入学儿童免疫状况登记表.doc

附件1
年 托幼机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表
姓名
出生 日期(公历)
年级班级
是否有证
是否补证
儿童入学、入托时及补种后免疫状况登记结果
是否全种
是否补种全
备注
卡介苗
乙肝
疫苗
脊灰疫苗
百白破
疫 苗
白破疫苗
麻疹 疫苗
乙脑
疫苗
流脑疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
3
1
2
3
4

说明： 1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“1”，否填“0”；
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。是填“1”，否填“0”；
3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打 “△”；
4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”；
5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；
6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。

查验人： 查验日期： 年 月 日 单位（印章）：
附件2 入托入学儿童补证补种登记表
学校（托幼机构）
姓名
出生 日期
年级班级
补证日期
疫苗补种日期
备注
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻疹
疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
3
1
2
3
4

说明： 1.该表填的儿童指的是入托入学报到查验后需补证或补种的儿童；
2.需补证儿童填入补证日期；
3.需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；如未补种，备注上注明未补种的原因。

填报人： 报告日期： 年 月 日 填报单位（印章）：
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