心衰病(慢性心力衰竭-心功能II级)中医临床路径(年版).doc

心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径
（2017年版）

路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能II级的慢性稳定期的住院患者。
一、心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为心衰病（TCD编码：BNX030）。
西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10编码：I50.905）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社，2012年）。
（2）西医诊断标准：参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。
2.心力衰竭严重程度分级标准
根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。
3.分期诊断
（1）慢性稳定期
（2）急性加重期
4.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）”。
心衰病（慢性心力衰竭 心功能II级）临床常见证候：
气虚血瘀证
气阴两虚血瘀证
阳气亏虚血瘀证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合心衰病（慢性心力衰竭）的患者。
2.慢性心力衰竭-心功能II级的患者。
3.继发于肺部严重感染、恶性心律失常的慢性心力衰竭患者，不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
心电图、心脏彩超、胸片、心电监测、B型利钠肽（BNP）或氨基末端前体BNP（NT-proBNP）、肌钙蛋白T （TNT）或肌钙蛋白I（TNI）、心肌酶、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚体、血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验、传染性疾病筛查。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择6分钟步行试验、24小时动态心电图、B超（肝、胆、脾、胰、肾等）、血气分析、甲状腺功能、地高辛血药浓度等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
（1）气虚血瘀证：补益心肺、活血化瘀。
（2）气阴两虚血瘀证：益气养阴，活血化瘀。
（3）阳气亏虚血瘀证：温阳益气，活血化瘀。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3. 其它中医特色治疗
（1）中药泡洗技术
（2）灸法治疗
（3）穴位贴敷治疗
4.饮食疗法
5.运动康复
6.西药治疗
7.护理调摄要点
（九）出院标准
1.胸闷、气喘、心悸、水肿等症状有所改善。
2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.心功能转为I级。
5.无需继续住院治疗的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析
1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者，治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。
3.治疗过程中发生了病情变化，影像学检查提示肺部严重感染、心电图或24小时动态心电图提示有恶性心律失常等，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径标准住院/门诊表单
适用对象：第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）（TCD编码：BNX030、ICD-10编码：I50.905）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日≤14天 实际住院日： 天
时间
年 月 日（入院第1天）
目标
初步诊断，评估病情，选择治疗方案。
主
要
诊
疗
工
作
□完成病史采集与体格检查
□采集中医四诊信息
□西医诊断（病因、病理解剖、病理生理诊断等）
□中医诊断（病名和证型）
□完成住院病例和首次病程记录
□初步拟定诊疗方案
□向患者家属交待病情
□辅助检查项目
□中医治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□I级护理
□间断吸氧
□低盐饮食
□卧位或半卧位休息
□记24小时出入量，测体重
□重症监护（心电、血压和血氧饱和度监测等）
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂（□益气类 □益气养阴类 □温阳类 □活血类）
□口服中成药
□其它中医特色疗法（□中药泡洗技术 □灸法 □穴位贴敷）
□饮食疗法
□运动康复
□西药
□利尿剂
□原剂量 □剂量减少
□ACEI或 ARB
□原剂量 □剂量减少
□β受体阻滞剂
□原剂量 □剂量减少
□醛固酮受体拮抗剂
□原剂量 □剂量减少
□洋地黄
□原剂量 □剂量减少

临时医嘱
必须检查项目：
□心电图 □心脏彩超
□胸片 □BNP或NT-ProBNP
□TNT或TNI、心肌酶
□肝肾功能 □电解质
□血脂血糖 □凝血功能
□D-二聚体 □血常规
□尿常规 □粪常规
□传染性疾病筛查
选择检查项目
□血气分析 □风湿三项
□24小时动态心电图
□B超（肝、胆、脾、胰、肾等）
□6分钟步行试验
□甲状腺功能
□地高辛血药浓度
主要
护理
工作
□入院宣教 □生命体征监测、出入量记录
□发放临床路径告知书 □根据医嘱指导患者完成相关检查
□饮食指导 □运动指导
病情
变异
记录
□无 □有， 原因:
1.
2.
责任
护士
签名

时间
医师
签名

时间

时间
年 月 日
（第2～3天）
年 月 日
（住院第4～7天）
目标
完善检查，明确原发病及诱因并予纠正。
初步评估治疗效果，调整治疗方案。
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成主治医师查房记录
□确认检查结果并制定相应处理措施
□明确原发病及诱因予纠正
□中医治疗
□上级医师查房
□完成主任医师查房记录
□根据病情调整方案
□中医治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□I级护理
□间断吸氧
□低盐饮食
□卧位或半卧位休息
□记24小时出入量
□测血压、体重
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂（□益气类 □益气养阴类 □温阳类 □活血类）
□口服中成药
□其它中医特色疗法（□中药泡洗技术 □灸法 □穴位贴敷）
□饮食疗法
□运动康复
□西药
□利尿剂
□原剂量 □剂量减少
□ACEI或 ARB
□原剂量 □剂量减少
□β受体阻滞剂
□原剂量 □剂量减少
□醛固酮受体拮抗剂
□原剂量 □剂量减少
□洋地黄
□原剂量 □剂量减少
选用
□ 心电监护
临时医嘱
继续完善入院检查
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□I级或Ⅱ级护理
□间断吸氧
□低盐饮食
□卧位或半卧位休息
□记24小时出入量
□测血压、体重
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂（□益气类 □益气养阴类 □温阳类 □活血类）
□口服中成药
□其它中医特色疗法（□中药泡洗技术 □灸法 □穴位贴敷）
□饮食疗法
□运动康复
□西药
□利尿剂
□原剂量 □剂量减
□ACEI或 ARB
□原剂量 □剂量减少
□β受体阻滞剂
□原剂量 □剂量减少
□醛固酮受体拮抗剂
□原剂量 □剂量减少
□洋地黄
□原剂量 □剂量减少
临时医嘱
□复查异常指标和心电图、电解质等

主要
护理
工作
□生命体征监测、出入量记录
□根据医生医嘱指导患者完成相关检查
□避免诱因
□饮食指导
□运动指导
□生命体征监测、出入量记录
□疾病进展教育
□治疗教育
□指导运动
病情
变异
记录
□无 □有， 原因:
1.
2.
□无 □有， 原因:
1.
2.
责任护士签名

时间

时间
医师
签名

时间

时间

日期
年 月 日
（住院第7～10天）
年 月 日
（住院第11～14日内，出院日）
目标
巩固治疗效果
安排出院
主
要
诊
疗
工
作
□住院医师查房，上级医师定期查房
□书写病程记录
□根据病情调整诊疗方案
□中医治疗
□上级医师查房确定出院
□完成查房、出院记录及出院诊断书
□评估疗效
□出院后门诊复诊及药物指导
□主管医师拟定随访计划
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。
重
点
医
嘱
长期医嘱
□心力衰竭常规护理
□Ⅱ级护理
□间断吸氧
□低盐饮食
□自动体位
□记24小时出入量
□测血压、体重
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂（□益气类 □益气养阴类 □温阳类 □活血类）
□口服中成药
□其它中医特色疗法（□中药泡洗技术 □灸法 □穴位贴敷）
□饮食疗法
□运动康复
□西药
□利尿剂
□原剂量 □剂量减少
□ACEI或 ARB
□原剂量 □剂量减少
□β受体阻滞剂
□原剂量 □剂量减少
□醛固酮受体拮抗剂
□原剂量 □剂量减少
□洋地黄
□原剂量 □剂量减少
临时医嘱
□复查异常指标 □复查胸片
□复查心脏彩超 □复查心电图
□肝肾功能 □电解质
长期医嘱
□停长期医嘱
临时医嘱
□出院带药

主要
护理
工作
□生命体征监测、出入量记录
□疾病进展教育
□治疗教育
□指导运动
□出院宣教
□发放出院心衰健康教育手册
□药物指导
□指导患者门诊复诊
□帮助患者或家属办理离院手续
病情
变异
记录
□无 □有， 原因:
1.
2.
□无 □有， 原因:
1.
2.
□如延期出院，原因：
责任护士签名

时间

时间
医师
签名

时间

时间

（河南中医药大学第一附属医院）