肿瘤手术治疗.ppt

肿瘤的外科治疗肿瘤的外科治疗主要内容主要内容l肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展l肿瘤外科的作用肿瘤外科的作用l肿瘤外科治疗原则肿瘤外科治疗原则l肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用l肿瘤手术注意事项肿瘤手术注意事项l肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展约约在在公公元元前前1600年年，古古埃埃及及已已有有手手术术切切除除肿肿瘤瘤的的记记载载。我我国国东东汉汉时时代代华华佗佗首首创创手手术术治治疗疗内内脏脏肿肿瘤瘤，三三国国志志华华佗佗传传有有载载：“若若病病结结积积在在内内，针针药药所所不不能能及及，当当须须刳刳割割者者，使使饮饮其其麻麻沸沸散散，需需臾臾使使于于醉醉死死，无无所所知知，因因破破取取，病病若若在在肠肠中中，使使断断肠肠湔湔洗洗，缝缝腹腹膏膏摩摩，。”公公元元七七世世纪纪，我我国国也也有有切切除除肿肿瘤瘤的的记记载载，晋晋书书有有云云：“初帝目有瘤疾，使医割之初帝目有瘤疾，使医割之”。但现代外科手术切除肿瘤始于但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，年，McDowell为一妇女切除为一妇女切除了了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。年。肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展时间（年）时间（年）报道者报道者内容内容1809McDowell巨大卵巢肿瘤切除巨大卵巢肿瘤切除1846Warren乙醚麻醉乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌药物的临床应用消炎抗菌药物的临床应用18601890Billroth胃切除、喉切除、食管切除胃切除、喉切除、食管切除1878Volkmann直肠癌切除直肠癌切除1880sKocher甲状腺切除甲状腺切除1890Halsted乳腺癌根治术乳腺癌根治术1891Lcke肝恶性肿瘤切除肝恶性肿瘤切除1896Beatson卵巢切除治疗晚期乳腺癌卵巢切除治疗晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治术前列腺癌根治术现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要肿瘤外科的发展时间（年）时间（年）报道者报道者内容内容1906Wertheim子宫颈癌根治术子宫颈癌根治术1908Miles经腹、会阴直肠癌切除术经腹、会阴直肠癌切除术1912Martin脊髓侧束切断脊髓侧束切断止痛止痛19101930Cushing脑肿瘤手术脑肿瘤手术1913Torek胸段食管癌切除胸段食管癌切除1927Divis肺转移灶切除肺转移灶切除1933Graham全肺切除术全肺切除术1935Whipple胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术1945Huggins肾上腺切除治疗晚期前列腺癌肾上腺切除治疗晚期前列腺癌1952Lortat-Jacob肝规则性切除术肝规则性切除术1963Starzl肝移植术肝移植术现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展近二十年来，随着显微外科技术、微创近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。得到应用。二、肿瘤外科的生物学概念二、肿瘤外科的生物学概念诚然，用外科手术治疗肿瘤是最古老最有诚然，用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。免疫功能。肿瘤外科的发展癌细胞的生物学特性：癌细胞的生物学特性：自主性（自主性（Autonomy）可移植性（可移植性（Transplantability）侵袭性（侵袭性（Invasiveness）转移性（转移性（Metastasis）去分化或异常分化（去分化或异常分化（Dedifferentiation）肿瘤外科的发展侵侵袭袭性性和和转转移移性性最最为为关关键键，也也是是恶恶性性肿肿瘤瘤的的重重要要标标志志。临临床床统统计计有有80%以以上上的的肿肿瘤瘤病病人人死死于于侵侵袭袭和和转转移移。若若果果肿肿瘤瘤没没有有侵侵袭袭和和转转移移，预预后后都都较较好好。如如几几十十斤斤重重的的卵卵巢巢囊囊肿肿、脂脂肪肪瘤瘤，一一经经切切除除，病病人人就就完完全全康康复复。但但是是不不足足一一个个鸭鸭蛋蛋大大的的肺肺癌癌，往往往往致致人人于于死死地地，都都皆皆由由侵侵袭袭和和转转移移所所致致。一一般般认认为为侵侵袭袭和和转转移移密密切切相相关关，是是一一个个过过程程的的两两个个阶阶段段，侵侵袭袭为为转转移移的的前前奏奏，转转移移是是侵侵袭袭的的延延续续和和发发展展。所所以以手手术术时时发发现现肿肿瘤瘤已已侵侵袭袭周周围围，就就意意味味着着术术后后有有远远处处转转移移之之可可能能，不不管管手手术术扩扩大大到到何何等等程程度度，也也难难获获得得满满意意效效果果。这这就就是是为为什什么么必必须须强强调调多多学学科科的的综综合合治治疗疗。除除了了手手术术切切除除肿肿瘤瘤之之外外，尚尚需需要要施施加加化化疗疗、放放疗疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。肿瘤外科的发展人体免疫防御机制人体免疫防御机制细胞免疫系统：细胞免疫系统：T细胞细胞B细胞细胞单核吞噬细胞单核吞噬细胞第三群淋巴细胞第三群淋巴细胞（NK、LAK）体液免疫系统：体液免疫系统：细胞因子细胞因子肿瘤外科的发展决决定定对对恶恶性性肿肿瘤瘤治治疗疗效效果果的的优优劣劣因因素素是是多多方方面面的的，其其中中机机体体自自身身免免疫疫能能力力，肿肿瘤瘤的的生生物物学学特特性性是是主主要要的的。无无论论选选择择何何种种治治疗疗方方案案，都都应应当当把把握握既既最最大大限限度度切切除除或或抑抑制制消消灭灭肿肿瘤瘤，又又最最大大限限度度保保护护机机体体免免疫疫功能，不能顾此失彼。功能，不能顾此失彼。肿瘤外科的发展肿瘤外科的作用肿瘤外科的作用l预防作用预防作用l诊断作用诊断作用l治疗作用治疗作用l重建与康复重建与康复肿瘤外科的作用肿瘤外科的作用l先天性或家族性结肠息肉病先天性或家族性结肠息肉病l先天性睾丸未降或下降不全先天性睾丸未降或下降不全l溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎l多发性内分泌增生症多发性内分泌增生症II型和型和III型型l白斑病白斑病l乳腺小叶增生乳腺小叶增生l黑痣黑痣l包茎包茎l胃息肉胃息肉预防作用预防作用肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。常用方法有细针吸取、针穿常需外科手段。常用方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切除活检。活检、咬取活检、切取活检及切除活检。肿瘤外科的作用诊断作用诊断作用外外科科手手术术是是治治疗疗肿肿瘤瘤的的最最古古老老最最有有效效的的方方法法之之一一。许许多多类类型型的的良良性性肿肿瘤瘤，如如皮皮下下脂脂肪肪瘤瘤、纤纤维维瘤瘤、甲甲状状腺腺瘤瘤、胃胃肠肠平平滑滑肌肌瘤瘤、子子宫宫肌肌瘤瘤、肝肝腺腺瘤瘤、乳乳腺腺纤纤维维腺腺瘤瘤等等，手手术术切切除除则则可可以以获获得得痊痊愈愈。早早期期的的癌癌瘤瘤，如如I期期的的子子宫宫颈颈癌癌、乳乳腺腺癌癌、食食管管癌癌、胃胃癌癌、大大肠肠癌癌、甲甲状状腺腺癌癌、喉喉癌癌、舌舌癌癌等等，根根治治性性切切除除术术后后5年年治治愈愈率率都都可可达达90%以以上上。进进展展期期癌癌瘤瘤(II-III期期)通通过过以以手手术术为为主主的的综综合合治治疗疗，五五年年治治愈愈率率也也可可达达30%-60%。晚晚期期癌癌瘤瘤（期期）亦亦常常需需要要作作姑姑息息性性手手术术或或减减积积手手术术和和减减状状手手术术，以以作作为为综综合合治治疗疗的的一一部部分分，达达到到减减轻轻病病人人痛痛苦苦、延长寿命的目的。延长寿命的目的。肿瘤外科的作用治疗作用治疗作用外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。肿瘤外科医生不仅要根治性切除建与康复。肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位而使到功能改善。移位而使到功能改善。肿瘤外科的作用重建与康复重建与康复良性肿瘤的外科治疗原则良性肿瘤的外科治疗原则完整切除完整切除明确病理性质明确病理性质肿瘤外科的治疗原则1.明确诊断明确诊断（病理诊、临床诊断和分期（病理诊、临床诊断和分期）2.明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案3.全面考虑，选择合理的术式全面考虑，选择合理的术式必须根据肿瘤生物学特性选择术式必须根据肿瘤生物学特性选择术式足够的切除范围足够的切除范围根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式4.防止医源性播散防止医源性播散肿瘤外科的治疗原则 恶性肿瘤的外科治疗原则恶性肿瘤的外科治疗原则 肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用1.细针吸取细针吸取(Fine-needleaspiration)2.针穿活检针穿活检(Needlebiopsy)3.咬取活检咬取活检(Bitingbiopsy)4.切取活检切取活检(Incisionalbiopsy)5.切除活检切除活检(Excisionalbiopsy)如如果果临临床床上上拟拟诊诊为为黑黑色色素素瘤瘤时时，都都不不应应作作针针穿穿、咬咬取取或或切切取取活活检检，应应该该在在准准备备彻彻底底切除时作切除活检。切除时作切除活检。还还应应注注意意活活检检切切口口与与进进路路必必须须在在下下一一次次手手术术时时能能整整块块切切除除，不不要要给给下下次次手手术术造造成成麻麻烦，又可以防止切口种植。烦，又可以防止切口种植。诊断性手术诊断性手术肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用探查性手术目的一是明确诊断；二是了探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；三是早期发现解肿瘤范围并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术(Secondlookoperation)。所以它不同于上。所以它不同于上述的诊断性手术。探查性手术往往作好大手述的诊断性手术。探查性手术往往作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检查。准备要充分，备有术中冰冻切片检查。探查性手术探查性手术肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用治治愈愈性性手手术术是是以以彻彻底底切切除除肿肿瘤瘤为为目目的的，也也是是实实体体肿肿瘤瘤治治疗疗的的关关键键。凡凡肿肿瘤瘤局局限限于于原原发发部部位位和和邻邻近近区区域域淋淋巴巴结结，或或肿肿瘤瘤虽虽已已侵侵犯犯临临近近脏脏器器但但尚尚能能与与原原发发灶灶整整块块切切除除者者皆皆应应施施行行治治愈愈性性手手术术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。治愈性手术治愈性手术1.治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(Radical resection)。2.治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(Extensional resection)。晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗创造条件，可采用各或为下一步其它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。种姑息性手术。肿瘤手术的应用姑息性手术姑息性手术姑息性肿瘤切除术姑息性肿瘤切除术减状手术减状手术减积手术减积手术 为为了了配配合合其其它它治治疗疗，需需要要作作辅辅助助性性手手术术，例例如如喉喉癌癌放放疗疗，为为了了防防止止放放疗疗中中呼呼吸吸困困难难，有有时时需需作作放放疗疗前前气气管管切切开开术术；直直肠肠癌癌放放疗疗有有时时亦亦需需先先作作人人工工肛肛门门术术，以以免免放放疗疗中中肠肠梗梗阻阻；乳乳腺腺癌癌和和前前列列腺腺癌癌内内分分泌泌治治疗疗常常需需作作去去势势手手术术。此此外外，各各部部位位晚晚期期癌癌瘤瘤局局部部灌灌注注化化疗疗时时常需作动脉插管术。常需作动脉插管术。肿瘤手术的应用辅助性手术辅助性手术为为了了提提高高肿肿瘤瘤病病者者的的生生存存质质量量，重重建建和和康康复复手手术术越越来来越越受受到到重重视视。由由于于外外科科技技术术，特特别别是是显显微微外外科科技技术术的的进进步步，使使肿肿瘤瘤切切除除后后的的器器官官重重建建有有很很大大的的发发展展。头头面面部部肿肿瘤瘤切切除除术术后后常常用用血血管管皮皮瓣瓣进进行行修修复复取取得得成成功功。舌舌再再造造术术、口口颊颊和和口口底底重重建建使使病病人人生生活活质质量量大大大大提提高高。乳乳腺腺癌癌根根治治术术后后乳乳房房重重建建、巨巨大大肿肿瘤瘤切切除除后后胸胸壁壁重重建建、腹腹壁壁重重建建已已广广泛开展。泛开展。肿瘤手术的应用重建与康复手术重建与康复手术对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除术，对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除术，以期防止癌症发生。以期防止癌症发生。临床常采用的预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作全结临床常采用的预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作全结肠切除术；溃疡性结肠炎患者作结肠切除术；隐睾或睾丸下降不久肠切除术；溃疡性结肠炎患者作结肠切除术；隐睾或睾丸下降不久作睾丸复位术；口腔、外阴白斑患者作白斑切除术；易摩擦部位的作睾丸复位术；口腔、外阴白斑患者作白斑切除术；易摩擦部位的黑痣切除术；重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除黑痣切除术；重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除术。此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、术。此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。肿瘤手术的应用预防性手术预防性手术远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果。肺转移癌术后切除术后获得良好效果。肺转移癌术后5年生存率年生存率15%44%；肝转移癌术后；肝转移癌术后5年生存年生存率率20%30%；肺癌脑转移术后；肺癌脑转移术后5年生存率年生存率13%。有时多达。有时多达3个转移灶，但局限于一肺个转移灶，但局限于一肺叶或一肝叶，仍可以施行切除术。若为皮下多个转移，则无手术指征。叶或一肝叶，仍可以施行切除术。若为皮下多个转移，则无手术指征。复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定疗效。例如皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除，也获得延长寿命的效疗效。例如皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除，也获得延长寿命的效果；肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命；直肠癌保肛手术后复发可果；肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命；直肠癌保肛手术后复发可以采取再作以采取再作Miles手术。手术。不过，转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说是比较差，必须与其它治疗配合进不过，转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说是比较差，必须与其它治疗配合进行。行。肿瘤手术的应用远处转移癌和复发性癌瘤切除术远处转移癌和复发性癌瘤切除术肿瘤手术注意事项肿瘤手术注意事项1.检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。2.避避免免对对肿肿瘤瘤局局部部作作不不适适当当治治疗疗，如如理理疗疗、中中草草药药外外敷敷、热热敷敷、推推拿拿按按摩摩或或局局部注射药物等。部注射药物等。3.活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。4.术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。5.对对伴伴有有其其它它疾疾患患如如糖糖尿尿病病、心心血血管管疾疾患患等等患患者者，或或术术前前一一般般情情况况较较差差伴伴有有水水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。6.术术前前必必须须对对病病者者家家属属交交代代有有关关病病情情和和手手术术可可能能出出现现的的问问题题，特特别别是是致致残残手手术术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。术前注意事项术前注意事项1.切切口口选选择择恰恰当当，以以能能充充分分暴暴露露术术野野为为原原则则，不不能能因因切切口口过过小小而而过过分分牵牵拉或挤压肿瘤。拉或挤压肿瘤。2.探查要轻柔、细致、由远及近。探查要轻柔、细致、由远及近。3.肿肿瘤瘤要要隔隔离离，对对破破溃溃的的体体表表肿肿瘤瘤、侵侵及及浆浆膜膜的的胃胃肠肠肿肿瘤瘤，均均应应用用纱纱垫垫覆覆盖盖包包裹裹以以免免肿肿瘤瘤细细胞胞脱脱落落引引起起种种植植；尽尽量量先先结结扎扎肿肿瘤瘤部部位位回回流流的的静静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。4.肿肿瘤瘤切切除除后后应应更更换换手手套套、彻彻底底冲冲洗洗术术野野，用用氮氮芥芥溶溶液液（浓浓度度2mg%）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。泡浸伤口，以减少癌细胞种植。5.标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。肿瘤手术注意事项手术中防止癌瘤扩散手术中防止癌瘤扩散肿肿瘤瘤切切除除后后除除与与外外科科术术后后注注意意事事项项之之外外，应应考考虑虑术术后后辅辅助助治治疗疗，亦亦即即按按原原来来制订的综合治疗方案实施。制订的综合治疗方案实施。肿瘤手术注意事项术后处理术后处理癌癌瘤瘤病病人人要要终终生生定定期期随随访访，一一般般头头两两年年每每3月月复复查查一一次次；25年年内内每每6个个月月复复查查一一次次；5年年以以后后每每年年复复查查一一次次。随随访访复复查查应应包包括括体体格格检检查查和和必必要要的的实实验验室室检检查查和和影影像像检检查查。通通过过定定期期随随访访观观察察，能能够够及及早早发发现现复复发发和和转转移移病病灶灶，及及时时治治疗疗。另另外外，通通过过长长期期随随访访可可以以对对手手术术治治疗疗和和其其它它治治疗疗方方法法的的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。肿瘤手术注意事项术后密切随访和疗效评价术后密切随访和疗效评价肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤外科治疗发展趋向1.肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进分子诊断、分子指征、分子预后分子诊断、分子指征、分子预后分子治疗、分子分期、分子定界分子治疗、分子分期、分子定界2.兼顾根治与功能，注重提高生活质量兼顾根治与功能，注重提高生活质量3.更强调综合治疗更强调综合治疗