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1、 护理病历首页 （表1） 科别 普外 病室 05 住院号 231044 入院时间 2013 年 03 月 24 日 10 时 一、一般资料 姓名 杨洋 性别：男√女 年龄 18 岁 身高 170 cm 体重 52 kg民族 汉 籍贯 威县 婚姻：已 未√ 离 丧 职业 学生 文化程度：文盲 小学 中学√大学 资料来源：患者√家属 其它 入院方式：步行 扶行√轮椅 平车 入院诊断：阑尾炎。
2、 二、主观资料 1.简要病史 (1)入院原因：(主诉+简要现病史) 主因右下腹疼痛2天，右下腹持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位放射，伴有恶心，无呕吐
3、 (2) 既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无√有 (3)用药史(长期用药史，目前用药情况) 无√有(药名，剂量，用法 ) (4)过敏史： 无√ 有 药物 食物 其它 (5)家族史： 无√ 有
4、 (6)嗜好： 无√ 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 (7)月经生育史：初潮 岁 每次持续 天 周期 天 末次月经日期 孕产史 绝经年龄 2.生活状况及自理程度 饮食情况 大便情况 睡眠情况 既往 生病后 既往 生病后 既往 生病后 食欲 良好 较差 次数 1/日
5、1/日 时间 8h/日 7h/日 食量 1500g/日 1300g/日 性状 正常 正常 质量 良好 可 体重 52mg 50mg 颜色 淡黄色 淡黄色 药物 无 无 嗜好 无 无 其它 无 无 其它 无 无 其它 无 无 饮水情况 小便情况 自理情况 既往 生病后 既往 生病后 既往 生病后 量 1000mI /日 500
6、mI/日 次数 4次 /天 2次/天 独立 独立 无 种类 白开水 白开水 颜色 正常 正常 协助 无 协助 其它 无 无 量 2000mI/日 2000mI/日 依赖 无 依赖 尿管 无 无 其它 无 无 其它 无 无 3.心理社会状况 人格类型： 独立√/依赖 紧张/松弛 √ 主动/被动 内向/外向√ 精神情绪状态： 情绪稳定 焦虑 紧张√ 恐惧 其它 对疾病认识： 了解 不了解 部分了解√
7、 希望了解 不希望了解 医疗费用支付情况：公费 自费√ 大病统筹 医疗保险 商业保险 其它(描述): 就业状态 角色问题 住院顾虑 适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交 三、客观资料 辅助检查 (以阳性结果为主) ： B超 血常规 凝血四项 术前十项
8、 四、身体评估 （表2） 生命体征 T 36.5 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP
9、120/80 mmHg 一般状况 发育： 正常 √ 不良 超常 营养： 良好 中等 √ 不良 面容： 正常 急性病容 √ 慢性病容 其他 表情： 自如 痛苦√ 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位： 自主 √ 被动 强迫 神志： 清醒 √ 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 配合检查：合作√ 不合作 皮肤黏膜 颜色： 正常√
10、潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 皮疹： 无 √ 有(部位、性质) 皮下出血：无 有 温度与湿度：正常 √ 冷 干 湿 弹性： 正常 √ 减退 水肿： 无 √ 有(部位及程度) 损伤： 无√ 有(部位及程度) 头颈部 头颈部浅表淋巴结： 无肿大√ 肿大(部位、特征) 口腔有无活动性义齿：有 无√ 胸部 胸廓外形： 对
11、称√ 畸形 局部隆起 呼吸节律： 规则√ 异常(性质) 呼吸困难： 无 √ 有 触觉语颤： 正常√ 减弱 增强 呼吸音： 正常 √ 异常(部位、性质) 心率 80 次/分 心律：规律 不规律 腹部 腹部外形： 平坦√ 饱满 膨隆 凹陷 静脉曲张： 无√ 有(部位) 腹壁紧张度：正常√ 减弱 增加 压痛、反跳痛：无 有(部位)√ 肝脾触诊：正常√ 异常 肠鸣音： 正常 亢进 减弱/消失 其它异常体征 患者青年男性，既往有阑尾炎反复发作史，波
12、及全腹，板状腹，肺肝浊音消失或缩小，腹透隔下可见游离气体。 责任护士 牛群书 收集时间 2013-03-29 护理计划单 （表3） 姓名 杨洋 科室 普外 床号 17 住院号231044 日 期 时 间 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理措施 措施
13、依据 评 价 日 期 时 间 签 名 2013-03-24 18:24 1：疼痛。2：体液不足。3：潜在并发症：切口感染腹部脓肿。 1：患者男性既往有阑尾炎病史。2：现病史所示。3：查体所见。签别诊断，全腹压痛，反跳痛，板状腹，隔下可见游离气体，肺肝浊音消失或缩小 患者入院时腹部剧烈疼痛，预期目标时减轻患者腹部疼痛，行阑尾切除术，禁食水，给予静脉补液，抗炎药物治疗。预防并发症的发生，预防压疮。 手术后护理：1：体位，给予去枕平卧位，血压稳定后采用半卧位。2：饮食，手术后禁食水。待胃肠蠕动恢复肛门排气后可进少量流食，勿多食甜食，豆制品，牛奶。3：早期活动，鼓励病人早期下床活动
14、4：严密观察病情。5：预防并发症的发生。 术后护理 ，严密观察， 预防并发症 。
15、 1患者疼痛是否减轻。2患者入院期间是否得到满足。3生命体征是否平稳。 2013-03-24 18:24 牛群书 护理记录单 （表4） 姓名 科室 病室 床号 住院号 日 期 时 间
16、 内 容 签 名 2013-0324 13:50 T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 Bp:120/80 患者男性，右下腹疼痛2天入院，遵医嘱执行外科2级护理常规，禁食水，自主卧位。帮助患者熟悉环境介绍主管医生主管护士，和饮食注意的事项。静脉给予抗炎药物治疗，待手术。 2013-03-24 17:20 T：36.2 P：82 R:20 Bp;120/80 定于下午17；30在连续硬模外下行阑尾炎切除术，阿托品0.5mg,苯巴比妥100
17、mg肌注，术前备皮，准备完毕，进手术室。 2013-03-25 11:00 T:36.5 健康教育计划 （表5） 姓名 科室 病室 床号 住院号 项 目 主 要 内 容 对象 学习能力 教育方式 教育效果 实施日期 评价日期 签 名 入院指导 病因诱因 临床表现
18、 主要治疗 用药指导 术前指导 术后指导 饮食指导 相关检查 功能锻炼 休息指导 疾病防控 自我调节 压疮预防 母乳喂养 出院指导 备注：学习能力：
19、 良好A 一般B 差C 教育效果： 能复述/依从性好 A 部分复述/部分依从B 不能复述/依从性差C 疾病知识 （表6） 项 目 内 容 病 因 及 病 理 生 理 变 化 临 床 症 状 及 特 殊 体 征 药 物 或 手 术 治 疗 原 则 出院指导 （表7） 姓名 科室 病室
20、 床号 住院号 1.用药指导 药 名 药理作用 剂 量 用 法 时 间 不良反应 用药注意事项 2.饮食指导 饮食类型：普食 软食 半流食 流食 宜进食(高热量 高蛋白 低蛋白 低脂肪 低胆固醇 低盐 低钠 低嘌呤) 多食(鱼 肉 鸡 蛋 牛奶 豆制品 绿叶蔬菜 水果 植物油) 少食(鱼 肉 糖 盐 蛋白质 动物脂肪 动物内脏 豆
21、制品 粗纤维 海产品 腌制食品) 禁食(辛辣刺激性食物 油炸食品 坚硬食品 含碘食品 不新鲜食品) 进食方式(控制主食量每日 两 少食多餐 忌暴饮暴食) 3.日常活动 活动量： 活动形式： 限制活动： 4.特殊指导 5.如出现下列症状之一，需及时就医 6.复诊时间 地点 患者/家属签字 指导者签字 带教教师签字 年 月 日
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