第七章-心血管系统疾病----上课-(NXPowerLite)ppt课件.ppt

第七章 循环系统疾病概述：在世界上-死亡率居首。在我国-死亡率居首，死亡人数50%左右，全国每年200万人以上。第一节 动脉粥样硬化 动脉硬化是一组动脉硬化性 疾病,包括AS,动脉中膜钙化和细 动脉硬化。以AS最常见,最重要。主要 累及弹力型A(如主A)和弹力肌型 A(如冠状A、脑A)。动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)病变特征:动脉内膜的脂质沉积,SMC和胶原纤维增生,伴有坏死、钙化的病变。一、危险因素1.高脂血症(hyperlipemia):重要危险因素之一 LDL/LDL-C、VLDL、甘油 三酯、胆固醇与AS正相关 HDL/HDL-C、apoA-I 抗 AS发病作用2.高血压:高血压患者与同龄、性别 组比发病早、重3.吸烟:内皮损伤、CO 内皮释放PDGE、SMC移行、增 生，使LDL氧化4.糖尿病和高胰岛素血症:高血糖LDL糖基化ox-LDL 高甘油三脂血症 高胰岛素A壁SMC、HDL5.遗传因素:约200种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。HDL受体基因突变家族性高胆固醇血症 6.年龄与性别：(1)年龄:年龄接触致AS因素机会多 动脉壁本身增生性改变(2)性别:雌激素影响脂质代谢降低胆固 醇水平,绝经后与男性相同 二、发病机制1.损伤应答学说和炎症学说 目前普遍接受 认为:AS斑块是EC对多种损伤因素 修复性反应的结果 损伤因素:机械、LDL、高胆固醇 血症、免疫作用、过氧 化脂质、吸烟等 脂质的作用:EC、单核巨噬C LDL氧化ox-LDL 单核/巨噬C泡沫C 单核C、EC、SMC趋化作用 生长F EC损伤：EC损伤(非剥脱性):早期,引 起单核C,血小板粘附GF SMC EC剥脱性损伤:血小板粘附GF 单核/巨噬细胞 粘附迁入内皮下巨噬细胞 源性泡沫细胞 GFSMC SMC增殖:中膜SMC增生迁移内膜 AS进展期病变的主要环节:分泌GF 表型转变 收缩型合成型 大量胶原蛋白,弹性蛋白,糖蛋白 表面LDL受体肌源性泡沫细胞 上述环节相互作用AS斑块形成 2.脂源性学说：高脂血症 内皮细胞(EC)损伤通透性 脂质沉积M清除反应 平滑肌细胞(SMC)粥样斑块3.巨噬C受体缺失学说 (1)正常 各种组织细胞表面存在LDL受体 与LDL结合内吞细胞内 摄取量取决于LDL受体数目多 少依对胆固醇需求而增减 LDL受体数目LDL清除 血LDL(2)氧化LDL 不被天然LDL受体识别 通过清道夫受体（M表面）介导的内吞作用泡沫C 对单核C趋化作用 对内皮C、SMC趋化作用 GF 三、病理变化 主要累及大、中动脉 (弹力型、弹力肌型动脉)(一)好发部位:腹主A下段、冠状A、肾A、胸主A、颈内及脑A(二二)基本病变基本病变1.脂纹脂纹(fattystreak):早期病变早期病变(1)肉眼肉眼:淡黄色条纹淡黄色条纹,1-2mm,长长短不一短不一,位于主位于主A分枝开口处分枝开口处,或帽针头大小或帽针头大小,稍隆起稍隆起(2)镜下:泡沫细胞(foam cell)多为 巨噬C源性,少量肌源性 SMC及较多细胞外基质 少量TC、WBC(3)形成过程：脂质M、SMC吞噬 泡沫C (两种来源)(4)结局:一种可逆病变 青年、儿童也可出现,可自行消退 2.纤维斑块（fibrous plaque）：(1)肉眼:灰黄色,蜡滴样,隆起斑块 (2)镜下 表面:纤维帽（SMC+细胞 外基质+胶原纤维）深层:脂质+增生SMC、M、泡沫C+基质3.粥样斑块 Atheromatous plaque or atheroma (1)肉眼:大小不等 黄白色斑块 (2)镜下:表面:纤维帽（胶原纤维玻璃样变性,SMC埋于细胞外基质中）深层:大量无定形坏死物（脂 质、胆 固醇结晶）底部及边源:肉芽组织 外周:淋巴细胞+泡沫细胞 中膜:不同程度萎缩变薄 4.继发改变及后果:纤维斑块及粥样斑块基础上 (1)斑块内出血:大量动脉急性完全闭塞（如冠状A 心肌梗塞）(2)斑块破裂:常见于腹主A下段、髂A、股A 后果：破裂溃疡血栓形成 粥样物栓塞相应器官梗死（3）血栓形成：动脉腔阻塞相应器官梗死（4）钙化：动脉壁变硬、脆（5）动脉瘤形成：破裂大出血(三)主要动脉的病变 1.主A AS：(1)部位：好发于主A后壁及分支开口 处，腹主A胸主A主A弓 升主A (2)病变：常见粥样斑块及其继发改 变（溃疡、钙化、出血等）2.冠状A AS：冠心病 3.颈A、脑A AS：(1)好发部位：颈内A起始部、基底A、大脑中A及Willis动脉环 (2)病变:脑萎缩：血管狭窄缺血 脑软化：血栓形成闭塞，多见 于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑 脑出血：AS小动脉瘤血压 时破裂出血4.肾A AS:(1)部位：肾A开口处或主干近侧端 (2)病变：AS性固缩肾5.四肢A AS:(1)部位:下肢A多见且严重。(2)病变:血管狭窄缺血间歇性跛行 (claudication)血栓形成闭塞坏疽6.肠系膜A AS:狭窄腹痛、腹胀、发热 阻塞肠梗死第二节 冠状动脉AS及冠心病一、冠状动脉粥样硬化症 1.病变分布特点：左侧右侧，大支小支，近端远端 左冠状A 前降支右冠状A主干左主 干左旋支 2.病变特点：切面呈新月形，斑块 位于心肌侧，偏心性狭窄 四级：25%以下 26-50%51-75%76%以上3.冠状A疾病引起的心肌供血不足 缺血性心脏病二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）1.冠心病：冠状A狭窄所致心肌缺血 缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）2.病因及机制：冠状A供血不足 冠状A AS、冠状A痉挛 心肌耗氧量剧增：血压，过劳，情绪激动等心肌负荷（一）心绞痛1.心绞痛（angina pectoris）急性心肌短暂缺血急性心肌短暂缺血,以胸痛为特点的临以胸痛为特点的临床综合征床综合征 心肌耗氧量心肌耗氧量急性、暂时性冠急性、暂时性冠状状A A供血相对不足供血相对不足2.临床分型（1）稳定型劳累性心绞痛：劳累引起心肌耗氧量增加时发作，症状持续几分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油后往往迅速消失。多伴稳定的冠状A AS狭窄（75%）（2）恶化性劳累性心绞痛：在负荷时或休息时均可发作，发作强度和频度逐渐增加。一支或多支冠脉主干高度狭窄。（3）自发型变异型心绞痛：多在休息或梦醒时发作，冠状A发作性痉挛引起。ECG：S-T段反而抬高（二）心肌梗死（myocardial infarction，MI）1.概念：冠状A供血区持续缺血缺氧 较大范围的心肌坏死2.类型：95%心梗发生在左心室，特 别是左前降支占50%（1）心内膜下心肌梗死 subendocardial myocardial infarction 概念：指梗死区仅累及心室壁内侧1/3 心肌，并波及乳头肌及肉柱 病变：多个大小不定的灶状坏死，散在 于左心室壁 环状梗死：（circumferential infarctioncircumferential infarction）累及整个左心室内膜下心肌（2）透壁性心梗 transmural myocardial infarction 典型心梗类型：累及心壁三层，常呈片状，较 大。未累及全层，仅深达室壁 2/3以上厚层梗死 部位 常见：近心尖部、左室前壁、室间隔 前2/3（前降支供血区）其次：LV后壁、室间隔后1/3、右心室 （右冠状A供血区）3.病变：贫血性梗死，黄色or灰红，干燥，形状 不规则，梗死后6小 时肉眼才 能辨认，梗死后2小 时出现镜 下改变 4.4.生化改变：生化改变：GOT GOT谷草转氨酶，谷草转氨酶，LDHLDH乳酸脱氧酶，乳酸脱氧酶，GPTGPT和和 CPK CPK对诊断有帮助对诊断有帮助 5.5.合并症合并症 心脏破裂心脏破裂：急性心梗严重合并症，多急性心梗严重合并症，多1-31-3天或天或1 1周周 内（内（2 2周内均可发生）周内均可发生）好发部位：好发部位：左心室下左心室下1/31/3处，室间隔乳头肌处，室间隔乳头肌 后果：后果：左室前壁左室前壁急性心包填塞急性心包填塞 间隔间隔左室血左室血右室右室右心功能不全右心功能不全 左室乳头肌左室乳头肌急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全左心衰左心衰 室壁瘤ventricular aneurysm：常见愈合期，亦可急性期。受压而膨胀 部位：左室前壁近心尖处 后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂 附壁血栓形成mural thrombosis：心内膜受累粗糙血栓形成脱落 机化 栓塞 急性心包炎：2-4天，急性浆液纤 维素性心包炎 其它：心力衰竭：心肌收缩力左心衰竭 心源性休克：梗死面积40%输出量休克 心律失常：传导系统受累或电生理紊乱所致（三）心肌纤维化 （myocardial fibrosis）1.概念：中、重度冠状AS性狭窄 心肌持续或反复缺血缺氧所致2.肉眼：心脏增大，心腔扩张，多灶性白 色纤维条块3.镜下：广泛，多灶性心肌纤维化伴邻近 心肌萎缩或肥大。部分心肌纤维 空泡化4.临床表现：心律失常或心衰（四）冠状动脉猝死（sudden coronary death）1.诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动。部分病例死于夜间2.病变：冠状A AS1支以上冠状A中重 度狭窄相应心肌病变 少数病变轻，可能与合并冠状A 痉挛有关第三节 高血压和高血压 性心脏病一、概述 1.高血压（hypertension）:是以体循环血压持续升高为主要 临床表现的一种常见的慢性疾病 正常成人血压:收缩压18.4kPa（140mmHg）舒张压12kPa（90mmHg）成年人高血压:收缩压18.4kPa（140mmHg）舒张压12kPa（90mmHg）2.CLASSIFICATIONOFBLOODPRESSUREINADULTSCLASSIFICATIONOFBLOODPRESSUREINADULTSNormalNormalHighnormalHighnormalHypertensionHypertensionStage1(mild)Stage1(mild)StageStage22(moderate)(moderate)Stage3(severe)Stage3(severe)Stage4(veryStage4(verysevere)severe)13021021085120120CategorySystolic(mmSystolic(mmHg)Hg)Diastolic(mmHg)3.分类 (1)继发性高血压 (secontary hypertension):又称症状性高血压,5%-10%(symptomatic hypertension)继发于一些疾病如慢性肾炎、肾A 狭窄、肾上腺、垂体肿瘤的症状(2)原发性高血压（特发性高血压）(primary or essential hypertension）：最多见，占90%-95%原因不明 多见30-40岁以后 男、女无明显差别二、病因及发病机制机理复杂，尚未明了，多种因素综合作用(一)发病因素:1.遗传因素:家族聚集性，75%高 血压患者具有遗传素质，肾素-血管紧张素系统（RAS）基因 有多态性或突变 2.环境因素:饮食因素:食盐摄入量与血压发 生有关，摄入Na+、摄K+、Ca2+社会心理因素:精神紧张 应激性状态 促进高血压发生 3.其它因素:肥胖、吸烟、年龄 体液因子体液因子血管紧张素血管紧张素 前列腺素类前列腺素类儿茶酚胺类儿茶酚胺类 激肽类激肽类血栓素血栓素 一氧化氮一氧化氮白细胞三烯类白细胞三烯类 （舒血管因子类）（舒血管因子类）内皮素内皮素（缩血管因子类）（缩血管因子类）NaNa+盐皮质激素类盐皮质激素类心房肽心房肽血容量血容量心输出量心输出量心率和心缩力心率和心缩力 血压血压=外周阻力外周阻力 自动调节自动调节离子（离子（pHpH、缺氧）缺氧）-受体激素受体激素 -受体激素受体激素(缩血管因子缩血管因子)()(舒血管因子舒血管因子)神经因子神经因子（二）发病机制：（二）发病机制：三条相互重叠途径 1.钠水潴留 (1)各种因素（如摄盐、遗传 等）Na+潴留H2O潴留 血容量BP (2)摄盐过多且又是盐感敏人群 主要通过此途径 2.2.功能性血管收缩功能性血管收缩 (1)(1)外周血管外周血管(细小细小a)a)结构无明显变化结构无明显变化平滑平滑 肌收缩肌收缩阻力阻力 BPBP (2)(2)引起血管收缩因素引起血管收缩因素:精神心理上紧张、焦虑等精神心理上紧张、焦虑等大脑皮质大脑皮质 功能失调功能失调对皮质下中枢调控能力对皮质下中枢调控能力 儿茶酚胺类分泌儿茶酚胺类分泌BPBP 交感交感N N兴奋兴奋细小细小a a收缩收缩肾缺血肾缺血肾素肾素 肾外组织肾外组织(如如ECEC、SMC)SMC)表达血管紧张表达血管紧张 素系统基因素系统基因局部自分泌或旁分泌局部自分泌或旁分泌 血管收缩血管收缩BPBP 3.结构性的血管肥厚 上述血管收缩因素血管过度或长期收缩血管SMC细小a壁 外周阻力BP三、类型及病理变化类型:缓进型高血压（良性高血压）95%，累及全身细小动脉 急进型高血压（恶性高血压）malignant hypertension(一)缓进型高血压 chronic hypertension 1.第一期（机能紊乱期）部位:细动脉：中膜有12层SMC （如肾小球小A）小动脉：管径30.7/17.3kPa （230/130mmHg）高血压脑病脑出血 尿毒症 视网膜出血，视乳头水肿 心力衰竭四、高血压性心脏病hypertensive heart disease 诊断原则：慢性高血压史 临床病理检查：左心室肥大 除外由其他疾病引起的左心室肥大：如主A狭窄、心肌病（一）病理变化1.肉眼：向心性肥大（concentric hypertrophyconcentric hypertrophy）：心脏重量 400g，左心壁增厚至 1.5-2.0cm（正常1cm），乳头肌、肉柱变粗，心腔不扩张。离心性肥大（eccentric hypertrophyeccentric hypertrophy）：晚期，左心腔扩大，室壁相对变薄，肉柱、乳头肌变扁平。2.镜下：心肌C肥大，分支多，核大深染（二）发病机制左心室肥大机制左心室肥大机制1.1.功能上：功能上：BPBP心脏负荷心脏负荷心肌做功心肌做功2.2.代谢上：心肌毛细血管供氧、营养弥漫距离代谢上：心肌毛细血管供氧、营养弥漫距离内内 适应做功适应做功心肌心肌C C肥大肥大3.3.心肌肥大的细胞和分子水平机制：心肌肥大的细胞和分子水平机制：可能：可能：机械性刺激机械性刺激 生长生长FF肌球蛋白、肌凝蛋白表达肌球蛋白、肌凝蛋白表达的的 调控基因变化，心肌肥大调控基因变化，心肌肥大 （三）临床表现1.早期：左心向心性肥大代偿无明显症 X-ray，心脏超声：左心肥大2.晚期：左室离心性肥大失代偿左心衰竭 第五节 风湿病 rheumatism一、概述 1.一种与A 组乙型溶血性链球菌感染有关 的变态反应性疾病 2.主要累及全身结缔组织，最常侵犯心脏、关节、其次为皮肤、皮下组织、脑及血管，以心脏病变最严重 3.临床：好发年龄5-15岁，发病有地区差 异。发热、心脏关节损害，环形 红斑，皮下结节,抗O 二、病因及发病机理（一）致病因素：与A组乙型溶血性链球菌 感染有关 发病前：咽峡炎，扁桃体炎等上呼吸 链球菌感染 多发于链球菌感染盛行的冬春季 抗菌素防治咽炎等同时，减少风湿病 发生与复发 内因：机体、抵抗力与反应性的变化 非化脓性炎症（二）发病机制1.抗原抗体交叉反应学说：链球菌胞壁 C抗原（糖蛋白）：与结缔组织糖蛋白 发生交叉反应 M抗原（蛋白质）：与心肌、血管、SMC 发生交叉反应2.对自身Ag的自身免疫反应，或与免疫复合 物形成有关3.遗传易感性：对此有调节作用三、基本病变全身结缔组织的炎性病变（一）部位：全身结缔组织，尤其心脏、关节、血管、皮肤。（二）分期：1.变性、坏死和渗出期（1个月）：结缔组织粘液样变性、纤维素样 坏死 LC为主的炎性细胞浸润 2.增生期或肉芽肿期（2-3月）：特征性肉芽肿风湿小体 （Aschoff小体，诊断意义）部位：多发生于心肌间质小血管旁、心内膜下及皮下结缔组织 心外膜、关节、血管等处少见 镜下特点：中心：纤维素样坏死 周围：Aschoff cell 枭眼细胞awl-eye cell 毛虫细胞caterpillar cell 外周：少量LC及浆细胞 风湿细胞来源：单核-吞噬C来源，不是心肌源细胞，（表达Vimentin mac387、lysozyme；actin、desmin阴性）3.纤维化期或愈合期（2-3月）：风湿C纤维母C纤维化梭形小瘢痕 整个过程4-6个月，病变新旧并存，反复 进展严重的纤维化、瘢痕形成风湿性心肌炎（低倍镜）风湿性心肌炎（低倍镜）风湿性心肌炎（低倍镜）风湿性心肌炎（低倍镜）风湿性心肌炎（高倍镜）风湿性心肌炎（高倍镜）风湿性心肌炎（高倍镜）风湿性心肌炎（高倍镜）风湿性心肌炎（高倍镜）风湿性心肌炎（高倍镜）风湿性心肌炎（高倍镜）风湿性心肌炎（高倍镜）四、各器官病变（一）风湿性心脏病：风湿性全心炎或某一层病变为主 多见于青壮年 1.风湿性心内膜炎(rheumatic endocarditis)：（1）部位：心瓣膜，以二尖瓣最常见，其次 二尖瓣和主动脉瓣、主动脉瓣 及三尖瓣，肺动脉瓣极少累及（2）病变：肉眼：瓣膜闭锁缘，单行排列，1-2mm，灰白色，疣状赘生物，连接紧 密，不易脱落 镜下：白色血栓 McCallum斑（McCallum platch）：左心房后壁，内膜由于风湿性心内膜炎反复发作，机化增厚，形成粗糙皱缩的内膜区（3）结局：赘生物反复机化瓣膜增厚，变硬，粘连狭窄或关闭不全（4）临床：发热、贫血、心区杂音 风湿活动停止杂音减弱或消失风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎2.风湿性心肌炎rheumatic myocarditis（1）部位：主要累及心肌间质结缔组织（2）病变：成人：心肌间质小血管旁 Aschoff小体 儿童弥漫性间质性心肌炎 急性心衰 （3）结局：心肌间质小瘢痕灶对心脏 舒缩功能影响不大 （4）临床：急性期，心跳加快，第一音低 钝，ECG的P-R间期延长，发 烧，WBC、抗O3.风湿性心外膜炎（风湿性心包炎）：（rheumatic pericarditis）（1）部位：主要累及心包脏层（2）病变：浆液性或浆液纤维蛋白性炎症 以纤维素渗出为主：干性心包炎绒毛心 以浆液渗出为主：湿性心包炎心包炎性积液（3）结局 恢复，吸收 机化脏壁层粘连缩窄性心包炎 constrictive pericarditis（4）临床 叩诊：心界向左右扩大 听诊：心音遥远、心包磨擦音 X 线：立位烧瓶心（二）风湿性关节炎（rheumatic arthritis）1.部位：膝、肩、腕、肘和髋等大关节2.病变：关节腔：浆液渗出 邻近软组织：不典型风湿性肉芽肿性病变3.结局：吸收，一般无后遗症4.临床：多见成年人，游走性多关节炎，反复发作（三）皮肤病变 环形红斑：最多见，且具诊断意义，多见于躯干、四肢，皮肤。1cm左右，杯状红晕，中央色泽正常 镜下：非特异性渗出性炎（四）皮下结节（subcutaneous nodules）1.部位：多见于四肢大关节附近伸侧2.病变：肉芽肿性病变。圆或椭圆，0.5-2cm，无痛，风湿活动 停止可消退（五）风湿性动脉炎（rheumatic arteritis）1.部位：大小A均可受累，以小A常见 如冠状A,肾A,肠系膜A,脑A等2.病变：纤维素样坏死，LC、单核C 浸润，Aschoff小体3.结局：血管壁狭窄血栓形成（六）风湿性脑病1.多发于5-12岁，女孩较多2.主要病变：风湿性动脉炎；神经细胞变性，胶质细胞增生。以锥体外系受累 最重，出现不自主运动小舞蹈 症（chorea minor）皮质下脑炎：NC变性，胶质C增生 第六节 感染性心内膜炎（Infective endocarditis）1.感染性心内膜炎：病原微生物直接侵袭心内膜尤其心 瓣膜心内膜炎2.病原微生物：细菌、立克次体、衣原体及真菌等，以细菌最多见3.分类 急性心内膜炎 亚急性心内膜炎（常见）（一）亚急性感染性心内膜炎subacute bacterial endocarditis,（SBE）1.病原菌 常见：毒力较弱的草绿 色链球菌 其次：肠球菌、真菌、立克次体等2.特点：病原菌从机体内某一感染灶侵袭 入血，如扁桃体炎 牙周炎、咽喉炎等，特别是在手术 时，拔牙、心导管、心脏手术 多发生在已有瓣膜病变基础上，风 心病、先心病等 好发部位：二尖瓣和主A瓣3.病变特点 （1）心脏 肉眼：瓣膜表面赘生物形成，大小不等,单个或多个,菜花状,灰黄,污 秽、质脆易脱落 底部：肉芽组织 镜下：赘生物血小板、纤维素、菌落、嗜中性粒细胞及少 量坏死组织底部有肉芽和 炎C浸润 临床：瓣膜口狭窄和/或关闭不全 听诊杂音 心力衰竭（2）血管：细菌毒素及赘生物脱落栓子 动脉栓塞和血管炎 栓塞部位：最多见于脑，其次为 肾、脾、心脏梗死 临床：皮肤、粘膜出血点、眼底 出血点Roth点 皮下小动脉炎osler结节 （指趾末节腹面，红紫色，隆起，有压痛）（二）急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis）1.病因：致病力强的化脓菌，金黄色 葡萄球菌（最常见）、溶血 性链球菌等。2.部位：某一部位化脓性炎败血症 入血心内膜，多发于正 常的心内膜,主要累及主A瓣 或二尖瓣,亦可累及心壁内膜 3.病变：急性化脓性的心内膜炎：瓣膜溃疡、穿孔 疣状赘生物易脱落远处器官 败血性梗死4.结局：瓣膜破坏急性瓣膜关闭不全 50%数日、数周内死亡第七节 慢性心瓣膜病（chronic valvular vitium of the heart）引起的心瓣膜器质性 病变，表现为瓣膜口 狭窄或关闭不全先天性发育异常先天性发育异常1.1.概念：概念：后天疾病后天疾病 2.病变部位 多发生于有病变的瓣膜 （常见于风湿性心内膜炎）最常累及二尖瓣 其次：主A瓣 少见：三尖瓣、肺A瓣 瓣膜口狭窄：瓣膜增厚、变硬、粘连瓣膜不能 充分敞开血流通过障碍 瓣膜关闭不全：瓣膜增厚、卷曲、缩短或穿孔、破 裂瓣膜口不能完全闭合部分血 液返流3.4.病因 多数为风湿性及感染性心内膜炎所致 AS、梅毒性主A炎主A瓣病变 少数：瓣膜退变、钙化及先天异常所致 一、二尖瓣狭窄（mitral stenosis）1.病因 多数风湿性心内膜炎 少数亚急性感染性心内膜炎 2.病变 隔膜型：瓣叶间粘连，瓣膜轻，中度增厚 漏斗型：瓣叶间严重粘连瓣膜口呈鱼口状3.临床 x-ray：倒置“梨形心”三大一小 （左室）听诊：心尖部舒张期隆隆性杂音 左房附壁血栓 肺淤血、肺水肿：呼吸困难、紫绀、咳血性泡沫样痰二、二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）1.病因 常见风湿性心内膜炎 少数SBE2.临床 x-ray：“球形心”四室均增大 听诊：心尖收缩期吹风性杂音三、主A瓣狭窄 （aortic stenosis）1.病因 常见：风湿性主A瓣膜炎 少数：先天异常或AS瓣膜钙化2.临床 x-ray：“靴形心”左心室明显肥厚,扩张 听诊：主A瓣听诊区收缩期吹风样杂音四、主A瓣关闭不全（aortic insufficiency）1.病因 常见：风湿性心内膜炎 少数：主A AS，梅毒性主动脉炎2.临床 水冲脉、颈A搏动 主动脉听诊区，舒张期叹气样杂音第八节 心肌炎（Myocarditis）一、概述 1.概念：由各种原因引起的心肌的 限性或弥漫性炎症 2.病原：常见：病毒、细菌 其次：立克次体、霉 菌、寄生虫等二、分类根据病因 病毒性心肌炎 细菌性心肌炎 寄生虫性心肌炎 免疫反应性心肌炎 孤立性心肌炎常见常见常见常见（一）病毒性心肌炎（Viral myocarditin）1.病毒：亲心肌病毒如柯萨奇B组病毒 （尤其是B3）、ECHO病毒、风 疹、流感病毒等2.病理变化特点：（1）心肌间质内炎细胞浸润：嗜中性粒C单核、淋巴细胞为主 （2）心肌细胞变性或坏死（二）细菌性心肌炎（Bacterial myocarditis）1.病因：细菌 常见葡萄球菌、链 球菌、肺炎双球菌2.病变特点：心肌及间质多发性小脓肿 脓肿周围心肌不同程度变性、坏死，间质炎C浸润（三）孤立性心肌炎（Isolated myocarditis）又称Fiedler心肌炎按病理形态分两型：1.弥漫性间质性心肌 （Diffuse interstitial myocarditis）病变：心肌间质和血管周围，大量 淋巴细胞、单核细胞等浸润。2.特发性巨细胞性心肌炎 （Idiopathic giant cell myocarditis）病变特点：心肌内局灶性坏死+肉芽肿形成 中心：坏死 周围：大量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞 大量多核巨细胞：异物型或 Langhans型第九节 心肌病（Cardiomyopathy）分类 扩张性心肌病 肥厚性心肌病 限制性心肌病 克山病一、扩张性心肌病（Dialated cardiomyopathy）1.特点：最常见，多发于20-50岁，与病毒感染、酗酒、妊娠、遗传有关2.病理变化（1）肉眼：心脏重量，两侧心室明显扩张，扩张心室乳头肌扁平，肉柱呈 多层交织架桥状（2）镜下：心肌纤维肥大 细胞核大、浓染 心肌间质纤维化 心肌细胞：胞浆空泡变性，嗜碱性变，灶状液化性肌溶解 3.3.3.3.临床：运动后气急、胸闷，缓进临床：运动后气急、胸闷，缓进临床：运动后气急、胸闷，缓进临床：运动后气急、胸闷，缓进 性进展性充血性心衰，可性进展性充血性心衰，可性进展性充血性心衰，可性进展性充血性心衰，可 发生猝死发生猝死发生猝死发生猝死二、肥厚性心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy）1.特征：心肌肥大，室间隔不匀称肥 厚，舒张期充盈异常及左 室出道受阻 2.分型：梗阻型 非梗阻型3.病因：50%常染色体显性遗传，肌 小节四个基因之一突变所致，该 基因编码心肌收缩成分4.病变特点：心室壁肥厚（尤其室 间隔）流出道受阻 肉眼：左心室壁、室间隔明显肥 厚，心腔狭窄 镜下：心肌纤维异常粗大，排列 杂乱无章，间质纤维化三、限制性心肌病（Restrictive cardiomyopathy）病变特点：心室内膜及膜下心肌进行性纤维化 心室壁顺应性心室充盈受限四、克山病（keshan disease）（一）发病因素：1.生物性因素：病毒感染柯萨奇B族病毒 2.非生物性因素：发病主要分布在低硒地区（二）病理变化 1.肉眼：心脏扩大，左、右心室呈肌 原性扩张 室壁切面：散在变性坏死及 小瘢痕灶 心室肉柱或心耳内附壁血栓 2.镜下：心肌细胞变性 细胞水肿和脂肪变性心肌细胞坏死心肌细胞坏死凝固性肌溶解凝固性肌溶解液化性肌溶解液化性肌溶解心肌心肌C C核消失，肌原核消失，肌原纤维崩解纤维崩解心肌心肌C C水肿基础上，水肿基础上，仅留下肉膜空鞘仅留下肉膜空鞘 网眼状空架网眼状空架