护理病历样本.doc

护理病历首页 （表1）
科别 普外 病室 05 住院号 231044 入院时间 2013 年 03 月 24 日 10 时
一、一般资料
姓名 杨洋 性别：男√女 年龄 18 岁 身高 170 cm 体重 52 kg民族 汉 籍贯 威县 婚姻：已 未√ 离 丧
职业 学生 文化程度：文盲 小学 中学√大学 资料来源：患者√家属 其它 入院方式：步行 扶行√轮椅 平车
入院诊断：阑尾炎。
二、主观资料
1.简要病史
(1)入院原因：(主诉+简要现病史) 主因右下腹疼痛2天，右下腹持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位放射，伴有恶心，无呕吐

(2) 既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无√有
(3)用药史(长期用药史，目前用药情况) 无√有(药名，剂量，用法 )
(4)过敏史： 无√ 有 药物 食物 其它
(5)家族史： 无√ 有
(6)嗜好： 无√ 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他
(7)月经生育史：初潮 岁 每次持续 天 周期 天 末次月经日期 孕产史 绝经年龄
2.生活状况及自理程度
饮食情况 大便情况 睡眠情况

既往
生病后

既往
生病后

既往
生病后
食欲
良好
较差

次数
1/日
1/日

时间
8h/日
7h/日
食量
1500g/日
1300g/日

性状
正常
正常

质量
良好
可
体重
52mg
50mg

颜色
淡黄色
淡黄色

药物
无
无
嗜好
无
无

其它
无
无

其它
无
无
其它
无
无

饮水情况 小便情况 自理情况

既往
生病后

既往
生病后

既往
生病后
量
1000mI /日
500mI/日

次数
4次 /天
2次/天

独立
独立
无
种类
白开水
白开水

颜色
正常
正常

协助
无
协助
其它
无
无

量
2000mI/日
2000mI/日

依赖
无
依赖

尿管
无
无

其它
无
无

其它
无
无

3.心理社会状况
人格类型： 独立√/依赖 紧张/松弛 √ 主动/被动 内向/外向√
精神情绪状态： 情绪稳定 焦虑 紧张√ 恐惧 其它
对疾病认识： 了解 不了解 部分了解√ 希望了解 不希望了解
医疗费用支付情况：公费 自费√ 大病统筹 医疗保险 商业保险
其它(描述): 就业状态 角色问题 住院顾虑 适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交

三、客观资料
辅助检查 (以阳性结果为主) ： B超 血常规 凝血四项 术前十项

四、身体评估 （表2）
生命体征
T 36.5 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/80 mmHg
一般状况
发育： 正常 √ 不良 超常
营养： 良好 中等 √ 不良
面容： 正常 急性病容 √ 慢性病容 其他
表情： 自如 痛苦√ 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位： 自主 √ 被动 强迫
神志： 清醒 √ 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷
配合检查：合作√ 不合作
皮肤黏膜
颜色： 正常√ 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着
皮疹： 无 √ 有(部位、性质)
皮下出血：无 有
温度与湿度：正常 √ 冷 干 湿
弹性： 正常 √ 减退
水肿： 无 √ 有(部位及程度)
损伤： 无√ 有(部位及程度)
头颈部
头颈部浅表淋巴结： 无肿大√ 肿大(部位、特征)
口腔有无活动性义齿：有 无√
胸部
胸廓外形： 对称√ 畸形 局部隆起
呼吸节律： 规则√ 异常(性质)
呼吸困难： 无 √ 有
触觉语颤： 正常√ 减弱 增强
呼吸音： 正常 √ 异常(部位、性质)
心率 80 次/分 心律：规律 不规律
腹部
腹部外形： 平坦√ 饱满 膨隆 凹陷
静脉曲张： 无√ 有(部位)
腹壁紧张度：正常√ 减弱 增加
压痛、反跳痛：无 有(部位)√
肝脾触诊：正常√ 异常
肠鸣音： 正常 亢进 减弱/消失
其它异常体征

患者青年男性，既往有阑尾炎反复发作史，波及全腹，板状腹，肺肝浊音消失或缩小，腹透隔下可见游离气体。

责任护士 牛群书
收集时间 2013-03-29
护理计划单 （表3）
姓名 杨洋 科室 普外 床号 17 住院号231044
日 期
时 间
护理诊断
诊断依据
预期目标
护理措施
措施依据
评 价
日 期
时 间
签 名
2013-03-24
18:24
1：疼痛。2：体液不足。3：潜在并发症：切口感染腹部脓肿。
1：患者男性既往有阑尾炎病史。2：现病史所示。3：查体所见。签别诊断，全腹压痛，反跳痛，板状腹，隔下可见游离气体，肺肝浊音消失或缩小
患者入院时腹部剧烈疼痛，预期目标时减轻患者腹部疼痛，行阑尾切除术，禁食水，给予静脉补液，抗炎药物治疗。预防并发症的发生，预防压疮。
手术后护理：1：体位，给予去枕平卧位，血压稳定后采用半卧位。2：饮食，手术后禁食水。待胃肠蠕动恢复肛门排气后可进少量流食，勿多食甜食，豆制品，牛奶。3：早期活动，鼓励病人早期下床活动。4：严密观察病情。5：预防并发症的发生。
术后护理 ，严密观察， 预防并发症 。
1患者疼痛是否减轻。2患者入院期间是否得到满足。3生命体征是否平稳。
2013-03-24
18:24
牛群书

护理记录单 （表4）
姓名 科室 病室 床号 住院号
日 期
时 间
内 容
签 名
2013-0324
13:50
T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 Bp:120/80 患者男性，右下腹疼痛2天入院，遵医嘱执行外科2级护理常规，禁食水，自主卧位。帮助患者熟悉环境介绍主管医生主管护士，和饮食注意的事项。静脉给予抗炎药物治疗，待手术。

2013-03-24
17:20
T：36.2 P：82 R:20 Bp;120/80 定于下午17；30在连续硬模外下行阑尾炎切除术，阿托品0.5mg,苯巴比妥100mg肌注，术前备皮，准备完毕，进手术室。

2013-03-25
11:00
T:36.5

健康教育计划 （表5）
姓名 科室 病室 床号 住院号
项 目
主 要 内 容
对象
学习能力
教育方式
教育效果
实施日期
评价日期
签 名
入院指导

病因诱因

临床表现

主要治疗

用药指导

术前指导

术后指导

饮食指导

相关检查

功能锻炼

休息指导

疾病防控

自我调节

压疮预防

母乳喂养

出院指导

备注：学习能力： 良好A 一般B 差C
教育效果： 能复述/依从性好 A 部分复述/部分依从B 不能复述/依从性差C

疾病知识 （表6）
项 目
内 容
病
因
及
病
理
生
理
变
化

临
床
症
状
及
特
殊
体
征

药
物
或
手
术
治
疗
原
则

出院指导 （表7）
姓名 科室 病室 床号 住院号
1.用药指导
药 名
药理作用
剂 量
用 法
时 间
不良反应
用药注意事项

2.饮食指导
饮食类型：普食 软食 半流食 流食
宜进食(高热量 高蛋白 低蛋白 低脂肪 低胆固醇 低盐 低钠 低嘌呤)
多食(鱼 肉 鸡 蛋 牛奶 豆制品 绿叶蔬菜 水果 植物油)
少食(鱼 肉 糖 盐 蛋白质 动物脂肪 动物内脏 豆制品 粗纤维 海产品 腌制食品)
禁食(辛辣刺激性食物 油炸食品 坚硬食品 含碘食品 不新鲜食品)
进食方式(控制主食量每日 两 少食多餐 忌暴饮暴食)
3.日常活动
活动量：
活动形式：
限制活动：
4.特殊指导

5.如出现下列症状之一，需及时就医

6.复诊时间 地点

患者/家属签字
指导者签字
带教教师签字

年 月 日