循证医学-PPT.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,(Evidence-Based Medicine,EBM),循证医学,1,大家好,一,.,循证医学概述,二,.,循证医学开展的现状,如何实施循证医学,循证医学实施举例,五,.Meta,分析,2,大家好,循证医学是国际临床医学领域近十多年来迅速,发展起来的一门,新兴学科,是,20,世纪,90,年代以,来,医学界最热门话题,.,媒体称它为,一项震荡世界,的构想,一场医学实践模式的革命,.,引起这场医学实践模式变革的,动因,是,20,世纪中叶,现代流行病学,的诞生及其以后的发展、成熟、应,用和取得的成果。,流行病学,循证医学,3,大家好,流行病学的产生和发展,早期的流行病学：,传染病流行病学,20,世纪,40-50,年代,现代流行病学的开端：,慢性病流行病学,1853,年,英国,John Snow,霍乱,1950,年,英国,Doll&Hill,吸烟与肺癌,的,病例,-,对照研究,前瞻性队列研究,美国弗明汉心脏研究的,前瞻性队列研究,1951,年康费尔德,(Corfield),提出了,RR,OR,等测量指标,Mentel-Haenszel,分层分析,(1959,年,),1948,年英国医学杂志,链霉素治疗肺结核的,随机对照实验,(RCT),4,大家好,20,世纪,60-80,年代,现代流行病学的成熟,1986,年,Kenneth Rothman,的,现代流行病学,流行病学方法的研究,以病因研究为主的流行病学,研究病因时,率的标化,、,混杂,和交互,作用的控制,;,偏倚,的确定与控制,;,Logistic,回归,分析的应用,观察性研究的局限性,临床流行病学,的产生和发展,随机对照试验,(RCT),Sackett DL,&Fletcher RH,等,将,流行病学,和,医学统计学,的原理,和方法与,临床医学,有机地结合创,建了,现代临床流行病学,英国流行病学家,Achie Cochrane,呼吁医学界系,统地总结和传播,RCT,的证据,循证医学,(EBM),(Evidence-Based Medicine),1992,年,美国医学会杂志,JAMA,上,循证医学一词第一次亮相,5,大家好,Archie Cochrane(1909-88),the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration,6,大家好,第一节 循证医学的概述,一,.,什么是循证医学,著名的临床流行病学家,David L.Sackett,教授,2000,年,的,定义,:,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的,最佳的研究依据,，同时结合临床医生的,个人专业技能和多年的临床经验,，考虑,患者的权利、价值和期望,，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。,循证医学,(EBM),遵循证据的医学,.,其,核心思想,是医疗决策的制定应基于,当前最佳的科学研究成果,EBM=,最好的研究证据,+,医师的临床实践,+,患者的期望,7,大家好,best,research,evidence,clinical,expertise,patient,concerns,EBM,8,大家好,二,.,什么是最好的研究证据,循证医学的研究证据按性质分为,四个等级,A,级 设计良好的随机对照试验,B,级 设计较好的队列或病例,-,对照研究,C,级 病例报告或有缺点的临床试验,D,级 个人的临床经验,每个等级又分为不同的水平，共,5,个水平,9,大家好,循证医学证据分级水平和依据,推荐分级 证据水平 治疗、预防、病因的证据,A,1a,RCTs,的系统综述（,Meta,分析）,1b,单项,RCT,（,95%CI,较窄）,1c,全或无,满足下列要求,:,用传统方法治疗,全部患者残疾或治疗失,败,;,而用新的疗法后,有部分患者存活或治愈,或,应用传统方法治疗,许多患者死亡或治疗失,败,;,而用新疗法无一死亡或治疗失败,B,2a,队列研究的系统综述,2b,单项队列研究,(,包括质量较差的,RCT,如随访,率,80%),2c,结局研究,3a,病例,-,对照研究的系统综述,3b,单项病例,-,对照研究,C,4,系列病例分析及质量较差的病例,-,对照研究,D,5,没有分析评价的专家意见,10,大家好,三,.,如何获得当前最好的研究证据,1.,资料检索和收集,Cochrane,协作网,:,美国生物技术信息中心,(NCBI),研制的,free,MEDLINE,网站,:,PubMed,EMBASE,中国期刊网,/,11,大家好,Healthcare Series,美国临床医生事实型数据库,Ovid,循证医学数据库：,Clinical Evidence,、,ACP Journal Club,、,Conchrane Controlled Trials Register(CCTR),、,Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR),、,Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE),等。,部分循证医学数据库,12,大家好,13,大家好,Cochrane协作网,任务：,制作系统综述,建立新中心、新专业组,建立国际临床研究登记,开发系统综述软件,传播系统综述,14,大家好,应用：,目前,Cochrane,系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，促进,21,世纪的临床医学从经验医学向循证医学的转变,15,大家好,Cochrane协作网图标,16,大家好,17,大家好,18,大家好,Cochrane,图书馆（,Cochrane Library,CL,）是,CC,的主要产品。,SR,主要借助,Cochrane,图书馆以光盘（,CD-ROM,）形式一年四期向全世界发行。,CL,被认为是循证医学的重要资料库，,是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；,是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；,是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。,CL,适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。,19,大家好,Cochrane Database of Systematic Review,CDSR(Cochrane,协作网系统评价资料库,),Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,DARE,（疗效评价文摘库）,Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL,(Cochrane,临床对照试验资料库和,CENTRAL,管理资料库,),Cochrane Review Methodology Database,(Cochrane,系统评价方法学数据库,),About Cochrane Collaboration,（,Cochrane,协作网信息）,Cochrane,图书馆主要包括以下内容：,20,大家好,21,大家好,22,大家好,23,大家好,24,大家好,25,大家好,中国Cochrane中心,1997,年成立，,1999,年国际,Cochrane,协作网批准成为全球第,14,个参加国之一。,总部：四川大学华西医学中心,杂志：“华西医学”,、“中华医学杂志”、“中华流行病学杂志”,临床流行病学与循证医学专栏,网址：,26,大家好,27,大家好,1,）负责,收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告,，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息。,2,）,开展系统评价,，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据。,3,）,培训循证医学骨干,，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展。,4,）,翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想,，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心。,5),组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究,，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高。,中国循证医学中心的主要任务,:,28,大家好,29,大家好,2.,研究证据的评价,对收集的研究证据,应用临床流行病学和循证医学质量评价的标准,严格地对其,真实性、可靠性和适用性,进行评价。,评价方法：,系统综述,（,systematic review,）,或,Meta-,分析,30,大家好,第二节 循证医学开展的现状,国际上：,论文数量：,1992,年,EBM,一词第一次亮相，,仅有,1,篇,文章,1998,年,-,1000,篇,文章提到了,EBM,2000,年,175,000,篇,循证医学教育：,开展各种学习班、培训班,许多医学院校医学生的,必修课,全科医生及临床各科医生必须接受循证医学的,继续教育,31,大家好,在临床医学、儿童保健、病理、护理、口腔等医学领域广泛开展了,EBM,，产生了如循证诊断、循证外科、循证内科、循证妇产科、循证儿科和循证护理等,.,在医疗卫生保健和卫生决策方面，产生了,循证保健,(Evidence-Based Healthcare,EBH),、循证决策,(Evidence-Based Decision-Making).,开展,EBM,的学科领域：,EBM,杂志,循证医学杂志,32,大家好,中国,的循证医学的发展,20,世纪,80,年代起,我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚学习临床流行病学,1984,年，,在上海医科大学和华西医科大学分别成立了,临床流行病培训中心,1996,年,，由上海医科大学王吉耀教授将,Evidence-based medicine,翻译为“,循证医学,”，并发表了第一篇关于循证医学的文章,1999,年,3,月，,在华西医科大学成立了,中国,Cochrane,中心,2000,年,11,月,，广东省循证医学科技中心成立,2001,年,中国循证医学杂志,出版,33,大家好,第三节 如何实施循证医学,一,.,循证医学实践的目的和意义,循证医学在临床医学界的兴起,标志着临床医学将,从,经验医学,进入,循证医学,21,世纪的临床医学将是循证医学的时代,.,因此,在临床实践中贯彻循证医学的原理和方法,开展循证医学实践,将大大地提高临床医学的水平,.,34,大家好,目的,:,弄清疾病的病因和发病的危险因素,帮助医生为患者提供科学可靠的,诊断,依据,帮助医生为患者选择当前最科学合理的,治疗,措施,分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者,预后,提高生存质量,提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进,管理决策,科学化,35,大家好,意义,(,对未来临床医学的巨大影响,):,促进临床医疗实践的,规范化,、临床决策,科学化,避免资源浪费,促进临床医生,业务素质的提高,紧跟科学发展水平,有利于,国际间医学资源的共享,促进医学科学的发展,有助于,患者参与医疗过程,监督医疗,保障自身的权益,36,大家好,二,.,循证医学实践的步骤,提出问题,要解决的临床问题,:,诊断、治疗、预后、预防、病因,检索和收集最好的相关证据,寻找可以回答上述问题的最佳证据,评价证据的正确性、效果大小和临床上的应用性,在临床上实施这些有用的结果,制订病人的处理方案,评估,1-4,的效果和效率，不断改进,按研究设计的类型和性质，将证据分,4,个等级和,5,个水平进行评价,37,大家好,第一步,.,确定一个需要回答的问题,这是,循证医学实践的第一步,.,常见的问题来源,病史和查体,:,怎样准确和快速地采集病史和查体,怎么恰当地解释,这些资料的结果,2.,诊断试验,:,为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验的精确性、正确性、可接受性、费用和安全性的基础上，如何选择诊断试验并解释其结果,3.,治疗,:,如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段,4.,预后,:,如何估计病人可能产生的临床过程及预测可能的并发症,5.,预防,:,如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通,过筛检早期诊断疾病,6.,病因,:,如何确定疾病的病因,38,大家好,提出临床问题,临床问题的组成,PICO,Patient/,Population,慢性肾衰竭终末期,尿毒症,慢性肾脏病,频发的尿路感染,Intervention/,Exposure,Comparison,Outcome,肾脏移植,ACEI+CCB,长期小剂量,抗生素,血液透析,ACEI,空白对照,能否改善病人的,生存质量和生存率,保护肾功能,降低血压,降低尿蛋白,预防复发,39,大家好,第二步,.,检索和收集研究证据,证据的来源,:,一级研究资料,(,原始研究资料,):,专著、高质量期刊上发表的研究论著、电子出版物,二级研究资料：,经系统综述的研究资料，如循证医学教科书、数据,库等,证据的检索：,计算机检索,手工检索,40,大家好,第三步,.,研究证据的评价,这是循证医学实践,最费时的一步,也是,最重要的一步,(,一,),证据的质量,A,级 设计良好的随机对照试验,B,级 设计较好的队列或病例,-,对照研究,C,级 病例报告或有缺点的临床试验,D,级 个人的临床经验,41,大家好,不同临床问题需要不同的研究设计,临床问题,最佳的研究设计,疗效评价,RCT,治疗的不良反应,RCT,诊断或筛查试验,与金标准进行盲法比较,预后评价,队列研究,无法进行,RCT,或有伦理问题的疗效评价,队列研究,暴露不良环境的危害,病例对照研究,42,大家好,(,二,),证据的评价标准,循证医学对研究证据的评价包括三个层次,:,分析评价证据的,真实性,评价该证据对临床医疗实践是否具有重要,价值,该证据是否能,适用,于所面临的临床问题,1.,真实性的评价,内在真实度,(internal validity):,研究结果所提供的证据是否是真实的,.,43,大家好,科研设计是否科学合理,;,诊断标准及纳入,/,排除标准是否适当,;,研究结果的测量方法和指标是否正确,偏倚是否得到控制,研究对象的依从性,研究所采用的统计方法是否合理,评价指标,:,44,大家好,-,诊断试验评价,是否同参照标准,(,金标准,),进行独立的盲法比较；,研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人；,(,研究对象的代表性,),观察指标的判断标准的合理性,;,诊断试验的真实性,诊断试验的方法描述是否详细，能否重复,(,可重复性,),。,45,大家好,-,治疗措施评价,有无对照；治疗分配是否随机？,随机化方法是否正确；两组基线是否一致,(,可比性,),；,是否用双盲；,是否交待全部研究结果；,随访的完整性，有无干扰和污染；,ITT,：,intention-to-treat analysis,，意愿治疗分析,PP,分析：,per protocol,，按方案分析,46,大家好,-,预后研究评价,患者是否在病程的相同起点开始随访；,随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性；,结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性；,对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。,47,大家好,外在真实度,(external validity),外在真实度的评价是将具有较好内在真实度的多个研究归纳在一起进行综合分析评价，所获得的真实性的结论,评价方法：,系统综述,（,systematic review,，,SR,）,或,Meta,分析,48,大家好,2.,临床意义的评价,(,有用性评价,),任何临床研究的证据即使经过严格的评价具有良好的内在真实性,也还需要对其临床价值进行评价,.,根据研究结果的有效率、发病率、相对危险度、需治疗人数（,NNT,）等效果指标来评价其临床价值,评价指标：,49,大家好,3.,临床适用性的评价,通过真实性及临床重要性,(,价值,有用性,),的严格评价而合格的研究证据,仍需对其能否适用于所面临的临床问题进行严格评价,.,如,:,病人的情况是否与研究证据所提供的信息相似,?,病人是否接受以及经济承受能力如何,?,证据所采用的医疗技术的环境与条件是否具备,?,等等,.,50,大家好,(,三,),评价方法,系统评价,(systematic review,SR),是一种综合文献的研究方法,.,即按照特定的问题,系统、全面地收集已发表或未发表的相关临床研究结果,用统一的科学评价标准,筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行科学的,定性或定量合成,，最终得出综合可靠的结论。,定量的系统评价,:,Meta-,分析,51,大家好,根据特定的问题,检索和收集文献,对文献进行,critical appraisal,（批评评价）,不符合标准,排除,符合标准,统合，合并,结论,系统评价的步骤,52,大家好,第四步,.,应用最佳成果指导临床决策,将经过对研究证据的真实性、有用性及适用性的评价后所获得的最佳证据,结合病人的情况用于临床决策,.,第五步,.,通过实践,对以上过程进行评价,提高学术水平和医疗质量,53,大家好,第四节 循证医学实践,-,实例,结核化疗中预防应用保肝药的循证实践,一、疾病案例,患者男性，,60,岁，汉族，因咳嗽咯痰,1,个月至综合医院就诊，后被转诊至当地结核病预防控制中心，,X,光片显示右肺上中阴影，左肺无，痰涂片阳性，诊断为,型肺结核。由于病人为初次治疗结核病，因此计划给予其,6,个月的初治病人标准化疗方案，前,2,个月为强化期，需隔日一次服用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇各,0.6,，,0.6,，,2.0,，,1.25g,，共计,30,次，后,4,个月为巩固期，需隔日一次服用利福平、异烟肼各,0.6g,，共计,60,次。,患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，目前未服用其他药物，无肝炎病史和酗酒史，无肝肾疾病家族史，开始抗结核治疗前检查肝肾功能主要结果为：谷丙转氨酶（,ALT,）,18mmol/L,，谷草转氨酶（,AST,）,12 mmol/L,，总胆红素（,TB,）,5.2 mmol/L,，尿素氮（,BUN,）,2.5 mmol/L,，乙肝表面抗原检查阴性。,54,大家好,面对上述病人，临床医生的问题是该不该给他处方预防性保肝药物？这一问题包括了几个方面：,1.,预防性保肝药物具体有哪些药？,2.,这些药物的预防效果如何？,3.,这些药物的安全性如何？,4.,哪种或哪类药物的疗效最佳？安全性最好？,二、提出问题,55,大家好,表,1,PICO,格式的临床问题,56,大家好,1,、二次研究证据检索,二次研究证据包括系统评价、指南等，常用的资源如,Cochrane,图书馆、,Clinical Evidence,杂志、美国国立指南数据库等均具有高度的可信性和实用性。我们确定临床问题后，首先搜索二次研究证据，可节约大量的时间精力，得到较高质量证据。,“,tuberculosis+hepa*+prevent*”,为主要关键词检索了上述三个资源和,PubMed,中的系统评价，其中,Clinical Evidence,和美国国立指南数据库中均未涉及抗结核治疗中预防性应用保肝药问题，而,Cochrane,图书馆和,PubMed,中则检到了同一篇系统评价,三、证据检索和评价,57,大家好,Liu Q,Garner P,Wang Y,et al.Drugs and herbs given to prevent hepatotoxicity of tuberculosis therapy:systematic review of ingredients and evaluation studies.J.,BMC Public Health,2008,8:365-373.,通过阅读这篇系统评价，可以发现预防性应用保肝药物存在药物种类繁多、效果及安全性不明的情况，仍然不能解决前面提出的临床问题，且二次证据均存在发表时证据时间滞后的现象，因此，下一步计划进行,原始研究检索,。,58,大家好,2,、原始研究证据检索,鉴于大部分研究均在中国进行，并用中文发表，我们将检索资源定为中国期刊网全文专题数据库（,CNKI,）医药卫生部分和中华医学会期刊数据库，查找,1998-2007,年以中文发表的关于在抗结核治疗中预防性应用保肝药物的疗效及安全性的临床试验研究，检索时间为,2008,年,6,月。,59,大家好,表,2 JADAD,三条目量表定义及文献数,三、评价证据,60,大家好,综上，对检到文献的综合评价表明，,现有研究均为无安慰剂对照、非盲法的试验,，采用的肝损害判断标准不尽合理，缺乏亚组分析，且报告信息不清，总体质量不佳，可能会受到各种偏倚的影响，因此无法提供可靠的疗效和安全性证据，即我们无法从现有研究中得到足够信息来判断预防性使用保肝药对抗结核药物致肝损害的疗效及其应用的安全性，也无法判断何种药物是最佳保肝药物。由于证据的真实性受到挑战，也无法在此基础上对证据的临床重要性进行评价。,61,大家好,四、实践决策,通常，在我们收集到证据，评价完证据的真实性和临床重要性之后，即,需开始考虑证据的适用性,，包括病人是否与研究证据中的病人特征相似，研究中的干预是否在当地可行，治疗对病人的潜在的益处和害处如何，以及对于这些益处和害处病人的观念和预期如何。,但经过上述证据评价过程，可知目前尚无针对这一临床问题的优质证据，,因此无法使用研究中的数据来判断是否应予病人保肝治疗。在这种情况下，,只能从定性的治疗益害以及病人的观念方面着手进行决策。,62,大家好,表,3,治疗的益害及病人观念分析表,63,大家好,综合上述益害分析及与病人沟通后,，我们认为由于保肝药物的预防疗效不能确认，患者年纪较大，两类药物联用发生其他不良反应的风险可能相对较高，同时患者肝功能正常，无肝病史酗酒史，无肝病家族史，发生肝损害的风险有限，且患者因保肝药物不可报销而对其费用有一定抵触，,决定暂不予病人保肝药物,，但要求在开始服用抗结核药物,2,周和,1,月时各来复查肝功能一次，在服药过程中出现不适也要及时检查肝功。,64,大家好,五、后效评估,依照上述循证决策，给予患者抗结核治疗药物并在患者开始服药后,2,周复查肝功能，其,ALT,、,AST,、,TB,的检查结果分别为,24,、,23,、,15.1 mmol/L,，服药,1,个月时再次复查上述指标分别为,17,、,20,、,8.3 mmol/L,，其他检测如血尿常规，肾功能检测等均未见任何异常。患者未报告有不适现象，服药,2,个月后痰菌转为阴性，,6,个月短程化疗结束时痰菌检查阴性，,X,光片显示右肺阴影已消散，结核治愈。,65,大家好,六、小结,本例遵循了循证医学实践的一般步骤和方法，对病人进行临床决策，但发现目前没有最佳证据。,综合定性分析：对病人个体来说，发生肝损害的风险相对较小，而预防性治疗的疗效不能确定，且可能带来其他的风险，,因此权衡的结果是不给予保肝治疗,。,66,大家好,第五节,Meta,分析,(Meta-analysis),Meta,分析是通过综合相同目的的多个研究结果,提供一个,量化的平均效果或联系,.,是一种定量的系统评价方法,.,一,.Meta,分析的目的,:,定量地估计研究效应的平均水平,增加统计学检验效能,评价研究结果的不一致性,寻找新的假说和研究思路,67,大家好,二,.Meta,分析的步骤,假说的设立,文献检索,文献的选择,文献的评价,统计学分析,感度分析,结论,MEDLINE,EMBASE,中文数据库,纳入和排除标准,按评价标准进行,异质性检验,统计模型选择,计算相应统计量,纳入或排除某些研究,比较结果的变化,偏倚的分析,68,大家好,三,.,统计学分析,(,一,),异质性检验,(heterogeneity test),异质性检验是,Meta,分析前必须进行的一项工作,是进一步选择统计分析模型的依据,.,检验方法,:,Q,统计量,(Q Statistic),检验法,W,i,为第,i,个研究的权重,定义为,方差的倒数,;T,i,为第,i,个研究的效应量,Q,服从于自由度为,k-1,的,2,分布,Q,越大,对应的,P,值越小,P,表明研究存在异质性,69,大家好,(,二,),常用的统计方法,(RevMan),1.,固定效果模型,(fixed effects model),适用于异质性检验各独立研究的结果是同质的研究,.,是实际应用最为广泛的分析方法,.,对于计数资料,效应指标常用,OR,值,;,计量资料应用标准化差值,.,计算方法,:,Peto,法,Mantel-Haenszel,法,70,大家好,2.,随机效果模型,适用于异质性检验各研究不同质的多个研究结果的合并,.,本方法的特点是对每个研究的权重进行校正,即以研究内方差与研究之间方差之和的倒数作为权重,.,计数资料和计量资料同样适用,统计方法,:,Der Simonian-Laird,法,71,大家好,RevMan,（,Review Manager,）软件是,Cochrane,协作组织开发研制的免费软件,可以用来完成,Meta,分析。,主要特点,:,可以制作和保存系统评价的计划书和全文,可对录入的数据进行,Meta,分析并以森林图的分析结果以图表形式展示。,统计分析软件,RevMan,软件,72,大家好,73,大家好,74,大家好,75,大家好,76,大家好,77,大家好,四,.Meta-,分析的偏倚,(,一,),偏倚的种类,1.,发表偏倚,(publication bias),2.,文献库偏倚,(batabase bias),3.,纳入标准偏倚,(inclusion criteria bias),4.,筛选者偏倚,(Selector bias),78,大家好,发表偏倚的测量,相关回归分析,观察效应量与导致发表偏倚的影响因素的相关性回归分析,Eggers,linear regression approach,Begg and Mazumdars,proposed adjusted rank correlation test,79,大家好,2.,漏斗图,(Funnel plot),以效应值为横轴,样本含量为纵轴绘制散点图,.,如果没有偏倚,散点分布呈倒置的漏斗,.,80,大家好,81,大家好,五,.,感度分析,(sensitivity analysis),也称敏感性分析,用于评价一定假设条件下所获得的效应合并值的稳定性,.,分析方法,:,采用不同的模型,改变纳入和剔除标准前后比较,82,大家好,小 结,什么是循证医学,核心思想,循证医学实践的基本步骤,研究证据的检索和收集方法,研究证据的评价,Meta,分析,83,大家好,Thank you,84,大家好,结束,85,大家好,