肾功能不全-病生.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,吉大一院 肾内科,杜玉君,肾功能不全,（,Renal Insufficiency,）,根据发病的急缓及病程长短，分为：,急性肾功能,不全,：,acute,renal insufficiency,，,ARI,慢性肾功能,不全,：,chronic renal insufficiency,CRI,急性肾功能,衰竭,：,acute,renal failure,，,ARF,慢性肾功能,衰竭,：,chronic renal failure,，,CRF,肾功能不全,:,是一种临床综合征，是各种原因导致的,肾功能减退而致衰竭,排水,电解质,酸碱平衡,排毒,内分泌,肾脏功能,病例一：,20,天前,“,感冒,”,后，出现上述症状，尿量逐渐减少，,近,3,天每日不足,300ml,，伴恶心、呕吐，呼吸困难,既往：健康,查体：,BP170/120mmHg,，端坐位，全身浮肿，双下肢,散在瘀点瘀斑,辅检：尿,Pr+3,，,BLD+3,，,24hr-uPr:5.45g,WBC:12.9,10,9,/L,，,Hb:9.9g/L,PLT,：,303,10,12,/L,K,+,:6.7mmol/L,CO2CP:16mmol/L,ALB,：,24g/L,BUN:30.28mmol/L,Scr:894umol/L,ANA:,阴性,双肾：左,121,62mm,，右,119,63mm,鲍,，女，,54,岁，皮肤出血点伴浮肿、尿少,20,天,鲍,，女，,54,，,HSP,，,NS,细胞性新月体,病例一,：,肾活检：,HE:32,个肾小球，,19,个可见大新月体,细胞新月体为主,IF,：阴性,临床诊断：新月体性肾炎,急性肾功能不全,少尿期,高钾血症,代谢性酸中毒,治疗：糖皮质激素,+CTX,血液透析,结果：痊愈,病例二：,杜,，男，,51,岁，发热,5,天伴腰痛、尿少,2,天,5,天前,（,2006.12.,）,T,：,39-40,C,，抗炎治疗热不退,出现头痛、腰痛、恶心、呕吐伴黑便，尿量每日不足,100ml,既往：健康，家庭住址：镇赉县,查体：,BP105/65mmHg,颜面潮红，颈部上胸部见搔抓样,出血点,，双肾叩痛,+,，上肢注射部位,瘀斑,，双下肢浮肿,辅检：尿,Pr+3,，,BLD+3,，,24h,尿,Pr:3.25g,便鲜血,+,WBC:22.3,10,9,/L,，,Hb:10.1g/L,PLT,：,72,10,12,/L,K+:5.7mmol/L,CO2CP:18mmol/L,ALB,：,30g/L,BUN:28.57mmol/L,Scr:894umol/L,双肾：左,119,58mm,，右,116,59mm,病例二：,临床诊断：流行性出血热,急性肾功能不全,少尿期,高钾血症,代谢性酸中毒,消化道出血,治疗：血液透析,6,次,结果：痊愈,病例三：,，女，,36,岁，恶心、呕吐伴浮肿、尿少,4,天,4,天前,“,无诱因,”,出现恶心、呕吐，尿少伴浮肿,既往：健康,查体：,BP140/100mmHg,双下肢轻度浮肿,辅检：尿,Pr+2,，,WBC:12.9,10,9,/L,，,Hb:12.9g/L,K+:3.1mmol/L,CO2CP:19mmol/L,，,ANA,：阴性,ALT,、,AST,、,r-GT,、,CK,、,LDH,：升高,BUN:27mmol/L,Scr:759umol/L,双肾：左,119,52mm,，右,120,56mm,吞服鱼胆一枚,（,1.5Kg,草鱼）,病例三：,临床诊断：鱼胆中毒,急性肾功能不全,少尿期,低钾血症,代谢性酸中毒,治疗：血液透析,4,次,结果：痊愈,病例四：,，男，,45,岁，发热伴腰痛、尿少,5,天,5,天前,“,感冒,”,，,T,：,38.5-39,C,，诊所予,“,安痛定,8,支,”,静点，,出现恶心、呕吐，尿量每日,500ml,既往：健康，,查体：,BP105/65mmHg,双肾叩痛,+,，双下肢轻浮肿,辅检：尿,Pr+2,，,WBC:14,10,9,/L,，,K:5.4mmol/L,CO2CP:15mmol/L,ALT,、,AST,：正常,BUN:24.7mmol/L,Scr:741umol/L,双肾：,120,60mm,，,119,58mm,病例四：,临床诊断：药物中毒（安痛定）,急性肾功能不全,少尿期,代谢性酸中毒,治疗：血液透析,4,次,结果：痊愈,急性肾功能不全的概念,各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数天）,突然下降而出现的临床综合征,主要表现：,下降，患者少尿（,ml/d,）,代谢废物（,Scr,、,BuN,）滞留,水、电解质和酸碱平衡紊乱,全身各系统并发症,急性肾功能不全,急性肾损伤,acute kidney injury,AKI,取代急性肾衰竭,acute renal failure,，,ARF,强调早期诊断、早期处置,急性肾衰竭病理,病因、病变严重程度不同，病理改变差异显著,肉眼：肾增大，苍白,肾缺血光镜：肾小管上皮细胞,片状和灶状坏死，,从基膜上脱落，小,管腔管型堵塞，,TBM,常遭破坏,肾缺血较肾毒素病变明显,急性,TIN,：间质炎细胞浸润,急性肾功能不全的,临床表现,起始期：存在,ATN,病因,-,低血压、缺血、脓毒症，肾毒素,一、少尿期：,7-14,天，长,4-6,周,1.,少尿，非少尿（,400-500 ml/d,）,2.,全身并发症：消化、呼吸、循环、神经、血液,3.,水、电解质和酸碱平衡紊乱：,二、多尿期：,少尿者出现多尿（3000-5000,ml,或更多）,肾小管功能恢复慢,三、恢复期：,尿量恢复正常,急性肾功能不全的,诊断：,原发病因,肾功能急性、进行性减退,Scr,上升,50%,，或增加,44.2umol/L/d,相应临床表现,实验室辅助检查,急性肾功能不全的,鉴别诊断,排除,CKD,基础上的,ARF,排除肾前性、肾后性原因,何种肾实质性疾病？,肾小球、肾小管、肾血管,急性肾功能不全的,治疗（一）,一、纠正可逆病因、早期干预治疗,1.,严重外伤、心衰、急性失血：,扩容，抗休克，抗感染,2.,停用肾毒药物：,3.,袢利尿剂：,4.,脓毒血症：特别危重,肾小球内微血栓,内皮损伤,难治性休克,-,糖皮质激素,急性肾功能不全的治疗（二）,二、维持体液、营养平衡,1.,碳水化合物、脂肪供应,2.,蛋白质,0.8g/kg.d,3.,减少钾、钠、氯摄入,4.,每日补液量：前一日尿量,+500ml,三、透析疗法,1.,明显尿毒症症状，少尿,2,天以上,2.,心包炎、脑病,3.,高钾血症,K+6.5 mmol/L,，心电,:,高钾,4.,严重代谢性酸中毒,5.,容量负荷过重,6.,种类：,HD,、,PD,、,CRRT,血液透析：,HD+HF,腹膜透析：,急性肾功能不全流行病学,：,急性肾衰竭是一种较常见的临床重、危、急症,院内发生的,ARF,见于各科患者（内外妇儿）,占住院患者,3-7.2%,ICU,的,5-30%,（重症监护肾脏病学）,1.,与原发病严重性及合并症严重程度有关,2.,无并发症死亡率,-,3.,大手术后和脓毒症合并多脏衰死亡率,-,；死亡率随衰竭器官数增加,4.,若能存活出院，远期结果较好,5.,部分，尤其患者合并,预后,1.,积极治疗原发病,2.,及时发现导致危险因素加以去除,3.,老年人，糖尿病，及危重病患者避免,应用肾毒性药物，造影剂，肾血管收缩药,4.,避免肾缺血及容量丧失,预防,病例五：,赵,，男，,22,岁，间断浮肿,15,年，乏力、鼻衄一周,15,年前患,“,急性肾炎,”,，,“,治愈,”,，每于,“,感冒,”,后复发。半年前食欲减退、乏力，一周前，鼻衄，就诊吉大一院，检查结果如下。,查体：,BP180/130mmHg,贫血貌，颜面及双下肢浮肿,辅检：尿,Pr+3,，,BLD+3,，,24h,尿,Pr:3.45g,WBC:12.9,10,9,/L,，,Hb:8.1g/L,PLT,：,212,10,12,/L,，,K:6.3mmol/L,CO2CP:16mmol/L,ANA,：,BUN:22.3mmol/L,Scr:571umol/L,双肾：,84,52mm,，,78,53mm,病例五：,临床诊断：慢性肾小球肾炎,慢性肾功能不全,肾衰竭期（,CKD4,期）,肾性贫血,肾性高血压,高钾血症,代谢性酸中毒,治疗：,综合治疗,结果：血液透析,病例六：,杨,，男，,45,岁，乏力、鼻衄一周,一周前,“,感冒,”,后，乏力、鼻衄，就诊吉大一院，检查结果如下。,夜尿,3,次,既往：健康,查体：,BP170/115mmHg,贫血貌，全身浮肿,辅检：尿,Pr+2,，,BLD+2,，,WBC:11.3,10,9,/L,Hb:8.9g/L,PLT,：,178,10,12,/L,K:6.7mmol/L,CO2CP:17mmol/L,BUN:28.8mmol/L,Scr:744umol/L,双肾：,78,52mm,，,79,56mm,病例六：,临床诊断：,慢性肾小球肾炎？,慢性肾功能不全,尿毒症期（,CKD5,期）,肾性贫血,肾性高血压,高钾血症,代谢性酸中毒,治疗：肾衰饮食、降压、纠正贫血、血液透析,慢性肾功能不全的病因,1）原发性肾脏病,慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，,梗阻性肾病,2）继发性肾脏病,糖尿病肾病，系统性狼疮，高血压肾病，肾血管疾病,3）先天性和遗传性肾病,多囊肾,部分患者发病时已到肾衰晚期，难定病因,慢性肾功能不全的,临床表现：,1.,胃肠道症状,:,食欲不振最早,2.,心血管系统,:,心力衰竭最严重,3.,血液系统：贫血,必有表现,4.,呼吸系统,:,尿毒症肺炎,5.,神经肌肉系统：中枢、外周,6.,皮肤表现：皮肤搔痒、尿毒症面容,7.,骨骼系统：肾性骨病,8.,内分泌,、,代谢失调,:1,25(OH)2D3,、,EPO,9.,水、电解质、酸硷平衡失调：,10.,感染,：,0.2,如出现尿毒症,需要及时替代治疗,0.2,，,综合治疗,透析前准备,4.3,，,减慢,CKD,进展,评估、治疗并发症,31,评估、减慢,CKD,进展，降低,CVD,患病危险,5,期,15,4,期,15,29,3,期,30,59,2,期,60,89,1,期,90,GFR,ml/min/1.73m2,64,CKD,防治，缓解,症状，保护肾功能,ESRD,K/DOQI,对,CKD,分期,发生率，防治目标措施,我国,CRF,分期：,：,GFR10-20ml/min,Scr443-707,mol/L,相当于,CKD4,期,内生肌酐清除率占正常值的,%,GFR,10ml/min,Scr,707,mol/L,相当于,CKD5,期,GFR20-50ml/min,Scr178-442,mol/L,相当于,CKD3,期,GFR50-80ml/min,Scr133-177,mol/L,相当于,CKD2,期,慢性肾功能不全的,诊断,诊断不难,病史不明时，需和急性肾衰竭鉴别,项目,表现,1.BUN,、,Scr,、,Ccr,1.BUN,、,Scr,Ccr,70mmol/L,2.,血常规,不同程度贫血,3.,影像学,双肾缩小,4.,病史,慢性肾炎,糖尿病,.,高血压,慢性间质性肾炎,狼疮,紫癜,多囊肾等,5.,水电解质和酸碱平衡,高磷,低钙或高钾，代酸,6.,全身器官,消化系统,心血管系统,肾性骨病,尿毒症脑病等,诊断标准,:,并发症,正常人,CKD1,CKD 2-3,CKD 4,CKD 5,死亡,诊断,CKD,治疗,检出危险因素,延缓进展,准备肾脏替代治疗,开始肾脏替代治疗,治疗,延缓进展,慢性肾功能不全的,治疗,一,.,治疗基础病和使慢性肾衰竭恶化的因素：,有些引起肾衰竭的,基础病,治疗后有,可逆性,，,有望使肾功能有不同程度的恢复,去除,使慢性肾衰竭,恶化的因素,，,也可能使肾功能有所改善,寻找促使肾功能恶化的因素：,1.,血容量不足,2.,感染,3.,尿路梗阻,4.,心力衰竭和严重心律失常,5.,肾毒性药物,6.,急性应激状态,7.,高血压,8.,高钙血症、高磷血症或转移性钙化,二,.,延缓慢性肾衰竭的发展：,1.,肾衰饮食,+EAA:,两低两高两适当,2.,控制全身及肾小球内高压,:ACEI,、,ARB,三.并发症治疗,:,四,.,药物的使用,:,五,.,随访,:,一般每三个月就诊一次,检查血、尿常规，肾功能，电解质情况,慢性肾功能不全的,治疗,六,.,替代治疗：,CRF,患者没有任何症状时不应该进行肾脏替代治疗,替代治疗的明确指征包括：,1.,限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症,症状,2.,难以纠正的,高钾,血症,3.,难以控制的进展性代谢性,酸中毒,4.,难以控制的水钠潴留，引起充血性心衰、急性肺水肿,5.,尿毒症性心包炎,6.,尿毒症性脑病和进展性神经病变,7.,保守治疗依从性差的患者,开始透析时间、血管通路,健康教育,心理,冲击期,“精神休克”,混乱期,“焦虑,/,抑郁,/,易怒”,重建期,“正视现实,/,适应障碍”,六,.,替代治疗：,1.,血液透析：,所有尿毒症患者都可以做血液透析,开始透析时间、血管通路（,2M,）,2.,腹膜透析：,任何,尿毒症患者都可以，但是,相对,比较适合,老人、有心血管合并症、糖尿病、小儿、,血管条件不好者,台湾透析中心,(,生存率高,),六、替代治疗,血液净化,治疗对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的,10-15%,，对大分子溶质的清除率则更低,肾移植,才有可能使肾功能接近完全恢复,3.,肾移植：,几乎可以替代全部肾脏功能,尸体肾、亲属肾,使用免疫抑制剂，感染、肿瘤,21,世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,每年用于透析经费估算：,10,万,/,年,6,万病人,=,60,亿,/,年,经济,家庭,社会,政治,中华肾脏病学分会,2011,年学术年会报告：,预计我国尿毒症患者大概有,100-200,万,截止,2010,年底我国尿毒症在透患者,22,万,余人,WORLD KIDNEY DAY,2006,年,国际肾脏病学会,(International Society of Nephrology,ISN),和,国际肾脏基金联盟,(International Federation of Kidney Foundation,IFKF),联合提议，定为,每年,3,月份的第二个星期四设定,“,世界肾脏日,”,。,其目的在于：,1.,提高人们对,CKD,及与其相关的心血管疾病的高发病,率和高死亡率的认识；,2.,让人们认识到早期检测和预防,CKD,是目前全球急切,需要解决的问题。,感谢您的耐心聆听！,thank you!,