原发性醛固酮增多症护理病例讨论.ppt

原原发性性醛固固酮增多症增多症护理病例理病例讨论 2013-11-282013-11-282013-11-282013-11-281.主主要要内内容容相关知识学习1 1分析与分析与分析与分析与讨论讨论3 32 2病例资料汇报原原发性性醛固固酮增多症增多症 简称称原原醛症，症，是由于是由于肾上腺皮上腺皮质球状球状带或或异位异位组织分泌分泌过多的多的醛固固酮，而，而导致水、致水、钠潴潴留，血容量增多，留，血容量增多，肾素素-血管血管紧张素系素系统的活性的活性受抑制，受抑制，临床表床表现为高血高血压和低血和低血钾的一的一组综合征。合征。19531953年由年由ConnConn首次描述，亦称首次描述，亦称ConnConn综合合征征。3.4.病因及病理病因及病理1.肾上上腺腺皮皮质腺腺瘤瘤：最最常常见，约占占原原醛症症80%，以以单个个肿瘤多瘤多见，多数直径，多数直径cm。2.特特发性性肾上上腺腺皮皮质增增生生：表表现为双双侧不不明明原原因因的的肾上上腺皮腺皮质球状球状带增生。增生。3.3.原原发性性肾上腺皮上腺皮质增生：增生：少少见，病理上同上。，病理上同上。4 4.肾上上腺腺腺腺癌癌：肿瘤瘤直直径径cmcm，由由于于癌癌细胞胞还可可以以分分泌糖皮泌糖皮质激素和性激素，而出激素和性激素，而出现相相应临床表床表现。5.糖糖皮皮质激激素素可可抑抑制制性性原原醛症症：病病因因未未明明，可可能能与与17羟化化酶缺乏有关，一般有家族史。缺乏有关，一般有家族史。6.6.异异位位分分泌泌醛固固酮的的肿瘤瘤：极极罕罕见，仅见于于少少数数肾癌癌和和卵巢癌的卵巢癌的报告。告。5.临床表床表现（1 1）高血高血压：是主要和最先出是主要和最先出现的症状，一般的症状，一般在中等或稍在中等或稍严重的水平，呈重的水平，呈现良性良性发展展过程。程。以舒以舒张压升高升高为主，血主，血压正常的极罕正常的极罕见。（2 2）失失钾性性肾病：病：由于由于长期低血期低血钾可可导致致肾小小管上皮空泡管上皮空泡样变性，性，肾浓缩功能下降，功能下降，对水的水的吸收能力减退，出吸收能力减退，出现烦渴、多渴、多饮、多尿、夜尿、多尿、夜尿多、尿比重低等。多、尿比重低等。（3 3）神神经肌肉功能障碍：肌肉功能障碍：肌无力、周期性麻痹，肌无力、周期性麻痹，首先累及四肢，重者首先累及四肢，重者发生生软瘫，并影响呼吸和，并影响呼吸和吞咽。周期性麻痹常因吞咽。周期性麻痹常因劳累、久坐、呕吐、利累、久坐、呕吐、利尿而尿而诱发。6.诊断断实验室室检查 （1 1）低血）低血钾、高血、高血钠、高尿、高尿钾。（2 2）碱中毒）碱中毒 （3 3）血和尿）血和尿醛固固酮增高增高 （4 4）血）血浆肾素活性降低素活性降低特殊特殊检查 （1）螺螺内内酯（安安体体舒舒通通）试验：螺螺内内酯为合合成成的的醛固固酮竞争性拮抗争性拮抗剂。（2）体体位位试验：特特发性性醛固固酮症症者者站站立立时肾素素和和醛固固酮分泌增高。分泌增高。（3）钠钾平平衡衡试验：在在普普食食情情况况下下呈呈钾负平平衡衡，钠平平衡；在低衡；在低钠饮食情况下呈血食情况下呈血钾升高，尿升高，尿钠排出减少。排出减少。7.诊断断影像学定位影像学定位检查（1）B超超 皮皮质醛固固酮瘤如直径瘤如直径1.3cm（2）CT 为首首选检查，能，能显示直径示直径0.81.0cm 大小大小的腺瘤。腺瘤多的腺瘤。腺瘤多为单侧。腺癌直径一般。腺癌直径一般3cm，边缘不不清楚，有浸清楚，有浸润表表现。肾上腺皮上腺皮质增生可增生可显示双示双侧肾上腺上腺增大或呈增大或呈结节状改状改变。（3）MRI 对肾上腺上腺肿瘤的瘤的检出率低于出率低于CT，因，因MRI无放无放射危害，可用于孕射危害，可用于孕妇肾上腺可疑病上腺可疑病变的的诊断。断。（4）核素）核素显像像 对腺瘤、癌和增生的腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助。有帮助。（5）肾上腺静脉上腺静脉导管管术 收集双收集双侧肾上腺静脉的血上腺静脉的血标本本进行行醛固固酮的的测定。定。8.治治疗1.药物治物治疗 (1)(1)适适应症症：进行行术前前准准备、特特发性性肾上上腺腺皮皮质增增生生、拒拒绝手手术或或有有手手术禁禁忌忌证、不不能能切切除除的的皮皮质腺腺癌癌、糖糖皮皮质激素可控制的原激素可控制的原醛症。症。(2)(2)药物包括：物包括：醛固固酮拮拮抗抗剂 如如螺螺内内酯、氯胺胺吡吡咪咪、氨氨苯苯蝶蝶啶等。等。钙通道阻滞通道阻滞剂 如如硝苯地平硝苯地平等。等。血血管管紧张素素转换酶抑抑制制剂 如如卡卡托托普普利利、雷雷米米普普利利等。等。垂体因子抑制垂体因子抑制剂 如如赛庚庚啶等。等。抑抑制制醛固固酮合合成成的的药物物 如如氨氨基基导眠眠能能、酮康康唑等。等。肾上腺上腺醛固固酮癌的癌的药物治物治疗 如如顺铂等。等。糖糖皮皮质激激素素可可治治疗的的醛固固酮增增多多症症 如如地地塞塞米米松松等。等。9.治治疗2.2.手手术治治疗术前准前准备应口服保口服保钾排排钠药，控制高血，控制高血压、纠正低血正低血钾及碱中毒。及碱中毒。手手术原原则：单个个单侧腺瘤，可将瘤体与同腺瘤，可将瘤体与同侧肾上腺切除；上腺切除；原原发性性肾上腺皮上腺皮质增生，作一增生，作一侧肾上腺次全切除或全切上腺次全切除或全切除；除；肾上腺皮上腺皮质癌及异位分泌癌及异位分泌醛固固酮肿瘤，瘤，应作根治性切除作根治性切除术。后腹腔后腹腔镜肾上腺切除上腺切除术目前已成目前已成为肾上腺疾病手上腺疾病手术治治疗的的“金金标准准”，可以替代，可以替代绝大多数大多数肾上腺开放手上腺开放手术。10.时间：2013.11.28地点：泌尿外科医生地点：泌尿外科医生办公室公室主持者：黄玉珠（主管主持者：黄玉珠（主管护师）病史病史汇报者：周武慧（者：周武慧（护师）参加人参加人员：16人（人（N0级2人、人、N1级2人、人、N2级6人、人、N3级5人、人、N4级1人）人）CompanyLOGO11.了解腹腔腹腔镜左左肾上腺上腺肿瘤切除瘤切除术术前术后的护理要求，引流管的护理，并发症的护理及观察。讨论目的目的 使护理措施落实到位，让患者得到有效的护理，防止并发症的发生，提高护士综合素质和专科护理水平。12.患者基本资料床号：5床姓名：陈乾珍性别：女 年龄：44岁住院号：621890 职业：农民 身份：农合 文化程度：小学经济状况：偏差13.病史主诉:发现高血压5年现病史：患者于5年前发现血压升高，最高达220/100mmHg，平素有头晕，伴恶心，偶有乏力，无其他不适。患者坚持服用尼福达1片/日，血压控制不理想，维持在160/100mmHg。近日患者因糜烂性胃炎在我院消化内科住院治疗时因血压不稳定转心内科治疗，诊断为原发性醛固酮增多症，予以补钾治疗，现来我科要求手术治疗，门诊收入院。既往史:慢性胃炎14.体格检查T36.4 P75T36.4 P75次次/分分 R20R20次次/分分 Bp150/90mmHgBp150/90mmHg 步入病房，神志清楚，步入病房，神志清楚，查体合作，口唇无体合作，口唇无紫紫绀，颈软、无抵抗，、无抵抗，颈静脉充盈，肝静脉充盈，肝颈反流反流征阴性，浅表淋巴征阴性，浅表淋巴结未触及未触及肿大，双肺呼吸音大，双肺呼吸音清，未清，未闻及干湿及干湿啰音，叩音，叩诊心界无心界无扩大，心律大，心律齐，个瓣膜听，个瓣膜听诊区未区未闻及及杂音，腹音，腹软，无，无压痛、痛、反跳痛，左反跳痛，左肾区叩区叩击痛，双下肢无水痛，双下肢无水肿，生理，生理反射反射对称存在。称存在。15.辅助检查实验室检查:肝肾功:钾偏低 PT:正常 血常规:血红蛋白 尿常规：正常 尿VMA：尿香草苦杏仁酸44.1 血皮质醇:8am175ng/ml，4pm123ng/ml胸片:右下肺结节影心电图：窦性心动过速病理检查：左肾上腺瘤、肾上腺皮质腺瘤16.主要治疗及护理2013-11-4 14:00入院，协助完善相关检 查，监测血压tid，给予补钾降压对症治疗。2013-11-5 给予营养心肌治疗2013-11-13特拉唑嗪2mg口服bid调整为 2mg，8h/Q2013-11-18 给予扩容治疗2013-11-19 完善术前准备2013-11-20 15:30入手术室在全麻下行腹腔镜下肾上腺病损切除术，术中输入血浆500ml，氢化可的松100mg静滴。20:40返回病房，留置CVC、尿管、腹膜后引流管均通畅，给予吸氧、心电监测，1级护理、禁食水行抗炎对症营养支持治疗。17.主要治疗及护理2013-11-20 23:00测Bp190/131mmHg,给予5%GS+硝酸甘油5mg静滴，20滴/分，0:10测 Bp156/106mmHg,调整硝酸甘油10滴/分2013-11-21 术后第1天，患者切口有渗血，腹膜后引流鲜红色液体10ml，24h尿量3050ml，色淡黄。9:00测Bp133/81mmHg,停输硝酸甘油，16:00停止吸氧，19:00测Bp170/109mmHg,给予心痛定10mg口服，20:00测Bp156/100mmHg2013-11-22 术后第2天，,24h尿2600ml，腹膜后无引流液，9:00测Bp185/100mmHg，给予尼福达20mg口服，9:30测Bp161/111mmHg,15:00停止心电监测。18.主要治疗及护理2013-11-23 术后第3天，24h尿2750ml，腹膜后无引流液，切口敷料干燥，改普食，继续行抗炎对症营养支持治疗。2013-11-24 术后第4天，拔除腹膜后引流管，因患者术后3天未解大便，给予麻仁丸口服后解大便一次。2013-11-25 术后第5天,拔除尿管和CVC管。2013-11-26 术后第6天，6:00Bp195/109mmHg，给予波依定5mg口服，7:00测Bp180/100mmHg,通知医生指示观察，14:00测Bp157/106mmHg2013-11-28 术后第8天，患者血压仍偏高，继续行降压，抗炎、营养支持治疗。19.术前护理问题及措施1.焦虑-与担心疾病预后及环境改变有关向患者介绍病区环境，主管医生护士，耐心倾听患者主诉，及时解答疑惑，尽量满足患者的合理需要。耐心的向患者做疾病的健康指导，讲解腹腔镜手术的先进性和优越性，讲解术前准备的目的和术后可能出现的情况及对策。指导患者家属陪伴左右，提供有效的家庭支持向患者讲解同种疾病成功的例子，增强患者信心。20.术前护理问题及措施知识缺乏-缺乏有关疾病及手术相关知识 向患者及家属讲解手术的必要性、麻醉方式、手术部位、手术方式及配合方法。讲解备皮、禁食水、术前晚灌肠的重要意义及配合方式，让其理解并配合。指导患者注意保暖，预防感冒，保持情绪稳定，保证充足的睡眠。练习床上排便，深呼吸及有效咳嗽。术前低钠饮食，待血钾正常，血压下降后手术。21.术后护理问题及措施舒适的改变 与术后体位受限及留置引流管有关向患者讲解各种引流管留置的目的、注意事项、放置期间不适的感受，使其自觉配合，妥善固定各种引流管，避免受压、脱落，及时挤捏。经常巡视病房，及时倾听患者的主诉，如有疼痛等不适时及时处理，遵医嘱用药，并观察药效及副作用，做好护理记录。向患者及家属讲解吸氧，心电监护的注意事项及重要性，定时测量血压，及时汇报处理。提供安静舒适的环境，以利于患者休息。22.术后护理问题及措施电解质紊乱与手术创伤有关监测血中钠、钾、钙含量，及时调整 补液的性质和补液量，记录24小时尿量。23.术后护理问题及措施潜在并发症出血、感染出血:观察腹膜后引流管颜色、量及切口敷料渗血情况，观察血压变化，及早发现出血征兆。感染：保持切口清洁干燥；保持皮肤、口腔、会阴清洁；协助翻身，雾化吸入bid；cvc妥善固定，定时维护，注意观察穿刺部位皮肤情况；遵医嘱使用抗生素。24.分析与讨论问题一：一：该患者血患者血压偏高，血偏高，血钾偏低，我偏低，我们在在护理方面需要注意什么理方面需要注意什么?嘱病人卧床休息，抬高床头，避免劳累、情绪激动，改变体位时要缓慢，告知病人避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时内，避免用过热的水洗澡。病人头晕，视物模糊时立即就地休息，遵医嘱应用降压药，定时监测血压变化以判断疗效，观察药物不良反应，上厕所或外出时有人陪伴。高蛋白、低盐易消化含钾丰富的食物。观察低钾变现，出现四肢软弱无力、神志淡漠、恶心，呕吐、心慌时及时通知医生，观察24h尿量。25.分析与讨论问题二：二：肾上腺上腺肿瘤患者瘤患者术中和中和术后易后易诱发肾上上腺危象，我腺危象，我们如何如何观察和察和处理？理？肾上腺危象：多发生在术后8-24h内，表现为血压下降、胸闷、心悸、呼吸急促、心动过速、恶心呕吐、腹痛、精神萎靡、四肢麻痹甚至昏迷。预防：术前扩充血容量，术中使用氢化可的松。处理:5%葡萄糖500ml+氢化可的松100mg静滴，根据情况调节滴速及用量。26.分析与讨论问题三：三：患者行腹腔患者行腹腔镜手手术，该手手术有哪些并有哪些并发症，我症，我们怎么怎么观察和察和护理？理？27.腹腔镜手术并发症皮下气肿：由于腹腔镜手术建立人工气腹，CO2残留人体组织内，会引起皮下气肿，一般于术后2-5天自行吸收。轻者无症状，检查时有皮下捻发音，无需处理，重者可出现呼吸性酸中毒，因此应注意呼吸的变化。高碳酸血症和酸中毒：CO2弥散入血导致。术后给予低流量氧气吸入，利于CO2排出，应观察患者呼吸频率深度，SO2低于95%及时汇报医生处理。脏器损伤：可能发生腹膜、胸膜和膈肌、肠管、肝、胰腺等损伤。术后若发现腹痛、气促、咳嗽及时报告医生处理。28.分析与讨论问题四：四：该患者血患者血压高高时曾用硝酸甘油降血曾用硝酸甘油降血压，硝，硝酸甘油的用法和酸甘油的用法和护理理观察察观察有哪些？察有哪些？用法:0.9%氯化钠注射液250ml加硝酸甘油针5mg微量泵15ml/h泵入（5g/min）0.9%氯化钠注射液50ml加硝酸甘油针5mg微量泵3ml/h泵入（5g/min）开始剂量为5g/min，用输液泵输入，最大剂量100g/min.29.使用硝酸甘油护理观察遵医嘱配药，按医嘱泵速使用微量泵泵入，避光。告知病人该药的作用及头痛、低血压、面红、视力模糊或口干等不良反应。监测血压，根据血压调整泵入速度。血压稳定的病人可1-2h观察记录血压；如为降压治疗，应严密观察血压变化，0.5-1h观察记录血压。血压过高或过低时，遵医嘱调整泵速，15分钟观察血压一次，直到血压稳定。使用中注意事项：应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，应慎用于血容量不足、心动过缓或收缩压低的患者。每班严格交接，查看病人管道是否通畅，液体的加药剂量、时间、泵速，病人血压波动情况，有无不良反应。30.分析与讨论问题五：五：该患者患者术后留置后留置CVC管，如何管，如何维护？封管：生理盐水10ml以上或稀释肝素液10ml，采用脉冲式封管+正压封管。不使用时，要及时封管如长时间不使用，最少每星期盐水封管或肝素盐水封（冲）管二次。更更换换敷料：敷料：撕除旧敷料撕除旧敷料时顺时顺着穿刺方向，可用着穿刺方向，可用盐盐水棉水棉签边签边擦擦边边撕；安撕；安尔尔碘以穿刺点碘以穿刺点为为中心由内至中心由内至外螺旋式消毒两遍以上；粘外螺旋式消毒两遍以上；粘贴贴敷料敷料时时穿刺点穿刺点应应正正对对敷料中央，敷料中央，挤挤出多余空气。出多余空气。观观察：察：1.1.观观察置管的深度和日期，察置管的深度和日期，观观察局部皮肤是否有察局部皮肤是否有红红、肿肿、热热、痛等症状或其他皮肤反、痛等症状或其他皮肤反应应、或分泌物等感染。、或分泌物等感染。2.2.观观察察缝针处缝针处有否松脱、渗血有否松脱、渗血 ，如有异常，及，如有异常，及时时通知医生，并做好通知医生，并做好护护理理记录记录 3.3M 3.3M敷料七天更敷料七天更换换，普通透明敷料每天更，普通透明敷料每天更换换,如有如有潮湿、卷潮湿、卷边边、污污染立即更染立即更换换。肝素帽七天更。肝素帽七天更换换，如，如输输注注TPNTPN、输输血血应应每次更每次更换换。31.分析与讨论问题六：六：该患者患者现正正处于康复期，我于康复期，我们如何如何进行出院指行出院指导？术后定期随访复查B超，血醛固酮，肾功能情况以观察其病情变化，出现头痛头晕心慌恶心等症状应遵医嘱用药，必要时到医院就诊。注意监测血压，血压高时注意安全，防止跌倒，适当运动，3个月内避免重体力劳动。饮食清淡易消化，富含维生素营养均匀的饮食。32.主持人小结 通过对原发性醛固酮增多症相关知识的学习，使大家了解此病的病因、临床表现及治疗；通过对此病例的分析讨论，指出了护理的重点、难点及并发症的观察和护理，希望对大家以后的护理工作能有所帮助！33.护士长总结评价病历讨论的效果分析目前护理措施的不足强调护理的重点34.35.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看