肝肿瘤ppt课件.ppt

第四节第四节 肝肿瘤肝肿瘤恶性肿瘤：肝细胞癌、肝转移癌良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺瘤、FNH（结节状增生）肝内胆管细胞癌原发性肝癌原发性肝癌（primary hepatic carcinoma）原发性肝原发性肝CaCa是我国最常见的恶性肿瘤之一是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,发病比率逐年上升，目前居发病比率逐年上升，目前居第三位第三位性别差异显著，高发地区男女比例为性别差异显著，高发地区男女比例为8 8：1 1，低发地区，低发地区为为2 2：1 1以往主要发现手段：以往主要发现手段：USUS、CTCT原发性肝原发性肝CaCa分三种组织类型分三种组织类型肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌胆管细胞性肝癌胆管细胞性肝癌混合型肝癌（肝混合型肝癌（肝cellcell，胆管，胆管cellcell）其中其中肝细胞性肝肝细胞性肝CaCa，最常见最常见，占，占90%90%以上以上 。一、肝细胞性肝癌一、肝细胞性肝癌 （hepatocellular carcinoma HCC）成人最常见的肝成人最常见的肝原发性恶性肿瘤原发性恶性肿瘤与乙型肝炎关系密切，与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝肝硬化并发肝Ca肝肝cell癌：主要由癌：主要由肝动脉肝动脉供血，为不同程度的多供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯胞的脂肪变性。易侵犯下腔下腔V V、肝肝V V、门门V V，形成，形成瘤栓，肝内转移瘤栓，肝内转移肝门附近侵犯胆管肝门附近侵犯胆管黄疸黄疸肝外转移肝外转移肾、骨、肺肾、骨、肺HCC大体类型大体类型巨块型巨块型：大于：大于5cm结节型结节型：直径小于：直径小于5cm弥漫型弥漫型：细小癌灶，广泛分布：细小癌灶，广泛分布HCC的生物学特性和的生物学特性和肿瘤大小肿瘤大小关系密切，关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈移，与肿瘤大小呈正正相关相关小肝癌小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）目前为研究重点目前为研究重点我国我国SHCC手术切除率为手术切除率为70-80%，10年生存率为年生存率为53%对于对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期治疗早期发现，早期诊断、早期治疗是关键是关键SHCC病理诊断尚未统一，中国肝病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组标病理协作组标准：准：单个癌结节最大直径不超过单个癌结节最大直径不超过3cm3cm，多个，多个癌结节数目不超过癌结节数目不超过2 2个，最大直径之和应个，最大直径之和应小于小于3cm3cm临床表现及治疗临床表现及治疗多样化，与多样化，与大小、部位、生长速度、有无转大小、部位、生长速度、有无转移移有关有关病灶小时，可无症状病灶小时，可无症状进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块80%以上病人以上病人-FP升高。升高。治疗手段治疗手段单发病灶，外科切除单发病灶，外科切除多发结节或弥漫型，介入栓塞多发结节或弥漫型，介入栓塞 治疗，放化疗治疗，放化疗放射学表现放射学表现平片、胃肠造影平片、胃肠造影 平片帮助不大平片帮助不大 胃肠造影观察肝硬化，食道胃肠造影观察肝硬化，食道V V曲张情况。曲张情况。血管造影表现血管造影表现 肿瘤肿瘤供血血管供血血管扩张增多扩张增多 增多，迂曲，不规则增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管肿瘤新生血管 血管有血管有不规则侵犯和狭窄不规则侵犯和狭窄 不均匀的不均匀的肿瘤染色肿瘤染色 动静脉短路动静脉短路：动脉相静脉显影动脉相静脉显影 造影剂潴留造影剂潴留，肿瘤内有斑点影，肿瘤内有斑点影 门静脉或肝门静脉或肝V V内瘤栓内瘤栓，静脉内平行的索条影，充盈静脉内平行的索条影，充盈后可见缺损后可见缺损DSADSACT 平扫平扫一般可发现一般可发现1.5cm以上病灶以上病灶表现为大小不等，数目不定的低密度灶表现为大小不等，数目不定的低密度灶低于正常肝脏低于正常肝脏20Hu边缘模糊或不整齐，表现为边缘模糊或不整齐，表现为浸润性浸润性生长特征生长特征带带包膜包膜者有清楚的界限者有清楚的界限有的呈有的呈等密度等密度灶灶伴发伴发脂肪肝脂肪肝，极少数可能表现为，极少数可能表现为高密度灶高密度灶伴有伴有出血出血或或钙化钙化，中心可出现，中心可出现高密度影高密度影CT 增强增强（动脉期动脉期）90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。由于病灶中的多伴有液化坏死由于病灶中的多伴有液化坏死，强化不均匀强化不均匀，往往表往往表现为周边强化现为周边强化动静脉短路动静脉短路是肝癌的是肝癌的特征性表现，特征性表现，门脉强化程度与主门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）未强化）HCC伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不一伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不一致致少血供病灶，动脉期少血供病灶，动脉期不强化不强化或仅有或仅有轻度强化轻度强化，成为低成为低或等密度或等密度小肝癌（小肝癌（80%上）呈上）呈均匀强化均匀强化CT 增强增强（门脉期门脉期）此时门静脉与肝实质强化，此时病灶此时门静脉与肝实质强化，此时病灶CT值下降，正常肝实质上升值下降，正常肝实质上升大部分病灶大部分病灶呈低密度呈低密度有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血时间有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血时间长，不仅动脉期强化明显，而且长，不仅动脉期强化明显，而且在在门脉期或其后门脉期或其后45分分钟仍可持续强化钟仍可持续强化，呈均匀或不均匀高密度。此种情况呈均匀或不均匀高密度。此种情况在在MRI中常见中常见，在螺旋，在螺旋CT中相对少见中相对少见此期可显示此期可显示血管受侵血管受侵情况情况门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、不规则变细、中断中断CT 增强增强（平衡期）（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈小，病灶呈低密度低密度或或等密度等密度此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化表现，有助于表现，有助于定性诊断定性诊断特别是特别是不典型不典型HCC和和肝血管瘤肝血管瘤作鉴别，此时大多数作鉴别，此时大多数HCC为为低密度低密度，极少为等密度；而，极少为等密度；而血管瘤血管瘤绝大多数为绝大多数为高密度高密度，极少为等密度。极少为等密度。肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌 CTA(CT-Arterialgraphy)利用利用CTCT具有较高具有较高密度分辨率的特点，密度分辨率的特点，正确显示病变的血正确显示病变的血流动力学改变，以流动力学改变，以达到提高诊断率的达到提高诊断率的目的目的由于造影剂用量少，由于造影剂用量少，可以对此验证可以对此验证CTAP（CT Arterial CT Arterial Portalgraphy)Portalgraphy)肠系膜上动脉肠系膜上动脉（脾动（脾动脉）插管后，至脉）插管后，至CTCT室，一边经导管注室，一边经导管注入造影剂，一边行入造影剂，一边行CTCT扫描扫描得到得到CTCT的门脉影像，的门脉影像，利用肝脏血供的特利用肝脏血供的特点，增大正常肝脏点，增大正常肝脏与病变的密度差与病变的密度差动脉造影动脉造影CT经肠系膜上动脉门脉造影经肠系膜上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤栓。可见低密度门脉瘤栓。经肝动脉经肝动脉CT造影可见明造影可见明 显肿瘤染色；显肿瘤染色；CTAPCTACTAP 门静脉造影门静脉造影 4D-Agio CTAPCTACTAPCTA巨块肝癌巨块肝癌 肝癌肝癌平扫等密度平扫等密度 肝癌肝癌(CT(CT增强扫描增强扫描)肝癌肝癌、肝硬化、肝硬化（平扫及增强）（平扫及增强）肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌肝肝癌癌肝硬化、肝硬化、弥漫结节性肝癌弥漫结节性肝癌门脉门脉受累改变受累改变MRI 平扫平扫T1WI：稍低信号稍低信号T2WI：稍高信号稍高信号大于大于5cm5cm，形态可不规则，形态可不规则80%80%信号不均匀，边界清楚或不清楚信号不均匀，边界清楚或不清楚T1WIHCC因细胞中水分含量增加，在因细胞中水分含量增加，在T1WI表现为表现为低信号低信号大多数肿瘤因中心出血坏死大多数肿瘤因中心出血坏死-表现为表现为混杂信号混杂信号低信号中加杂点或低信号中加杂点或片状高信号片状高信号或或更低信号更低信号。脂肪变性脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在是肝癌的病理特征之一，在1.5T高场强高场强MRI,脂脂肪为肪为高信号高信号小肝癌、单结节小肝癌、单结节HCC中中脂肪变性脂肪变性最常见。虽然在最常见。虽然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在T1WI呈呈高高信号信号更常见（高信号更常见（高信号51%，低信号低信号31%，等信号，等信号18%）。高信号）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与除了脂肪变性，病灶内出血外，还与肿瘤分化程度肿瘤分化程度有关。有关。包膜包膜乙肝肝硬化发生的乙肝肝硬化发生的HCC，包膜出现，包膜出现7080%，与生长方式和，与生长方式和肿瘤大小有关。肿瘤大小有关。包膜有两层结构包膜有两层结构内层为内层为纤维组织成分纤维组织成分外层为受压的外层为受压的血管和新生胆管血管和新生胆管T1WI为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整的的低信号带低信号带，厚度不一，厚度不一，0.512mm之间。包膜出现时，高之间。包膜出现时，高度提示度提示HCC。T2WI对包膜显示率较低对包膜显示率较低肝内占位除了肝内占位除了肝腺瘤肝腺瘤、HCCHCC可见包膜外。可见包膜外。血管瘤、转血管瘤、转移癌，移癌，FNH一般无包膜形成一般无包膜形成T2WI 病灶为病灶为稍高信号稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清楚，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信号或低信号其中可见更高信号或低信号病灶内更高信号可以是病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血坏死，液化、出血、病灶病灶内扩张的血窦内扩张的血窦低信号可以是低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化凝固性坏死，纤维组织或钙化研究表明：研究表明：T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程度低信号或等信号的肿瘤分化程度高。高。低信号往往显示少血供，高信号往往提示多低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供血供HCC肝右叶（巨块肝右叶（巨块型）肝癌型）肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌肝肝癌癌门门脉脉癌癌栓栓影像学方法比较影像学方法比较 随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性和定性准确性都随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性和定性准确性都进一步提高。对大于进一步提高。对大于3cm3cm的病灶，各种技术差异不大。几乎都为的病灶，各种技术差异不大。几乎都为100%100%创伤性检查创伤性检查中如术中超声、中如术中超声、CTACTA、CTAPCTAP、碘油、碘油CTCT的的敏感性都为敏感性都为90%90%以上，但均有严格指征以上，但均有严格指征 术中术中USUS对小肝癌检出率为对小肝癌检出率为98%98%，但仅限于手术病例，但仅限于手术病例 CTAPCTAP虽然敏感性最高，可达虽然敏感性最高，可达96-100%96-100%，但操作复杂，特异性，但操作复杂，特异性不高，尚需结合增强不高，尚需结合增强CTCT或或CTACTA 碘油碘油CTCT与与血管造影血管造影一样，敏感性很高，但和选择性插管的一样，敏感性很高，但和选择性插管的程度及病灶的血供有关，其敏感性受到影响，特别是少血供的程度及病灶的血供有关，其敏感性受到影响，特别是少血供的病灶。病灶。影像学方法比较影像学方法比较非创伤性检查方法非创伤性检查方法 US操作简单、经济价廉，目前常作为筛选手段。但因人操作简单、经济价廉，目前常作为筛选手段。但因人而异，对膈顶、尾叶、左叶显示差而异，对膈顶、尾叶、左叶显示差 常规常规CT扫描速度慢，增强造影不能动态观察病灶变化。扫描速度慢，增强造影不能动态观察病灶变化。加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性和加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性和特异性均受影响特异性均受影响 螺旋螺旋CT双期动态增强扫描，使小肝癌的检出敏感性双期动态增强扫描，使小肝癌的检出敏感性和特异性明显增高和特异性明显增高 螺旋螺旋CTCT双期动态增强扫描和高场强双期动态增强扫描和高场强MRIMRI的快速动态扫描应的快速动态扫描应用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。MRI略优于略优于CTMRMR组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变性、出血、坏死性、出血、坏死 MRMR对包膜显示优于对包膜显示优于CT,CT,尤其在小肝癌，包膜显示有利尤其在小肝癌，包膜显示有利于其诊断的成立于其诊断的成立MRMR可显示血管结构可显示血管结构增强方法的采样不同增强方法的采样不同MRMR增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度影像学方法比较影像学方法比较 MRI和和CT 纤维板层样肝细胞癌纤维板层样肝细胞癌（Fibrolamellar HepatocellularCarcinoma，FL-HCC）HCC一个罕见的特殊类型一个罕见的特殊类型 左叶多见左叶多见.膨胀性生长，包膜光滑完整，有膨胀性生长，包膜光滑完整，有 明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化，明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化，中心纤维中心纤维瘢痕较常见瘢痕较常见 好发于年轻人，不伴有肝硬化好发于年轻人，不伴有肝硬化 手术切除率高，预后较好。手术切除率高，预后较好。纤维板层状肝癌纤维板层状肝癌男男,28岁岁,无乙肝病史无乙肝病史二、胆管细胞癌二、胆管细胞癌（cholangio cellular carcinoma）发生于发生于肝内胆管上皮肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血管，生长缓慢，为少血管肿瘤肿瘤 临床临床无性别无性别差异差异 发生发生末梢胆管末梢胆管，早期无症状，早期无症状 发生左右主肝管，早期出现发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸无痛性黄疸 可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸重重 预后差，多无手术切除机会预后差，多无手术切除机会X线表现线表现平片平片：无帮助无帮助血管造影血管造影：有一定特征，表现为：血管侵袭和少血管现象。有一定特征，表现为：血管侵袭和少血管现象。管腔高度狭窄闭塞，管腔高度狭窄闭塞，不见不见血管扩张，迂曲，血管扩张，迂曲，无无肿瘤染色，肿瘤染色，肝实质可见充盈缺损影肝实质可见充盈缺损影CT低密度灶，增强后，无明显增强效应低密度灶，增强后，无明显增强效应发生在较大胆管者发生在较大胆管者近端胆管局限性扩张近端胆管局限性扩张侵及肝外胆管侵及肝外胆管肝内胆管扩张更广泛肝内胆管扩张更广泛MRIT1 稍低稍低，T2稍高信号稍高信号，无，无特异性特异性胆管癌伴肝内子灶胆管癌伴肝内子灶胆管癌胆管癌胆管细胞癌胆管细胞癌三、肝转移癌三、肝转移癌（liver metastases）最常见最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，消消化道转移癌化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌占首位，其次为肺、乳腺癌临床表现临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。一早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等-FP多为绝大多数阴性多为绝大多数阴性对于消化道转移肿瘤：对于消化道转移肿瘤：CEA可升高可升高转移性肝癌分类转移性肝癌分类分类基础：分类基础：血供丰富与否血供丰富与否血供丰富血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌状腺癌，肠癌血供中等血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原精原cellcell瘤，黑色素瘤瘤，黑色素瘤血供稀少血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异影像学表现影像学表现平片及胃肠造影平片及胃肠造影：可发现：可发现肝大肝大，右隔升高，右隔升高，腹腹水水等表现，有时可发现等表现，有时可发现原发灶原发灶血管造影血管造影：按血管多少表现不同按血管多少表现不同供血多者供血多者：表现：表现HCC相类似相类似少血管者少血管者：可见血管受压，伸展：可见血管受压，伸展较大肿瘤较大肿瘤因占位效应可见因占位效应可见“手握球征手握球征”有的如有的如多发性肝囊肿多发性肝囊肿实质期：多发或单发缺损影实质期：多发或单发缺损影HCCHMC肝转移瘤肝转移瘤CT90%以上转移瘤可以发现以上转移瘤可以发现平扫平扫CT：表现为多发或单发的圆形低：表现为多发或单发的圆形低密度，病灶边缘清晰，密度均匀。密度，病灶边缘清晰，密度均匀。CT值值1545Hu之间之间增强增强CT：使病灶边缘更清楚使病灶边缘更清楚 结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤黑色素瘤的转移易产生的转移易产生钙化钙化 平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移易产生的转移易产生囊性变囊性变 直肠癌直肠癌：单发巨大肿块单发巨大肿块肝肝转转移移瘤瘤黑色素瘤肝转移黑色素瘤肝转移贲贲门门癌癌肝肝转转移移胰胰头头癌癌肝肝转转移移转转移移瘤瘤睾丸癌肝转移合并出血睾丸癌肝转移合并出血 MRI多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块T1WI：稍低信号：稍低信号 T2WI：稍高信号：稍高信号典型表现为典型表现为“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”-25%左右左右靶征（牛眼征）靶征（牛眼征）：在在T2WI上病灶中心可见到更高信号，上病灶中心可见到更高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出血等情况。而在表现病灶中的含水量增加，坏死或出血等情况。而在T1WI中心较周围更低一些的改变中心较周围更低一些的改变这个征象在良性肿瘤尚未见到，在这个征象在良性肿瘤尚未见到，在HCC中偶有可见。中偶有可见。光环征（光环征（20%20%左右可出现）左右可出现）指指在在T T2 2WIWI：图图像像上上在在肿肿块块周周围围出出现现的的一一个个略略高高信信号号环环（由由于于瘤瘤周周水水肿肿和和血血供供丰丰富富），以以上上为为瘤瘤周周“光光环环征征”。还还有有瘤瘤内内“光光环环征征”，有有时时病病灶灶中中心心也也可可发发生生凝凝固固性性坏坏死死，其其周周边边存存活活的的高高信信号号肿肿瘤瘤组组织织包包绕绕低低信信号号的的凝凝团团性性坏坏死死物物质质也也可可形形成成“光环征光环征”。恶性黑色素瘤转移肝脏恶性黑色素瘤转移肝脏可表现为可表现为T1WI高信号高信号，T2WI低信号低信号（含有顺磁性物质，（含有顺磁性物质，导致这种不常见信号特征）导致这种不常见信号特征）T1WI高信号高信号转移灶内有新出血转移灶内有新出血肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤，如肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等 卵巢癌，直肠癌卵巢癌，直肠癌发生肝转移时，还可以发生肝发生肝转移时，还可以发生肝包膜下的种植转移包膜下的种植转移表现为表现为沿肝包膜的局限结节沿肝包膜的局限结节，需仔细观察才能发现，需仔细观察才能发现多伴有腹水或膈下积液多伴有腹水或膈下积液肺肺癌癌肝肝转转移移癌癌肺泡癌肝转移肺泡癌肝转移肝转移癌肝转移癌直肠癌肝转移直肠癌肝转移 肝转移瘤肝转移瘤（胰腺癌）（胰腺癌）鉴别诊断鉴别诊断常有原发肿瘤病史，常有原发肿瘤病史，-FP正常，正常，CEA可以升高，无肝可以升高，无肝硬化病史硬化病史病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化，瘤周水肿，边缘强化，无门脉癌栓无门脉癌栓形形成，也成，也无无“包膜征包膜征”，邻近脏器也可有转移灶邻近脏器也可有转移灶单个病灶单个病灶，如无以上典型表现，如无以上典型表现，鉴别较困难鉴别较困难，需结合，需结合临床临床鉴别诊断鉴别诊断边缘强化也可见边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿血管瘤、肝脓肿 肝脓肿肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化转移性肝癌在转移性肝癌在T2WIT2WI为稍高信号，但信号强度低于为稍高信号，但信号强度低于血管瘤血管瘤，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大信号或高信号区扩大鉴别诊断鉴别诊断囊性转移灶与肝囊肿囊性转移灶与肝囊肿囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节增强后囊壁和壁结节强化增强后囊壁和壁结节强化肝囊肿肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现边界清晰、光整，无强化表现不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润润前者可见肝硬化的前者可见肝硬化的CTCT表现，病灶为高密度表现，病灶为高密度后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变变 肝硬化结节（增强似转移瘤）肝硬化结节（增强似转移瘤）US为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏感性为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏感性高，特异性差，检查结果与个人手法及经验有直接关系高，特异性差，检查结果与个人手法及经验有直接关系CT为为HMC诊断的重要方法，螺旋诊断的重要方法，螺旋CT的应用使其敏感性和的应用使其敏感性和特异性进一步提高。特异性进一步提高。CTAP最敏感，特异性需其他手段弥最敏感，特异性需其他手段弥补补 MR常规常规SE序列尤其是序列尤其是T2WI对对HMC的敏感性高于常规的敏感性高于常规CT、螺旋螺旋CT,特别是特别是MR肝脏特异性对比剂的开发和应用，使肝脏特异性对比剂的开发和应用，使其对其对HMC的诊断准确性进一步提高的诊断准确性进一步提高目前，目前，USUS仍是首选方法，发现病灶可进一步仍是首选方法，发现病灶可进一步CTCT检检查，如查，如CTCT检查确诊有困难，再行检查确诊有困难，再行MRMR检查检查影像学方法比较影像学方法比较首先由首先由Willis报道，是胚胎性肿瘤报道，是胚胎性肿瘤多见于多见于35岁小儿，有报道岁小儿，有报道129例肝母细胞瘤，半数发例肝母细胞瘤，半数发生于生于18个月，个月，11例发生于例发生于 6周以下，（周以下，（3例为新生儿）例为新生儿）男：女男：女=32：1，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有重要，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有重要意义意义肝母细胞瘤肝母细胞瘤MRI单发为主，单发为主，右叶右叶多见，发病时肿瘤很多见，发病时肿瘤很大大占据整个肝叶占据整个肝叶，膨出于肝表面，膨出于肝表面圆形、边清、常可圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊伴出血、坏死、囊变及纤维化变及纤维化T1WI：稍低信号：稍低信号，出血坏死时信号不均，出血坏死时信号不均T2WI：稍高信号：稍高信号，周围肝正常或代偿性肥，周围肝正常或代偿性肥大大四、肝海绵状血管瘤四、肝海绵状血管瘤（Cavernous Hemangioma of liver）起源于起源于中胚叶中胚叶，为中心静脉和门静脉的发育异常所致，为中心静脉和门静脉的发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮肿瘤由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮cell 可见于任何年龄可见于任何年龄，50岁以上人多见，男女之比岁以上人多见，男女之比1：4.5，女性多见，女性多见 临床表现：肿瘤小者无症状，临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状大者可有压迫症状，肿，肿瘤瘤破裂破裂可引起可引起肝内或腹腔出血肝内或腹腔出血放射学表现放射学表现平片平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化血管造影血管造影=早期可见早期可见棉花团状或雪树状影棉花团状或雪树状影，肿瘤，肿瘤染色明显染色明显，时间时间长长（有时随着时间延长，染色虽然变淡，但仍可见染色（有时随着时间延长，染色虽然变淡，但仍可见染色存在），主要是由于造影剂在血窦内停留时间长存在），主要是由于造影剂在血窦内停留时间长=肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到相对的透亮相（染色不均匀现象）相对的透亮相（染色不均匀现象）=一般不见动静脉短路现象一般不见动静脉短路现象CT90%以上可通过以上可通过CT确诊确诊平扫平扫圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀均匀大于大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状呈裂隙状，星型或不规则状增强增强“早出晚归早出晚归”征象，为血管瘤的征象，为血管瘤的特征特征。“早出晚归早出晚归”早期早期病灶病灶边缘呈高密度强化边缘呈高密度强化，环状环状增强带，密度高增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉相同于正常肝实质，与主动脉相同增强区增强区进行性向中心扩展进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全，可见病灶大部分或完全强化强化延迟扫描病灶延迟扫描病灶呈等密度填充呈等密度填充，填充时间与病灶大小，填充时间与病灶大小有关，但不是线性关系，通常有关，但不是线性关系，通常3min3min，有的，有的715min715min，甚至，甚至2060min2060min，较大的血管瘤，中心由于出血、，较大的血管瘤，中心由于出血、坏死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度坏死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度病灶增强的密度逐步减退病灶增强的密度逐步减退CT诊断血管瘤的敏感性准确性与检诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到查技术密切相关，必须做到“二快二快一慢一慢”快速注入足量造影剂快速注入足量造影剂快速扫描快速扫描延迟扫描延迟扫描血管瘤血管瘤MRI可发现可发现1.0cm1.0cm以上的血管瘤以上的血管瘤 T T1 1WIWI：稍低信号，呈圆形或椭圆形：稍低信号，呈圆形或椭圆形 T T2 2WIWI（特征性表现）（特征性表现）：边缘锐利：边缘锐利的的极高信号灶极高信号灶大于大于5cm5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状高信号中亦可见低信号区（出血高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织纤维组织、瘢痕）瘢痕）极极为为罕罕见见的的纤纤维维性性血血管管瘤瘤，由由于于内内部部大大量量纤纤维维组组织织增增生生，在在T T1 1WIWI、T2WIT2WI均均匀匀低低信信号号，与与其其他他占占位位疾疾病病鉴鉴别别有有一定困难一定困难增强增强Gd-DTPA增强中与增强中与CT相同，但有特殊相同，但有特殊整整个个病病灶灶增增强强早早期期均均匀匀强强化化，且且信信号号与与主主动动脉脉信信号号相相近近。门门脉脉期期，延延迟迟期期始始终终为为高高信信号号，高高于于正正常肝实质常肝实质增增强强早早期期无无强强化化，为为低低信信号号。门门脉脉期期或或延延迟迟期期可可见见周周边边强强化化，510min510min中中后后病病灶灶大大部部分分填填充充或或全部填充全部填充极极少少情情况况下下，病病灶灶始始终终无无强强化化，见见于于纤纤维维性性血血管管瘤，诊断困难瘤，诊断困难血管瘤血管瘤鉴别诊断鉴别诊断(与与HCC鉴别鉴别)血管瘤与血管瘤与HCCHCC增强方式不同增强方式不同HCCHCC表表现现为为整整个个病病灶灶的的均均匀匀或或不不均均匀匀强强化化，门门脉脉期期信信号号下下降降，为为低低信信号号或或等等信信号号，极极少少数数为为高高信号（门脉参与部分供血造成）信号（门脉参与部分供血造成）血血管管瘤瘤往往征征从从周周边边开开始始强强化化，呈呈点点状状，结结节节状状或或环环状状，强强化化信信号号（密密度度）高高于于HCCHCC，与与主主动动脉脉信信号号一一致致，门门脉脉期期延延迟迟期期始始终终保保持持强强化化，且且强强化化区域扩大，大部分或全部填充区域扩大，大部分或全部填充血血管管瘤瘤无无包包膜膜，HCCHCC有有包包膜膜.包包膜膜的的出出现现高高度度提提示示HCCHCCv与与HMC的鉴别的鉴别 HMCHMC在在T2WIT2WI为高信号，但信号强度低为高信号，但信号强度低于血管瘤。于血管瘤。HMCHMC增强扫描多表现为环形强化增强扫描多表现为环形强化，但，但 延迟期始终无填充改变。延迟期始终无填充改变。富血供的转移灶，富血供的转移灶，如胰岛细胞瘤、肉瘤如胰岛细胞瘤、肉瘤 、类癌等、类癌等，在增强扫描动脉期可表现为整个在增强扫描动脉期可表现为整个病灶均匀或不均匀强化，但门脉期强化程度病灶均匀或不均匀强化，但门脉期强化程度下降，为等信号或低信号，另外结合病史和下降，为等信号或低信号，另外结合病史和其他检验结果可以做出诊断其他检验结果可以做出诊断影像学方法比较影像学方法比较血管瘤的合理检查程序为：血管瘤的合理检查程序为：USUS：检查费检查费用低廉、操作方便、省时，应作为首选用低廉、操作方便、省时，应作为首选方法。方法。无论典型与否均应作无论典型与否均应作CTCT检查，检查，CTCT检查检查不典型者可进一步作不典型者可进一步作MRIMRI检查。检查。伴有脂肪肝的病例或病灶小于伴有脂肪肝的病例或病灶小于3cm3cm，可，可考虑先作考虑先作MRIMRI检查。检查。五五 肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）病因不明病因不明起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有密切关系起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有密切关系本病有本病有致命性的出血致命性的出血倾向倾向，值得重视，值得重视临床表现临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿瘤大时，可：年轻女性多见，多无症状，肿瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消失触及包块，停药后可缩小或消失血管造影血管造影 动脉期动脉期：可见肿瘤周围血管增多，扩张，：可见肿瘤周围血管增多，扩张，肿瘤肿瘤血管呈放射状不规则排列血管呈放射状不规则排列 实质期实质期：均匀的肿瘤染色：均匀的肿瘤染色 无动静脉短路及门脉瘤栓无动静脉短路及门脉瘤栓CT多为多为圆形低密度块影圆形低密度块影，边，边缘锐利，少数为等密度，缘锐利，少数为等密度，周围有一脂肪密度的包围周围有一脂肪密度的包围环环增强扫描：增强扫描：早期病灶密度早期病灶密度均匀增强均匀增强，和正常肝组织，和正常肝组织对比十分清楚，门脉期与对比十分清楚，门脉期与正常组织等密度，延迟扫正常组织等密度，延迟扫描呈低密度描呈低密度腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤合并出血腺瘤合并出血MRI由于形态多样，信号变化范围大由于形态多样，信号变化范围大T1WI稍低信号，稍低信号，T2WI稍高信号，无任何特征性稍高信号，无任何特征性表现表现腺瘤有腺瘤有潜在恶变潜在恶变可能，加上可能，加上出血出血危险并发征，一危险并发征，一般主张手术切除般主张手术切除腺瘤腺瘤的各种表现，缺乏特征性，与其他实质占位的各种表现，缺乏特征性，与其他实质占位难以鉴别，定性需肝穿或结合临床病史难以鉴别，定性需肝穿或结合临床病史鉴别诊断鉴别诊断（HCC、FNH、血管瘤）、血管瘤）HCC有肝炎肝硬化史，有肝炎肝硬化史，FP常阳性常阳性增强后，增强后，HCC常有强化表现，强化往往不均匀常有强化表现，强化往往不均匀腺瘤除出血区外也可强化，均匀强化腺瘤除出血区外也可强化，均匀强化腺瘤多发女性，和口服避孕药有关，需结合病史来腺瘤多发女性，和口服避孕药有关，需结合病史来鉴别鉴别FNH肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与腺瘤相同肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与腺瘤相同腺瘤有包膜，腺瘤有包膜，FNH无包膜无包膜中心性瘢痕中心性瘢痕为为FNH特征性表现，呈条状放射状，特征性表现，呈条状放射状，T2WI高信号高信号v血管瘤血管瘤 大大的的血血管管瘤瘤一一般般以以病病灶灶边缘开开始始强化化，逐逐渐向向中中心心扩展展，易易于于与与其其区区别，腺腺瘤瘤一一般般为均匀均匀强化。化。六局灶性结节增生六局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）良性占位病变，并非真正肿瘤良性占位病变，并非真正肿瘤实体部分由肝实体部分由肝cell、kupffer细胞、血管、胆管组细胞、血管、胆管组成，但肝小叶正常排列结构消失成，但肝小叶正常排列结构消失原因不明，原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝cell增增生有关生有关病变病变多位于肝被膜下多位于肝被膜下，肿瘤中心有纤维瘢痕，向周围肿瘤中心有纤维瘢痕，向周围成放射状分隔成放射状分隔多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术X线诊断线诊断平片平片无帮助血管造影血管造影为多血供肿瘤为多血供肿瘤动脉期动脉期：血管增多迂曲，扩张，较大肿瘤可：血管增多迂曲，扩张，较大肿瘤可有有“手握球手握球”征，明显肿瘤染色，其中分隔，征，明显肿瘤染色，其中分隔，表现为放射状透亮的线状形表现为放射状透亮的线状形静脉期可见充盈缺损静脉期可见充盈缺损。CT MRIT1WI、T2WI均为等信号均为等信号中心放射状瘢痕中心放射状瘢痕，T1WI低信号，低信号，T2WI高信号高信号体积较大，可产生占位体积较大，可产生占位效效无特征性表现特征性表现平扫平扫表现为表现为低密度低密度或或等密等密度度块影块影有的增强后部分有的增强后部分中心中心瘢痕区瘢痕区外，可呈弥漫外，可呈弥漫性强化性强化肿瘤多位于肝边缘部肿瘤多位于肝边缘部（唯一特征）。（唯一特征）。FNHFNHFNHFNHFNH鉴别诊断（鉴别诊断（HCC、腺瘤、血管瘤、腺瘤、血管瘤）HCC腺瘤腺瘤血管瘤血管瘤典型血管瘤在增强时从周边开始增强，逐步向中心扩展典型血管瘤在增强时从周边开始增强，逐步向中心扩展FNH正相反，从中心向周围扩散正相反，从中心向周围扩散血管瘤演变缓慢血管瘤演变缓慢