护理病历样本.doc

护理病历首页 （表1）科别 普外 病室 05 住院号 231044 入院时间 2013 年 03 月 24 日 10 时 一、一般资料姓名 杨洋 性别：男女 年龄 18 岁 身高 170 cm 体重 52 kg民族 汉 籍贯 威县 婚姻：已 未 离 丧 职业 学生 文化程度：文盲 小学 中学大学 资料来源：患者家属 其它 入院方式：步行 扶行轮椅 平车入院诊断：阑尾炎。 二、主观资料1.简要病史(1)入院原因：(主诉+简要现病史) 主因右下腹疼痛2天，右下腹持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位放射，伴有恶心，无呕吐 (2) 既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无有 (3)用药史(长期用药史，目前用药情况) 无有(药名，剂量，用法 )(4)过敏史： 无 有 药物 食物 其它 (5)家族史： 无 有 (6)嗜好： 无 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 (7)月经生育史：初潮 岁 每次持续 天 周期 天 末次月经日期 孕产史 绝经年龄 2.生活状况及自理程度饮食情况 大便情况 睡眠情况既往生病后既往生病后既往生病后食欲良好较差次数1/日1/日时间8h/日7h/日食量1500g/日1300g/日性状正常正常质量良好可体重52mg50mg颜色淡黄色淡黄色药物无无嗜好无无其它无无其它无无其它无无饮水情况 小便情况 自理情况既往生病后既往生病后既往生病后量 1000mI /日500mI/日次数4次 /天2次/天独立独立无种类白开水白开水颜色正常正常协助无协助其它无无量2000mI/日2000mI/日依赖无依赖尿管无无其它无无其它无无3.心理社会状况人格类型： 独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向精神情绪状态： 情绪稳定 焦虑 紧张 恐惧 其它对疾病认识： 了解 不了解 部分了解 希望了解 不希望了解医疗费用支付情况：公费 自费 大病统筹 医疗保险 商业保险其它(描述): 就业状态 角色问题 住院顾虑 适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交 三、客观资料辅助检查 (以阳性结果为主) ： B超 血常规 凝血四项 术前十项 四、身体评估 （表2）生命体征T 36.5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/80 mmHg一般状况发育： 正常 不良 超常营养： 良好 中等 不良面容： 正常 急性病容 慢性病容 其他 表情： 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋体位： 自主 被动 强迫 神志： 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷配合检查：合作 不合作 皮肤黏膜颜色： 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着皮疹： 无 有(部位、性质) 皮下出血：无 有温度与湿度：正常 冷 干 湿弹性： 正常 减退水肿： 无 有(部位及程度) 损伤： 无 有(部位及程度) 头颈部头颈部浅表淋巴结： 无肿大 肿大(部位、特征) 口腔有无活动性义齿：有 无胸部胸廓外形： 对称 畸形 局部隆起 呼吸节律： 规则 异常(性质)呼吸困难： 无 有触觉语颤： 正常 减弱 增强呼吸音： 正常 异常(部位、性质) 心率 80 次/分 心律：规律 不规律腹部腹部外形： 平坦 饱满 膨隆 凹陷静脉曲张： 无 有(部位)腹壁紧张度：正常 减弱 增加压痛、反跳痛：无 有(部位)肝脾触诊：正常 异常肠鸣音： 正常 亢进 减弱/消失其它异常体征患者青年男性，既往有阑尾炎反复发作史，波及全腹，板状腹，肺肝浊音消失或缩小，腹透隔下可见游离气体。责任护士 牛群书 收集时间 2013-03-29 护理计划单 （表3）姓名 杨洋 科室 普外 床号 17 住院号231044日 期时 间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评 价日 期时 间签 名2013-03-2418:241：疼痛。2：体液不足。3：潜在并发症：切口感染腹部脓肿。1：患者男性既往有阑尾炎病史。2：现病史所示。3：查体所见。签别诊断，全腹压痛，反跳痛，板状腹，隔下可见游离气体，肺肝浊音消失或缩小患者入院时腹部剧烈疼痛，预期目标时减轻患者腹部疼痛，行阑尾切除术，禁食水，给予静脉补液，抗炎药物治疗。预防并发症的发生，预防压疮。手术后护理：1：体位，给予去枕平卧位，血压稳定后采用半卧位。2：饮食，手术后禁食水。待胃肠蠕动恢复肛门排气后可进少量流食，勿多食甜食，豆制品，牛奶。3：早期活动，鼓励病人早期下床活动。4：严密观察病情。5：预防并发症的发生。术后护理 ，严密观察， 预防并发症 。 1患者疼痛是否减轻。2患者入院期间是否得到满足。3生命体征是否平稳。2013-03-2418:24牛群书 护理记录单 （表4）姓名 科室 病室 床号 住院号日 期时 间 内 容签 名2013-032413:50T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 Bp:120/80 患者男性，右下腹疼痛2天入院，遵医嘱执行外科2级护理常规，禁食水，自主卧位。帮助患者熟悉环境介绍主管医生主管护士，和饮食注意的事项。静脉给予抗炎药物治疗，待手术。 2013-03-2417:20T：36.2 P：82 R:20 Bp;120/80 定于下午17；30在连续硬模外下行阑尾炎切除术，阿托品0.5mg,苯巴比妥100mg肌注，术前备皮，准备完毕，进手术室。 2013-03-2511:00T:36.5 健康教育计划 （表5）姓名 科室 病室 床号 住院号项 目主 要 内 容对象学习能力教育方式教育效果实施日期评价日期签 名入院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导术前指导术后指导饮食指导相关检查功能锻炼休息指导疾病防控自我调节压疮预防母乳喂养出院指导备注：学习能力： 良好A 一般B 差C教育效果： 能复述/依从性好 A 部分复述/部分依从B 不能复述/依从性差C 疾病知识 （表6）项 目内 容病因及病理生理变化临床症状及特殊体征药物或手术治疗原则 出院指导 （表7）姓名 科室 病室 床号 住院号1.用药指导药 名药理作用剂 量用 法时 间不良反应用药注意事项2.饮食指导饮食类型：普食 软食 半流食 流食宜进食(高热量 高蛋白 低蛋白 低脂肪 低胆固醇 低盐 低钠 低嘌呤)多食(鱼 肉 鸡 蛋 牛奶 豆制品 绿叶蔬菜 水果 植物油)少食(鱼 肉 糖 盐 蛋白质 动物脂肪 动物内脏 豆制品 粗纤维 海产品 腌制食品)禁食(辛辣刺激性食物 油炸食品 坚硬食品 含碘食品 不新鲜食品)进食方式(控制主食量每日 两 少食多餐 忌暴饮暴食)3.日常活动活动量：活动形式：限制活动：4.特殊指导5.如出现下列症状之一，需及时就医6.复诊时间 地点 患者/家属签字 指导者签字 带教教师签字 年 月 日