神经外科手册--17周围神经.doc

17周围神经周围神经系统（PNS）由如下结构（包括-颅神经，脊神经，四肢神经以及颈丛，臂丛和腰丛）及其连接中枢神经系统（CNS）和末位器官的神经纤维或轴突组成，后者包括运动性和感觉性，躯体性和内脏性1。表17-1 大不列颠皇家医学研究委员会的肌力分级级别肌力0 112345无收缩颤动或细微的收缩无重力情况下主动运动抵抗重力的主动运动抵抗阻力的主动运动，细分为 4- 抗轻微阻力 4 抗中等阻力4+ 抗强阻力正常肌力表17-2 上vs.下运动神经元麻痹上运动神经元麻痹下运动神经元麻痹可能的病因中风（运动区，内囊），脊髓损伤椎间盘突出，神经压迫综合征，脊髓灰质炎肌张力开始低下；随后折刀样痉挛低下腱反射亢进；可出现震挛消失病理反射（例如Babinski,Hoffman征）存在（数天或数周后）消失肌肉表现可出现自发痉挛和一些废用性萎缩纤颤（需EMG测定），肌束震颤；数天到数周后由于营养原因萎缩肌肉的神经分布拇指屈/伸发生在手掌平面外展/内收发生在手掌的右侧三角平面偶尔出现尺神经支配拮抗肌的反常现象表17-3 拇指的三条神经分布动作神经外展/屈/对掌正中神经内收尺神经伸桡神经*l 经后骨间神经表17-4 肌肉神经分布肩&上肢肌肉测试动作神经根神经干神经束神经颈深肌颈部屈，伸，旋转C1-4-颈神经斜方肌抬肩膀，C3，4脊副神经根膈肌吸气C3-5膈神经*前锯肌拉肩膀向前C5-7-胸长神经肩胛提肌上提肩胛骨C3-5肩胛背神经菱形肌内收&上抬肩胛骨C4，5同上冈上肌上臂外展（0-90）C4，5，6肩胛上神经*冈下肌上臂旋外C5，6S-同上背阔肌上臂内收C5，6，7，8胸背神经大圆肌，肩胛下肌同上C5-5SP肩胛下神经*三角肌上臂外展90C5，6腋神经小圆肌上臂旋外C4，5同上*肱二头肌前臂屈/旋后C5，C6SL肌皮神经喙肱肌内收上臂/屈前臂C5-7同上肱肌屈前臂C5，6同上*尺侧腕屈肌手尺侧屈C7，8，T1M，IM尺神经尺侧指深屈肌屈4-5指远侧指骨C7，8，T1M，IM同上拇收肌内收拇指C8，T1同上小指屈肌外展小指C8，T1同上小指对掌肌小指对掌C7，8，T1同上小指短屈肌屈小指C7，8，T1同上*骨间肌屈近侧指骨，伸远侧2个指骨，外展或内收手指C8，T1IM同上蚓状肌屈近侧指骨&伸4-5远侧2个指骨C7，8同上*旋前圆肌前臂旋前C6，7S，ML正中神经*桡侧腕屈肌手桡侧屈同上S，ML同上掌长肌屈手C7，8，T1同上*指浅屈肌屈2-5指中节指骨，屈手C7，8，T1M，IM同上*拇短展肌拇指外展C8，T1IM同上拇短屈肌屈拇指近侧指骨C8，T1同上*拇对掌肌拇指对掌C8，T1IM同上1&2蚓状肌屈2-3指近侧指骨&伸远侧2节指骨C8，T1同上*桡侧指深屈肌屈2-3指远侧指骨，屈手C7，8，T1M，IM前骨间神经*拇长屈肌屈拇指远侧指骨C7，8，T1同上*肱三头肌伸前臂C6，7，8allP桡神经*肱桡肌屈前臂（伴拇指上指）C5，6SP同上*桡侧腕长伸肌桡侧伸手C5，6S，MP同上*旋后肌前臂旋后C6，7SP同上*指伸肌伸手&伸2-5指骨C7，C8M，IP后骨间神经（PIN）尺侧腕伸肌尺侧伸手C7，C8同上*拇长展肌拇指外展&桡侧伸手C7，C8M，IP同上拇短&长伸肌伸拇指&桡侧伸手C7，C8同上示指伸肌伸示指&伸手C7，C8同上* NB：用*标注的项目是临床上重要的肌肉/神经 NB：美国拇指序号习惯为：1=拇指，2=示指，3=中指，4=环指，5=小指 粗体表示主要的神经分布。还存在不同观点，所列出的是根据文献得出的大多数观点 干（臂丛的干）：S=上干，M=中干，I=下干, all=所有三个干 束（臂丛的束）：P=后束，L=外侧束，M=内侧束表17-5 肌肉神经分布 髋 &下肢肌肉动作神经根神经丛神经*髂腰肌屈髋L1,2,3L股神经&L1,2,3缝匠肌屈髋&大腿外翻L2,3股神经*股四头肌伸膝，小腿L2,3,4L同上耻骨肌大腿内收L2,3闭孔神经*长收肌同上L2,3,4L同上短收肌同上L2-4同上大收肌同上L3,4同上股薄肌同上L2-4同上闭孔外肌大腿内收&旋外L3,4同上*臀中/小肌大腿外展&旋内L4,5,S1S臀上神经阔筋膜张肌屈大腿L4,5同上梨状肌大腿旋外L5,S1同上*臀大肌大腿外展（病人平卧）L5,S1,S2S臀下神经闭孔内肌大腿旋外L5,S1S骶丛分支Gemelli同上L4,5,S1S同上股方肌同上L4,5,S1S同上*股二头肌屈腿（助伸大腿）L5,S1,S2坐骨神经*半腱肌同上L5,S1,S2同上*半膜肌同上L5,S1,S2S同上*胫骨前肌足背屈L4,5腓深神经*趾长伸肌伸2-5趾，足背屈L5,S1S同上*拇长伸肌（EHL）伸拇趾&足背屈L5，S1S同上*趾短伸肌伸拇趾 &伸2-4趾L5，S1L/S同上*腓骨长/短肌足外翻，跖屈L5，S1S腓浅神经*胫骨后肌足内翻，跖屈L4，5胫神经趾长屈肌跖屈，屈2-5趾L5，S1，2同上拇长屈肌跖屈，屈拇指L5，S1，2同上趾短屈肌屈2-5趾S2，3同上拇短屈肌屈拇指L5，S1，2同上*腓肠肌屈膝，踝跖屈S1，2S同上跖肌同上S1，2同上*比目鱼肌踝跖屈S1，S2S同上*拇展肌 *（无法检查）S1，S2S同上会阴的&括约肌自主收缩骨盆底S2-4同上 指主要的神经分布，小分支通过附加说明列出。例如，当神经根表示为C5（C4-6）时，表示C5是主要的神经支配，但是每个节段都有C4-6的支配 丛：L=腰丛，S=骶丛 髂腰肌是髂肌和腰大肌的合并说法 “腿筋”：常见的肌肉群名称，：半腱肌和半膜肌（总称中央腿筋）和股二头肌（外侧腿筋） 拇长伸肌是最典型的L5分布的肌肉* 此肌肉在临床无法检查，但对于EMG很重要（拇：为脚拇指，由于词库不足引起）17.1 臂丛最常见的臂丛由C5-T1神经根的前支组成（后支分布于脊旁肌），所画示意图见图17-1。图17-1 臂丛的示意图（经许可：Churchill Livingstone,Edinburgh,1973,R.Warwick & P.Williams:Grays Anatomy 35th Edition Longman Group UK Limited)臂丛分支表17-4显示了特定的肌肉动作等，同样见于图17-1，“”指出所列肌肉的神经支配。“”表示前面神经的分支。桡神经（C5-C8）见图17-3l 桡神经（及其分支）分布在上臂和前臂的伸肌 肱三头肌（所有3个头） 肱桡肌 桡侧腕长&短伸肌（后者来自大致终末分支的部位） 旋后肌（来自终末分支附近） 继续延续为后骨间神经进入前臂（C7，C8）尺侧腕伸肌指伸肌小指伸肌拇短伸肌&拇长伸肌拇长展肌示指伸肌腋神经（C5，C6）见图17-3 小圆肌 三角肌正中神经（C5-T1）见图17-31. 上臂无分布2. 除了尺神经支配的两块肌肉外，支配前臂所有的旋前肌和屈肌旋前圆肌桡侧腕屈肌掌长肌指浅屈肌3. 手部=仅支配“LOAF”肌肉Lumbricals 1&2(第1，2蚓状肌)Opponens(拇对掌肌)Abductor pollicis brevis(拇短展肌)Flexor pollicis brevis(拇短屈肌)在肘或更远处的分支是前骨间神经（纯运动神经）&指深屈肌拇长屈肌旋前方肌尺神经(C8,T1)见图17-31. 上臂无分布2. 仅支配前臂两块肌肉尺侧腕屈肌-指深屈肌3. 所有手肌（包括上述的“LOAF”肌，见上）拇收肌拇短屈肌所有背侧和掌侧的骨间肌3&4蚓状肌小鱼际肌（小指展肌，对掌肌&短屈肌）肌皮神经（C5，C6）l 支配上臂屈肌喙肱肌肱二头肌肱肌前臂外侧皮神经（终末支）支配前臂桡侧皮肤的感觉肩胛背神经（C4，C5）菱形肌（大&小）肩胛提肌肩胛上神经（C5，C6）肩胛上肌肩胛下肌肩胛下神经（C5-7）大圆肌肩胛下肌胸背神经（C6，C6，C8）背阔肌胸长神经（C5-7）起自近端神经根前锯肌（拉肩胛骨向前紧贴胸廓）；损伤出现“翼状肩胛”。（检查方法：让病人斜靠墙，上臂外展，如果前锯肌无收缩，肩胛会和后胸壁分离。）17.2 周围神经疾病定义周围神经病：有时也用“多发神经病”一词，指周围神经弥散性病变，产生无力、感觉障碍，和/或反射改变单神经病：单根神经的病变，经常由创伤或压迫造成多发性单神经病累及到2支或更多的神经，通常由全身性疾病引起（例如血管炎，糖尿病等）周围神经疾病分为先天性和获得性二类，最常见的先天疾病是Charcot-Maric-Tooth综合征（腓骨肌肉萎缩）。获得性单纯感觉性神经病（无自主功能障碍）很少见，可见于维生素B6治疗或副肿瘤综合征（见下）。此问题可见p534压迫性神经病。一种周围神经病病因的记忆方法是“DANG THE RAPIST”（见表17-6）。糖尿病、酒精中毒和急性感染性多神经炎（Guillain-Barre 综合征，下画线）占90%。其他病因包括：动脉炎/血管炎，不明意义的单克隆性-球蛋白病(MGUS)，丙型肝炎病毒（HCV）相关的冷球蛋白血症，急性特发性多神经炎，口眼干燥关节炎综合征（Sjogrens综合征/病）。表17-6 周围神经病病因的记忆法糖尿病（Diabetes,见下）或药物（Drugs,见p528）肾（Renal,尿毒症性神经病-见p531）或辐射(Radiation)淀粉样变(Amyloid,见p531）或AIDS（见p529）酒精（Alcohol,见下） 营养性（Nutritional,B12缺乏等） 卟啉病(Porphyria)或精神病（Psychiatric）或副肿瘤综合征(Paraneoplastic,见下）或假性神经病（Pseudoneuropathy,见下）急性感染性多神经炎（Guillain-Barre（见p74） 感染性(Infectious)/感染后（例如Hensens 病）创伤性(Traumatic)瘤样病变（Sarcoidosis,神经瘤样病变，见p79）或“全身性(Systemic)”遗传性(Hereditary)内分泌或压迫(Endocrine 或 Entrapment) 中毒（Toxins,包括重金属，例如铅中毒，见p728）副肿瘤综合征：不到1%的癌症病人出现中枢神经系统症状（见p90）。在早期的描述中3，就有和癌症有关的不明原因的周围感觉性神经病。因此，对于不明原因的感觉性神经病病人，应除外隐性癌症。平均间隔28个月后4，高达35%的病人会被发现患有癌症，因此即使第一次随访阴性，也应该继续随访。检查：对不明原因的外周神经病病人的最初随访包括：1、 血液检查：Hgb-A1C,TSH,ESR和维生素B122、 EMG假性神经病定义：心因性的躯体疾病或装病而出现的疼痛，感觉异常，痛觉过敏，无力，甚至可以有客观发现，如颜色和温度的变化，和神经病的症状相似5。酒精性神经病以产生弥散的感觉性神经病为特征，伴跟腱反射消失。臂丛神经病6（p918）臂丛神经病的病因鉴别诊断：1. 肿瘤：例如Pancoast综合征（几乎都见于下丛病变）2. （特发性）臂丛炎：最常见的是上丛或弥散性病变（见下）3. 病毒4. 继发于放射治疗：常为弥散性（见下）5. 糖尿病6. 血管炎7. 遗传性：主要为基因性8. 创伤（见p532）诊断：在病因不明的情况下，做CXR（用顶脊柱前凸位）、血糖、血沉和ANA检查。通常特发性臂丛神经炎在4周时会开始出现某些缓解。如果到时无缓解则需要做臂丛MRI。特发性臂丛神经病其他文献中，也有称之为(麻痹性)臂丛神经炎、臂丛炎、神经痛性肌萎缩，Parsonage-Turner 综合征的。究竟是感染还是炎症尚不清楚，可能是一种过敏机制。预后一般良好。在一篇经典文献中复习了99个病例7：男：女=2.4：1。25%的病人既往或同时有上呼吸道感染的病史。可以在接种后发病。34%累及双侧。主要症状是急性发作的剧烈疼痛伴力弱。力弱和疼痛同时出现，或当疼痛减轻后一段时间（70%见于疼痛发作后的2周内）出现。力弱从不会先于疼痛出现，80%的病人力弱突然发作。疼痛一般为持续性，被描述为“锐痛”、“跳痛”、“刺痛”等。上臂运动可以使疼痛加剧，15%出现肌肉疼痛。疼痛持续数小时到数周。35%发生感觉异常。疼痛通常不放射。当症状为双侧时，力弱通常不对称。EMG/NVC可以帮助定位受累的臂丛，还可以在尚未出现临床症状时发现对侧肢体受累。此检查必须等发病超过3周作才有意义。检查96%有无力或麻痹，50%局限在肩带。易受累肌肉的先后顺序为：三角肌，棘肌（spinati）,前锯肌，肱二头肌和肱三头肌。20%发生翼状肩胛。60%的臂丛病变出现混合性感觉缺失（表面皮肤和本体感觉）。感觉缺失最常见于上臂的外表面（旋绕的神经分布）和前臂桡侧面。反射是可变的。总之，主要受累的区域为56%累及上丛，38%弥散性受累，6%累及下丛。转归：主要累及上丛的病人功能恢复较好，60%的病人一年后功能恢复正常，而累及下丛的病人恢复要1/5-3年。据估计1年内的恢复率为36%，2年内为75%，3年内为89%，仅5%复发。没有证据显示激素可以影响病程。放射神经病常见于对乳腺癌进行腋窝部外放疗后。出现伴或不伴无力的感觉缺失。可能需要做CT或MRI以除外肿瘤侵袭臂丛。腰骶丛神经病和特发性臂丛炎（见上）类似。有争议的是此病是否单独存在而不伴糖尿病。经常以下肢的间断疼痛起病，在随后的数天至数周内出现伴或不伴肌肉萎缩的无力。感觉症状不明显，通常有感觉异常。仅偶尔出现客观的感觉缺失。股神经可能有压痛。鉴别诊断当股四头肌无力和疲劳时可能和股神经病或L4脊神经根病相混淆。同样，当看到足下垂时，可能错误地怀疑L5脊神经根病或腓神经病。偶尔直腿抬高试验阳性。显著特点是无背痛，Valsalva 试验（用力呼气，抵住关闭的声门以增加胸内压）或背部运动可以使疼痛加剧，并且明显影响感觉。和足下垂的鉴别见p872，和其他原因引起的坐骨神经痛的鉴别见p867。病因学除了肿瘤外，其他的病因和臂丛神经病（见上）的病因类似。应考虑到盆腔占位（直肠指诊检查前列腺）。检查除了用腰椎MRI和盆腔CT代替臂丛MRI以除外占位外，和臂丛神经病（见上）的诊断相似。EMG是诊断的关键： 分布不均的去神经的证据（肌纤维颤动电位和运动单元电位不是数量减少，就是振幅或时程和多相电位增加）涉及至少2个节段水平并有脊旁肌电减少具有高诊断价值，（除外糖尿病等的情况下）。疼痛的缓解要早于肌力的恢复。一般说来，病情改善表现为单相、慢波（数年）和不完整波。糖尿病性神经病大约50%的糖尿病人出现神经病的症状，或在电生理诊断试验中显示神经传导速度减慢。严格控制血糖可降低糖尿病性神经病的发生9。关于不同临床综合征的数量尚有争论，此病可能是一个征候群10，有许多种不同的症状组合。一些比较确定的综合征包括：1 原发感觉性多神经病：为全身性，和手相比，更易影响足和腿。呈慢性进行性，常伴逐渐加重的远侧振动觉的丧失（通常随年龄缺失，在40岁以后每年丧失1%），表现为疼痛，感觉异常和感觉迟钝。足底对于压力可能是敏感的。2 自主性神经病：影响到膀胱，内脏和循环反射（导致直立性低血压）。能导致无力、排尿障碍、腹泻、便秘、瞳孔光反应损害。3 糖尿病神经丛病，或近端神经病，可能继发于神经的血管损伤（与糖尿病性单神经炎相同）A. 发生于超过50岁患中度型糖尿病病人，经常和股神经病混淆，出现臀部、大腿、膝盖前部，有时小腿内侧剧烈疼痛，股四头肌，髂腰肌，偶尔大腿内收肌无力，膝腱反射消失，可能沿大腿内侧和小腿感觉缺失，疼痛常在数周内缓解，而无力要持续数月。B. 糖尿病性肌肉萎缩，发生于相同人群，经常被诊断为糖尿病后不久。其他名称包括：Bruns-garland 综合征，缺血性多数性单神经病，不对称性疼痛间断发作（通常为一种深部痛或烧灼痛，伴新出现的刺痛发作,夜间最严重。部位：背、臀部，大腿或小腿，近端肌肉或远端肌肉进行性无力，常出现体重下降。膝腱反射消失或减弱，感觉缺失不明显，近端肌肉（特别是大腿的近端肌肉）可以萎缩。EMG显示恒定的脱髓鞘伴轴突变性和脊髓旁受累，没有肌萎缩。症状为进行性或在数周甚至长达18个月内逐步发展，然后逐渐消退。在此期间，或以后的数月到数年内对侧肢体可以受累。腓神经活检可见脱髓鞘改变。C. 糖尿病末梢神经病（DPN）：和糖尿病肌萎缩相比，除了对称性下肢通常以无力亚急性起病外，非常相似。表17-7比较了DPN、糖尿病肌萎缩和慢性炎症性脱髓鞘多神经根病（CIDP）的特点：表17-7项目糖尿病肌萎缩DPNCIDP发病急性亚急性逐渐首发症状不对称疼痛-无力对称性无力对称性无力UE无力无不常见有感觉缺失轻微轻微中度反射消失下肢下肢全身CSF蛋白不变升高升高轴突病理改变常见典型不常见传导减慢分布不均分布不均弥散预后好好不良，无有效治疗对免疫治疗的反应不清可能有效有效病程单相单相进行性治疗虽然认为免疫疗法（激素，免疫球蛋白或血浆交换）可用来治疗严重的和进行性的病例（疗效尚未肯定），但是对于Bruns-Garland 综合征仍然无有效手段。对于感觉性多神经病，良好地控制血糖有助于缓解症状。另外的方法有：1mexiletine(Mexitil):开始剂量 150mg，q8 hrs,然后根据症状点滴，最大剂量10mg/kg/d2阿米替林(Elavil)和羟哌氟丙嗪(Prolixin):开始剂量为阿米替林 25mg po q hs 和羟哌氟丙嗪 po TID,然后逐步加量到阿米替林 75mg po q hs15(单独使用阿米替林100mg qd也可能有效16)。该药的有效性已经被怀疑17，但是许多研究仍表明该药的好处16，18。限制其使用的副作用包括：镇静、错乱、疲劳、不适、轻度躁狂、皮疹、尿潴留和直立性低血压3desipramine(Norpramin):选择性更高的去甲肾上腺素重摄取阻断剂（看来较五羟色胺重摄取阻断剂更有效）。有效的平均剂量为 110mg/day,和阿米替林类似，因此可用于不能耐受阿米替林的病人16。副作用包括失眠（白天给药可以使症状减轻到最小），直立性低血压、皮疹、束支传导阻滞、震颤和发热。剂型有10、25、50、75、100和150mg的片剂。4辣椒素(Zostrix):对一些病人有效（见 辣椒素,p382）5paroxetine(Paxil):一种抗抑郁药，为选择性的五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。用法：20mg PO q AM.如果需要，增加 10mg/d,q week,至最大量 50mg/day(老年，虚弱病人，或肝、肾衰竭病人最大剂量为 40mg/day).剂型有20mg 和 30mg 片剂药物诱导的神经病许多药物都可能导致周围神经病。这些药物有好的也有名声狼籍的：1反应停（thalidomide）:慢性使用时可引起神经病，是可逆的192甲硝唑(Flagyl)3苯妥英(大仑丁Dilantin)4阿米替林(Elavil)5氨苯砜:据报道在非麻风病人中使用引起的罕见并发症是由于轴突变性，类似于Guillain-Barre 综合征的一种可逆的周围神经病（见p74 Guillain-Barre 综合征）6呋喃妥英(Macrodantin):还可引起视神经炎7降胆固醇药物：例如，lovastatin(Mevacor),indapamide(Lozol),gemfibrozil(Lopid)8铊:可产生震颤、腿痛、手足感觉异常、下肢多神经炎、精神症状、谵妄、癫痫、脑病9砷:可产生麻木、四肢烧灼痛和刺痛10化疗药物：顺铂, 长春新碱股神经病表现为：1运动障碍：A股四头肌（伸膝）消耗性和无力B髂腰肌无力（屈髋）：如果出现，说明非常近侧的病变（腰神经根或神经丛病变），位于当从神经孔远端向髂腰肌发出分支的部位2膝腱反射减弱3感觉异常：A大腿前部和小腿中部感觉缺失B在相同分布区可出现疼痛4机械性体征：直腿牵拉试验阳性（见p297）鉴别诊断：1L4神经根病变：L4神经根病变不会造成髂腰肌无力（见L4受累，p869）2糖尿病腰丛神经病（见上述的糖尿病性神经病）3（特发性）腰骶丛神经病（见上）病因学：1糖尿病：最常见的病因2股神经压迫：罕见A可以继发于股疝或在疝修补术中深部缝线损伤B继发于时间长的骨盆手术，由牵开器压迫造成（通常是双侧的）3腹腔内肿瘤4股动脉插管：见下述的心导管后神经病5腹膜后血肿（例如，血友病或抗凝）6手术期间（见p530）爱滋病神经病3%的爱滋病人会出现周围神经病20（而仅仅HIV阳性者不会出现神经病）。最常见的病症是远端对称性多神经病（DSP），通常包括模糊的麻木和刺痛，有时足痛（虽然也可以是无痛的）。可以轻触觉和振动觉敏感性下降。其他神经病包括单神经病（通常股痛性感觉异常，见p544），多发性单神经病，或腰多发神经根病。治疗爱滋病的药物也可造成神经病（见下）爱滋病人中DSP经常伴CMV感染，细胞内分支杆菌感染，或可能由于淋巴瘤病侵袭神经，或淋巴瘤病脑膜炎。在电生理检查中可表现为混合性轴突脱髓鞘性神经病。和治疗爱滋病药物有关的神经病：1核酸反转录酶抑制剂Azidovudine(Retrovir)(正式名称：AZT)Bdidanosine(ddI;Videx)：可造成剂量相关性疼痛性神经病21Cstavudine(d4T;Zerit)：可以造成感觉性神经病，通常当d4T间断使用时症状改善，如果重新从小剂量用起则可以不复发Dzalcitabine(ddC;Hivid)：剂量相关性神经病，可以严重并且持久。在糖尿病或didanosine治疗的病人中更常见2蛋白酶抑制剂Aritonavir(Norvir)：可造成周围性感觉异常Bamprenavir(Agenerase)：可以造成口周感觉异常围手术期神经病同样见于下文所述的心导管后神经病。大多数经常累及尺神经和臂丛神经。在许多病例中，一条神经不正常但是无症状，可以是以下原因中任何一个的结果：神经的牵拉或压迫，普遍缺血或代谢紊乱。损伤可以是永久或暂时的。几乎都发生在成年人。1 尺神经病：通常归咎于外来的神经压迫或错位导致的牵拉。虽然在一些病例中这是事实，但是在一组病例中这仅占17%。这些神经病有关的病人相关的特征见表17-8。许多这类病人对侧神经传导不正常，提示一种易患病的状态。许多病人没有症状，直到超过术后48小时。通过胳膊下衬垫东西，尤其是在肘远端，避免肘屈曲（避免超过110度屈曲，否则拉紧肘管韧带）可以降低危险。表17-8 麻醉导致的尺神经病病人的特征男性肥胖（体重指数38）术后卧床时间长2臂丛神经病：可以误认为尺神经病。出现与否和胳膊位置或衬垫无关。可以和以下因素有关：A正中胸骨切除（最常见伴内部乳房切除）。后胸骨回收取代上部肋骨的位置，可以牵拉或压迫C6到T1神经根（主要分布到尺神经）B当病人被肩带固定时的头低位。肩带应放置在肩锁关节以上，要不滑的床垫，以及屈膝可以作为帮助。C俯卧位（少见）：尤其当肩外展，肘屈曲和对侧头旋转时。3正中神经病：手术前可以由于牵拉神经造成正中神经损伤。看来好发于中年肌肉发达的男性。衬垫应放在前臂下方，手保持轻度肘屈。4下肢神经病：多发生在进行截石位手术的病人。接受截石位手术的大宗病例中神经受累的频率：腓总神经81%，坐骨神经15%和股神经4%。体位以外的危险因素：手术时间长，特别瘦的体型，术前吸烟的。A腓总神经病：在膝后窝易受损伤。此处它绕腓骨头。可以被大腿固定器压迫，在此部位大腿固定器应加衬垫。B股神经病：自身保持腹壁回缩或阻断外回肠动脉可压迫神经。出血进入髂腰肌也可压迫神经。股神经皮支可以在劳动和/或分娩（通常是短暂的）过程中被损伤。C坐骨神经病：可以发生牵拉损伤，在截石位髋过屈和伸膝时发生。治疗当发现神经病时，确定它是感觉，运动或混合性的。和运动性神经病相比，纯感觉性大多数是暂时的，建议预期治疗5天左右（让病人避免可以加重神经损伤的体位或动作）。对所有运动性神经病和感觉性神经病持续超过5天的，应请神经科会诊。22其他神经病淀粉样神经病淀粉是一种不溶解的细胞内蛋白质聚集，可以沉积在周围神经。在一些条件下发生淀粉化，例如约占多发骨髓瘤（也见p488）病人的15%。此病主要产生进行性自发的神经病和对称性分离性的感觉缺失（痛觉和温度觉减弱，振动觉保留）。通常运动功能受累不明显。可以使神经容易受到压力损伤（尤其是腕管综合征，见p538试验室检查）。尿毒症性神经病发生在慢性肾功能衰竭的病人。早期症状包括小腿抽筋（“Chalie horses”），足感觉迟钝性疼痛（类似糖尿病性神经病）和“得不到休息的腿”。跟腱反射消失。足靴区感觉消失，随后出现下肢无力，从远端向近端发展。还不知道引起不适的毒素是什么。透析和肾移植可以缓解症状。心导管术后的神经病在一组约10000例股动脉插管（例如，为了冠状动脉造影或血管成型）后的病人中，神经病的发生率为0.2%（文献中报道可高达3%）。已明确的危险因素包括：病人发生腹膜后血肿或术后发生假性动脉瘤，手术需要大的引导鞘（例如，血管成型&放置支架诊断性插管），抗凝剂过量。（持续至少12小时PTT90）。已经确定的两组病人见表17-9。表17-9 心导管术后的神经病（N=9585）28组数量心导管的并发症神经系统并发症4腹股沟血肿或假性动脉瘤所有4例中都有感觉性神经病l 在中间股皮神经分布区在大腿前方和内侧孤立的感觉性神经病（感觉迟钝&感觉缺失）l 无运动障碍16巨大腹膜后血肿股神经病l 所有16例有感觉障碍：大腿前/中&小腿内侧感觉迟钝l 13例有运动障碍：髂腰肌&股四头肌无力4例闭孔神经病l 感觉：大腿上内侧l 运动：闭孔肌无力外侧股皮神经感觉异常性股痛插管手术后极痛苦的疼痛经常在神经病发生或被认识到之前出现。治疗：考虑到可能有假性动脉瘤形成后，可进行手术修补，但是对于神经病则保守治疗。用手术引流血肿来降低神经病危险的病例不应该出现。股或闭孔神经病的无力表现需要住院康复。疗效：1组病人在不超过5个月内完全恢复。2组中，在2个月内50%完全恢复。6例有持续症状，5例有轻微腿感觉障碍性神经病（1例感觉至少有轻微的残废），1例有轻微的持续性股四头肌无力，偶尔走路需要拐杖。周围神经损伤周围神经解剖参阅图17-4。神经内膜 包绕有髓和无髓轴突。这些轴突在神经束内聚集,外面被神经束膜包绕。神经外膜包住神经干，其中的神经束 被束间的神经外膜 或 神经中膜分隔。图17-4 周围神经的解剖周围神经再生的速度1mm/天（大约1英寸/月）。用神经必须经过的长度（来自解剖学知识）除以这个数字，可以指导要等待多久才能判断治疗（手术或非手术）成败与否。然而，这个原则可能不适用于远距离（12英寸）神经，因为可能肌肉纤维化会超过神经再生。损伤分类有许多周围神经损伤的分类系统。Seddon 分类（一种旧的三级系统，被许多人认为不能令人满意）：l 神经失用：生理性横断，无华勒变性，基底膜完整。轴突运输减少。在数小时到数月内恢复，平均6-8周。l 轴索断裂：轴突和髓磷脂鞘完全中断，基质保持连续性，发生华勒变性。l 神经断裂：神经完全离断或因瘢痕组织而杂乱无章，不可能自发再生。Sunderland 系统（一种五级系统）可能更有用，附加的第六级表示混合性病变，如表17-10所示。表17-10 神经损伤的Sunderland 分类损伤描述第一级Saddon的神经失用：神经有连续性。压迫或缺血局部传导阻滞。可发生灶性脱髓鞘。通常在2-3周内完全恢复（并非“1mm/ 天”规则）第二级Saddon的轴索断裂：轴索损伤，伴支持结构（包括神经内膜）完整。发生华勒变性。轴索随着“细管”的恢复为 1mm/天。有时仅仅能作出回顾性诊断。当病变需要18个月到达目标肌肉时恢复差第三级神经内膜断裂，神经外膜&神经束膜完整。恢复可以从差到完全恢复，取决于神经束内纤维化的程度。大体检查神经未见严重的破坏第四级所有神经和支持成分均断裂。神经外膜完整。神经通常硬化，增大第五级完全横断伴连续性丧失第六级从一到四级因素的结合。可以保留一些感觉性神经束（可出现Tinel 征阳性）。不是最初的Sunderland 系统部分。臂丛损伤病因包括：1刺入创伤2牵张性损伤（伸展损伤）：较中索和正中神经而言，更易影响后索和侧索3第一肋骨骨折4血肿压迫最初的检查是尝试鉴别不能通过手术修复的神经节前损伤（神经节背根近侧）和节后损伤。节前损伤的线索包括：1Horner 综合征：节前损伤阻断白交通支2前锯肌麻痹（胸长神经）：产生翼状肩胛。3菱形肌麻痹（肩胛背神经）4早期神经病疼痛提示神经根撕裂。5EMG：需要损伤3周才有一些表现。寻找：A因丧失神经输入在椎旁肌内的去神经电位。脊神经后支来自神经节背根的远端。因有重叠的部分，不能定位于特定的节段。B正常感觉神经动作电位（SNAP）：节前损伤保留背侧神经节感觉细胞体和远端轴索完整，以致即使在麻醉区域也可在近端记录到正常SNAP6脊髓造影术或MRI上的脑脊膜膨出（提示，但未证实，邻近节段的病变也很可能靠近端）(Duchene)-Erbs 麻痹上部臂丛损伤（C5&T1，有些作者将C7也包括在内），例如，常见于因难产或摩托车车祸，暴力将肱骨头从肩膀上分。三角肌，肱二头肌，菱形肌，肱桡肌，冈上/下肌，偶尔旋后肌麻痹。运动：在肘部，臂悬于旋内&伸展位（“Belhops tip position”）。手运动不受影响。Klumpkes 麻痹下部臂丛损伤（C8&T1，有些作者将C7也包括在内），来源于摔倒过程中牵拉外展位的胳膊，或由于Pancoasts 综合征（肺尖肿瘤-用顶上脊柱前凸位（apical lordotic view）作CXR检查）。特征表现为爪形畸形（也见于尺神经损伤），伴无力和手小肌肉疲劳。如果T1受累可出现Horner综合征。新生儿臂丛损伤存活新生儿中发生率为0.3-2.0/1000。少数情况下，一例先天性病例可被误认为所谓的“产科”麻痹29。上部臂丛损伤最常见，其中大约一半有C5&C6损伤，并且25%也累及C730。合并上下部损伤的约占20%。单纯的下部（C7-T1）损伤很罕见，仅为大约2%。双侧损伤约为4%。危险因素：体重大的新生儿，初产妇，肩位难产，使用产钳31，以及臀位32。一个发病机制是肩膀下降伴颈椎向对侧倾斜。大部分（约90%）可以自愈（许多在24小时内），但是少数病例手术是有帮助的。在发病后6个月内不考虑手术，通常等一年，确定不会自愈时再手术。对出现神经节前损伤（见上）表现的手术同样有帮助。当EMG显示神经再通的体征时，一些病人也应该继续原有治疗。治疗1. 大多数损伤在发病时症状就达到高峰。进行性的功能障碍通常由血管损伤引起（ 假性动脉瘤，动静脉瘘或膨胀性的凝血块），这些情况应该被立即发现。2. 应该紧急发现清洁、锐利、相对新鲜的撕裂伤（通常为医源性，由解剖刀引起的），在72小时内作无张力的端-端吻合修复。3. 原发伤口一愈合就应该发现有严重