早中孕整合产前筛查.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,产前筛查筛查方案选择,2015.08,产前筛查标志物,1,2,3,产前筛查方案介绍,适合中国的产前筛查方案,产前筛查,通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断。,确定能够最大程度享受产前诊断的妇女人数,减少不必要的侵入性诊断的数量,筛查病种,唐氏综合征（,Downs Syndrome,，,DS,）,21,三体综合征,/,先天愚型,足月新生儿最常见的染色体疾病，发病率,1/8001/1000,95%,为偶然发生,临床特征,先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞，并伴有其他严重的多发畸形。,至今没有根治方法,筛查病种,开放性神经管畸形（,ONTD,）,包括无脑儿和开放性脊柱裂。,无脑儿：致命性的，可导致流产、死胎或死产；,开放性脊柱裂：可出现瘫痪，二便失禁等症状。,只有开放性神经管缺陷能进行生化指标筛查,hAFP,渗入羊水中进入母血循环,16-18,周的开放性脊柱裂孕妇体内,hAFP,浓度为正常孕妇的4倍,筛查病种,爱德华氏综合征（,Edwards Syndrome,）,18,三体综合征,出生发病率,1,/,6000-,1/,8000,预产期存活率,:,16%,活到孕中期,5%,存活到预产期,总是在出生后一年内死亡，通常只有几天存活期,hAFP,uE3 and hCG,水平在孕中期降低,标志物,标志物,:,用于区分正常和非正常情况的生化指标或其它测量指标,产前筛查标志物,血清学标志物,影像学标志物,年龄,孕早期,（,913,+6,周）,PAPP-A,free,-,hCG,NT,颈部透明带厚度,NB,鼻骨,年龄,孕中期,（,15 20,+6,周）,AFP,总,HCG,Free,-,hCG,uE3,Inhibin A,年龄,产前筛查标志物,总,HCG:,绒毛膜促性腺素，含,和,两个亚基的糖蛋白，两个亚基既可以非共价结合形成一个完整的,HCG,，也可以游离存在于血清中。,HCG,在怀孕后,68,天内出现在血清中。,Free,-,hCG,：,血清中游离的绒毛膜促性腺素,亚基。用,free,-,hCG,作检测标记物，检出率和敏感性较之总,HCG,都有不同程度的提高,.,HCG HCG+HCG,产前筛查标志物,AFP:,甲胎蛋白，是胎儿起源的糖蛋白，先由胚胎卵黄囊细胞合成，随后在胎儿肝脏中合成，经由羊膜扩散到母亲血液中并通过胎儿尿到达羊水。,uE3,：,游离雌三醇，是胎儿,-,胎盘来源的类固醇，在胎盘内生成。,InhibinA,：,抑制素，是由胎盘滋养层产生的化学物质。,产前筛查标志物,PAPPA:,妊娠相关血浆蛋白,A,，是由胎盘滋养层组织分泌的糖蛋白。在未受累妊娠中，母体血清中的,PAPPA,在孕早期增长迅速，受唐氏综合症影响的妊娠中，血清,PAPPA,一般会下降。,NT,：,胎儿颈部透明带，唐氏及其他许多染色体异常患儿,NT,增厚。,NB,：,胎儿鼻骨，多个研究揭示,NB,缺失与唐氏之间具有相关性。,产前筛查标志物,各指标在常见胎儿染色体异常中的表现,指标,唐氏综合征,18,三体,13,三体,AFP,25%,35%,轻度升高,uE3,30%,35%,30%,Free HCG,2,倍,50%,50%,Inh A,2,倍,-,2,倍,产前筛查标志物,标志物,单独使用某标志物：,检出率低,假阳性率高,标志物,1,标志物,2,标志物,3,标志物,4,孕妇相关信息,通常同时选用几种指标进行联合筛查,再结合孕妇的相关信息综合计算风险。,(,孕妇相关信息包括年龄、孕周、体重、是否吸烟等,),产前筛查标志物,1,2,3,产前筛查方案介绍,适合中国的产前筛查方案,产前筛查的发展历程,以年龄为指标的筛查,20,世纪,70,年代,中孕期血清学筛查,1984AFP,；,1987 HCG,、,uE3,；,1994-HCG,；,1996,，抑制素,A,早孕期超声及血清学产前筛查,1991 PAPP-A,早中孕期的联合筛查,重要概念,检出率（,DR,）,所有患病者中被筛查试验判为高危的比例,假阳性率（,FPR,）,所有正常人被筛查试验判定为高危的比例,筛查效率（阳性预测值，,OAPR,）,筛查试验阳性结果中真正患者的比例,截断值（,cut-off,）,高风险和低风险的临界判断值,如何评价筛查模式,检出率是评价一个筛查模式性能高低的重要指标。,同一筛查模式中，检出率随假阳性率的升高而升高。,同一假阳性率水平下，检出率越高的筛查模式效率越高。,目前一般将,5%,假阳性水平下相应的检出率的高低作为不同筛查模式的比较标准。,筛查效率,越高，意味着将有更少的孕妇接受不必要的羊膜穿刺术，同时也有助于减少孕妇因筛查高危带来的焦虑感,几项与筛查方案相关的研究,1995-2002,年，,SURUSS,以寻找最为有效、安全和效能比最高的唐氏综合征产前筛查模式为目标，在英国和澳大利亚的,25,个筛查中心开展前瞻性研究，最终入组,47053,例筛查病例，其中包括,101,例唐氏患儿。,2004,年，,FASTER,在美国,15,个临床医学中心开大型研究，最终入组,33557,例单胎妊娠病例，其中包括,117,例唐氏患儿。,2003,年，,BUN,在美国和加拿大联合开展多中心研究，,8216,名孕妇,中孕血清学筛查,中孕二联筛查,AFP,、,Free,-,hCG,风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查,AFP,、,Free,-,hCG,、,uE3,中孕四联筛查,AFP,、,Free,-,hCG,、,uE3,、,InhibinA,1520,+6,周,1520,+6,周,1520,+6,周,中孕血清学筛查,优势：,1,、已广泛应用，成熟模式,2,、所有孕妇都进行,NTD,筛查,3,、羊膜腔穿刺操作技术简单,劣势：,决策时间晚，增加孕妇焦虑,检出率较低，漏诊率较高,四联筛查检出率较高但筛查成本增加,早孕联合筛查,早孕联合筛查,NT,、,PAPPA,、,Free,-,hCG,、,风险评估,常规保健,产前诊断,913,+6,周,早孕联合筛查,优势：,筛查在,14,周结束，决策时间早,具有超声影像支持,检出率较高,劣势：,必须具备开展,NT,的条件和技术,必须具备,CVS,的条件和技术,无法进行,NTD,的筛查,可能会有,25%,的孕妇错过早期筛查时间,早中孕整合筛查,早孕联合筛查,NT,、,PAPPA,无风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查,AFP,、,Free,-,hCG,、,uE3,联合风险评估,1520,+6,周,913,+6,周,早中孕整合筛查,NT,测定的技术及设备要求较高，且受检测人员主观因素影响较大，因此,NT,结果很难进行精确化及重复性测定。,不同检测机构和人员对于,NT,检测的中位数存在差异，甚至同一操作者在不同时期的,NT,检测的中位数也会发生改变,对于,NT,的测定，需要一个完善的质量控制和检测系统以不断加以修正，才能达到较好的筛查效果。,FASTER,和,SURUSS,都提出，如果筛查单位缺乏,NT,检测的专业技术人员，也可选择单纯的血清学筛查模式，也能达到较高的检出率。,早中孕血清学整合筛查,早孕联合筛查,NT,、,PAPPA,无风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查,AFP,、,Free,-,hCG,、,uE3,联合风险评估,X,1520,+6,周,913,+6,周,早中孕整合筛查,优势：,较高的检出率,较低的假阳性率,筛查效率大于其他各筛查模式,减少不必要的羊水穿刺,孕早期只需要做,PAPPA,一个指标,孕早期不报告结果，避免绒毛诊断压力,早中孕整合筛查,劣势：,1,、中期回访率不高（,SURUSS,的研究中为,60%,），且一旦早孕期高危孕妇发生中孕期失访，不但无法完成整个筛查过程，也丧失了早孕期干预的时机。,2,、不能提供完整的孕早期数据，不进行早期干预。大多早筛低风险的孕妇不能从继续参加的中筛中获益,;,而已确认为早孕高风险的孕妇则需等到中筛后才能接受产前诊断,从而增加人工终止妊娠时的痛苦，在一定程度上丧失了早孕期筛查的优势。,3,、所有的孕妇均参加早孕期和中孕期的筛查,将使成本大大提高。,早中孕序贯筛查,早中孕,序贯筛查,阶段性,序贯筛查,酌情,序贯筛查,早中孕阶段性序贯筛查,早孕联合筛查,NT,、,PAPPA,、,Free,-,hCG,、,风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查,AFP,、,Free,-,hCG,、,uE3,联合风险评估,(,早中孕期所有检测结果,),高风险,低风险,1520,+6,周,913,+6,周,产前诊断,高风险,早中孕阶段性序贯筛查,早孕筛查后出具检测结果,高风险进行诊断，低风险再接受中孕期筛查,最后将,早、中孕的检测结果相结合,计算出一个综合的风险值。,优势：,建立完整的孕早期筛查,较高的检出率和较低的假阳性率,劣势：,只有很少部分（,1%,）孕妇能在孕早期结束筛查,早中孕酌情序贯筛查,早孕联合筛查,NT,、,PAPPA,、,Free,-,hCG,、,风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查,AFP,、,Free,-,hCG,、,uE3,联合风险评估,(,早中孕期所有检测结果,),常规保健,产前诊断,低风险,Riskcutoff2,临界风险,高风险,低风险,1520,+6,周,913,+6,周,早中孕期酌情序贯筛查,1,、,FASTER,提出酌情序贯筛查策略使，用三个截断值,2,、风险高于早孕高值的孕妇将在早孕期抽取绒毛进行产前诊断,不必等待中孕筛查结果,;,3,、风险低于早孕低值的孕妇将终止筛查程序,不再接受孕中孕筛查,;,4,、只有部分中间风险的孕妇将继续接受中孕筛查,最后结合早、中孕的结果计算综合风险值,并用最终截断值来判断是否需要进行确诊检查。,5,、各区段截断值依据本实验室实际情况而确定,早中孕期酌情序贯筛查,优势：,建立完整的孕早期筛查,80%,以上孕妇在孕早期结束筛查,劣势：,需对高危、疑似和低危进行界定,临界风险孕妇必须等待,4,周，可能导致焦虑,三个截断值的确立缺乏标准依据，难以确立,酌情序贯筛查是效益,成本比最高的筛查策略,筛查模式,研究项目,DR5,FPR85,阳性预测值,中孕血清学筛查,中孕二联,-,71,13,1,：,68,中孕三联,SURUSS,77,9,1:49,FASTER,69,14,NA,中孕四联,SURUSS,83,6,1:32,FASTER,81,7,1:37,早孕联合筛查,早孕三联,NT,、,PAPPA,、,Free-HCG,SURUSS,83,6,FASTER,85,5,BUN,79,9,早中孕联合筛查,早孕,NT,、,PAPPA,中孕四联,Canick,94,SURUSS,93,1:6,FASTER,96,4,早中孕血清学联合筛查,早孕,PAPPA,、,Free-HCG,中孕四联,Knight,88,5,早中孕序贯筛查,FASTER,95,5,唐氏综合征筛查推荐策略,大部分欧洲国家：,早孕联合筛查（超声,+PAPPA+Free-HCG,）；对于孕,13,周以后就诊的孕妇推荐中孕三联或四联血清学筛查。,加拿大妇产科学会：,早孕期筛查、中孕期四联筛查、早孕期联合,/,序贯筛查,(DR75%,FPR5%),美国妇产科学会：,对早孕期即就诊的孕妇，建议早中孕联合筛查，若,NT,检测水平有限，可选择早中孕联合血清学筛查。,唐氏综合征筛查推荐策略,我国卫生部,中孕母血清学产前筛查国家标准,7.3.1,实验室检测的母体血清标记物方案可选择下列任一种,A),二联法：,AFP+Free-HCG,或者,AFP+HCG,B),三联法：,AFP+Free-HCG+uE3,或者,AFP+HCG+uE3,C),四联法：,AFP+Free-HCG+uE3+Inh-A,或者,AFP+HCG+uE3+Inh-A,唐氏综合征筛查推荐策略,我国卫生部,中孕母血清学产前筛查国家标准,7.3.8,产前筛查检出率要求,唐氏综合征,18,三体综合征,开放性神经管畸形,检出率,假阳性率,检出率,假阳性率,检出率,假阳性率,二联法,60%,8%,80%,5%,85%,5%,三联法,70%,5%,85%,5%,85%,5%,四联法,80%,5%,85%,1%,85%,5%,产前筛查标志物,1,2,3,产前筛查筛查方案介绍,早中孕整合筛查实施方案,产前筛查现状,现状：,目前国内文献显示中孕三联的检出率在,60%-70%,有一定数量的缺陷儿漏筛,筛查阳性率偏高，有相当数量正常孕妇进行侵入性诊断，不仅增加孕妇心理负担，同时诊断压力过大,国内一项关于筛查方案的研究,研究样本,时间：,2009.32012.10,来源：嘉兴市产前诊断中心，温州市产前诊断中心,数量：,11966,例孕妇，年龄,18,周岁，平均年龄,26.7,35,周岁以上,只做了早孕期筛查,吸烟,妊娠糖尿病,双胎或多胎,生育过唐氏患儿,排除此类标本,国内一项关于筛查方案的研究,完整的孕妇个人信息,早孕期超声筛查（,11-13,周）,NT,早孕期血清筛查（,11-13,周）,PAPPA+Free-HCG,中孕期血清筛查（,15-20,周）,Free-,HCG,、,AFP,妊娠结局,11966,例单胎妊娠孕妇,产前筛查完整数据,建立不同的筛查方案数据模型,不同筛查方案的,筛查性能数据分析与比较,提出适宜的产前筛查方案,国内一项关于筛查方案的研究,11966,例单胎妊娠孕妇,产前筛查完整数据,建立不同的筛查方案数据模型,不同筛查方案的,筛查性能数据分析与比较,提出适宜的产前筛查方案,早孕联合筛查：,PAPPA+Free-hCG+NT,中孕二联筛查：,AFP+Free-hCG,早中孕整合筛查,PAPPA+NT+,AFP+Free-hCG,建立各指标适合的本地人群中位数,(,LifeCycle,Elipse,analysis software),计算相同样本不同筛查方案下的风险值,（,LifeCycle,）,国内一项关于筛查方案的研究,11966,例单胎妊娠孕妇,产前筛查完整数据,建立不同的筛查方案数据模型,不同筛查方案的,筛查性能数据分析与比较,提出适宜的产前筛查方案,唐氏综合征的总发生率为,0.2%,（,23/11966,）,假阳性率为,5%,时,早孕联合筛查检出率,73.9%,中孕二联筛查检出率,69.6%,早中孕整合筛查检出率,82.6%,假阳性率为,3%,时,早孕联合筛查检出率,65.2%,中孕二联筛查检出率,56.5%,早中孕整合筛查检出率,73.9%,国内一项关于筛查方案的研究,11966,例单胎妊娠孕妇,产前筛查完整数据,建立不同的筛查方案数据模型,不同筛查方案的,筛查性能数据分析与比较,提出适宜的产前筛查方案,此研究显示，在中国，对唐氏综合征的筛查，早中孕整合筛查比之早孕联合筛查和中孕二联筛查是更有效的手段,早中孕整合筛查实施方案,实行早中孕整合筛查是目前最可行、实用的方法,提升检出率、降低筛查阳性率，提高筛查效率,早中孕整合筛查在早孕期不出报告，避免早孕绒毛诊断需求无法满足,早孕筛查收费固定的情况下，早中孕整合筛查在早孕期只需做,PAPPA,一个指标，成本较低（因单独,PAPPA,的检出率仅,50%,，故早孕期不做,Free-hCG,时不能单独出报告）,早孕联合筛查,NT,、,PAPPA,无风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三联筛查,AFP,、,Free,-,hCG,、,uE3,联合风险评估,1520,+6,周,913,+6,周,早中孕整合筛查实施方案,超声水平无法满足时可先不做,NT,早中孕整合筛查实施方案,孕妇来源：,加大宣传、提早建卡，尽量不要让愿意做早中孕整合筛查的孕妇错过早期筛查时间窗。,社区宣传,院内墙报宣传,妇科医生协调宣传,早中孕整合筛查实施方案,开单：,1,、分别在早孕期（,913,+6,周）、中孕期（,1520,+6,周）填写筛查申请单，两张申请单都需要孕妇确认签字。,2,、知情同意书解读时需说明早中孕整合筛查的具体方案（要在早、中孕期抽两次血，只有一张联合报告），筛查检出率（,70-80%,），其他内容和中孕期血清学筛查的知情同意相同。早孕期开单时务必向孕妇强调中孕采血时间。,3,、特别注意早、中孕两次开单的体重均需采血当日测得,4,、尽量在孕早期通过,CRL,确认孕周，有条件的同时做,NT,5,、如果,NT,关联计算，必须要有早孕,CRL,信息,6,、务必确认两次开单时姓名、生日一致，否则无法关联,7,、其他要点和目前和中孕期血清学筛查相同,早中孕整合筛查实施方案,采血：,1,、早孕期（,913,+6,周）、中孕期（,1520,+6,周）两次采血，必须分别注明采血日期,2,、建议空腹采血，避免脂血、溶血，以免影响实验结果,3,、其他采血要点同目前中孕期血清学筛查（使用空白管或分离胶管、当天分离血清）,早中孕整合筛查实施方案,实验：,1,、早孕期运行,PAPPA,实验，中孕期运行,AFP-hCG,双标、,uE3,实验。均可全自动仪器上机运行。,2,、,PAPPA,实验需对样本进行稀释（仪器自动稀释）,早中孕整合筛查实施方案,风险计算：,1,、在风险计算软件,Lifecycle,中录入孕妇早孕信息，运行,PAPPA,实验后传入实验结果，进行早孕风险计算（不发报告）,2,、录入孕妇中孕样本信息时如姓名、生日相同系统会自动询问是否关联，一旦关联将导入早孕期基本信息，补录中孕期体重、采血日期即可。运行,AFP-hCG,双标及,uE3,实验后传入实验结果，进行早中孕整合风险计算（包含早中孕所有信息），并得出综合风险，报告结果。,早中孕整合筛查实施方案,结果报告：,1,、孕妇拿到的是早中孕整合结果报告,2,、结果解读要点和中孕期血清学筛查相同,3,、筛查阳性率将降至,2%,左右，对于筛查阳性孕妇仍和目前一样建议进行羊水穿刺。,Thank You!,