乳腺肿瘤术后康复ppt课件.pptx

乳腺癌术后康复护理乳腺癌术后康复护理浙江省人民医院浙江省人民医院于红英于红英 教学教学教学教学目标目标目标目标掌握乳腺癌基础知识掌握乳腺癌基础知识掌握乳腺癌基础知识掌握乳腺癌基础知识了解了解了解了解乳腺癌术后康复的解剖学基础乳腺癌术后康复的解剖学基础乳腺癌术后康复的解剖学基础乳腺癌术后康复的解剖学基础 熟悉手术对肩关节及患侧上肢的影响熟悉手术对肩关节及患侧上肢的影响熟悉手术对肩关节及患侧上肢的影响熟悉手术对肩关节及患侧上肢的影响 掌握乳腺癌术后的康复掌握乳腺癌术后的康复掌握乳腺癌术后的康复掌握乳腺癌术后的康复指导指导指导指导掌握乳癌自我检查掌握乳癌自我检查掌握乳癌自我检查掌握乳癌自我检查于红英于红英 激素作用激素作用家族史家族史月经婚育史：月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产月经婚育史：月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产年龄较大者发病机会增加年龄较大者发病机会增加乳腺良性疾病乳腺良性疾病饮食与营养饮食与营养生活环境和生活方式生活环境和生活方式乳腺癌乳腺癌病因与发病机制病因与发病机制一、乳腺癌基础知识部分一、乳腺癌基础知识部分病理分型病理分型n n非浸润性癌：预后较好非浸润性癌：预后较好n n早期浸润性癌：预后较好早期浸润性癌：预后较好n n浸润性特殊癌：预后尚好浸润性特殊癌：预后尚好n n浸润性非特殊癌：预后较上述类型差浸润性非特殊癌：预后较上述类型差n n其他罕见癌其他罕见癌乳腺癌乳腺癌病理生理病理生理 转移途径转移途径n n局部浸润局部浸润n n淋巴转移：腋淋巴结转移最多淋巴转移：腋淋巴结转移最多n n血运转移：肺、骨、肝血运转移：肺、骨、肝乳腺癌乳腺癌病理生理病理生理症状症状n n单发无痛性肿块：常见的早期表现单发无痛性肿块：常见的早期表现n n乳房外形改变乳房外形改变n n转移症状转移症状乳腺癌乳腺癌临床表现临床表现症状症状n n特殊类型乳腺癌特殊类型乳腺癌n n炎性乳腺癌炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinomainflammatory breast carcinoma）n n乳头湿疹样乳腺癌（乳头湿疹样乳腺癌（Pagets carcinoma of the breastPagets carcinoma of the breast）乳腺癌乳腺癌临床表现临床表现体征体征n n乳房肿块乳房肿块n n酒窝征酒窝征n n乳头内陷乳头内陷n n橘皮征橘皮征n n卫星结节、铠甲胸卫星结节、铠甲胸n n皮肤破溃皮肤破溃n n淋巴结肿大淋巴结肿大乳腺癌乳腺癌临床表现临床表现影像学检查影像学检查 X X线检查线检查n n钼靶钼靶X X线检查线检查(早期早期发现的发现的有效方法有效方法；可用于普查；可用于普查)n n干板照相干板照相 B B超检查超检查细胞学和活组织病理检查细胞学和活组织病理检查 确定肿块性质最可靠的方法确定肿块性质最可靠的方法乳腺癌乳腺癌辅助检查辅助检查分期方法分期方法 T T（原发癌肿）（原发癌肿）N N（区域淋巴结）（区域淋巴结）MM（远处转移）（远处转移）乳腺癌分期乳腺癌分期 0 0期、期、期、期、期、期、期、期、期期乳腺癌乳腺癌临床分期临床分期以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗手术治疗手术治疗 乳腺癌根治术乳腺癌根治术（radical mastectomyradical mastectomy）乳腺癌扩大根治术（乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomyextensive radical mastectomy）乳腺癌改良根治术（乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomymodified radical mastectomy）全乳房切除术（全乳房切除术（total mastectomytotal mastectomy）保留乳房的乳腺癌切除术（保留乳房的乳腺癌切除术（lumpectomy and axillary lumpectomy and axillary dissectiondissection乳腺癌乳腺癌处理原则处理原则化学治疗化学治疗 在整个治疗中占有重要地位在整个治疗中占有重要地位内分泌治疗内分泌治疗 对雌激素受体（对雌激素受体（ERER）阳性者效果好）阳性者效果好 三苯氧胺（三苯氧胺（tamoxifentamoxifen）：抗雌激素药物）：抗雌激素药物 芳香化酶抑制剂：来芳香化酶抑制剂：来曲哇曲哇放射治疗放射治疗生物治疗生物治疗乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌处理原则处理原则乳腺附着于胸大肌浅面，其淋巴引流入腋乳腺附着于胸大肌浅面，其淋巴引流入腋乳腺附着于胸大肌浅面，其淋巴引流入腋乳腺附着于胸大肌浅面，其淋巴引流入腋 下、锁骨下和内乳淋巴结，手术都要行淋下、锁骨下和内乳淋巴结，手术都要行淋下、锁骨下和内乳淋巴结，手术都要行淋下、锁骨下和内乳淋巴结，手术都要行淋巴结清扫术，对肩带区的结构都要进行不巴结清扫术，对肩带区的结构都要进行不巴结清扫术，对肩带区的结构都要进行不巴结清扫术，对肩带区的结构都要进行不同程度的破坏，术后常有患侧上肢水肿及同程度的破坏，术后常有患侧上肢水肿及同程度的破坏，术后常有患侧上肢水肿及同程度的破坏，术后常有患侧上肢水肿及肩关节活动功能受限等不良影响。肩关节活动功能受限等不良影响。肩关节活动功能受限等不良影响。肩关节活动功能受限等不良影响。二、乳腺癌术后康复的解剖学基础二、乳腺癌术后康复的解剖学基础 乳癌根治术后有那些影响？乳癌根治术后有那些影响？1 1、对、对、对、对肩关节活动功能的肩关节活动功能的肩关节活动功能的肩关节活动功能的影响影响影响影响 乳腺癌乳腺癌根治术切除了胸大肌、胸小肌，肩关节根治术切除了胸大肌、胸小肌，肩关节的内收力量削弱，胸肌的提肋作用也相应消失的内收力量削弱，胸肌的提肋作用也相应消失。手术手术后瘢痕孪缩，肩关节或腋窝皮肤受瘢痕牵后瘢痕孪缩，肩关节或腋窝皮肤受瘢痕牵拉，肩关节功能受限，尤其是上肢外展、上举受限拉，肩关节功能受限，尤其是上肢外展、上举受限。严重严重者，肩关节挛缩，肩部肌肉萎缩，出现者，肩关节挛缩，肩部肌肉萎缩，出现“冰冻肩冰冻肩”。原因原因:1瘢痕体质 2切口进入腋窝 3皮瓣坏死 4术后肩关节活动太晚 5术后放疗 6其它：切口感染、皮下积液引起水肿的引起水肿的引起水肿的引起水肿的主要因素主要因素主要因素主要因素2 2、对患侧上肢的影响：、对患侧上肢的影响：、对患侧上肢的影响：、对患侧上肢的影响：不论不论乳腺癌根治术还是改良根治术，都要行乳腺癌根治术还是改良根治术，都要行腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫术术，因此切断了上肢的淋巴回流途径，因此切断了上肢的淋巴回流途径。手术手术疤痕的收缩、术后加压包扎过紧、病人减少了手术侧上疤痕的收缩、术后加压包扎过紧、病人减少了手术侧上肢的活动等，都会影响静脉血管的回流，静脉回流受阻使毛细血管肢的活动等，都会影响静脉血管的回流，静脉回流受阻使毛细血管静脉压升高，液体渗透至间质，引起水肿静脉压升高，液体渗透至间质，引起水肿。因此因此，或多或少的要造成上肢的肿胀。，或多或少的要造成上肢的肿胀。*1991年报道，根治术后上肢淋巴水肿的发生率为年报道，根治术后上肢淋巴水肿的发生率为40%，改良术式为，改良术式为15%，肿块切除，肿块切除+腋窝清扫为腋窝清扫为3%，放疗可以由术后，放疗可以由术后20%升至升至52%临床上具体引起上肢淋巴水肿的因素：临床上具体引起上肢淋巴水肿的因素：临床上具体引起上肢淋巴水肿的因素：临床上具体引起上肢淋巴水肿的因素：n n腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫n n腋窝积液、感染、瘢痕挛缩腋窝积液、感染、瘢痕挛缩腋窝积液、感染、瘢痕挛缩腋窝积液、感染、瘢痕挛缩n n放疗放疗放疗放疗n n静脉回流受阻静脉回流受阻静脉回流受阻静脉回流受阻n n切口类型切口类型切口类型切口类型n n术后加压包扎过紧术后加压包扎过紧术后加压包扎过紧术后加压包扎过紧n n其他：年龄、体重、高血压、肩关节制动其他：年龄、体重、高血压、肩关节制动其他：年龄、体重、高血压、肩关节制动其他：年龄、体重、高血压、肩关节制动3 3 3 3、对心理的影响：、对心理的影响：、对心理的影响：、对心理的影响：手术手术后胸部外形的改变，对肿瘤、术后综合治后胸部外形的改变，对肿瘤、术后综合治疗的恐惧，肩关节活动的限制、上肢的肿胀以及难疗的恐惧，肩关节活动的限制、上肢的肿胀以及难以恢复原有的工作以恢复原有的工作。长此以往长此以往，将严重影响病人的心理状态，将严重影响病人的心理状态:自我概念的改变、有强烈的不确定感以及社会适应能力的改变。赵茹9等对90例乳腺癌术后乳房缺损患者进行问卷调查的结果：49%情绪有波动,64%认为对体像有碍,58%性欲受影响,67%有恐癌症,50%有全身不适症状,54%对工作有不利影响,63%妨碍参加社交活动。乳腺癌根治术可使乳腺癌妇女产生严重的心理障碍,使其人格特点发生改变。乳腺癌术后康复的解剖学基础？乳腺癌术后康复的解剖学基础？冈冈上肌上肌SupraspinatusSupraspinatus（外展肩关节）（外展肩关节）冈冈下肌下肌InfraspinatusInfraspinatus（外旋肩关节）（外旋肩关节）小小圆圆肌肌Teres minorTeres minor（外旋肩关节）（外旋肩关节）肩肩胛下肌胛下肌SubscapularisSubscapularis（内收和（内收和内旋内旋肩关节）肩关节）1、肩、肩袖袖肌肉肌肉部分或全部代偿胸大肌功能肌肉肌肉部分或全部代偿胸大肌功能压迫压迫肱骨头的肌肉肱骨头的肌肉肩胛下肌，冈下肌和小圆肌肩胛下肌，冈下肌和小圆肌2 2、肩关节的活动可以防止和减轻疤痕的挛缩：肩关节的活动可以防止和减轻疤痕的挛缩：肩关节的活动可以防止和减轻疤痕的挛缩：肩关节的活动可以防止和减轻疤痕的挛缩：疤痕的形成是必然的，但是疤痕的挛缩是可以防止的。手术疤痕的形成是必然的，但是疤痕的挛缩是可以防止的。手术以后循序渐进的肩关节活动训练使手术区的疤痕松解，皮肤弹性以后循序渐进的肩关节活动训练使手术区的疤痕松解，皮肤弹性增加，使肩关节的活动不再受限制。增加，使肩关节的活动不再受限制。3 3、淋巴液、血液回流的代偿机理：淋巴液、血液回流的代偿机理：淋巴液、血液回流的代偿机理：淋巴液、血液回流的代偿机理：淋巴结淋巴结清扫术后，完全阻断了淋巴液的回流通道，其回流要靠清扫术后，完全阻断了淋巴液的回流通道，其回流要靠血液的回流来代偿。通过肩带肌肉以及上肢肌肉有节奏的收缩运血液的回流来代偿。通过肩带肌肉以及上肢肌肉有节奏的收缩运动，可以加速上肢血液的回流，从而防止和减轻上肢的淋巴水肿。动，可以加速上肢血液的回流，从而防止和减轻上肢的淋巴水肿。康复护理措施一一、患侧上肢活动受限、患侧上肢活动受限二、患侧上肢水肿二、患侧上肢水肿三、心理护理三、心理护理乳腺癌手术会导致患乳腺癌手术会导致患者的呼吸功能、肩活者的呼吸功能、肩活动功能受到影响及出动功能受到影响及出现淋巴性水肿现淋巴性水肿呼吸功能和上肢功能康复呼吸功能和上肢功能康复呼吸功能和上肢功能康复呼吸功能和上肢功能康复一、呼吸功能训练一、呼吸功能训练一、呼吸功能训练一、呼吸功能训练n n术后应定时更换体位术后应定时更换体位n n经常叩击背部，以促进呼吸道分泌物的排出经常叩击背部，以促进呼吸道分泌物的排出n n能坐起或下地时，鼓励患者做深呼吸练习：双手放在锁骨下方，能坐起或下地时，鼓励患者做深呼吸练习：双手放在锁骨下方，吸气时用鼻深呼吸，双肩缓慢向外旋转，使胸廓扩张，呼气时用吸气时用鼻深呼吸，双肩缓慢向外旋转，使胸廓扩张，呼气时用嘴呼气，胸廓放松；循序渐进。嘴呼气，胸廓放松；循序渐进。n n术术后后2424小时内：活动手指和腕部小时内：活动手指和腕部n n术后术后1212日：上肢和肩关节小范围活动日：上肢和肩关节小范围活动n n术后术后4747日：日：鼓励使用患侧手自理鼓励使用患侧手自理 术术后后1-31-3天为患者卧床期。此期主要应锻炼手、腕部及肘关节的天为患者卧床期。此期主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能。可以坐位行握拳、腕关节回转、肘关节屈伸运动，患者可以坐功能。可以坐位行握拳、腕关节回转、肘关节屈伸运动，患者可以坐位进食，自己步行上厕所，用手拿报纸杂志位进食，自己步行上厕所，用手拿报纸杂志。二、二、患侧上肢功能锻炼患侧上肢功能锻炼 术后术后1212周周n n7 7天之内不上举患肢天之内不上举患肢n n1010天之内不外展肩关节天之内不外展肩关节n n不以患侧不以患侧肢体支撑身体肢体支撑身体（1 1）术后）术后4-64-6天，肘关节屈曲，前臂上下、左右、前后摆动，上肢前伸上下摆动。天，肘关节屈曲，前臂上下、左右、前后摆动，上肢前伸上下摆动。患者可以自己换衣服，自己洗漱，自己梳头。患者可以自己换衣服，自己洗漱，自己梳头。（2 2）术后）术后7-127-12天，进行上臂功能锻炼，此时早期的运动仍要继续，练习上肢天，进行上臂功能锻炼，此时早期的运动仍要继续，练习上肢前上举、过头摸到对侧耳朵，上肢上下、左右摆动，患者可以整理床头、被前上举、过头摸到对侧耳朵，上肢上下、左右摆动，患者可以整理床头、被褥，边步行边做甩手运动。可以自己剥果皮，洗刷用具，自己擦澡。褥，边步行边做甩手运动。可以自己剥果皮，洗刷用具，自己擦澡。（3 3）术后）术后1313天天-出院，进行肩关节锻炼活动，可进行压球运动、压臂运动、吊出院，进行肩关节锻炼活动，可进行压球运动、压臂运动、吊环运动、手指爬墙运动、吊绳运动。环运动、手指爬墙运动、吊绳运动。*拔除皮瓣下的负压吸引管后，患者开始下床活动至出院时为止于红英于红英n n双臂上举双臂上举身体侧屈身体侧屈身体侧屈身体侧屈运动：坐位或立位，双手握紧伸肘缓慢上举过头，运动：坐位或立位，双手握紧伸肘缓慢上举过头，保持手在头顶上方，躯干向分别向左右侧屈，维持保持手在头顶上方，躯干向分别向左右侧屈，维持6-106-10秒，重复秒，重复8-108-10次。次。爬墙运动爬墙运动爬墙运动爬墙运动n n立位，面壁，足趾离墙约立位，面壁，足趾离墙约30cm30cm，n n双手指尖抵墙面，缓慢向上爬，双臂保持平行，连续数次；然后改为双手指尖抵墙面，缓慢向上爬，双臂保持平行，连续数次；然后改为侧立，使术侧肩对墙壁，肩外展，手指尖抵墙面，缓慢向上爬，连续侧立，使术侧肩对墙壁，肩外展，手指尖抵墙面，缓慢向上爬，连续数次。数次。二、肩关节康复二、肩关节康复二、肩关节康复二、肩关节康复扩枕展翅运动：扩枕展翅运动：扩枕展翅运动：扩枕展翅运动：n n坐位，双手十指交叉，上举至额部，然后移向后枕部，将双肘移向前坐位，双手十指交叉，上举至额部，然后移向后枕部，将双肘移向前方，再分开移向耳部，然后将交叉的双手举至头上，再降回到始位。方，再分开移向耳部，然后将交叉的双手举至头上，再降回到始位。n n肩环转运动（图18-6）肘关节伸直，以肩关节为中心行旋转运动。肩关节康复肩关节康复肩关节康复肩关节康复日常生活活动：日常生活活动：日常生活活动：日常生活活动：n n梳头、擦拭、戴项链、系裙带等患侧手臂越过头顶摸对侧耳。梳头、擦拭、戴项链、系裙带等患侧手臂越过头顶摸对侧耳。【早期功能锻炼中的注意事项早期功能锻炼中的注意事项早期功能锻炼中的注意事项早期功能锻炼中的注意事项】凡凡凡凡有下列情况，需适当延迟活动肩关节，并减少活动量。有下列情况，需适当延迟活动肩关节，并减少活动量。有下列情况，需适当延迟活动肩关节，并减少活动量。有下列情况，需适当延迟活动肩关节，并减少活动量。1 1、凡腋下积液，皮瓣未充分与胸、腋壁贴合者。凡腋下积液，皮瓣未充分与胸、腋壁贴合者。凡腋下积液，皮瓣未充分与胸、腋壁贴合者。凡腋下积液，皮瓣未充分与胸、腋壁贴合者。2 2、术后第术后第术后第术后第3 3 3 3天腋窝引天腋窝引天腋窝引天腋窝引 流较多，大于流较多，大于流较多，大于流较多，大于60ml/2460ml/2460ml/2460ml/24小时者。小时者。小时者。小时者。3 3、近腋区的皮瓣较大面积坏死或植皮近腋窝者近腋区的皮瓣较大面积坏死或植皮近腋窝者近腋区的皮瓣较大面积坏死或植皮近腋窝者近腋区的皮瓣较大面积坏死或植皮近腋窝者。每日检查患者锻炼完成的情况，及时纠正患者的不正确姿势。每日检查患者锻炼完成的情况，及时纠正患者的不正确姿势。一、患侧上肢活动受限一、患侧上肢活动受限三、患肢淋巴水肿康复三、患肢淋巴水肿康复患侧上肢肿胀的护理患侧上肢肿胀的护理避免损伤避免损伤保护患侧上肢保护患侧上肢促进肿胀减退促进肿胀减退三、三、三、三、淋巴性水肿的康复淋巴性水肿的康复淋巴性水肿的康复淋巴性水肿的康复1 1）抬高患肢：将术侧上肢抬高至心脏水平。以后应尽量避免上肢下垂或）抬高患肢：将术侧上肢抬高至心脏水平。以后应尽量避免上肢下垂或做重体力活动，以促进淋巴回流。做重体力活动，以促进淋巴回流。2 2）患肢护理：保持患肢皮肤清洁润滑，防止蚊虫叮咬，勿撕拉手指表皮）患肢护理：保持患肢皮肤清洁润滑，防止蚊虫叮咬，勿撕拉手指表皮及倒刺。不穿紧身衣服，患肢避免背包及佩戴首饰。劳动时戴手套，及倒刺。不穿紧身衣服，患肢避免背包及佩戴首饰。劳动时戴手套，缝纫时戴顶针，避免接触腐蚀性物质及在患肢测量血压、采血及输液缝纫时戴顶针，避免接触腐蚀性物质及在患肢测量血压、采血及输液等。患肢避免日晒、蒸汽浴、红外线照射及热敷。等。患肢避免日晒、蒸汽浴、红外线照射及热敷。3 3）运动与按摩：患肢宜适度活动或做向心性按摩，以促进淋巴回流。）运动与按摩：患肢宜适度活动或做向心性按摩，以促进淋巴回流。4 4）其他方法：必要时进限盐饮食，食盐摄入量）其他方法：必要时进限盐饮食，食盐摄入量6g6gd d，酌情使用利尿，酌情使用利尿剂。剂。5 5）观察患侧上肢水肿的情况，经常询问患者的感觉。加强患者识别淋巴）观察患侧上肢水肿的情况，经常询问患者的感觉。加强患者识别淋巴水肿的意识，如患侧上肢有无肿胀感。水肿的意识，如患侧上肢有无肿胀感。患侧上肢水肿给患者使用乳腺癌专用软枕，使患侧上肢有效抬高，给患者使用乳腺癌专用软枕，使患侧上肢有效抬高，手腕高于肘关节，肘关节高于肩关节。手腕高于肘关节，肘关节高于肩关节。四、心理康复多与患者沟通，使患者信任多与患者沟通，使患者信任了解了解患者家庭情况，鼓励家属患者家庭情况，鼓励家属和亲友和亲友给其温暖和给其温暖和鼓励鼓励告知患者虽然切除了乳房，在形体上有所改告知患者虽然切除了乳房，在形体上有所改 变，但不会影响正变，但不会影响正常的工作和生活，而且形体的改变可通过配戴义乳来修饰，增加常的工作和生活，而且形体的改变可通过配戴义乳来修饰，增加其自信心其自信心4 4 介绍同病房的治愈的病友给她认识，交流有关康复的有关信息介绍同病房的治愈的病友给她认识，交流有关康复的有关信息。义乳或假体义乳或假体义乳或假体义乳或假体五、乳癌健康教育及自我检查五、乳癌健康教育及自我检查n n活动活动n n避孕避孕n n坚持治疗：化疗、放疗、内分泌治疗坚持治疗：化疗、放疗、内分泌治疗n n乳房定期检查乳房定期检查n n乳房自我检查乳房自我检查（breast self-examinationbreast self-examination）n n4040岁以上岁以上女性或乳腺癌术后女性或乳腺癌术后者：者：每年还应行钼钯每年还应行钼钯X X线检查线检查n n方法：视诊、触诊方法：视诊、触诊健康教育健康教育健康教育健康教育学习其实很简单，大家一起来做做看学习其实很简单，大家一起来做做看学习其实很简单，大家一起来做做看学习其实很简单，大家一起来做做看此时乳腺的此时乳腺的此时乳腺的此时乳腺的腺体比较软，腺体比较软，腺体比较软，腺体比较软，无胀痛，适无胀痛，适无胀痛，适无胀痛，适合做乳腺的合做乳腺的合做乳腺的合做乳腺的自我检查。自我检查。自我检查。自我检查。方法方法视诊、触诊那怎么看呢？那怎么看呢？看一看看一看看一看看一看视诊视诊视诊视诊站在镜前以各种姿势两臂放松垂于身体两侧，再从站在镜前以各种姿势两臂放松垂于身体两侧，再从两侧上举于头后，最后双手叉腰，收缩胸部肌肉。两侧上举于头后，最后双手叉腰，收缩胸部肌肉。看一看看一看看一看看一看看什么呢看什么呢?方法方法视诊、触诊那怎么摸呢？那怎么摸呢？那怎么摸呢？那怎么摸呢？触诊触诊摸一摸摸一摸摸一摸摸一摸站着摸站着摸检查顺序：外上检查顺序：外上 外下外下 内下内下 内上象限内上象限 触诊触诊摸一摸摸一摸摸一摸摸一摸站着摸站着摸最后检查最后检查:腋窝有无肿块腋窝有无肿块,乳头有无溢液乳头有无溢液触诊触诊摸一摸摸一摸摸一摸摸一摸仰卧位仰卧位:肩下垫软薄枕，被检查手枕于头下，对侧手指并拢肩下垫软薄枕，被检查手枕于头下，对侧手指并拢平放于乳房平放于乳房