动脉粥样硬化一级预防PPT课件.ppt

动脉粥样硬化性疾病一级预防动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（中国专家共识（2009版）版）南宁市第三人民医院南宁市第三人民医院南宁市第三人民医院南宁市第三人民医院三级心血管专科医院三级心血管专科医院三级心血管专科医院三级心血管专科医院心内科心内科心内科心内科肖永祺主任医师肖永祺主任医师肖永祺主任医师肖永祺主任医师1 过去的过去的过去的过去的100100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从心血管疾病导致全球总死亡的比例从心血管疾病导致全球总死亡的比例从心血管疾病导致全球总死亡的比例从2020世纪初的世纪初的世纪初的世纪初的1/101/10发发发发展到展到展到展到2121世纪初的世纪初的世纪初的世纪初的1/31/3，已成为全球首位死因，且流行趋，已成为全球首位死因，且流行趋，已成为全球首位死因，且流行趋，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。我国心血管疾病的流行趋势与全球完全势不断加剧。我国心血管疾病的流行趋势与全球完全势不断加剧。我国心血管疾病的流行趋势与全球完全势不断加剧。我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑血管疾病从相符，心脑血管疾病从相符，心脑血管疾病从相符，心脑血管疾病从19901990年起一直是国人的主要死年起一直是国人的主要死年起一直是国人的主要死年起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的亡原因，目前已占全国总死亡人数的亡原因，目前已占全国总死亡人数的亡原因，目前已占全国总死亡人数的1/31/3强。如果不加强。如果不加强。如果不加强。如果不加以控制，到以控制，到以控制，到以控制，到20202020年我国心血管疾病死亡将再增加年我国心血管疾病死亡将再增加年我国心血管疾病死亡将再增加年我国心血管疾病死亡将再增加50%50%。因此控制心血管疾病蔓延成为我国因此控制心血管疾病蔓延成为我国因此控制心血管疾病蔓延成为我国因此控制心血管疾病蔓延成为我国2121世纪提高人民健世纪提高人民健世纪提高人民健世纪提高人民健康水平的重中之重。康水平的重中之重。康水平的重中之重。康水平的重中之重。2动脉粥样硬化动脉粥样硬化一级预防一级预防 的定义 动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病。无症状动脉中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病。无症状动脉中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病。无症状动脉中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病。无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在，常在首次粥样硬化早在儿童时期就已经存在，常在首次粥样硬化早在儿童时期就已经存在，常在首次粥样硬化早在儿童时期就已经存在，常在首次发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约60%60%、女性约、女性约、女性约、女性约45%45%首发症状即为急性心梗，首发症状即为急性心梗，首发症状即为急性心梗，首发症状即为急性心梗，70%70%首发症状即为脑卒中首发症状即为脑卒中首发症状即为脑卒中首发症状即为脑卒中 。在症状出现前的早。在症状出现前的早。在症状出现前的早。在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即动脉粥样硬化的一级预防。即动脉粥样硬化的一级预防。即动脉粥样硬化的一级预防。即动脉粥样硬化的一级预防。3 国内外国内外国内外国内外动脉粥样硬化一级预防的认识动脉粥样硬化一级预防的认识动脉粥样硬化一级预防的认识动脉粥样硬化一级预防的认识ACC/AHA 1997ACC/AHA 1997年制定了第一个年制定了第一个年制定了第一个年制定了第一个心血管病及中风一级预防指心血管病及中风一级预防指心血管病及中风一级预防指心血管病及中风一级预防指南南南南，并于，并于，并于，并于20022002年作了更新年作了更新年作了更新年作了更新。2006年ACC/ASA联合发布了脑卒中一级预防指南，2006年WHO公布的心血管疾病预防指南和2007年欧洲心脏病学会更新的心血管疾病预防指南，这些指南都强调了心血管一级预防。我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。4一、加强一级预防，将心血管疾病防治战线前移一、加强一级预防，将心血管疾病防治战线前移一、加强一级预防，将心血管疾病防治战线前移一、加强一级预防，将心血管疾病防治战线前移 据据20022002年年WHOWHO报告，全球因心血管疾病所致死亡中，报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约大约50%50%归因于高血压，归因于高血压，31%31%归因于高胆固醇，归因于高胆固醇，14%14%归归因于吸烟，大约因于吸烟，大约65%65%的心血管死亡归因于此三个危险因的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。素的综合作用。202004年全球52个国家参与的Interheart研究结果证明，心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的9种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。5 美国从美国从2020世纪初开始心血管死亡逐年增加，但从世纪初开始心血管死亡逐年增加，但从19501950年代把心血管病预防、积极控制危险因素纳入国年代把心血管病预防、积极控制危险因素纳入国家卫生工作重点后，近家卫生工作重点后，近4040年来美国心血管疾病死亡率年来美国心血管疾病死亡率下降了下降了25%25%。20072007年美国卫生统计报告分析了美国心年美国卫生统计报告分析了美国心血管疾病死亡率下降的原因，发现血管疾病死亡率下降的原因，发现44%-76%44%-76%归功于心归功于心血管危险因素的控制，只有血管危险因素的控制，只有23%-47%23%-47%与治疗相关。与治疗相关。其中强调控制血压达标、控制胆固醇达标以及吸烟率下降功不可没，贡献值分别为降低胆固醇24%、降低血压20%、减少吸烟12%、增加体育锻炼5%。同样，。同样，英国通过改善医疗保健措施，近英国通过改善医疗保健措施，近2020年间人口死亡率逐年间人口死亡率逐年下降，在所减少死亡人数中，大约三分之二可归因年下降，在所减少死亡人数中，大约三分之二可归因于整个人群吸烟、胆固醇和血压的下降。于整个人群吸烟、胆固醇和血压的下降。6 近近近近3030年来我国心血管疾病的发病率、死亡率却急年来我国心血管疾病的发病率、死亡率却急年来我国心血管疾病的发病率、死亡率却急年来我国心血管疾病的发病率、死亡率却急剧增加。剧增加。剧增加。剧增加。20062006年心血管疾病年报公布数据显示，目前年心血管疾病年报公布数据显示，目前年心血管疾病年报公布数据显示，目前年心血管疾病年报公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200200万人，现患脑卒中万人，现患脑卒中万人，现患脑卒中万人，现患脑卒中700700万人；万人；万人；万人；每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死5050万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死200200万人，万人，万人，万人，1984-19951984-1995年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111%111%。；。；。；。；19901990年、年、年、年、19951995年、年、年、年、20002000年、年、年、年、20052005年中国城乡年中国城乡年中国城乡年中国城乡居民心血管疾病死亡率持续居首位。估计目前每年全居民心血管疾病死亡率持续居首位。估计目前每年全居民心血管疾病死亡率持续居首位。估计目前每年全居民心血管疾病死亡率持续居首位。估计目前每年全国心血管病死亡人数达国心血管病死亡人数达国心血管病死亡人数达国心血管病死亡人数达300300万人，约占总死亡人数的万人，约占总死亡人数的万人，约占总死亡人数的万人，约占总死亡人数的1/31/3强。强。强。强。7 对我国不同地区对我国不同地区对我国不同地区对我国不同地区1414组人群（年龄组人群（年龄组人群（年龄组人群（年龄353559 59 岁，岁，岁，岁，17 330 17 330 人）进行的前瞻性队列研究，人）进行的前瞻性队列研究，人）进行的前瞻性队列研究，人）进行的前瞻性队列研究，平均随访平均随访平均随访平均随访6.4 6.4 年，结果显示，我国人群中缺年，结果显示，我国人群中缺年，结果显示，我国人群中缺年，结果显示，我国人群中缺血性心血管病血性心血管病血性心血管病血性心血管病(冠心病、缺血性脑卒中冠心病、缺血性脑卒中冠心病、缺血性脑卒中冠心病、缺血性脑卒中)同样同样同样同样与目前公认的心血管危险因素密切相关，与目前公认的心血管危险因素密切相关，与目前公认的心血管危险因素密切相关，与目前公认的心血管危险因素密切相关，约约约约34.9%34.9%归因于高血压归因于高血压归因于高血压归因于高血压,31.9%,31.9%归因于吸烟归因于吸烟归因于吸烟归因于吸烟,11.4%11.4%归因于高胆固醇归因于高胆固醇归因于高胆固醇归因于高胆固醇,3%,3%归因于糖尿病归因于糖尿病归因于糖尿病归因于糖尿病,约约约约24%24%归因于其他因素。归因于其他因素。归因于其他因素。归因于其他因素。8 2002年公布的中国城乡居民健康营养年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国烟民达调查表明，我国烟民达3.5亿，被动吸亿，被动吸烟烟5.4亿，高血压患者亿，高血压患者1.6亿，血脂异常亿，血脂异常患者患者1.6亿，糖尿病亿，糖尿病4000万，肥胖万，肥胖6000万，超重万，超重2亿亿 9二、危险因素评估方法二、危险因素评估方法n n 包括包括FraminghamFramingham危险评估模型、欧洲危险评估模型、欧洲SCORESCORE危险评危险评估模型、估模型、WHOWHO提出的提出的WHO/ISHWHO/ISH风险预测图、中国缺血风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使用的仍是用的仍是FraminghamFramingham危险评估模型，包括评估未来危险评估模型，包括评估未来1010年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来1010年发生冠心病风险的危险因素包括：年龄、糖尿病、年发生冠心病风险的危险因素包括：年龄、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评估总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评估未来未来1010年发生脑卒中风险的危险因素包括：年龄、高年发生脑卒中风险的危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。10n n对未来对未来1010年心血管事件发生风险为高危的个体，年心血管事件发生风险为高危的个体，应进行强化干预，包括生活方式改变、阿司匹应进行强化干预，包括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在5-5-10%10%之间的中危个体，临床医生要考虑强化干之间的中危个体，临床医生要考虑强化干预的风险和获益大小，选择治疗方案；评分在预的风险和获益大小，选择治疗方案；评分在5%5%以下的低危个体应集中在生活方式的改变。以下的低危个体应集中在生活方式的改变。11三、动脉粥样硬化性疾病一级预防三、动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容建议具体内容目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。12一、血脂异常n n亚太地区队列研究亚太地区队列研究发现胆固醇与缺发现胆固醇与缺血性脑卒中的关血性脑卒中的关系，胆固醇每增系，胆固醇每增加加1mmol/l1mmol/l，缺血，缺血性脑卒中风险增性脑卒中风险增加加25%25%n n大量的流行病学资料和大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每线性相关，即胆固醇每升高升高1%1%，冠心病风险，冠心病风险升高升高2%2%。反之，胆固。反之，胆固醇每降低醇每降低1%1%，冠心病，冠心病风险降低风险降低2%2%13 多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30%，降低脑卒中约30%，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。14n n根据根据20072007中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南，不，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：（素包括：（1 1）高血压（）高血压（2 2）吸烟（）吸烟（3 3）低）低HDL-HDL-C C血症（血症（4 4）肥胖）肥胖(BMI28kg/m2)(BMI28kg/m2)（5 5）早发缺血）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病性心血管病家族史（一级男性亲属发病5555岁，岁，一级女性亲属发病一级女性亲属发病6565岁）（岁）（6 6）年龄（男性）年龄（男性 4545岁，女性岁，女性 5555岁）。危险分层定义为：低危岁）。危险分层定义为：低危（无高血压且其他危险因素（无高血压且其他危险因素33个）、中危（高个）、中危（高血压或其他危险因素血压或其他危险因素 3 3）、高危）、高危(冠心病或等危冠心病或等危症症)和极高危（冠心病合并糖尿病或急性冠脉综和极高危（冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征）合征）15共识共识 1、血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。2、根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。3、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。4、LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。当TG（甘油三脂）5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TG。5、血脂异常患者TC和LDL-C目标值，参照2007中国成人血脂异常防治指南。16危险等级危险等级 治疗目标值治疗目标值 中危：中危：1010年危险性年危险性5%5%10%10%TCTC5.18mmol5.18mmolL L(200mg(200mgd1)d1)LDL-CLDL-C3.37mmol3.37mmolL L(130mg(130mgd1)d1)高危：高危：CHDCHD或或CHDCHD等危症，等危症，1010年危险性年危险性10%10%15%15%TCTC4.14mmol4.14mmolL L(160mg/d1)(160mg/d1)LDL-CLDL-C2.59mmol2.59mmolL L(100mg(100mgd1)d1)极高危：急性冠脉综合症或极高危：急性冠脉综合症或缺血性心血管病合并糖尿病缺血性心血管病合并糖尿病 TCTC3.11mmol3.11mmolL L(120mg/d1)(120mg/d1)LDL-CLDL-C2.07mmol2.07mmolL L(80mg(80mgd1)d1)17二、吸烟二、吸烟 18n n一项由一项由一项由一项由8 8个公共场所戒烟研究的荟萃分析显个公共场所戒烟研究的荟萃分析显个公共场所戒烟研究的荟萃分析显个公共场所戒烟研究的荟萃分析显示，公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗示，公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗示，公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗示，公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗死发病率，证明烟草暴露对心血管病的危害。死发病率，证明烟草暴露对心血管病的危害。死发病率，证明烟草暴露对心血管病的危害。死发病率，证明烟草暴露对心血管病的危害。InterheartInterheart研究不仅明确了当前吸烟是全球研究不仅明确了当前吸烟是全球研究不仅明确了当前吸烟是全球研究不仅明确了当前吸烟是全球范围心肌梗死第二大危险因素，同时强调吸范围心肌梗死第二大危险因素，同时强调吸范围心肌梗死第二大危险因素，同时强调吸范围心肌梗死第二大危险因素，同时强调吸烟对年轻人的危害，吸烟是年轻人心肌梗死烟对年轻人的危害，吸烟是年轻人心肌梗死烟对年轻人的危害，吸烟是年轻人心肌梗死烟对年轻人的危害，吸烟是年轻人心肌梗死的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了烟者心肌梗死危险进一步增加了烟者心肌梗死危险进一步增加了烟者心肌梗死危险进一步增加了400%400%。19共识共识n n1.劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟，进行随访计划帮助戒烟，进行随访,转至戒烟专转至戒烟专业部门或给予药物治疗，在工作地点或业部门或给予药物治疗，在工作地点或家中避免被动吸烟家中避免被动吸烟n n2.避免环境中二手烟的危害。避免环境中二手烟的危害。20三、糖尿病三、糖尿病 21 与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加病风险增加病风险增加病风险增加2-52-5倍，缺血性脑卒中风险增加倍，缺血性脑卒中风险增加倍，缺血性脑卒中风险增加倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-61.8-6倍，有症状的外周动脉疾病风险增加倍，有症状的外周动脉疾病风险增加倍，有症状的外周动脉疾病风险增加倍，有症状的外周动脉疾病风险增加4 4倍，未来倍，未来倍，未来倍，未来1010年发生心肌梗死危险高达年发生心肌梗死危险高达年发生心肌梗死危险高达年发生心肌梗死危险高达20%20%。20022002年，美国国家胆固醇教育计划成人治年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南疗指南IIIIII（NCEP-ATP IIINCEP-ATP III）中明确提出）中明确提出“糖糖尿病是冠心病的等危症尿病是冠心病的等危症”22共识共识 n1、健康人、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正岁开始或超重者定期检测血糖，正常时常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（进行糖耐量试验（OGTT）检测）检测,正常时每正常时每3年检年检测一次。（测一次。（2007中国糖尿病防治指南）中国糖尿病防治指南）n2、IGT（糖耐量异常）患者首先进行生活方式（糖耐量异常）患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。n3、糖尿病患者空腹血糖、糖尿病患者空腹血糖10%或合并下述三项及以上或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄50岁、早发心血管疾病家族史（男岁、早发心血管疾病家族史（男55岁，女岁，女65岁岁 344 4、高血压患者、高血压患者、高血压患者、高血压患者5050岁以上或高血压合并靶器官损岁以上或高血压合并靶器官损岁以上或高血压合并靶器官损岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或1010年心年心年心年心脑血管事件风险脑血管事件风险脑血管事件风险脑血管事件风险10%10%，且血压控制满意，且血压控制满意，且血压控制满意，且血压控制满意（150/90mmhg150/90mmhg）5 5、糖尿病患者、糖尿病患者、糖尿病患者、糖尿病患者4040岁以上，或岁以上，或岁以上，或岁以上，或3030岁以上有岁以上有岁以上有岁以上有1 1项心血项心血项心血项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟 、高血、高血、高血、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常6 6、3030岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足一级预防证据不足一级预防证据不足一级预防证据不足7 7、8080岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重要慎重要慎重要慎重35六、心房颤动六、心房颤动 36由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。37n n多个大规模有关心房颤动血栓栓塞预防的临床试验AFASAK,BAATAF,SPAF,APINAF研究证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降52%-86%。382006年ACC/AHA/ESC房颤指南和2008年美国ACCP第8次抗栓指南均建议，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。39n n共识：共识：共识：共识：n n1 1、任何、任何1 1个高危因素（既往有缺血性脑卒中个高危因素（既往有缺血性脑卒中,TIA,TIA,或体循环血栓栓塞史或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄,人工瓣人工瓣膜）或至少膜）或至少2 2个中危因素（年龄个中危因素（年龄 7575岁岁,高血压高血压,心力衰竭心力衰竭,EF 35%,EF 35%,糖尿病）的患者应用华法糖尿病）的患者应用华法林，使林，使INR INR 达达2.02.03.03.0。n n2 2、只有、只有1 1个中危因素的患者可以口服华法令个中危因素的患者可以口服华法令(INR 2.0INR 2.03.0)3.0)或者阿司匹林或者阿司匹林(81(81325mg/d)325mg/d)。n n3 3、低危（女性、低危（女性,65,65年龄年龄 7450%50%的比例约占总数的的比例约占总数的的比例约占总数的的比例约占总数的5%-10%5%-10%，其中颈动脉狭窄，其中颈动脉狭窄，其中颈动脉狭窄，其中颈动脉狭窄80%80%的的的的比例约占比例约占比例约占比例约占1%1%。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为最长随访时间为最长随访时间为最长随访时间为10-1510-15年，显示颈动脉狭窄在年，显示颈动脉狭窄在年，显示颈动脉狭窄在年，显示颈动脉狭窄在50%-99%50%-99%且无症状患者，每年卒中风险为且无症状患者，每年卒中风险为且无症状患者，每年卒中风险为且无症状患者，每年卒中风险为1%-3.4%1%-3.4%。其中男性、。其中男性、。其中男性、。其中男性、颈动脉狭窄超过颈动脉狭窄超过颈动脉狭窄超过颈动脉狭窄超过75%75%且病变不断进展或合并心脏病史，且病变不断进展或合并心脏病史，且病变不断进展或合并心脏病史，且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他的高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他的高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他的高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明显下降显下降显下降显下降 。42n 2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。剂量阿司匹林。43n n共识共识共识共识 n n1 1、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。小剂量阿司匹林。小剂量阿司匹林。小剂量阿司匹林。n n2 2、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药物。他汀类调脂药物。他汀类调脂药物。他汀类调脂药物。n n3 3、无症状颈动脉狭窄如存在如下高危因素：、无症状颈动脉狭窄如存在如下高危因素：、无症状颈动脉狭窄如存在如下高危因素：、无症状颈动脉狭窄如存在如下高危因素：男性、颈动脉狭窄超过男性、颈动脉狭窄超过男性、颈动脉狭窄超过男性、颈动脉狭窄超过75%75%且病变不断进展或且病变不断进展或且病变不断进展或且病变不断进展或合并心脏病史，预防性手术治疗仔细评估获益合并心脏病史，预防性手术治疗仔细评估获益合并心脏病史，预防性手术治疗仔细评估获益合并心脏病史，预防性手术治疗仔细评估获益和手术风险。和手术风险。和手术风险。和手术风险。44八、生活方式八、生活方式 45不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动和吸烟，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。46 研究显示，研究显示，70%的总心血管事件、的总心血管事件、80%的冠心病事件、的冠心病事件、90%的新发糖尿病与不的新发糖尿病与不健康生活方式直接相关。而改善饮食结健康生活方式直接相关。而改善饮食结构和坚持中等量运动可以使血胆固醇水构和坚持中等量运动可以使血胆固醇水平下降平下降20%，糖尿病风险减少，糖尿病风险减少30%-50%，体重下降，体重下降5%-10%，血压下降，血压下降4-9mmHg。47饮食与营养饮食与营养多项研究证实，饮食中减少饱和脂肪，增加蔬菜多项研究证实，饮食中减少饱和脂肪，增加蔬菜多项研究证实，饮食中减少饱和脂肪，增加蔬菜多项研究证实，饮食中减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，显著降低已知水果、海鱼和谷类纤维素摄入，显著降低已知水果、海鱼和谷类纤维素摄入，显著降低已知水果、海鱼和谷类纤维素摄入，显著降低已知心血管危险因素的发病率心血管危险因素的发病率心血管危险因素的发病率心血管危险因素的发病率，如，如，如，如DASHDASH研究探讨研究探讨研究探讨研究探讨饮食与血压的关系，证实富含水果、蔬菜、低饮食与血压的关系，证实富含水果、蔬菜、低饮食与血压的关系，证实富含水果、蔬菜、低饮食与血压的关系，证实富含水果、蔬菜、低脂肪饮食具有降压作用，妇女健康研究和健康脂肪饮食具有降压作用，妇女健康研究和健康脂肪饮食具有降压作用，妇女健康研究和健康脂肪饮食具有降压作用，妇女健康研究和健康医生研究发现每天增加一种水果和蔬菜的摄取，医生研究发现每天增加一种水果和蔬菜的摄取，医生研究发现每天增加一种水果和蔬菜的摄取，医生研究发现每天增加一种水果和蔬菜的摄取，可降低卒中危险可降低卒中危险可降低卒中危险可降低卒中危险6%6%。48缺乏体育锻炼n n规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。49n n生理学机制包括减少血浆纤维蛋白原和血小板活性，增加血浆组织纤维蛋白溶解酶原激活剂活性和HDL浓度。50研究显示，通过体育锻炼可以降低心血管事件危险达30%-50%，尤其是每天30分钟的快步行走获益更大，即使轻到中等程度的锻炼如慢走，同样可使心脑血管获益。因此美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐：每天进行30分钟以上中等强度的规律锻炼。51肥胖和体脂肪分布肥胖和体脂肪分布n超重和肥胖症的发生除了遗传因素外，超重和肥胖症的发生除了遗传因素外，主要原因是进食过量、身体活动过少。主要原因是进食过量、身体活动过少。52 超重和肥胖症是心血管疾病，超重和肥胖症是心血管疾病，2型糖型糖尿病，乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前列尿病，乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌、结肠直肠癌、胆囊癌等多种肿瘤，腺癌、结肠直肠癌、胆囊癌等多种肿瘤，睡眠呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，睡眠呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，脂肪肝等疾病重要的危险因素。脂肪肝等疾病重要的危险因素。控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。53n nCalle EE等对等对100万例健康人随访万例健康人随访16年，年，亚组分析显示超重使心血管死亡增加亚组分析显示超重使心血管死亡增加1.5倍，肥胖使心血管死亡增加倍，肥胖使心血管死亡增加2-3倍。倍。54 25 25个临床试验结果的荟萃分析显示，体重平均降低个临床试验结果的荟萃分析显示，体重平均降低个临床试验结果的荟萃分析显示，体重平均降低个临床试验结果的荟萃分析显示，体重平均降低5.1 kg5.1 kg，收缩压和舒张压分别平均减少，收缩压和舒张压分别平均减少，收缩压和舒张压分别平均减少，收缩压和舒张压分别平均减少4.44.4和和和和3.6 mm 3.6 mm HgHg。一项。一项。一项。一项metameta分析探讨体重指数（分析探讨体重指数（分析探讨体重指数（分析探讨体重指数（BMIBMI）和死亡风）和死亡风）和死亡风）和死亡风险的关系，纳入全球险的关系，纳入全球险的关系，纳入全球险的关系，纳入全球5757个研究，共个研究，共个研究，共个研究，共90 000090 0000例研究对例研究对例研究对例研究对象，平均随访象，平均随访象，平均随访象，平均随访8 8年，校正年龄、性别、吸烟和不同研年，校正年龄、性别、吸烟和不同研年，校正年龄、性别、吸烟和不同研年，校正年龄、性别、吸烟和不同研究之间的差异，发现究之间的差异，发现究之间的差异，发现究之间的差异，发现BMIBMI在在在在22.5-25kg/m222.5-25kg/m2之间死亡之间死亡之间死亡之间死亡率最低，率最低，率最低，率最低，BMIBMI大于大于大于大于25kg/m225kg/m2后，每增加后，每增加后，每增加后，每增加5kg/m25kg/m2，总，总，总，总死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加30%,30%,其中心血管死亡风险增加其中心血管死亡风险增加其中心血管死亡风险增加其中心血管死亡风险增加40%40%，糖，糖，糖，糖尿病、肾病和肝病总死亡风险增加尿病、肾病和肝病总死亡风险增加尿病、肾病和肝病总死亡风险增加尿病、肾病和肝病总死亡风险增加60-120%60-120%，呼吸，呼吸，呼吸，呼吸系统疾病和其他疾病死亡风险增加系统疾病和其他疾病死亡风险增加系统疾病和其他疾病死亡风险增加系统疾病和其他疾病死亡风险增加20%20%。55国内进行的多个大规模的前瞻性研究也发现，随着BMI水平的增加，冠心病事件、总脑卒中发病（或死亡）危险显著增加，但BMI过低（特别是在老年人）总死亡的危险增加，BMI水平与总死亡呈“U”形关系。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年儿童，因此控制超重和肥胖是我国心血管一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改善不健康生活方式。56n n共识n n1、平衡膳食n n每天应摄入蔬菜300g500g，水果200g400g，谷类250-400g,胆固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日饮水量1200ml。n n限制饮酒。每日啤酒355ml,红酒2两，白酒1两。n n减少钠盐摄入，每天食盐控制在6g以内，钾盐摄入4.7 g/d。572、规律运动每周至少5天、每天30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动。推荐每天快步走6000步,速度是每分钟100步。3、控制体重，维持BMI在18-24mg/kg2。4、戒烟。58九、肾功能损害和肾脏疾病九、肾功能损害和肾脏疾病59n n慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）与心血管病两者关系）与心血管病两者关系密切。密切。n n2006 WHO心血管疾病预防指南将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态。60对我国5个省市、自治区1239例慢性肾脏病患者流行病学调查结果显示，慢性肾脏病是心血管疾病的高危因素,即使轻度慢性肾脏病心血管疾病的危险性已明显增加。慢性肾脏病包括轻度肾损害与冠心病显著相关，是冠心病的重要危险因素。随着肾功能损害程度加重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧。61研究发现，无论是糖尿病、高血压或是普通人群，微量白蛋白尿（MA）都是心肾靶器官损害的标记物，是心血管疾病独立危险因素，是心血管事件发生及死亡的预测因子。62对CKD高危人群，尤其是糖尿病患者、高血压患者应重视MA的早期筛查。2007美国糖尿病学会（ADA）糖尿病治疗指南建议：对于1型DM病史5年、2型DM一经确诊时即应检测MA，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病肾病。63大量临床研究证实，对MA进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相关病死率。血糖和血压控制是DM 防治的基础治疗措施，UKPDS等大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制的靶目标为HbA1c7%（ADA糖尿病防治指南），血压控制的靶目标为130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体1拮抗剂（ARB），是目前唯一有大量循证医学证实的DM防治的有效干预措施。642007ADA糖尿病治疗指南和2007ESC/ESH高血压治疗指南相关建议如下：1型DM伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选 ACEI 治疗延缓肾病进展；2型DM伴高血压患者伴MA，ACEI/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿。65n n共识共识 n n1、2型糖尿病、高血压患者一经确诊检型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，每年复查一次。测微量白蛋白尿，每年复查一次。n n2、有微量白蛋白尿患者：首先进行治疗、有微量白蛋白尿患者：首先进行治疗性生活