中药师参与重型创伤性脑损伤治疗的病例报告.pdf

64病例报告July,2023BasicTradiMedicineVol.2,No.7中药师参与重型创伤性脑损伤治疗的病例报告常永卓1，雷波，马延山？摘要重型创伤性脑损伤（TBI）患者因长时间昏迷而影响预后，中医理论认为重型TBI宜从脾胃论治，西医研究认为肠道菌群可影响脑损伤的恢复。本文介绍一例中药师参与重型TBI治疗的思路，患者长时间昏迷并出现肺炎、发热、稀便不止，中药师建议调整肠内营养制剂的剂型及服用温度，同时使用梗米、山药熬制米油服用。服用4d后患者意识清醒，再用2 d后腹泻治愈。本案例治疗效果良好，对中西医结合治疗重型TBI具有一定临床借鉴意义。关键词创伤性脑损伤；昏迷；中药师；中西医结合治疗；米油DOI10.20065/ki.btcm.20230150Pharmacist of Traditional Chinese Medicine Involves in TreatingSevere Traumatic Brain Injury:Report of One CaseCHANG Yongzhuo,LEI Bo,MA Yanshan?(1.Department of Pharmacy,Beijing Fengtai Hospital,Beijing 100070,China;2.Department of Neurosurgery,Beijing Fengtai Hospital,Beijing 100070,China)AbstractThe prognosis of patients with severe traumatic brain injury(TBl)is affected by theprolonged coma.According to the theory of traditional Chinese medicine(TCM),severe TBI shouldbe treated from the spleen and stomach.Western medicine studies suggest that the intestinal floracan affect the recovery from brain injury.This paper reported the treatment of a case of severe TBlwith the involvement of a TCM pharmacist.The patient was in a coma for a long time and developedpneumonia,fever,and diarrhea.The TCM pharmacist suggested adjusting the dosage form and takingtemperature of enteral nutrition preparations and taking warm rice oil prepared with japonica rice andChinese yam.After 4 days,the patient became conscious,and the diarrhea was cured after another 2days.The definite treatment effect of this case provides a reference for the clinical treatment of severe作者单位：1.北京丰台医院药剂科（北京10 0 0 7 0）；2.北京丰台医院神经外科（北京10 0 0 7 0）通信作者：雷波，E-mail：l e i b o 2 0 2 3 12 6.c o m；马延山，E-mail：13 3 8 113 6 8 2 9 18 9.c n652023年7 月第2 卷第7 期基层中医药TBI by integrated Chinese and western medicine.Keywords traumatic brain injury;coma;pharmacist of traditional Chinese medicine;integratedChinese and western medicine;rice oil创伤性脑损伤（Traumaticbrain injury，T BI）是由于车祸、坠落、击打等外力造成的损伤性病变【。预计至2 0 2 4年，TBI将成为全球范围内创伤致死、致残的第三大原因【2】，这一世界性的重大公共卫生问题将给患者带来沉重的经济负担【3 。昏迷是TBI最严重的并发症之一，是创伤后致死、致残的重要因素，昏迷可持续较长时间，甚至持续至患者死亡4。对患者自身而言，昏迷状态下无法尽早开展康复训练，将影响预后效果。对家属而言，患者无法自主进食，且多见肺部感染、尿路感染等并发症，增加了护理难度和经济负担。因此，尽早采取促醒治疗，对于促进患者康复、降低医疗费用、提高公共医疗资源使用效率具有重要意义。昏迷也是评估TBI严重程度的重要指标。根据格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，G CS），GCS1415分为轻型，9 13 分为中型，3 8 分为重型 5。刘启华等 6 对2 15例中重型TBI病例使用中西医结合方案治疗，总有效率为58.1%。赵建阳等 7 对8 0 例急性重型TBI病例分别采用常规治疗和中西医结合治疗，研究表明中西医结合治疗能够更加有效地改善患者昏迷症状，改善预后并提高患者生活质量。可见，中西医结合治疗是临床救治TBI的发展方向。本文探讨1例中药师参与重型TBI治疗的思路，以期为此类疾病的中西医结合治疗提供参考1病例资料1.1病例基本情况患者，女，6 6 岁。2 0 14年6 月3 日因交通事故撞击致头部、耳部出血，于北京宣武医院急诊就诊。患者自觉头痛、恶心，间断性呕吐。临床检查见其左侧面部肿胀，左侧耳漏血性液体；左侧眼球活动受限，双侧瞳孔不等大，双侧对光反射、调节反射、辐反射消失。患者肢体活动较好，双侧Kernig征、Brudzinski征阴性，诊察中逐渐嗜睡，呼叫不醒。头部CT检查可见左眼眶外侧及左颧弓骨质不连续，左叶高密度信号。平素体弱。西医诊断：左侧眼眶及颧弓骨折；左叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；脑脊液耳漏遂行手术治疗1.2治疗与转归2014年6 月3 日：人院当日，行左侧硬膜外脑血肿清除术，术后收治于神经外科重症监护室。术后1.5h，复查头部CT见左题叶高密度信号较前加重，脑组织受压明显，伴有颅内压升高。遂再次手术，术中诊断为硬膜下血肿，给予去骨瓣减压术及硬膜下脑血肿清除治疗。2014年6 月4日：人院次日，患者GCS评分为4分，体温3 8.2。临床检查见双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失。血液学检查提示白细胞数（11.8 6 10 L）中性粒细胞数（10.7 7 10 L）升高，血红蛋白浓度（7 9g/L）、白蛋白（2 5.96 g/L）降低。予以克林霉素磷酸酯（0.6 g，静脉滴注，1次/d）醒脑静（2 0 mL，静脉滴注，2 次/d），并予呼吸机辅助呼吸及营养支持。2014年6 月5日：人院第3 d，患者体温39.8，双肺呼吸音粗，可闻及罗音。痰液涂片检查可见大量革兰阴性杆菌及中量革兰阳性球菌、链球菌，诊断为肺炎（双侧）。送检痰液细菌培养及药敏试验，检测结果为阴沟肠杆菌，对所检抗菌药物种类均敏感，予以头孢米诺（2 g，静脉滴注，2次/d）治疗5d。2014年6 月10 日：人院第8 d，患者体温38.8。换用哌拉西林他唑巴坦（4.5g，静脉滴注，2次/d）治疗5d。2014年6 月12 日：人院第10 d，G C S评分为66July,2023BasicTrpdicineVol.2,No.7VE5分，体温3 8.2，X线检查提示双肺感染。患者排便次数增多至5次/d，便稀，粪便常规检查提示潜血弱阳性。予以枯草杆菌二联活菌颗粒（3 g，口服，3 次/d），蒙脱石散（3 g，口服，3 次/d）。2014年6 月14日：院第12 d，患者体温38.8，稀便不止，并出现肛周皮肤溃烂。患者出现腹泻症状第3 d，中药师建议：1）家属自备米油，每日分4次鼻饲温服。医师采纳建议。2）停用肠内营养混悬液TPF-DM及TPF，替换为肠内营养粉剂（TP）鼻饲温服。2014年6 月17 日：人院第15d，患者意识清晰，体温3 8.1，仍稀便不止。血液学检查提示白细胞数（14.2 6 10%L）、中性粒细胞数（11.8 110 L）仍高。痰液涂片检查见中量革兰阴性杆菌及球杆菌、少量革兰阳性球菌，菌量较6月5日有所减少。粪便涂片检查可见菌量减少，以革兰阳性球菌及链球菌为主，极少量为革兰阴性杆菌，提示菌群失调。换用亚胺培南西司他汀（0.5g，静脉滴注，4次/d）治疗4d，加用地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5g，口服，3 次/d）。2014年6 月18 日：入院第16 d，患者体温38.6，仍稀便不止。白细胞数（12.9410 L）中性粒细胞数（10.47 10）仍高。加用盐酸去甲万古霉素（0.4g，口服，4次/d）。中药师建议：在西药治疗基础上，自备薯粥米油，每日分4次鼻饲温服。医师采纳建议。2014年6 月2 0 日：人院第18 d，患者意识清晰，体温3 7.2，大便1次/d。患者恢复情况良好，转入康复科普通病房治疗。中药师建议：继续服用薯粥米油至拔除胃管，以固疗效。2讨论2.1病因分析及药学建议依据本案例患者于1d内连续接受2 次脑部手术，术后出现昏迷、持续发热，并发肺炎。抗感染治疗及营养支持8 d后出现排便次数增多、稀便症状，给予调节肠道菌群及物理止泻治疗2 d后未见好转，且腹泻逐渐加重。中医理论认为，严重创伤可致伤及元气，大量失血可伤及阴液，而久卧、药性寒?的抗生素、喂养不当均可伤及脾胃。大伤元气则昏迷，阴液亏损则发热，脾气不固则久泻，此时治则当为益气滋阴。中药师于患者出现腹泻症状的第3 d介人，建议调整肠内营养的剂型及给药温度。肠内营养混悬液中含有乳糖或膳食纤维 8，且冷服会对脾胃造成刺激，均不利于腹泻症状的恢复9。故中药师建议改为温服肠内营养粉剂（TP），以帮助恢复胃气。除西药的使用调整外，中药师还建议服用药食同源的米油。服用米油第4d，患者已意识清晰。米油是指熬煮梗米时，凝聚浮着于锅面上形如膏油的黏稠米汤【10 。随息居饮食谱云“米油可代参汤”，本草纲目拾遗认为米油“滋阴之功胜于熟地”，梗米有益气滋阴止泻之功，而其药力温和，又不至于使患者虚不受补，素问玉机真脏论云“若浆粥入胃，泄注止，则虚者活”。研究表明，米油中含有高浓度的淀粉，丰富的水溶性蛋白质，游离氨基酸、矿物质、维生素和纤维素，具调节肠道菌群平衡、保护肠黏膜的作用，对于危重症、急性腹泻及术后患者，在启动肠道功能早期给予米油均取得了良好疗效1 0)。表1抗菌药使用情况时间药物/剂量给药方式给药频次2014年6 月4日克林霉素磷酸酯/0.6 g静脉滴注1次/d2014年6 月5日6 月10 日头孢米诺/2 g静脉滴注2次/d2014年6 月10 日6 月17 日哌拉西林他唑巴坦（8：1）/4.5g静脉滴注2次/d2014年6 月17 日6 月2 0 日亚胺培南西司他汀（1：1）/0.5g静脉滴注4次/d2014年6 月18 日6 月2 0 日盐酸去甲万古霉素/0.4g口服4次/d672023年7 月第2 卷第7 期基层中医药患者脾胃之气复苏，意识逐渐清晰，但此时排便次数仍多，且体温仍高。中药师建议改以梗米与山药共煮为薯粥，取其米油温服。服用2 d后，患者排便恢复正常，体温降低。在梗米粥中加人山药，加强了米油补虚止泻、滋阴清退虚热的功效。张锡纯所著医学衷中参西录中记载，薯粥“治阴虚劳热，或喘，或嗽，或大便滑泻，小便不利，一切赢弱虚损之证”，并称其“大有留恋肠胃之功也”【。现代医学研究也表明，薯粥可提高肠道内乳酸杆菌、双歧杆菌数量，促进肠道内益生菌的繁殖，降低炎性因子水平 12 。2.2中医对重型TBI治疗的认识根据中医理论，TBI属“昏惯”“昏蒙”范畴，可归为脑系疾病，而脾胃与脑在经络、生理、病理方面皆紧密关联。灵枢平人绝谷云：“神者，水谷之精气也。”灵枢动输日：“谷人气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓。”脑为髓海、为元神之府，水谷精微是维持元神功能正常的物质基础，脾运强健是脑髓充养润的必要条件。若脾失健运，气血无化生之源则脑失所养，升清降浊不利则生痰湿而蒙神，固摄失司则泄泻，既不能运化食饮，亦无法运载药力，中医素有“有胃气则生，无胃气则死”之说，医圣张机在伤寒论中有云，“难治危症，久病瘤疾，必先救胃气，保得一分胃气，便有一分生机”。现代中医学研究认为，“脾胃学说”与肠道菌群密切相关，肠道菌群的平衡是脾胃发挥正常生理作用的重要因素。以肠道菌群为靶点从脾胃论治重型TBI，可有效纠正肠道菌群的紊乱，改善脑内代谢，达到治疗重型TBI及腹泻等并发症的效果 13 。可见，不论以中医理论为依托，还是以现代研究为凭据，顾护胃气都是治疗危重症患者的重要法则 14。但重症患者术后身体虚弱又兼卧床日久，虽以补脾益气为要，但宜徐徐图之。在此情况下，不妨首选药食同源之品，正如张锡纯所言，“志在救人者，甚勿以为寻常服食之物而忽之也”。米油在此病例救治中发挥重要作用。2.3西医对重型TBI及肠道菌群的认识本案例中患者出现腹泻症状并非偶然现象，现代医学研究表明，重型TBI与肠道菌群密切相关，重型TBI患者肠道菌群的组成及丰富度均可发生较大变化。实验研究也表明，肠道菌群及其代谢产物失调与术后认知功能障碍的发生有关，肠道菌群的改变又可通过“微生物群组肠脑轴”加重继发性脑损伤，而调节重型TBI小鼠的肠道菌群结构可促进受损肠道屏障功能的恢复，并对脑损伤具有保护作用 15。除TBI的影响外，术后并发症及药物使用也可造成肠道菌群的改变。肺炎是TBI术后常见的并发症，在对肺炎患者的临床观察中可见肠道菌群的异常改变 16 。同时，长时间使用克林霉素、头孢菌素等广谱抗生素可加剧肠道菌群失调，促进多重耐药菌的定殖并引发抗生素相关性腹泻 17 。此外，营养支持治疗作为术后常规治疗，也可能引起腹泻。袁学敏 18 对10 2 例老年重症患者的肠内营养相关性腹泻情况进行统计分析，数据表明服药温度低于3 6 是肠内营养剂相关性腹泻的风险因素。因此，在重症TBI的治疗过程中应关注肠道菌群的调节，依据药敏试验针对性选用抗菌药，同时注意口服给药的温度，避免造成患者腹泻。3小结本文介绍一例中药师参与重型TBI治疗的思路，结合中西医对重型TBI的认识综合分析病因病机，以中医古方为基础运用药食同源药物治疗，取得良好效果。这一案例对于重型TBI的中西医结合治疗有一定临床借鉴意义。参考文献1TIMOFEEV I,SANTARIUS T,KOLIAS A G,et al.Decompressive craniectomy-operative technique andperioperative care J.Advances and TechnicalStandards in Neurosurgery,2012,38:115-136.2ALSALAMAH N M.Rehabilitation and returningto activity after prolonged moderate traumatic braininjuryJ.Chinese Medical Journal,2021,134(18):2261-2262.3DANGBQ,CHENWL,HEWC,etal.6888888888888888888888888888888888888责任编辑：肖婷July，2023BasicTracMedicineVol.2,No.7Rehabilitation treatment and progress of traumaticbrain injury dysfunction J.Neural Plasticity,2017,2017:1582182.4PORTNOVA G V,ATANOV M S.EEG of patientsin coma after traumatic brain injury reflects physicalparameters of auditory stimulation but 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3.18袁学敏.ICU老年患者肠内营养相关性腹泻的影响因素及护理对策J.护理实践与研究，2 0 2 0，17(21)：16-18.收稿日期：2 0 2 3-0 5-2 9基层中医药杂志官网及采编系统正式开通经过前期一系列调整、试用及完善，基层中医药杂志官方网站及采编系统已于2022年9月2 1日正式面向作者、编辑部、专家三方开放使用。欢迎各位作者登录基层中医药杂志官方网站（https:/