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20172017年年8 8月月电子子护理文理文书书写写规范（范（试行）行）电子病子病历护理文理文书书写写规范范（试行）行）1.123465 基本要求基本要求体温体温单医嘱医嘱单/医嘱医嘱执行行单护理理记录单健康教育健康教育计划划单护理理计划划单目目录2.电子子护理文理文书是是护士在士在护理活理活动过程中，程中，使用医使用医院信息系院信息系统所生成所生成的文字、符号、的文字、符号、图表、表、图形、数形、数据、影像等据、影像等数字化信息数字化信息，并能，并能实现存存储、管理、管理、传输和重和重现的病的病历资料，是料，是护士根据医嘱、病情及士根据医嘱、病情及护理理级别，对患者住院期患者住院期间护理理过程的客程的客观记录。基本要求基本要求3.基本要求基本要求 1、电子子护理文理文书录入入应遵循遵循客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整、规范范的原的原则。护理文理文书书写内容写内容应当与其它病当与其它病历资料料有机有机结合，保持医合，保持医疗文文书与与护理文理文书的一致性。的一致性。2、电子病子病历录入入应使用中文和医学使用中文和医学术语，要求表述准，要求表述准确，确，语句通句通顺，标点正确。通用的外文点正确。通用的外文缩写和无正式中文写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.基本要求基本要求 3 3、记录日期日期应当使用阿拉伯数字，当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用当采用2424小小时制，制，计量量单位采用中位采用中华人民共和国法定的人民共和国法定的计量量单位。位。4 4、操作人、操作人员设置相置相应权限限；登；登录电子病子病历系系统完成各完成各项记录操作操作并予确并予确认，操作人操作人员对本人身份本人身份标识的使用的使用负责。5 5、电子病子病历系系统设置置护理人理人员审查、修改的、修改的权限和限和时限限。实习/进修修护士、士、规培培/试用期用期护士士记录的病的病历，应当当经过在在本医本医疗机构合法机构合法执业的的护理人理人员审阅、修改并予、修改并予电子子签名确名确认。5.基本要求基本要求 进修修护士士应当由所在科室根据其当由所在科室根据其胜任本任本专业工作的工作的实际情况，提出申情况，提出申请，由，由护理部、科教科理部、科教科认定、登定、登记备案，方有案，方有资质书写写护理文理文书。上上级护士有士有审阅修改下修改下级护士病士病历的的责任任，修改，修改时电子病子病历系系统应当当进行行身份身份识别、保存保存历次修改痕迹次修改痕迹、标记准确的修改准确的修改时间和修改人信息。和修改人信息。6.6、因、因抢救急危重救急危重患者，未能及患者，未能及时书写写抢救救记录，责任任护士士/值班班护士士应当在当在抢救救结束束6小小时内及内及时据据实补记，并注明并注明补记时间。7、急、急诊护理理记录：对收入急收入急诊抢救患者以及留察期救患者以及留察期 间患者，患者，应当当书写写护理理观察察记录。基本要求基本要求7.体温体温单2 2、体温、体温监测频次与次与绘制制；3 3、脉搏、脉搏监测频次与次与绘制；制；4 4、呼吸、呼吸监测频次与次与绘制；制；5 5、呼吸、呼吸栏以下以下项目的填写。目的填写。1 1、体温、体温单40-4240-42度之度之间填写；填写；8.体温体温单 体温体温单40404242之之间填写填写编号号项目目绘制制备注注1 1入院入院/转入入时间红色色时间系系统自自动生成，生成，可以修改可以修改2 2手手术/分娩分娩红色色手手术天数：天数：第第2 2次次/第第1 1次，至次，至1414日日急性急性传染病的患病日数染病的患病日数3 3出院出院/死亡死亡时间红色色死亡死亡时间与医嘱一致与医嘱一致4 4请假、外出、拒假、外出、拒测蓝色色填写填写汇报记录，注明，注明请假原因假原因不与患者体温、脉搏前后不与患者体温、脉搏前后连线9.体温体温单-体温体温频次次 体温体温监测频率与率与绘制制时间编号号项目目频次（次次（次/日）日）绘制制时间备注注1 1一般患者一般患者2 28:00-16:008:00-16:002 2新人、新人、转入、分娩、手入、分娩、手术4 44:00-8:00-16:00-20:004:00-8:00-16:00-20:003 3口温口温37.337.3，且，且39394 44:00-8:00-16:00-20:004:00-8:00-16:00-20:004 4口温口温39.139.1，且，且41416 64:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:004:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:005 5口温口温41.141.1，且，且35352424（1 1小小时/次）次）4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:004:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00余下体温余下体温值写在写在护理理记录续页6 6病危、特病危、特级护理理6 64:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:004:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:007 7病重、病重、级护理理4 44:00-8:00-16:00-20:004:00-8:00-16:00-20:0010.体温体温单-体温体温绘制制 体温的体温的绘制制编号号项目目绘制方法制方法备注注1 1口腔温度口腔温度蓝点点“”2 2腋下温度腋下温度蓝叉叉“”3 3肛温肛温蓝圈圈“”4 4口温口温4242时在在4242线下用下用蓝笔填写笔填写“体温体温值”并与相并与相邻体温相体温相连5 5体温上升或下降幅度体温上升或下降幅度较大者大者应进行复行复测原体温符号上方原体温符号上方绘制制蓝色色“v v”长度不超度不超过2 2小格小格6 6高高热降温降温处理理3030分分钟后后监测的体温的体温值降温前体温的同一降温前体温的同一纵格内格内绘制制红圈圈“”红虚虚线与降温前体温相与降温前体温相连，4h4h内多次降内多次降温者温者仅绘制第一次降温制第一次降温处理后的体温理后的体温值7 7口温口温3535时，长度不超度不超过2 2小格；小格；在在3535处绘制体温，并在制体温，并在蓝点下点下绘制制蓝“”并与相并与相邻的体温相的体温相连8 8人工冬眠（冬眠降温、人工冬眠（冬眠降温、亚低温治低温治疗）在在3535处绘制体温，并在制体温，并在蓝点下点下绘制制蓝“”空格空格栏的相的相应时间填写填写“人工冬眠人工冬眠”11.体温体温单-脉搏脉搏/心率心率 脉搏及心率的脉搏及心率的绘制制编号号项目目绘制方法制方法备注注1 1脉搏脉搏红点点“”脉搏脉搏监测频率与体温同步率与体温同步2 2脉搏与体温重叠脉搏与体温重叠时先先绘制体温符号，再用制体温符号，再用红笔在笔在体温符号外体温符号外绘制脉搏制脉搏“”3 3脉搏短脉搏短绌心率以心率以红圈圈“”表示表示脉搏与心率之脉搏与心率之间以以红线连接接4 4安置心安置心脏起博器起博器心率以心率以红“H H”标识在心率在心率值处填写填写“H H”5 5脉搏、心率脉搏、心率210210次分次分时在在210210次分次分处绘制脉搏、心率，并在制脉搏、心率，并在210210次分次分线下下顶格填写格填写脉搏脉搏/心率心率值红笔填写笔填写6 6脉搏、心率脉搏、心率4040次次/分分时在在4040次次/分分处绘制脉搏、心率，并在制脉搏、心率，并在4040次次分分线下下顶格填写格填写脉搏脉搏/心率心率值红笔填写笔填写12.体温体温单-呼吸呼吸栏 呼吸呼吸栏的填写的填写编号号项目目绘制方法制方法备注注1 1呼吸呼吸蓝笔笔上下交上下交错填写填写呼吸呼吸值，第，第1 1次次值填写填写在上方在上方监测频率与体温同步率与体温同步2 2辅助呼吸助呼吸以以蓝色色“R R”表示，上下交表示，上下交错填写填写参数填写在参数填写在续页或或专用用记录单13.体温体温单-呼吸呼吸栏以下以下 呼吸呼吸栏以下以下项目的目的监测频率与填写率与填写编号号项目目频次（次次（次/日）日）备注注1 1血血压患者入院患者入院时监测每周每周监测1 1次次医嘱医嘱qdqd、q12hq12h监测血血压者者血血压值填写在体温填写在体温单医嘱医嘱q8hq8h及以上及以上监测血血压者者仅填写填写1 1次（上午）血次（上午）血压值，余下，余下值填写在填写在续页术晨晨8 8：0000时监测血血压填写在体温填写在体温单及及护理理记录单手手术后回病房后回病房时监测血血压填写在体温填写在体温单及及术后后风险评估估单2 2体重体重患者入院患者入院时监测每周每周监测血血压1 1次次不能不能监测体重者体重者以以“平平车、轮椅、卧床椅、卧床”标注注3 3身高身高患者入院患者入院时监测不能不能监测身高者身高者以以“平平车、轮椅、卧床椅、卧床”标注注14.体温体温单-呼吸呼吸栏以下以下 呼吸呼吸栏以下以下项目的目的监测频率与率与记录（接上（接上页）编号号项目目频次（次次（次/日）日）备注注4 4入量入量/出量出量前日前日7:007:00时当日当日7:007:00时入入/出出总量量0:000:00时 7:007:00时入入/出出总量量填写在当日入量填写在当日入量栏左左侧次日次日2424小小时入入/出出总量量填写在同一填写在同一栏右右侧，以，以“”隔开隔开（如（如7h7h入量入量24h24h入量）入量）5 5大便大便前日前日1616：0000时当日当日1616：0000时大便次数大便次数/大便量（大便量（g g或或mlml）大便失禁及人工肛大便失禁及人工肛门“”表示表示灌灌肠“E E”表示表示灌灌肠后排便次数无法后排便次数无法计数者数者“/E/E”标示示三日未排大便者三日未排大便者填写填写汇报处理理记录6 6尿量尿量同入量同入量/出量出量7 7空格空格栏引流量：同入量引流量：同入量/出量出量填写引流名称及填写引流名称及单位（如胸腔位（如胸腔/腹腔腹腔/血血浆mlml）过敏史敏史/药物物试验阳性阳性填写填写过敏食物敏食物/药物名称物名称疼痛疼痛评估，估，术后后1 1次次/班，癌痛者班，癌痛者2 2次次/周周填写在填写在续页或癌痛疼痛或癌痛疼痛评估估单人工冬眠人工冬眠/亚低温治低温治疗填写人工冬眠填写人工冬眠/亚低温治低温治疗名称名称15.16.17.医嘱医嘱单 长期医嘱期医嘱/临时医嘱医嘱编号号项目目有效期有效期失效期失效期备注注1 1长期医嘱期医嘱24h24h小小时以上以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效启停病危、病重及启停病危、病重及级护理理时书写写护理理观察察记录长期期备用医嘱（用医嘱（prnprn医嘱）医嘱）2424小小时以上以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效2 2临时医嘱医嘱2424小小时内内特殊特殊检查、特殊用、特殊用药、STST医嘱、危急医嘱、危急值报告及病告及病情情变化等化等时，应书写写护理理观察察记录临时备用医嘱（用医嘱（sossos医嘱）医嘱）1212小小时内内仅执行行1 1次次过期未期未执行者，用行者，用红笔笔标注注“未用未用”并并签名名药物物过敏敏试验医嘱医嘱2424小小时内内试验阳性者填写阳性者填写观察察记录，并在体温，并在体温单上上标注注抢救患者救患者时口口头医嘱医嘱立即立即执行行复述一遍，无复述一遍，无误后方可后方可执行行，抢救救结束后束后6 6小小时内根据医嘱据内根据医嘱据实补记，并，并书写写护理理抢救救记录抢救医嘱救医嘱立即立即执行行书写写护理理抢救救记录18.医嘱医嘱执行行单 长期医嘱期医嘱/临时医嘱医嘱执行行单编号号项目目有效期有效期失效期失效期备注注1 1长期医嘱期医嘱执行行单24h24h小小时以上以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效执行后行后签名名手手术、分娩、分娩、转科、重整等医嘱科、重整等医嘱24h24h小小时以上以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效以前医嘱作以前医嘱作废,重新打印医嘱重新打印医嘱执行行单特殊原因（欠特殊原因（欠费等等)未未执行医嘱行医嘱24h24h小小时以上以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效注明原因注明原因,并并书写写汇报记录自自备药、瓶装或盒装、瓶装或盒装药24h24h小小时以上以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效交待使用方法，患者交待使用方法，患者/家属家属签名名2 2临时医嘱医嘱执行行单2424小小时内内超超过2424小小时失效失效立即立即执行者，可以不填写行者，可以不填写执行行单19.护理理记录单1 13 35 54 42 26 6 护理理记录首首页 护理理记录单续页 手手术患者患者风险评估估单 护理理计划划单 健康教育健康教育计划划单 输血血记录单20.护理理记录单-要求要求一、要求一、要求 1、记录时间应晚于入院晚于入院时间，首次，首次记录在患者在患者入院入院2小小时内内完成。完成。2、生命体征：根据患者病情、医嘱、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常理常规监测记录。3、入院、入院时行患者自理能力行患者自理能力评估，制估，制订健康教育健康教育计划及危重病划及危重病人人护理理计划（特划（特级护理、理、级护理），填写理），填写护理理记录首首页，生命生命体征异常者，向主管医生或体征异常者，向主管医生或值班医生班医生汇报，并，并书写写观察察记录。21.护理理记录-要求要求 4、自理能力、自理能力评估、健康教育估、健康教育计划及危重患者划及危重患者护理理计划，划，应根据患根据患者病情及者病情及时修修订和和评估。估。5、时间填写填写 每每页第一行填写年、月、日、第一行填写年、月、日、时。跨年或月跨年或月时填写年、月、日、填写年、月、日、时或月、日、或月、日、时。24:00时后的第一次后的第一次记录填写月、日、填写月、日、时，余下的同一天，余下的同一天记录只填写只填写时间。上上页未未记录完的完的连续性性记录，换页的第一行的第一行应填写年、月、填写年、月、日、日、时。22.护理理记录-要求要求 5 5、多重耐、多重耐药菌感染：按菌感染：按规定作定作特殊特殊标识，并，并书写写护理理观察察记录。6 6、120120急急诊入手入手术室病人：手室病人：手术室填写体温室填写体温单及及护理理记录首首页，其它，其它资料由接收科室填写。料由接收科室填写。7 7、除除120120急急诊入手入手术室及日室及日间手手术病人不作病人不作术前前风险评估外估外，其余手其余手术病人均要行病人均要行术前前风险评估，估，由病人入手由病人入手术室前的科室室前的科室评估。估。23.护理理记录-首首页二、二、护理理记录单首首页1、入院原因：、入院原因：记录患者主患者主观（主（主诉）和客）和客观（护理人理人员观察）察）资料，即料，即患病患病时出出现的症状、体征、的症状、体征、护理理观察及察及检查异常的异常的结果、果、与患者疾病相关的与患者疾病相关的资料。料。内容与医嘱、病情一致。内容与医嘱、病情一致。2、护理措施：理措施：记录监测医嘱、特殊医嘱、特殊检查、特殊治、特殊治疗、特殊用、特殊用药、药物物试验阳性、阳性、ST医嘱、医嘱、生命体征异常生命体征异常汇报情况情况、专科科护理、健康宣教及安全防范措施等理、健康宣教及安全防范措施等内容。内容。24.护理理记录-续页三、三、护理理记录单续页 1、根据医嘱及病情、根据医嘱及病情变化化记录；2、书写写频次次:根据医嘱、病情、根据医嘱、病情、护理常理常规确定，由确定，由责任任/值班班护士当班完成。士当班完成。抢救救记录应在在抢救救结束束6小小时内内完成，完成，记录时间具体到分具体到分钟。25.护理理记录-特殊特殊记录 特殊特殊护理理记录编号号项目目内容内容1 1拒拒绝接受治接受治疗及及护理理填写填写汇报记录2 2心心电监护记录第一次第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等，以后根据医嘱、病情、等级护理理记录，至少每班至少每班记录一次一次。3 3手手术记录:手手术前一日前一日填写病房手填写病房手术交接交接记录及及术前前风险评估估单术前晚前晚20:0020:00时、术晨晨8:008:00时监测生命体征并生命体征并记录术后回病房后回病房时填写填写术后后风险评估估单（术后第一次后第一次观察察记录）术后后2424小小时每班至少每班至少记录1 1次次大手大手术后病人后病人根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理理级别记录介入介入/微微创手手术同手同手术患者患者记录4 4转出出/转入入记录转出出记录包括生命体征、包括生命体征、病情，病情，特殊特殊检查、及、及转出出时间、特殊治、特殊治疗、向、向转入科室交待的注意事入科室交待的注意事项转入入记录包括包括转入入时间、生命体征、病情及阳性体征、生命体征、病情及阳性体征、自理能力自理能力评估估、护理理风险（跌倒跌倒/坠床、床、压疮、导管脱落管脱落）评估及安全防估及安全防护措措施、疼痛施、疼痛评估、特殊估、特殊检查、特殊治、特殊治疗、专科科护理及健康宣教理及健康宣教26.护理理记录特殊特殊记录 特殊特殊护理理记录（接上（接上页）编号号项目目内容内容5 5抢救救记录 按按抢救救时间先后先后顺序准确序准确记录患者、意患者、意识、瞳孔、生命体、瞳孔、生命体征、病情、征、病情、检查、治、治疗（用（用药、气管插管、呼吸器的使用，心、气管插管、呼吸器的使用，心肺复肺复苏）、）、护理、参加理、参加抢救的医救的医务人人员姓名及姓名及职称等内容，称等内容，抢救救结束后束后6 6小小时内据内据实补记。6 6死亡死亡记录 经抢救患者仍救患者仍(无无)意意识、（、（无无）自主呼吸，大）自主呼吸，大动脉（脉（无无）搏）搏动，血，血压（值为0/0mmHg），），心心电图或或心心电监护显示心跳、呼示心跳、呼吸波（吸波（为等等电线)，反射，反射(压眶反射消失眶反射消失)、瞳孔（、瞳孔（散大固定散大固定,光光反射消失）、反射消失）、医生宣布医生宣布患者于患者于时间临床死亡、床死亡、（遵医嘱）（遵医嘱）停止心肺复停止心肺复苏抢救，参加救，参加抢救医生、救医生、护士士职称及姓名，行尸体称及姓名，行尸体料理，料理，尸体去向。尸体去向。7 7出院出院记录：手手术患者出院患者出院记录 包括生命体征、病情、包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆口情况、有无引流管，拆线否、出否、出院院带药、健康指、健康指导（如（如饮食、活食、活动、休息）、复、休息）、复诊时间等内容。等内容。一般患者出院一般患者出院记录 包括患者出院包括患者出院时生命体征、病情、皮肤、管道、出院生命体征、病情、皮肤、管道、出院带药、健康指、健康指导（如（如饮食、活食、活动、休息、）、复、休息、）、复诊时间等内容。等内容。27.护理理记录频次次 护理理记录书写写频次次(续页)编号号项目目频次次1 1根据病情及等根据病情及等级护理：理：病危、特病危、特级护理理日日间1 1次次/2h/2h ，夜，夜间1 1次次/4h/4h病重病重级护理理入院当天入院当天1 1次次/班，病情班，病情稳定定1 1次次/日日,级护理理入院当天入院当天1 1次次/班，病情班，病情稳定次定次/日日病重病重级护理理入院当天入院当天1 1次次/班，病情班，病情稳定定1 1次次/隔日隔日、级护理理病情病情变化（化（主主诉不适不适）随）随时记录28.护理理记录频次次 护理理记录书写写频次次(接上接上页)编号号项目目频次次2 2根据医嘱：根据医嘱：启停病危、病重、等启停病危、病重、等级护理、理、监测医嘱嘱医嘱嘱1 1次次术前日白班、前日白班、术前晚、前晚、术晨、晨、各各1次次手手术后（后（第第1 1次填写次填写术后后风险评估估单）1次次/h，连续3次（局部麻醉除外）次（局部麻醉除外）术后后24小小时 至少至少1次次/班班大手大手术病人病人按病情及等按病情及等级护理理记录输血血续页填写遵医嘱填写遵医嘱输血血转出、出、转入、出院入、出院时1 1次次29.护理理记录频次次 护理理记录书写写频次次(接上接上页)编号号项目目频次次3 3病情病情变化化时：至少至少1 1次次 监测医嘱、医嘱、stst医嘱医嘱 特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗、特殊用、特殊用药、安置、安置导管管时 抢救、死亡等医嘱救、死亡等医嘱 患者患者诉身体不适身体不适-（入院主入院主诉的效果的效果评价价）疼痛追踪及效果疼痛追踪及效果评价价1 1次次/班，病情班，病情稳定定1 1次次/日日 高危患者高危患者(跌倒跌倒坠床、床、压疮及及导管脱落危管脱落危险)按高危病人管理制度按高危病人管理制度执行行 使用使用约束束带至少至少1 1次次/班班4 4患者拒患者拒绝检查、治、治疗及及护理、理、发生意外生意外时至少至少1 1次次30.自理能力自理能力/健康教育健康教育计划划评估估频次次编号号项目目内容内容频次次评估估时限限1 1自理能力自理能力 评估估 入院入院/转入入1 1次次2 2小小时内内 手手术前后前后1 1次次当班当班 启停病危启停病危/病重、特病重、特级/级护理等病情理等病情变化化时1 1次次当班当班 转出出院出出院1次次转出出/出院前出院前2 2健康教育健康教育 计划划 入院入院/转入入1 1次次2 2小小时内内 手手术前后、分娩前后、分娩1 1次次当班当班 特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗、安置、安置导管管1 1次次当班当班启停病危启停病危/病重、特病重、特级/级护理等病情理等病情变化化时1 1次次当班当班 转出出院出出院时1 1次次转出出院前出出院前31.护理理计划划/疼痛疼痛评估估频次次编号号项目目内容内容频次次评估估时限限1 1护理理计划划 入院入院/转入入1 1次次2 2小小时内内手手术前后前后1 1次次当班当班 特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗、安置、安置导管管1 1次次当班当班 启停病危、病重、特启停病危、病重、特/级护理等病情理等病情变化化1 1次次当班当班 转出出院出出院1 1次次转出出院前出出院前2 2疼痛疼痛评估估 入院入院/转入入1 1次次2 2小小时内内 疼痛患者（疼痛患者（病情病情稳定定1 1次次/日日）1 1次次/班班当班当班 使用止痛使用止痛药后后/手手术前前1 1次次当班当班 手手术后后/分娩后分娩后2424小小时内内1 1次次/班班当班当班 肿瘤患者瘤患者2 2次次/周周白班白班 转出出院出出院时1 1次次转出出院前出出院前32.跌倒跌倒坠床床风险评估及防治估及防治 编号号项目目频次次护理理计划划健康教育健康教育计划划备注注1 1新入新入1 1次次（特（特）2 2转入入1 1次次（特（特）续页3 3手手术前前1 1次次4 4手手术后后1 1次次（特（特）5 5分娩后分娩后1 1次次（特（特）续页6 6启停病危、病重启停病危、病重各各1 1次次（特（特）续页7 7启停特启停特级、护各各1 1次次（特（特）续页8 8病情病情变化化1 1次次（特（特）续页9 9评分分4545分分1 1次次/周周（特（特）高危高危评估表估表33.导管管理管管理风险评估及防治估及防治 编号号项目目频次次护理理计划划健康教育健康教育计划划备注注1 1新入新入1 1次次（特（特）2 2转出出1 1次次续页3 3转入入1 1次次（特（特）续页4 4手手术前前1 1次次5 5手手术后后1 1次次（特（特）6 6安置安置导道道1 1次次（特（特）续页7 7出院出院1 1次次续页8 8评分分9分分1 1次次/周周（特（特）高危高危评估表估表34.压疮风险评估及防治估及防治编号号项目目频次次护理理计划划健康教育健康教育计划划备注注1 1新入新入1 1次次(特特/)2 2转入入1 1次次(特特/)续页3 3压疮患者患者1 1次次/班班(特特/)防防/治治疗单4 4病情病情变化化1 1次次(特特/)续页5 5手手术前前1 1次次6 6手手术/分娩后分娩后1 1次次(特特/)7 7评分分1313分分-14-14分分1 1次次/周周(特特/)防治防治疗单8 8评分分1212分分1 1次次/日日(特特/)防防/治治疗单9 9评分分9 9分分1 1次次/班班(特特/)防防/治治疗单1010转出出/出院出院1 1次次压疮患者患者35.记录人人 王王XX 李李XXXX 时间 20172017年年8 8月月1515日日1616 时5252分分 护理理记录单首首页 科科别 呼吸一科呼吸一科 床号床号 39 39 住院病住院病历号号 10009991000999 入院入院诊断断 咯血待咯血待诊姓姓 名名 张XX 性性别 男男 女女 年年龄 58 岁（月）（月）入院方式入院方式 步行步行 扶行扶行 轮椅椅 平平车 其他其他入院原因：入院原因：患者患者诉咳嗽咳嗽2月，胸痛伴咯血月，胸痛伴咯血1天，天，观察：急性重病容，面色察：急性重病容，面色苍白，自白，自动体位。体位。门诊照片示：照片示：右右上肺上肺癌癌？生命体征生命体征 T T 37.2.2 P P 96 次次/分分 R R 2121 次次/分分 BPBP 106/68 mmHgmmHg SPO2 SPO2 93%意意识状状态 清醒清醒 嗜睡嗜睡 意意识模糊模糊 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 瞳瞳 孔孔 左左 3 光反射光反射 灵敏灵敏 迟钝 消失消失 右右 3 光反射光反射 灵敏灵敏 迟钝 消失消失带入入导管管 无无 有（有（胃管胃管 静脉置管静脉置管 引流管引流管 其它其它 ）皮皮 肤肤 颜 色色 正常正常 异常（异常（苍白白 潮潮红 黄疸黄疸 紫紫绀 紫癜紫癜 其它其它 ）完整性完整性 完整完整 破破损（部位（部位 大小大小 ）压疮 （部位（部位/分期分期/面面积 ）过 敏敏 史史 不清楚不清楚 无无 有（有（药物物 青霉素青霉素_ _ 食物食物 其它其它 ）自理能力分自理能力分级 BarthelBarthel评分分 85 85 分分 重度依重度依赖 中度依中度依赖 轻度依度依赖 无需依无需依赖 跌倒跌倒/坠床危床危险因素因素 无无 有（有（MorseMorse评分分 3838分分)压疮危危险因素因素 无无 有有(Braden(Braden评分分 1515 分分)导管脱落危管脱落危险因素因素 无无 有有 (评分分 3 3 分分 )疼疼 痛痛 无无 有有 部位部位 胸痛胸痛 疼痛疼痛强度度 NRSNRS评分分 FPS-RFPS-R评分分 3 3 分分病病 情情 病危病危 病重病重 护理理级别 特特级 级 级 级 饮食食类型型 禁食禁食 流流质 软食食 普食普食 低脂低低脂低盐 糖尿病糖尿病饮食食 其它其它 忌辛辣食物忌辛辣食物 护理措施：理措施：遵医嘱吸氧遵医嘱吸氧3Lmin，床旁心，床旁心电监护，q4h观察生命体征，嘱卧床休息，指察生命体征，嘱卧床休息，指导病人正确的排痰方法，病人正确的排痰方法，防窒息；防窒息；进清淡、易消化、温凉食物，戒烟、酒，保持情清淡、易消化、温凉食物，戒烟、酒，保持情绪稳定；留伴一人，加定；留伴一人，加强安全防安全防护，防跌倒，防跌倒/坠床、防床、防导管脱落及管脱落及压疮发生，密切生，密切观察咳嗽、咯血、胸痛等病情察咳嗽、咯血、胸痛等病情变化。化。36.37.输血血护理理记录单科科别 呼吸一科呼吸一科 姓名姓名 张XX 性性别 男男 年年龄 5858岁 床号床号 39 39 住院病住院病历号号10009991000999 血型血型ABAB一、血液核一、血液核查血袋号血袋号20058006 20058006 血型血型 AB RHAB RH阴性阴性 血液品种血液品种红细胞胞悬液液 血液血液质量量 正常正常 血量血量 2 2 u ml u ml 血液血液有效期内有效期内配血配血结果相合果相合 是是 否否 二、二、输血前核血前核查1 1、发血血时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 1313 时 1818 分分 取回取回时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 1313 时 2828 分分2 2、发血血单与血袋与血袋标签的血型、血袋号、血液品种、血量一致，配血的血型、血袋号、血液品种、血量一致，配血结果相合果相合 是是 否否_ 三、床旁核三、床旁核查发血血单、病、病历、患者信息（姓名、性、患者信息（姓名、性别、年、年龄、科室、床号、住院病、科室、床号、住院病历号、血型）一致号、血型）一致 是是 否否_ 核核查人人1 1 王王XX 核核查人人2 2 刘刘XX 核核查时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 1313 时 4040 分分四、四、输血操作及血操作及观察察1 1、生命体征、生命体征 T T 36.236.2 P P 80 80 次次/分分 R R 1818 次次/分分 BP BP 112/76112/76 mmHg mmHg 2 2、输血开始血开始时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 1313 时 4545 分分3 3、前、前1515分分钟输血速度血速度 1515 滴滴/分分4 4、前、前1515分分钟输血内不良反血内不良反应 无无 有（有（请填写填写-）发生生时间：临床表床表现：处理：理：结果：果：护士士签名名 王王XX 时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 1313 时 4545 分分38.输血血护理理记录单（接上接上页）科科别 呼吸一科呼吸一科 姓名姓名 张XX 性性别 男男 年年龄 5858岁 床号床号 39 39 住院病住院病历号号 10009991000999 血型血型 ABAB4 4、输血血1515分分钟后后调整整输血速度血速度为 50 50 滴滴/分分5 5、生命体征、生命体征 T T 36.536.5 P P 78 78 次次/分分 R R 1818 次次/分分 BP BP 116/78116/78 mmHg mmHg 6 6、输血血过程中不良反程中不良反应 无无 有（有（请填写填写-）发生生时间 年年 月月 日日 时 分分发生生时间：临床表床表现：处理：理：护士士签名名 王王XX 时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 14 14 时 1010 分分6 6、特殊情况、特殊情况 无无 加加压输血血 加温加温输血血 异常异常紧急急输血血 紧急急抢救救输血血 其它其它 7 7、输血通道异常血通道异常 无无 有（有（请填写填写-）发生生时间 年年 月月 日日 时 分分发生生时间：临床表床表现：处理：理：8 8、其它：、其它：9 9、生命体征、生命体征 T T 36.136.1 76 76 次次/分分 R R 1717次次/分分 BP BP 121/74121/74mmHgmmHg 1010、输血血结束束时间 20172017 年年 8 8 月月 9 9 日日 16 16 时 9 9 分分 护士士签名名 王王XX 39.手手术患者患者护理理风险评估估单科室科室 骨科骨科 床号床号 15411541 姓名姓名 刘刘 性性别 男男 年年龄 7272岁 住院病住院病历号号 10009981000998 术前前评估估记录术前前诊断：断：左左髋关关节畸形伴左股骨畸形伴左股骨头坏死坏死 拟手手术时间：20172017年年8 8月月1313日日 拟手手术名称：名称：左左髋关关节置置换术生命体征：生命体征：T T 36.5 36.5 P P 76 76次次/分分 R R 18 18 次次/分分 BPBP 120/84 120/84 mmHg SpO2mmHg SpO2 99 99%意意识状状态：清醒清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷皮肤皮肤颜色：色：正常正常 异常（异常（苍白白 潮潮红 黄疸黄疸 紫紫绀 紫癜紫癜 其它其它_ _ ）肢体活肢体活动：正常正常 异常（异常（左左髋关关节活活动受限伴疼痛受限伴疼痛 ）伤口敷料：口敷料：无无 有（有（颜色色 ）过 敏敏 史：史：不清楚不清楚 无无 有（有（药物物 食物食物 其它其它 ）月月 经 期：期：是是 否否 疼痛：疼痛：无无 有（有（MorseMorse评分分5 5分）分）自理能力分自理能力分级：（：（BarthelBarthel评分分9090分）分）重度依重度依赖 中度依中度依赖 轻度依度依赖 无需依无需依赖压疮危危险因素：因素：无无 有（有（BradenBraden评分分 分）分）导管脱落危管脱落危险：无无 有（有（评分分 分）分）跌倒跌倒/坠床危床危险：无无 有（有（MorseMorse评分分3535分）分）手手术相关事宜：相关事宜：知知晓 不清楚不清楚 其它：其它：头孢呋辛辛1g1g术中中备用；嘱用；嘱术前前8 8小小时禁食禁禁食禁饮；加；加强安全防安全防护，防跌倒，防跌倒坠床，防感冒。床，防感冒。记录人：人：张 时间：20172017年年8 8月月1212日日1616 时4848分分40.术后后评估估记录 回病房回病房时间：20172017年年8 8月月1313日日 13 13 时4545分分 手手术名称：名称：左左髋关关节置置换术 麻醉方式：麻醉方式：全麻全麻 硬膜外硬膜外 腰麻腰麻 腰硬腰硬联合合 神神经阻滞阻滞 局麻局麻 其它其它 生命体征：生命体征：T T 36.836.8 P P 81 81次次/分分 R R 1919 次次/分分 BPBP 126/80126/80 mmHg SpO2mmHg SpO2 98 98%意意识状状态：清醒清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 其它（其它（）皮肤皮肤颜色：色：正常正常 异常（异常（苍白白 潮潮红 黄疸黄疸 紫紫绀 紫癜紫癜 其它其它_ _ ）人工气道：人工气道：无无 有有()敷料渗液：敷料渗液：无无 有（有（颜色色 ）引流管情况引流管情况:无无 尿管尿管 胃管胃管 创腔引流管腔引流管 根根 其它（其它（血血浆引流引流 ）疼疼 痛：痛：无无 有（有（MorseMorse评分分4 4分）分）镇 痛痛 泵：无无 有有自理能力分自理能力分级：（：（BarthelBarthel评分分3535分）分）重度依重度依赖 中度依中度依赖 轻度依度依赖 无需依无需依赖压疮危危险因素：因素：无无 有（有（BradenBraden评分分1414分）分）导管脱落危管脱落危险：无无 有（有（评分分 8 8 分）分）跌倒跌倒/坠床危床危险：无无 有（有（MorseMorse评分分6060分）分）术后相关事宜：后相关事宜：知知晓 不清楚不清楚其它：其它：医嘱禁食、病重、医嘱禁食、病重、级护理、低流量吸氧、持理、低流量吸氧、持续心心电监护、监测指脉氧指脉氧饱和度和度q1h q1h 及血及血压q6hq6h、保留保留导尿、床旁血尿、床旁血浆引流。患肢保持外展中立位，遵医嘱行功能引流。患肢保持外展中立位，遵医嘱行功能锻炼，告知用氧相关事宜，保持，告知用氧相关事宜，保持伤口敷口敷料清料清洁干干净。嘱留陪伴。嘱留陪伴1 1人，加人，加强安全防安全防护，防跌倒，防跌倒坠床、防床、防导管脱落、防管脱落、防压疮发生。密切生。密切观察切口敷察切口敷料及引流液等病情料及引流液等病情变化化 记录人：人：张 时间：20172017年年8 8月月1313日日13 13 时5858分分 手手术患者患者护理理风险评估估单(接上接上页)科室科室 骨科骨科 床号床号 1541 姓名姓名 刘刘 性性别 男男 年年龄 72岁 住院病住院病历号号 100099841.住院患者住院患者护理理计划划单科科别 呼吸一科呼吸一科 床号床号 2323 姓名姓名 张 性性别 男男 年年龄 63 63 岁 住院号住院号1000999 1000999 诊断断 咯血待咯血待诊 护理理诊断断护理措施理措施执行行时间签名名停止停止时间签名名恐惧恐惧讲解疾病治解疾病治疗、转归及及预后知后知识 2017-8-3 9:002017-8-3 9:00王王2017-8-9 9:002017-8-9 9:00王王指指导患者采取放松措施患者采取放松措施 心理支持心理支持语言沟通言沟通评估障碍程度并估障碍程度并记录 选择合适的沟通方式，提供合适的沟通方式，提供纸笔笔 障碍障碍善用肢体善用肢体语言言 听力障碍者鼓励使用助听器听力障碍者鼓励使用助听器睡眠状睡眠状态提供安静舒适的病区提供安静舒适的病区环境境 尽量减少尽量减少对患者的干患者的干扰 指指导患者运用睡眠促患者运用睡眠促进措施措施 遵医嘱用遵医嘱用药并并评价其效果价其效果 紊乱紊乱体温