神经外科手册--17周围神经.doc

17．周围神经

周围神经系统（PNS）由如下结构（包括Ⅲ-Ⅻ颅神经，脊神经，四肢神经以及颈丛，臂丛和腰丛）及其连接中枢神经系统（CNS）和末位器官的神经纤维或轴突组成，后者包括运动性和感觉性，躯体性和内脏性1。
表17-1 大不列颠皇家医学研究委员会的肌力分级
级别
肌力
0 11
2
3
4

5
无收缩
颤动或细微的收缩
无重力情况下主动运动
抵抗重力的主动运动
抵抗阻力的主动运动，细分为→ 4- 抗轻微阻力
4 抗中等阻力
4+ 抗强阻力
正常肌力

表17-2 上vs.下运动神经元麻痹

上运动神经元麻痹
下运动神经元麻痹
可能的病因
中风（运动区，内囊…），脊髓损伤
椎间盘突出，神经压迫综合征，脊髓灰质炎
肌张力
开始低下；随后折刀样痉挛
低下
腱反射
亢进；可出现震挛
消失
病理反射（例如Babinski,Hoffman征）
存在（数天或数周后）
消失
肌肉表现
可出现自发痉挛和一些废用性萎缩
纤颤（需EMG测定），肌束震颤；数天到数周后由于营养原因萎缩

肌肉的神经分布

拇指
屈/伸发生在手掌平面
外展/内收发生在手掌的右侧三角平面
偶尔出现尺神经支配拮抗肌的反常现象

表17-3 拇指的三条神经分布
动作
神经
外展/屈/对掌
正中神经
内收
尺神经
伸
桡神经*
l 经后骨间神经

表17-4 肌肉神经分布—肩&上肢

肌肉
测试动作
神经根※
神经干＃
神经束§
神经

颈深肌
颈部屈，伸，旋转
C1-4
-
-
颈神经

斜方肌
抬肩膀
Ⅺ，C3，4

脊副神经根

膈肌
吸气
C3-5

膈神经
*
前锯肌
拉肩膀向前
C5-7
-
-
胸长神经

肩胛提肌
上提肩胛骨
C3-5

肩胛背神经

菱形肌
内收&上抬肩胛骨
C4，5

同上

冈上肌
上臂外展（0-90°）
C4，5，6

肩胛上神经
*
冈下肌
上臂旋外
C5，6
S
-
同上

背阔肌
上臂内收
C5，6，7，8

胸背神经

大圆肌，肩胛下肌
同上
C5-5
S
P
肩胛下神经
*
三角肌
上臂外展>90°
C5，6

腋神经

小圆肌
上臂旋外
C4，5

同上
*
肱二头肌
前臂屈/旋后
C5，C6
S
L
肌皮神经

喙肱肌
内收上臂/屈前臂
C5-7

同上

肱肌
屈前臂
C5，6

同上
*
尺侧腕屈肌
手尺侧屈
C7，8，T1
M，I
M
尺神经

尺侧指深屈肌
屈4-5指远侧指骨
C7，8，T1
M，I
M
同上

拇收肌
内收拇指
C8，T1

同上

小指屈肌
外展小指
C8，T1

同上

小指对掌肌
小指对掌
C7，8，T1

同上

小指短屈肌
屈小指
C7，8，T1

同上
*
骨间肌
屈近侧指骨，伸远侧2个指骨，外展或内收手指
C8，T1
I
M
同上

蚓状肌
屈近侧指骨&伸4-5远侧2个指骨
C7，8

同上
*
旋前圆肌
前臂旋前
C6，7
S，M
L
正中神经
*
桡侧腕屈肌
手桡侧屈
同上
S，M
L
同上

掌长肌
屈手
C7，8，T1

同上
*
指浅屈肌
屈2-5指中节指骨，屈手
C7，8，T1
M，I
M
同上
*
拇短展肌
拇指外展
C8，T1
I
M
同上

拇短屈肌
屈拇指近侧指骨
C8，T1

同上
*
拇对掌肌
拇指对掌
C8，T1
I
M
同上

1&2蚓状肌
屈2-3指近侧指骨&伸远侧2节指骨
C8，T1

同上
*
桡侧指深屈肌
屈2-3指远侧指骨，屈手
C7，8，T1
M，I
M
前骨间神经
*
拇长屈肌
屈拇指远侧指骨
C7，8，T1

同上
*
肱三头肌
伸前臂
C6，7，8
all
P
桡神经
*
肱桡肌
屈前臂（伴拇指上指）
C5，6
S
P
同上
*
桡侧腕长伸肌
桡侧伸手
C5，6
S，M
P
同上
*
旋后肌
前臂旋后
C6，7
S
P
同上
*
指伸肌
伸手&伸2-5指骨
C7，C8
M，I
P
后骨间神经（PIN）

尺侧腕伸肌
尺侧伸手
C7，C8

同上
*
拇长展肌
拇指外展&桡侧伸手
C7，C8
M，I
P
同上

拇短&长伸肌
伸拇指&桡侧伸手
C7，C8

同上

示指伸肌
伸示指&伸手
C7，C8

同上
* NB：用*标注的项目是临床上重要的肌肉/神经
NB：美国拇指序号习惯为：1=拇指，2=示指，3=中指，4=环指，5=小指
※ 粗体表示主要的神经分布。还存在不同观点，所列出的是根据文献得出的大多数观点
＃ 干（臂丛的干）：S=上干，M=中干，I=下干, all=所有三个干
§ 束（臂丛的束）：P=后束，L=外侧束，M=内侧束

表17-5 肌肉神经分布 – 髋 &下肢

肌肉
动作
神经根※
神经丛＃
神经
*
髂腰肌§
屈髋
L1,2,3
L
股神经&L1,2,3

缝匠肌
屈髋&大腿外翻
L2,3

股神经
*
股四头肌
伸膝，小腿
L2,3,4
L
同上

耻骨肌
大腿内收
L2,3

闭孔神经
*
长收肌
同上
L2,3,4
L
同上

短收肌
同上
L2-4

同上

大收肌
同上
L3,4

同上

股薄肌
同上
L2-4

同上

闭孔外肌
大腿内收&旋外
L3,4

同上
*
臀中/小肌
大腿外展&旋内
L4,5,S1
S
臀上神经

阔筋膜张肌
屈大腿
L4,5

同上

梨状肌
大腿旋外
L5,S1

同上
*
臀大肌
大腿外展（病人平卧）
L5,S1,S2
S
臀下神经

闭孔内肌
大腿旋外
L5,S1
S
骶丛分支

Gemelli
同上
L4,5,S1
S
同上

股方肌
同上
L4,5,S1
S
同上
*
股二头肌△
屈腿（助伸大腿）
L5,S1,S2

坐骨神经
*
半腱肌△
同上
L5,S1,S2

同上
*
半膜肌△
同上
L5,S1,S2
S
同上
*
胫骨前肌
足背屈
L4,5

腓深神经
*
趾长伸肌
伸2-5趾，足背屈
L5,S1
S
同上
*
拇长伸肌（EHL）η
伸拇趾&足背屈
L5η，S1
S
同上
*
趾短伸肌
伸拇趾 &伸2-4趾
L5，S1
L/S
同上
*
腓骨长/短肌
足外翻，跖屈
L5，S1
S
腓浅神经
*
胫骨后肌
足内翻，跖屈
L4，5

胫神经

趾长屈肌
跖屈，屈2-5趾
L5，S1，2

同上

拇长屈肌
跖屈，屈拇指
L5，S1，2

同上

趾短屈肌
屈2-5趾
S2，3

同上

拇短屈肌
屈拇指
L5，S1，2

同上
*
腓肠肌
屈膝，踝跖屈
S1，2
S
同上

跖肌
同上
S1，2

同上
*
比目鱼肌
踝跖屈
S1，S2
S
同上
*
拇展肌 **
（无法检查）
S1，S2
S
同上

会阴的&括约肌
自主收缩骨盆底
S2-4

同上
※ 指主要的神经分布，小分支通过附加说明列出。例如，当神经根表示为C5（C4-6）时，表示C5是主要的神经支配，但是每个节段都有C4-6的支配
＃ 丛：L=腰丛，S=骶丛
§ 髂腰肌是髂肌和腰大肌的合并说法
△ “腿筋”：常见的肌肉群名称，：半腱肌和半膜肌（总称中央腿筋）和股二头肌（外侧腿筋）
η 拇长伸肌是最典型的L5分布的肌肉
** 此肌肉在临床无法检查，但对于EMG很重要
（拇：为脚拇指，由于词库不足引起）

17.1 臂丛

最常见的臂丛由C5-T1神经根的前支组成（后支分布于脊旁肌），所画示意图见图17-1。

图17-1 臂丛的示意图
（经许可：Churchill Livingstone,Edinburgh,1973,
R.Warwick & P.Williams:Gray’s Anatomy 35th Edition Longman Group UK Limited)

臂丛分支

表17-4显示了特定的肌肉动作等，同样见于图17-1，“＼”指出所列肌肉的神经支配。“→”表示前面神经的分支。
桡神经（C5-C8）
见图17-3
l 桡神经（及其分支）分布在上臂和前臂的伸肌
＼ 肱三头肌（所有3个头）
＼ 肱桡肌
＼ 桡侧腕长&短伸肌（后者来自大致终末分支的部位）
＼ 旋后肌（来自终末分支附近）
→ 继续延续为后骨间神经进入前臂（C7，C8）
＼尺侧腕伸肌
＼指伸肌
＼小指伸肌
＼拇短伸肌&拇长伸肌
＼拇长展肌
＼示指伸肌
腋神经（C5，C6）
见图17-3
＼ 小圆肌
＼ 三角肌

正中神经（C5-T1）
见图17-3
1. 上臂无分布
2. 除了尺神经支配的两块肌肉外，支配前臂所有的旋前肌和屈肌
＼旋前圆肌
＼桡侧腕屈肌
＼掌长肌
＼指浅屈肌
3. 手部=仅支配“LOAF”肌肉
＼Lumbricals 1&2(第1，2蚓状肌)
＼Opponens(拇对掌肌)
＼Abductor pollicis brevis(拇短展肌)
＼Flexor pollicis brevis(拇短屈肌)
→在肘或更远处的分支是前骨间神经（纯运动神经）
＼Ⅰ&Ⅱ指深屈肌
＼拇长屈肌
＼旋前方肌
尺神经(C8,T1)
见图17-3
1. 上臂无分布
2. 仅支配前臂两块肌肉
＼尺侧腕屈肌
＼Ⅲ-Ⅴ指深屈肌
3. 所有手肌（包括上述的“LOAF”肌，见上）
＼拇收肌
＼拇短屈肌
＼所有背侧和掌侧的骨间肌
＼3&4蚓状肌
＼小鱼际肌（小指展肌，对掌肌&短屈肌）

肌皮神经（C5，C6）
l 支配上臂屈肌
＼喙肱肌
＼肱二头肌
＼肱肌
→前臂外侧皮神经（终末支）支配前臂桡侧皮肤的感觉

肩胛背神经（C4，C5）
＼菱形肌（大&小）
＼肩胛提肌

肩胛上神经（C5，C6）
＼肩胛上肌
＼肩胛下肌

肩胛下神经（C5-7）
＼大圆肌
＼肩胛下肌

胸背神经（C6，C6，C8）
＼背阔肌

胸长神经（C5-7）
起自近端神经根
＼前锯肌（拉肩胛骨向前紧贴胸廓）；损伤出现“翼状肩胛”。（检查方法：让病人斜靠墙，上臂外展，如果前锯肌无收缩，肩胛会和后胸壁分离。）

17.2 周围神经疾病

定义
周围神经病：

有时也用“多发神经病”一词，指周围神经弥散性病变，产生无
力、感觉障碍，和/或反射改变
单神经病：
单根神经的病变，经常由创伤或压迫造成
多发性单神经病

累及到2支或更多的神经，通常由全身性疾病引起（例如血管炎，糖尿病等）

周围神经疾病分为先天性和获得性二类，最常见的先天疾病是Charcot-Maric-Tooth综合征（腓骨肌肉萎缩）。
获得性单纯感觉性神经病（无自主功能障碍）很少见，可见于维生素B6治疗或副肿瘤综合征（见下）。此问题可见p534压迫性神经病。
一种周围神经病病因的记忆方法是“DANG THE RAPIST”（见表17-6）。糖尿病、酒精中毒和急性感染性多神经炎（Guillain-Barre 综合征，下画线）占90%。其他病因包括：动脉炎/血管炎，不明意义的单克隆性γ-球蛋白病(MGUS)，丙型肝炎病毒（HCV）相关的冷球蛋白血症，急性特发性多神经炎，口眼干燥关节炎综合征（Sjogren’s综合征/病）。

表17-6 周围神经病病因的记忆法
糖尿病（Diabetes,见下）或药物（Drugs,见p528）
肾（Renal,尿毒症性神经病-见p531）或辐射(Radiation)淀粉样变(Amyloid,见p531）或AIDS（见p529）
酒精（Alcohol,见下）
营养性（Nutritional,B12缺乏等）
卟啉病(Porphyria)或精神病（Psychiatric）或副肿瘤综合征(Paraneoplastic,见下）或假性神经病（Pseudoneuropathy,见下）
急性感染性多神经炎（Guillain-Barre（见p74）
感染性(Infectious)/感染后（例如Hensen’s 病）
创伤性(Traumatic)
瘤样病变（Sarcoidosis,神经瘤样病变，见p79）或“全身性(Systemic)”
遗传性(Hereditary)
内分泌或压迫(Endocrine 或 Entrapment)
中毒（Toxins,包括重金属，例如铅中毒，见p728）

副肿瘤综合征：不到1%的癌症病人出现中枢神经系统症状（见p90）。在早期的描述中3，就有和癌症有关的不明原因的周围感觉性神经病。因此，对于不明原因的感觉性神经病病人，应除外隐性癌症。平均间隔28个月后4，高达35%的病人会被发现患有癌症，因此即使第一次随访阴性，也应该继续随访。

检查：
对不明原因的外周神经病病人的最初随访包括：
1、 血液检查：Hgb-A1C,TSH,ESR和维生素B12
2、 EMG

假性神经病
定义：心因性的躯体疾病或装病而出现的疼痛，感觉异常，痛觉过敏，无力，甚至可以有客观发现，如颜色和温度的变化，和神经病的症状相似5。

酒精性神经病
以产生弥散的感觉性神经病为特征，伴跟腱反射消失。

臂丛神经病6（p918）
臂丛神经病的病因鉴别诊断：
1. 肿瘤：例如Pancoast综合征（几乎都见于下丛病变）
2. （特发性）臂丛炎：最常见的是上丛或弥散性病变（见下）
3. 病毒
4. 继发于放射治疗：常为弥散性（见下）
5. 糖尿病
6. 血管炎
7. 遗传性：主要为基因性
8. 创伤（见p532）

诊断：在病因不明的情况下，做CXR（用顶脊柱前凸位）、血糖、血沉和ANA检查。通常特发性臂丛神经炎在4周时会开始出现某些缓解。如果到时无缓解则需要做臂丛MRI。

特发性臂丛神经病
其他文献中，也有称之为(麻痹性)臂丛神经炎、臂丛炎、神经痛性肌萎缩，Parsonage-Turner 综合征的。究竟是感染还是炎症尚不清楚，可能是一种过敏机制。预后一般良好。
在一篇经典文献中复习了99个病例7：男：女=2.4：1。25%的病人既往或同时有上呼吸道感染的病史。可以在接种后发病。34%累及双侧。
主要症状是急性发作的剧烈疼痛伴力弱。力弱和疼痛同时出现，或当疼痛减轻后一段时间（70%见于疼痛发作后的2周内）出现。力弱从不会先于疼痛出现，80%的病人力弱突然发作。疼痛一般为持续性，被描述为“锐痛”、“跳痛”、“刺痛”等。上臂运动可以使疼痛加剧，15%出现肌肉疼痛。疼痛持续数小时到数周。35%发生感觉异常。疼痛通常不放射。当症状为双侧时，力弱通常不对称。
EMG/NVC可以帮助定位受累的臂丛，还可以在尚未出现临床症状时发现对侧肢体受累。此检查必须等发病超过3周作才有意义。

检查
96%有无力或麻痹，50%局限在肩带。易受累肌肉的先后顺序为：三角肌，棘肌（spinati）,前锯肌，肱二头肌和肱三头肌。20%发生翼状肩胛。60%的臂丛病变出现混合性感觉缺失（表面皮肤和本体感觉）。感觉缺失最常见于上臂的外表面（旋绕的神经分布）和前臂桡侧面。反射是可变的。
总之，主要受累的区域为56%累及上丛，38%弥散性受累，6%累及下丛。

转归：
主要累及上丛的病人功能恢复较好，60%的病人一年后功能恢复正常，而累及下丛的病人恢复要1/5-3年。据估计1年内的恢复率为36%，2年内为75%，3年内为89%，仅5%复发。没有证据显示激素可以影响病程。

放射神经病
常见于对乳腺癌进行腋窝部外放疗后。出现伴或不伴无力的感觉缺失。可能需要做CT或MRI以除外肿瘤侵袭臂丛。

腰骶丛神经病
和特发性臂丛炎（见上）类似。有争议的是此病是否单独存在而不伴糖尿病。经常以下肢的间断疼痛起病，在随后的数天至数周内出现伴或不伴肌肉萎缩的无力。感觉症状不明显，通常有感觉异常。仅偶尔出现客观的感觉缺失。股神经可能有压痛。

鉴别诊断
当股四头肌无力和疲劳时可能和股神经病或L4脊神经根病相混淆。同样，当看到足下垂时，可能错误地怀疑L5脊神经根病或腓神经病。偶尔直腿抬高试验阳性。显著特点是无背痛，Valsalva 试验（用力呼气，抵住关闭的声门以增加胸内压）或背部运动可以使疼痛加剧，并且明显影响感觉。和足下垂的鉴别见p872，和其他原因引起的坐骨神经痛的鉴别见p867。

病因学
除了肿瘤外，其他的病因和臂丛神经病（见上）的病因类似。应考虑到盆腔占位（直肠指诊检查前列腺）。

检查
除了用腰椎MRI和盆腔CT代替臂丛MRI以除外占位外，和臂丛神经病（见上）的诊断相似。
EMG是诊断的关键： 分布不均的去神经的证据（肌纤维颤动电位和运动单元电位不是数量减少，就是振幅或时程和多相电位增加）涉及至少2个节段水平并有脊旁肌电减少具有高诊断价值，（除外糖尿病等的情况下）。
疼痛的缓解要早于肌力的恢复。一般说来，病情改善表现为单相、慢波（数年）和不完整波。

糖尿病性神经病
大约50%的糖尿病人出现神经病的症状，或在电生理诊断试验中显示神经传导速度减慢。严格控制血糖可降低糖尿病性神经病的发生9。关于不同临床综合征的数量尚有争论，此病可能是一个征候群10，有许多种不同的症状组合。一些比较确定的综合征包括：
1． 原发感觉性多神经病：为全身性，和手相比，更易影响足和腿。呈慢性进行性，常伴逐渐加重的远侧振动觉的丧失（通常随年龄缺失，在40岁以后每年丧失1%），表现为疼痛，感觉异常和感觉迟钝。足底对于压力可能是敏感的。
2． 自主性神经病：影响到膀胱，内脏和循环反射（导致直立性低血压）。能导致无力、排尿障碍、腹泻、便秘、瞳孔光反应损害。
3． 糖尿病神经丛病，或近端神经病，可能继发于神经的血管损伤（与糖尿病性单神经炎相同）
A. 发生于超过50岁患中度Ⅱ型糖尿病病人，经常和股神经病混淆，出现臀部、大腿、膝盖前部，有时小腿内侧剧烈疼痛，股四头肌，髂腰肌，偶尔大腿内收肌无力，膝腱反射消失，可能沿大腿内侧和小腿感觉缺失，疼痛常在数周内缓解，而无力要持续数月。
B. 糖尿病性肌肉萎缩，发生于相同人群，经常被诊断为糖尿病后不久。其他名称包括：Bruns-garland 综合征，缺血性多数性单神经病，不对称性疼痛间断发作（通常为一种深部痛或烧灼痛，伴新出现的刺痛发作,夜间最严重。部位：背、臀部，大腿或小腿，近端肌肉或远端肌肉进行性无力，常出现体重下降。膝腱反射消失或减弱，感觉缺失不明显，近端肌肉（特别是大腿的近端肌肉）可以萎缩。EMG显示恒定的脱髓鞘伴轴突变性和脊髓旁受累，没有肌萎缩。症状为进行性或在数周甚至长达18个月内逐步发展，然后逐渐消退。在此期间，或以后的数月到数年内对侧肢体可以受累。腓神经活检可见脱髓鞘改变。
C. 糖尿病末梢神经病（DPN）：和糖尿病肌萎缩相比，除了对称性下肢通常以无力亚急性起病外，非常相似。表17-7比较了DPN、糖尿病肌萎缩和慢性炎症性脱髓鞘多神经根病（CIDP）的特点：
表17-7
项目
糖尿病肌萎缩
DPN
CIDP
发病
急性
亚急性
逐渐
首发症状
不对称疼痛-无力
对称性无力
对称性无力
UE无力
无
不常见
有
感觉缺失
轻微
轻微
中度
反射消失
下肢
下肢
全身
CSF蛋白
不变
升高
升高
轴突病理改变
常见
典型
不常见
传导减慢
分布不均
分布不均
弥散
预后
好
好
不良，无有效治疗
对免疫治疗的反应
不清
可能有效
有效
病程
单相
单相
进行性

治疗
虽然认为免疫疗法（激素，免疫球蛋白或血浆交换）可用来治疗严重的和进行性的病例（疗效尚未肯定），但是对于Bruns-Garland 综合征仍然无有效手段。对于感觉性多神经病，良好地控制血糖有助于缓解症状。另外的方法有：
1．mexiletine(Mexitil®):开始剂量 150mg，q8 hrs,然后根据症状点滴，最大剂量10mg/kg/d
2．阿米替林(Elavil®)和羟哌氟丙嗪(Prolixin®):开始剂量为阿米替林 25mg po q hs 和羟哌氟丙嗪 po TID,然后逐步加量到阿米替林 75mg po q hs15(单独使用阿米替林≈100mg qd也可能有效16)。该药的有效性已经被怀疑17，但是许多研究仍表明该药的好处16，18。限制其使用的副作用包括：镇静、错乱、疲劳、不适、轻度躁狂、皮疹、尿潴留和直立性低血压
3．desipramine(Norpramin®):选择性更高的去甲肾上腺素重摄取阻断剂（看来较五羟色胺重摄取阻断剂更有效）。有效的平均剂量为 110mg/day,和阿米替林类似，因此可用于不能耐受阿米替林的病人16。副作用包括失眠（白天给药可以使症状减轻到最小），直立性低血压、皮疹、束支传导阻滞、震颤和发热。剂型有10、25、50、75、100和150mg的片剂。
4．辣椒素(Zostrix®):对一些病人有效（见 辣椒素,p382）
5．paroxetine(Paxil®):一种抗抑郁药，为选择性的五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。用法：20mg PO q AM.如果需要，增加 10mg/d,q week,至最大量 50mg/day(老年，虚弱病人，或肝、肾衰竭病人最大剂量为 40mg/day).剂型有20mg 和 30mg 片剂

药物诱导的神经病
许多药物都可能导致周围神经病。这些药物有好的也有名声狼籍的：
1．反应停（thalidomide）:慢性使用时可引起神经病，是可逆的19
2．甲硝唑(Flagyl®)
3．苯妥英(大仑丁Dilantin®)
4．阿米替林(Elavil®)
5．氨苯砜:据报道在非麻风病人中使用引起的罕见并发症是由于轴突变性，类似于Guillain-Barre 综合征的一种可逆的周围神经病（见p74 Guillain-Barre 综合征）
6．呋喃妥英(Macrodantin®):还可引起视神经炎
7．降胆固醇药物：例如，lovastatin(Mevacor®),indapamide(Lozol®),gemfibrozil(Lopid®)
8．铊:可产生震颤、腿痛、手足感觉异常、下肢多神经炎、精神症状、谵妄、癫痫、脑病
9．砷:可产生麻木、四肢烧灼痛和刺痛
10．化疗药物：顺铂, 长春新碱…

股神经病
表现为：
1．运动障碍：
A．股四头肌（伸膝）消耗性和无力
B．髂腰肌无力（屈髋）：如果出现，说明非常近侧的病变（腰神经根或神经丛病变），位于当从神经孔远端向髂腰肌发出分支的部位
2．膝腱反射减弱
3．感觉异常：
A．大腿前部和小腿中部感觉缺失
B．在相同分布区可出现疼痛
4．机械性体征：直腿牵拉试验阳性（见p297）

鉴别诊断：
1．L4神经根病变：L4神经根病变不会造成髂腰肌无力（见L4受累，p869）
2．糖尿病腰丛神经病（见上述的糖尿病性神经病）
3．（特发性）腰骶丛神经病（见上）

病因学：
1．糖尿病：最常见的病因
2．股神经压迫：罕见
A．可以继发于股疝或在疝修补术中深部缝线损伤
B．继发于时间长的骨盆手术，由牵开器压迫造成（通常是双侧的）
3．腹腔内肿瘤
4．股动脉插管：见下述的心导管后神经病
5．腹膜后血肿（例如，血友病或抗凝）
6．手术期间（见p530）

爱滋病神经病
3%的爱滋病人会出现周围神经病20（而仅仅HIV阳性者不会出现神经病）。最常见的病症是远端对称性多神经病（DSP），通常包括模糊的麻木和刺痛，有时足痛（虽然也可以是无痛的）。可以轻触觉和振动觉敏感性下降。其他神经病包括单神经病（通常股痛性感觉异常，见p544），多发性单神经病，或腰多发神经根病。治疗爱滋病的药物也可造成神经病（见下）
爱滋病人中DSP经常伴CMV感染，细胞内分支杆菌感染，或可能由于淋巴瘤病侵袭神经，或淋巴瘤病脑膜炎。在电生理检查中可表现为混合性轴突脱髓鞘性神经病。
和治疗爱滋病药物有关的神经病：
1．核酸反转录酶抑制剂
A．zidovudine(Retrovir®)(正式名称：AZT)
B．didanosine(ddI;Videx®)：可造成剂量相关性疼痛性神经病21
C．stavudine(d4T;Zerit®)：可以造成感觉性神经病，通常当d4T间断使用时症状改善，如果重新从小剂量用起则可以不复发
D．zalcitabine(ddC;Hivid®)：剂量相关性神经病，可以严重并且持久。在糖尿病或didanosine治疗的病人中更常见
2．蛋白酶抑制剂
A．ritonavir(Norvir®)：可造成周围性感觉异常
B．amprenavir(Agenerase®)：可以造成口周感觉异常

围手术期神经病
同样见于下文所述的心导管后神经病。大多数经常累及尺神经和臂丛神经。在许多病例中，一条神经不正常但是无症状，可以是以下原因中任何一个的结果：神经的牵拉或压迫，普遍缺血或代谢紊乱。损伤可以是永久或暂时的。几乎都发生在成年人。
1． 尺神经病：通常归咎于外来的神经压迫或错位导致的牵拉。虽然在一些病例中这是事实，但是在一组病例中这仅占17%。这些神经病有关的病人相关的特征见表17-8。许多这类病人对侧神经传导不正常，提示一种易患病的状态。许多病人没有症状，直到超过术后48小时。通过胳膊下衬垫东西，尤其是在肘远端，避免肘屈曲（避免超过110度屈曲，否则拉紧肘管韧带）可以降低危险。
表17-8 麻醉导致的尺神经
病病人的特征
男性
肥胖（体重指数≥38）
术后卧床时间长

2．臂丛神经病：可以误认为尺神经病。出现与否和胳膊位置或衬垫无关。可以和以下因素有关：
A．正中胸骨切除（最常见伴内部乳房切除）。后胸骨回收取代上部肋骨的位置，可以牵拉或压迫C6到T1神经根（主要分布到尺神经）
B．当病人被肩带固定时的头低位。肩带应放置在肩锁关节以上，要不滑的床垫，以及屈膝可以作为帮助。
C．俯卧位（少见）：尤其当肩外展，肘屈曲和对侧头旋转时。
3．正中神经病：手术前可以由于牵拉神经造成正中神经损伤。看来好发于中年肌肉发达的男性。衬垫应放在前臂下方，手保持轻度肘屈。
4．下肢神经病：多发生在进行截石位手术的病人。接受截石位手术的大宗病例中神经受累的频率：腓总神经81%，坐骨神经15%和股神经4%。体位以外的危险因素：手术时间长，特别瘦的体型，术前吸烟的。
A．腓总神经病：在膝后窝易受损伤。此处它绕腓骨头。可以被大腿固定器压迫，在此部位大腿固定器应加衬垫。
B．股神经病：自身保持腹壁回缩或阻断外回肠动脉可压迫神经。出血进入髂腰肌也可压迫神经。股神经皮支可以在劳动和/或分娩（通常是短暂的）过程中被损伤。
C．坐骨神经病：可以发生牵拉损伤，在截石位髋过屈和伸膝时发生。

治疗
当发现神经病时，确定它是感觉，运动或混合性的。和运动性神经病相比，纯感觉性大多数是暂时的，建议预期治疗5天左右（让病人避免可以加重神经损伤的体位或动作）。对所有运动性神经病和感觉性神经病持续超过5天的，应请神经科会诊。22

其他神经病

淀粉样神经病
淀粉是一种不溶解的细胞内蛋白质聚集，可以沉积在周围神经。在一些条件下发生淀粉化，例如约占多发骨髓瘤（也见p488）病人的15%。此病主要产生进行性自发的神经病和对称性分离性的感觉缺失（痛觉和温度觉减弱，振动觉保留）。通常运动功能受累不明显。可以使神经容易受到压力损伤（尤其是腕管综合征，见p538试验室检查）。

尿毒症性神经病
发生在慢性肾功能衰竭的病人。早期症状包括小腿抽筋（“Chalie horses”），足感觉迟钝性疼痛（类似糖尿病性神经病）和“得不到休息的腿”。跟腱反射消失。足靴区感觉消失，随后出现下肢无力，从远端向近端发展。还不知道引起不适的毒素是什么。透析和肾移植可以缓解症状。

心导管术后的神经病
在一组约10000例股动脉插管（例如，为了冠状动脉造影或血管成型）后的病人中，神经病的发生率为0.2%（文献中报道可高达3%）。已明确的危险因素包括：病人发生腹膜后血肿或术后发生假性动脉瘤，手术需要大的引导鞘（例如，血管成型&放置支架＞诊断性插管），抗凝剂过量。（持续至少12小时PTT＞90）。
已经确定的两组病人见表17-9。

表17-9 心导管术后的神经病（N=9585）28
组
数量
心导管的并发症
神经系统并发症
Ⅰ
4
腹股沟血肿或假性动脉瘤
所有4例中都有感觉性神经病
l 在中间股皮神经分布区→在大腿前方和内侧孤立的感觉性神经病（感觉迟钝&感觉缺失）
l 无运动障碍
Ⅱ
16
巨大腹膜后血肿
股神经病
l 所有16例有感觉障碍：大腿前/中&小腿内侧感觉迟钝
l 13例有运动障碍：髂腰肌&股四头肌无力
4例闭孔神经病
l 感觉：大腿上内侧
l 运动：闭孔肌无力
外侧股皮神经→感觉异常性股痛

插管手术后极痛苦的疼痛经常在神经病发生或被认识到之前出现。

治疗：
考虑到可能有假性动脉瘤形成后，可进行手术修补，但是对于神经病则保守治疗。用手术引流血肿来降低神经病危险的病例不应该出现。股或闭孔神经病的无力表现需要住院康复。

疗效：
1组病人在不超过5个月内完全恢复。2组中，在2个月内50%完全恢复。6例有持续症状，5例有轻微腿感觉障碍性神经病（1例感觉至少有轻微的残废），1例有轻微的持续性股四头肌无力，偶尔走路需要拐杖。

周围神经损伤

周围神经解剖
参阅图17-4。神经内膜 包绕有髓和无髓轴突。这些轴突在神经束内聚集,外面被神经束膜包绕。神经外膜包住神经干，其中的神经束 被束间的神经外膜 或 神经中膜分隔。
图17-4 周围神经的解剖
周围神经再生的速度≈1mm/天（大约1英寸/月）。用神经必须经过的长度（来自解剖学知识）除以这个数字，可以指导要等待多久才能判断治疗（手术或非手术）成败与否。然而，这个原则可能不适用于远距离（＞＝12英寸）神经，因为可能肌肉纤维化会超过神经再生。

损伤分类
有许多周围神经损伤的分类系统。Seddon 分类（一种旧的三级系统，被许多人认为不能令人满意）：
l 神经失用：生理性横断，无华勒变性，基底膜完整。轴突运输减少。在数小时到数月内恢复，平均6-8周。
l 轴索断裂：轴突和髓磷脂鞘完全中断，基质保持连续性，发生华勒变性。
l 神经断裂：神经完全离断或因瘢痕组织而杂乱无章，不可能自发再生。

Sunderland 系统（一种五级系统）可能更有用，附加的第六级表示混合性病变，如表17-10所示。
表17-10 神经损伤的Sunderland 分类
损伤
描述
第一级
≈Saddon的神经失用：神经有连续性。压迫或缺血→局部传导阻滞。可发生灶性脱髓鞘。通常在2-3周内完全恢复（并非“1mm/ 天”规则）
第二级
≈Saddon的轴索断裂：轴索损伤，伴支持结构（包括神经内膜）完整。发生华勒变性。轴索随着“细管”的恢复为 1mm/天。有时仅仅能作出回顾性诊断。当病变需要＞18个月到达目标肌肉时恢复差
第三级
神经内膜断裂，神经外膜&神经束膜完整。恢复可以从差到完全恢复，取决于神经束内纤维化的程度。大体检查神经未见严重的破坏
第四级
所有神经和支持成分均断裂。神经外膜完整。神经通常硬化，增大
第五级
完全横断伴连续性丧失
第六级
从一到四级因素的结合。可以保留一些感觉性神经束（可出现Tinel 征阳性）。不是最初的Sunderland 系统部分。

臂丛损伤
病因包括：
1．刺入创伤
2．牵张性损伤（伸展损伤）：较中索和正中神经而言，更易影响后索和侧索
3．第一肋骨骨折
4．血肿压迫

最初的检查是尝试鉴别不能通过手术修复的神经节前损伤（神经节背根近侧）和节后损伤。节前损伤的线索包括：
1．Horner 综合征：节前损伤阻断白交通支
2．前锯肌麻痹（胸长神经）：产生翼状肩胛。
3．菱形肌麻痹（肩胛背神经）
4．早期神经病疼痛提示神经根撕裂。
5．EMG：需要损伤≥3周才有一些表现。寻找：
A．因丧失神经输入在椎旁肌内的去神经电位。脊神经后支来自神经节背根的远端。因有重叠的部分，不能定位于特定的节段。
B．正常感觉神经动作电位（SNAP）：节前损伤保留背侧神经节感觉细胞体和远端轴索完整，以致即使在麻醉区域也可在近端记录到正常SNAP
6．脊髓造影术或MRI上的脑脊膜膨出（提示，但未证实，邻近节段的病变也很可能靠近端）

(Duchene)-Erb’s 麻痹
上部臂丛损伤（C5&T1，有些作者将C7也包括在内），例如，常见于因难产或摩托车车祸，暴力将肱骨头从肩膀上分。三角肌，肱二头肌，菱形肌，肱桡肌，冈上/下肌，偶尔旋后肌麻痹。
运动：在肘部，臂悬于旋内&伸展位（“Belhop’s tip position”）。手运动不受影响。

Klumpke’s 麻痹
下部臂丛损伤（C8&T1，有些作者将C7也包括在内），来源于摔倒过程中牵拉外展位的胳膊，或由于Pancoast’s 综合征（肺尖肿瘤-用顶上脊柱前凸位（apical lordotic view）作CXR检查）。特征表现为爪形畸形（也见于尺神经损伤），伴无力和手小肌肉疲劳。如果T1受累可出现Horner综合征。

新生儿臂丛损伤
存活新生儿中发生率为0.3-2.0/1000。少数情况下，一例先天性病例可被误认为所谓的“产科”麻痹29。
上部臂丛损伤最常见，其中大约一半有C5&C6损伤，并且25%也累及C730。合并上下部损伤的约占20%。单纯的下部（C7-T1）损伤很罕见，仅为大约2%。双侧损伤约为4%。
危险因素：体重大的新生儿，初产妇，肩位难产，使用产钳31，以及臀位32。一个发病机制是肩膀下降伴颈椎向对侧倾斜。
大部分（约90%）可以自愈（许多在24小时内），但是少数病例手术是有帮助的。在发病后6个月内不考虑手术，通常等一年，确定不会自愈时再手术。对出现神经节前损伤（见上）表现的手术同样有帮助。当EMG显示神经再通的体征时，一些病人也应该继续原有治疗。

治疗
1. 大多数损伤在发病时症状就达到高峰。进行性的功能障碍通常由血管损伤引起（ 假性动脉瘤，动静脉瘘或膨胀性的凝血块），这些情况应该被立即发现。
2. 应该紧急发现清洁、锐利、相对新鲜的撕裂伤（通常为医源性，由解剖刀引起的），在72小时内作无张力的端-端吻合修复。
3. 原发伤口一愈合就应该发现有严重