IFI诊断困惑ppt课件.ppt

侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(IFI)(IFI)的诊断困惑的诊断困惑 昆明医科大学第一附属医院昆明医科大学第一附属医院 呼吸内呼吸内2 2科科 赵芝焕赵芝焕 一个临床病例带给我们的思考一个临床病例带给我们的思考入院天数入院天数发热发热39390 0C C，给予广谱抗给予广谱抗生素治疗，生素治疗，采集血、尿采集血、尿和痰标本。和痰标本。血、尿培血、尿培养阴性，养阴性，痰培养发痰培养发现酵母菌。现酵母菌。更换中央更换中央静脉插管，静脉插管，仍发热，仍发热，氟康唑治氟康唑治疗。疗。血压过低，血压过低，对升压药对升压药无反应而无反应而死亡。尸死亡。尸检结果证检结果证实血液、实血液、肝、肾和肝、肾和脾分离出脾分离出光滑念珠光滑念珠菌。菌。中心静脉插中心静脉插管，因消化管，因消化道损伤而行道损伤而行胃肠外营养。胃肠外营养。患者西班牙裔女性，患者西班牙裔女性，3939岁，因车祸引起严重外伤入外科岁，因车祸引起严重外伤入外科ICUICU。Am J Med.2012 Am J Med.2012 Jan;125(1 Jan;125(1 Suppl):S14-24.Suppl):S14-24.诊断延迟。血、尿、痰标本在送检诊断延迟。血、尿、痰标本在送检4 4天后才出现培养结果，天后才出现培养结果，并且也未对酵母菌作诊断分型，从而导致治疗延迟，抗真菌并且也未对酵母菌作诊断分型，从而导致治疗延迟，抗真菌药物选择失误。药物选择失误。诊断方法敏感度不高。第诊断方法敏感度不高。第1414天检查结果血、尿培养阴性，而天检查结果血、尿培养阴性，而尸检发现血、肾组织均有光滑念珠菌的感染。尸检发现血、肾组织均有光滑念珠菌的感染。光滑念珠菌血症进展迅速。该名患者从出现症状到死亡就光滑念珠菌血症进展迅速。该名患者从出现症状到死亡就1 1周的时间。周的时间。诊断延迟和敏感性不高是诊断延迟和敏感性不高是IFIIFI诊断面临的巨大挑战！诊断面临的巨大挑战！一个临床病例带给我们的思考一个临床病例带给我们的思考念珠菌病诊断面临的挑战念珠菌病诊断面临的挑战血培养目前是诊断侵袭性念珠菌病的金标准。但是血培养在血培养目前是诊断侵袭性念珠菌病的金标准。但是血培养在50%50%的尸检确诊的患者和的尸检确诊的患者和30%30%的单个器官真菌感染患者中是的单个器官真菌感染患者中是阴性结果，敏感度不高。血培养通常需阴性结果，敏感度不高。血培养通常需24-72h24-72h才能确定念才能确定念珠菌分型。珠菌分型。病理学诊断依赖组织培养技术，但是重症患者和免疫功能抑病理学诊断依赖组织培养技术，但是重症患者和免疫功能抑制患者无法承受组织活检操作。即便获得活组织，组织标制患者无法承受组织活检操作。即便获得活组织，组织标本镜检也可作快速检测，但是敏感度和特异度有限。本镜检也可作快速检测，但是敏感度和特异度有限。非无菌部位分泌物阳性培养结果无法鉴别是定植或是感染。非无菌部位分泌物阳性培养结果无法鉴别是定植或是感染。Diagn Microbiol Infect Dis.Diagn Microbiol Infect Dis.1993;17:103-109.1993;17:103-109.Expert Opin Pharmacother.Expert Opin Pharmacother.2010;11:95-113.2010;11:95-113.Transpl Infect Dis.Transpl Infect Dis.2002;4(suppl 3):32-37.2002;4(suppl 3):32-37.曲霉菌病诊断面临的挑战曲霉菌病诊断面临的挑战目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素（免疫状态），临床目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素（免疫状态），临床表现表现/症状，影像学表现，和微生物学证据综合考虑。症状，影像学表现，和微生物学证据综合考虑。X X线表现无特异性且滞后，不适合早期诊断。胸部线表现无特异性且滞后，不适合早期诊断。胸部CTCT典型早期表典型早期表现如现如“晕轮征晕轮征”，非粒缺患者较粒缺患者少见。，非粒缺患者较粒缺患者少见。曲霉病患者往往有血小板减少倾向，组织活检受限。即使做组曲霉病患者往往有血小板减少倾向，组织活检受限。即使做组织病检，区分曲霉菌和其他丝状真菌也很困难。织病检，区分曲霉菌和其他丝状真菌也很困难。BALBAL，痰等分泌物培养敏感性不高，且曲霉菌属生长缓慢，需要，痰等分泌物培养敏感性不高，且曲霉菌属生长缓慢，需要几天甚至几周才能得到阳性培养结果。阳性培养结果要注意与几天甚至几周才能得到阳性培养结果。阳性培养结果要注意与定植区分。定植区分。Infect Dis Clin North Infect Dis Clin North Am.2006;20:545-561Am.2006;20:545-561Br J Haematol.Br J Haematol.2007;139:519-531.2007;139:519-531.内容内容临床特征临床特征影像学影像学可替代性标志物可替代性标志物侵袭性真菌病预测方法侵袭性真菌病预测方法临床特征：临床特征：症状症状 发热发热发热发热 广谱抗菌素应用过程中体温正常或下降后又升高广谱抗菌素应用过程中体温正常或下降后又升高 ；广谱抗菌素的应用加重了患者毒血症状；广谱抗菌素的应用加重了患者毒血症状；广谱抗菌素的应用不能有效控制的毒血症状。广谱抗菌素的应用不能有效控制的毒血症状。临床特征：症状临床特征：症状出血出血 咯血，可伴哮喘样发作；咯血，可伴哮喘样发作；血尿，尿浑浊，多泡沫，存放后表面有膜状物；血尿，尿浑浊，多泡沫，存放后表面有膜状物；消化道出血：呕血、黑便消化道出血：呕血、黑便 ；引流管内出血。引流管内出血。腹泻腹泻内眼炎占念珠菌血症的内眼炎占念珠菌血症的9 91515临床特征：体征临床特征：体征口腔溃疡，有白膜或口臭口腔溃疡，有白膜或口臭;黑毛舌黑毛舌;肛周白斑；肛周白斑；念珠菌疹：疹特点为：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，念珠菌疹：疹特点为：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.50.52mm2mm，不融合，刮诊检查真菌阴性，可反复出现，念珠菌，不融合，刮诊检查真菌阴性，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退。危重病患者侵袭性念珠菌感感染控制后皮疹即脱屑、消退。危重病患者侵袭性念珠菌感染多数临床表现缺乏特征，但念珠菌疹具有早期诊断价值，染多数临床表现缺乏特征，但念珠菌疹具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在4040左左右）。右）。临床特征小结：临床特征小结：缺乏特征性的症状和体征；缺乏特征性的症状和体征；常为混合性感染，且易被细菌感染混淆；继发性真菌感染常常为混合性感染，且易被细菌感染混淆；继发性真菌感染常被基础疾病和治疗药物所掩盖；被基础疾病和治疗药物所掩盖；病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、小便、大便内培养病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、小便、大便内培养到的病原体很难被确定为致病菌还是定植菌。到的病原体很难被确定为致病菌还是定植菌。无特异性诊断指标；无特异性诊断指标；早期经验性治疗的节点较难把握。早期经验性治疗的节点较难把握。困惑：无特征性的临床表现该如何诊断困惑：无特征性的临床表现该如何诊断IFI?IFI?内容内容临床特征临床特征影像学影像学可替代性标志物可替代性标志物侵袭性真菌病预测方法侵袭性真菌病预测方法CTCT是诊断免疫缺陷患者早期肺炎的重要工具。是诊断免疫缺陷患者早期肺炎的重要工具。IFIIFI最重要的最重要的CTCT表现是晕轮征。表现是晕轮征。Halo signHalo sign是否对是否对IFIIFI具有特异性具有特异性?缺乏缺乏halo signhalo sign是否可以排除是否可以排除IFI?IFI?Clinical Infectious Diseases Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11442011;52(9):114411551155影像学影像学KuhlmanKuhlman首次在急性白血病和首次在急性白血病和IPAIPA患者的患者的CTCT检测中描述晕轮征。检测中描述晕轮征。并正式发表于并正式发表于19961996年：晕轮年：晕轮结节或肿块周围的毛玻璃样不结节或肿块周围的毛玻璃样不透光区（图透光区（图A A）。从病理学的角度）。从病理学的角度,晕轮征为肺泡出血包围晕轮征为肺泡出血包围下的集中性肺梗死下的集中性肺梗死(图图B).B).Clinical Infectious Diseases Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11442011;52(9):114411551155晕轮征的实质晕轮征的实质 Halo sign Halo sign与多种肺部疾病相关联，包括感染疾病和非感染疾病与多种肺部疾病相关联，包括感染疾病和非感染疾病Clinical Infectious Diseases Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11442011;52(9):114411551155真菌感染真菌感染：侵袭性曲霉 毛霉 肺念珠菌病 隐球菌 球孢子菌 病毒感染：病毒感染：HSV 水痘带状疱疹病毒 呼吸道合胞病毒 CMV 粘病毒细菌感染：细菌感染：立克次氏体 披衣菌 放线菌 细菌性肺炎 吸收延迟肺炎 脓毒栓塞 分枝杆菌感染：分枝杆菌感染：结核分枝杆菌 鸟型细胞内分枝杆菌 寄生虫感染：寄生虫感染：血吸虫病 并殖吸虫 包虫病系统性疾病：系统性疾病：Wegener 肉芽肿 结节病 淀粉样变肿瘤：肿瘤：支气管肺泡癌 鳞状细胞癌 腺癌粘液性囊腺瘤 卡波西肉瘤卡波西肉瘤 血管肉瘤血管肉瘤 淋巴瘤淋巴瘤 绒膜癌绒膜癌 骨肉瘤 黑色素瘤其他：其他：COP（隐原性机化性肺炎）嗜酸性粒细胞性肺炎 子宫内膜异位 药物毒性 医源性损伤（肺动脉置管或经支气管肺活检）晕轮征出现几率会随患者骨髓抑制的程度而改变，但大多数晕轮征出现几率会随患者骨髓抑制的程度而改变，但大多数研究者都证实在免疫缺陷的研究者都证实在免疫缺陷的IPAIPA患者的早期诊断中，晕轮征患者的早期诊断中，晕轮征具有高度的特异性。具有高度的特异性。因此，相对于免疫抑制但尚未骨髓抑制的肺部感染者，晕轮因此，相对于免疫抑制但尚未骨髓抑制的肺部感染者，晕轮征似乎对中性白细胞缺乏、持续发热对广谱抗生素无效的恶征似乎对中性白细胞缺乏、持续发热对广谱抗生素无效的恶性血液病患者具有更高的诊断特异性。性血液病患者具有更高的诊断特异性。Clinical Infectious Diseases Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11442011;52(9):114411551155晕轮征与患者免疫状态晕轮征与患者免疫状态IPAIPA患者早期出现晕轮征的几率较高，随着时间的推移，几率降患者早期出现晕轮征的几率较高，随着时间的推移，几率降低。低。CaillotCaillot考察了考察了2525例粒缺、恶性血液病及例粒缺、恶性血液病及IPAIPA患者的肺患者的肺CTCT：晕轮征：晕轮征在第在第0 0、3 3、7 7及及1414天出现的几率分别是天出现的几率分别是96%96%、68%68%、22%22%和和 19%19%。另一项另一项4040例的研究表明：晕轮征在第例的研究表明：晕轮征在第1 1、4 4、8 8、和和1616天的发生天的发生几率分别是几率分别是88%,88%,、63%63%、37%37%和和 18%18%。故，晕轮征在早期诊断故，晕轮征在早期诊断IPAIPA时出现的狭窄时间窗决定了高危患者时出现的狭窄时间窗决定了高危患者早期、系统性早期、系统性CTCT诊断的重要性。诊断的重要性。对具有晕轮征的早期对具有晕轮征的早期IPAIPA患者采用系统的抗真菌治疗可获得良好患者采用系统的抗真菌治疗可获得良好的疗效。的疗效。Clinical Infectious Diseases Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11442011;52(9):114411551155晕轮征的时效性晕轮征的时效性空气新月征是空气新月征是IPAIPA后期的诊断指标。在中性白细胞浸入及中后期的诊断指标。在中性白细胞浸入及中性白细胞缺乏症消除之后，由坏死的肺从相邻的肺实质撤离性白细胞缺乏症消除之后，由坏死的肺从相邻的肺实质撤离形成空气新月征。形成空气新月征。在感染起始的第在感染起始的第3 3、7 7和和 14 14天，空气新月征的发生率为天，空气新月征的发生率为8%8%、28%28%和和63%63%，非特异性结节影发生率为，非特异性结节影发生率为 31%31%、50%50%和和18%18%。Clinical Infectious Diseases Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11442011;52(9):114411551155空气新月征多出现在空气新月征多出现在IPAIPA后期后期影像学小结影像学小结晕轮征非晕轮征非IFIIFI特异表现，在免疫缺陷患者的早期诊断价值较高特异表现，在免疫缺陷患者的早期诊断价值较高空气新月征对空气新月征对IPAIPA后期的诊断具有参考价值后期的诊断具有参考价值困惑：困惑：看到晕轮征能确认看到晕轮征能确认IFIIFI吗？吗？临床能捕捉到晕轮征的时间点吗？临床能捕捉到晕轮征的时间点吗？免疫功能正常的患者怎么办？免疫功能正常的患者怎么办？看到空气新月征可能已经错过最佳治疗时机？看到空气新月征可能已经错过最佳治疗时机？内容内容临床特征临床特征影像学影像学可替代性标志物可替代性标志物侵袭性真菌病预测方法侵袭性真菌病预测方法可替代性标志物可替代性标志物非培养诊断方法，更快，敏感性更高。为各级抗真菌治疗策略非培养诊断方法，更快，敏感性更高。为各级抗真菌治疗策略提供了依据。提供了依据。预防治疗患者人群无临床表现但具备高危因素，非培养诊断方预防治疗患者人群无临床表现但具备高危因素，非培养诊断方法可在真菌早期侵入组织时检测出来，提高预防治疗的精确性。法可在真菌早期侵入组织时检测出来，提高预防治疗的精确性。日本东京大学一项前瞻性研究显示，当肝移植患者日本东京大学一项前瞻性研究显示，当肝移植患者-葡聚糖葡聚糖40pg/ml40pg/ml时，实施抢先治疗可降低患者死亡率。时，实施抢先治疗可降低患者死亡率。对于经验性治疗，标志物可用来监测治疗效果，完善治疗方案。对于经验性治疗，标志物可用来监测治疗效果，完善治疗方案。Am J Med.2012 Am J Med.2012 Jan;125(1 Jan;125(1 Suppl):S14-24.Suppl):S14-24.G G和和GMGM试验被列入真菌诊断和治疗指南试验被列入真菌诊断和治疗指南欧洲癌症治疗研究组织欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)(EORTC)美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG)(MSG)批准用批准用于真菌诊断。于真菌诊断。中国血液病中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则疗原则(第第3 3次修改版本次修改版本)血清学检查方法血清学检查方法CSFCSF隐球菌抗原阳性隐球菌抗原阳性确诊确诊GM-testGM-test，G-testG-test临床诊断临床诊断指南对抗真菌治疗的疗效评价指南对抗真菌治疗的疗效评价G G试验作为侵袭性真菌感染临床诊断的指标试验作为侵袭性真菌感染临床诊断的指标G G试验和试验和PCRPCR检测结果不能作为念珠菌感染的疗效指标检测结果不能作为念珠菌感染的疗效指标GMGM试验作为疗效判定的指标试验作为疗效判定的指标*J Antimicrobial J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1,Chemotherapy 2008,61:S1,i3 i3 Clinical Infection Clinical Infection Diseases2008Diseases2008；4646G G实验实验原理：原理：-葡聚糖存在于大多数真菌（毛霉，隐球菌除外）细胞葡聚糖存在于大多数真菌（毛霉，隐球菌除外）细胞膜中，但在哺乳动物、细菌或病毒中无表达。膜中，但在哺乳动物、细菌或病毒中无表达。试剂盒：试剂盒：Fungitec-G(Fungitec-G(日本日本)，界值为，界值为20pg/mL;20pg/mL;Glucatell(Glucatell(美国美国)，界值为，界值为60pg/mL60pg/mL或或80pg/mL;80pg/mL;GKT-5M SetGKT-5M Set动态真菌检测，界值为动态真菌检测，界值为20pg/mL20pg/mL或或50pg/mL;50pg/mL;国内国内G G试验参考值及建议试验参考值及建议:健康人健康人 10 pg/ml;20 pg/ml20 pg/mlG G试验临床应用建议：试验临床应用建议：n明确诊断明确诊断 （抗真菌药物治疗前）（抗真菌药物治疗前）n治疗效果监测治疗效果监测 （抗真菌药物治疗后）（抗真菌药物治疗后）n连续连续2 2次采血进行次采血进行G G试验，高危患者建议每周监测试验，高危患者建议每周监测1-21-2次次n2 2次或次或2 2次以上阳性可降低假阳性率次以上阳性可降低假阳性率G G G G试验局限性试验局限性试验局限性试验局限性假阳性假阳性假阳性假阳性操作者处理标本时存在污染。（无热源的实验器材）操作者处理标本时存在污染。（无热源的实验器材）使用纤维素膜进行血透、腹膜透析；使用纤维素膜进行血透、腹膜透析；标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料（例如：标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料（例如：外科手术）外科手术）；静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；某些细菌败血症患者（尤其是链球菌败血症）某些细菌败血症患者（尤其是链球菌败血症）；标本溶血；标本溶血；使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性，抗肿瘤多糖（香菇多糖）；假阳性，抗肿瘤多糖（香菇多糖）；服用多粘菌素服用多粘菌素B,B,厄他培能厄他培能,头孢噻肟头孢噻肟,吡肟吡肟,优力欣优力欣,磺胺也磺胺也会不同程度引起假阳性。会不同程度引起假阳性。Am J Med.2012 Am J Med.2012 Jan;125(1 Jan;125(1 Suppl):S14-24.Suppl):S14-24.GMGM实验实验原理：半乳甘露聚糖是曲霉菌属细胞壁的成分，当真菌生长原理：半乳甘露聚糖是曲霉菌属细胞壁的成分，当真菌生长和侵入组织时释放。和侵入组织时释放。FDAFDA批准半乳甘露聚糖双夹心酶联法用于侵袭性曲霉病的诊批准半乳甘露聚糖双夹心酶联法用于侵袭性曲霉病的诊断。断。2008 IDSA2008 IDSA指南：该实验可用于曲霉菌病早期诊断，特别是指南：该实验可用于曲霉菌病早期诊断，特别是高危患者连续性监测。高危患者连续性监测。n 检索时间：检索时间：19911991年年1 1月月-2008-2008年年1212月月n 收集文献：共纳入文献收集文献：共纳入文献3636篇（英文篇（英文3333篇，中文篇，中文3 3篇，其中前篇，其中前瞻性研究瞻性研究2525篇（篇（6969），），49594959例患者，总体研究人群的例患者，总体研究人群的IAIA平平均患病率为均患病率为1111(532(53249594959）。）。n 纳入标准：纳入标准：(EORTc(EORTcMSG)MSG)相关标准相关标准n 亚组分析包括临界值、年龄、阳性标准定义、疾病谱、患亚组分析包括临界值、年龄、阳性标准定义、疾病谱、患病率及临床治疗策略等。合并各亚组的敏感度及特异度进行病率及临床治疗策略等。合并各亚组的敏感度及特异度进行荟萃分析。荟萃分析。Chin J Tuberc Respir Chin J Tuberc Respir Dis,2010,33Dis,2010,33：758-765758-765GMGMGMGM实验不同临界值诊断效力实验不同临界值诊断效力实验不同临界值诊断效力实验不同临界值诊断效力结果显示，随着临界值增高，结果显示，随着临界值增高，GMGM试验的敏感度下降，而试验的敏感度下降，而特异度升高，组间敏感度特异度升高，组间敏感度(F=1(F=10505，P0P005)05)、特异度、特异度(F=1(F=12828，P0P005)05)比较差异无统计学意义。比较差异无统计学意义。说明在不同临值下，检测血清曲霉说明在不同临值下，检测血清曲霉GMGM抗原对抗原对IAIA均具有较均具有较好的诊断效力。好的诊断效力。Chin J Tuberc Respir Chin J Tuberc Respir Dis,2010,33Dis,2010,33：758-765758-765不考虑检测临界值不考虑检测临界值时时合并敏感度合并敏感度合并特异度合并特异度单次阳性组单次阳性组8188连续连续2次阳性组次阳性组5692P005阳性标准定义亚组分析阳性标准定义亚组分析阳性标准定义亚组分析阳性标准定义亚组分析Chin J Tuberc Respir Chin J Tuberc Respir Dis,2010,33Dis,2010,33：758-765758-765本研究结果显示在本研究结果显示在100100例纳入研究的病例中：例纳入研究的病例中：1111例诊断为例诊断为IAIA(确诊或临床诊断，患病率为确诊或临床诊断，患病率为1l1l)GMGM试验：试验：0.50.5为临界值，将有为临界值，将有2 2例漏诊，例漏诊，1414例假阳性例假阳性 1.5 1.5为临界值，将有为临界值，将有5 5例漏诊，例漏诊，8 8例假阳例假阳性。性。血清血清GMGM试验作为非侵入性诊断方法，患者依从性好，诊断效试验作为非侵入性诊断方法，患者依从性好，诊断效力高，在重症患者排除力高，在重症患者排除lAlA中具有很高的实用性，也是粒细胞中具有很高的实用性，也是粒细胞缺乏患者缺乏患者IAIA筛查的有效工具。筛查的有效工具。GMGMGMGM检测对检测对检测对检测对IAIAIAIA的诊断价值的诊断价值的诊断价值的诊断价值Chin J Tuberc Respir Dis,October Chin J Tuberc Respir Dis,October 2010,Vol.33,No,102010,Vol.33,No,10影响半乳甘露聚糖检测结果的因素：影响半乳甘露聚糖检测结果的因素：影响半乳甘露聚糖检测结果的因素：影响半乳甘露聚糖检测结果的因素：1.1.假阳性假阳性已接受某种抗生素（哌拉西林已接受某种抗生素（哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林他唑巴坦和阿莫西林-克拉维克拉维酸）治疗的患者；酸）治疗的患者；某些霉菌的细胞壁中存在类似某些霉菌的细胞壁中存在类似GMGM的结构，如青霉属、红色毛的结构，如青霉属、红色毛癣菌、支孢霉属和地丝菌属等，可与曲霉癣菌、支孢霉属和地丝菌属等，可与曲霉GMGM发生交叉反应，发生交叉反应，导致假阳性；导致假阳性；肠道中定植的曲霉释放肠道中定植的曲霉释放GMGM进入血液循环；进入血液循环；不被高温破坏的可溶性不被高温破坏的可溶性GMGM可以在食物中检测出来，阳性率达可以在食物中检测出来，阳性率达7979，可能通过受损的肠道粘膜进入血液中，如奶、大米、，可能通过受损的肠道粘膜进入血液中，如奶、大米、高蛋白营养物质等，故在一些服用了大量高营养物质老年患高蛋白营养物质等，故在一些服用了大量高营养物质老年患者中假阳性率偏高；者中假阳性率偏高；使用青霉素类，加酶抑制剂，香菇多糖等；使用青霉素类，加酶抑制剂，香菇多糖等；系统使用环磷酰胺的潜在影响等；系统使用环磷酰胺的潜在影响等；血液透析；血液透析；自身免疫性肝炎等；自身免疫性肝炎等；影响半乳甘露聚糖检测结果的因素影响半乳甘露聚糖检测结果的因素影响半乳甘露聚糖检测结果的因素影响半乳甘露聚糖检测结果的因素2.2.假阴性假阴性抗真菌药通过抑制菌丝生长从而减少抗真菌药通过抑制菌丝生长从而减少GMGM的分泌；的分泌；GMGM检测的敏感度在局限性感染比侵袭性感染低；检测的敏感度在局限性感染比侵袭性感染低；低真菌负荷量低真菌负荷量 ；非粒细胞缺乏的患者非粒细胞缺乏的患者(粒细胞通过甘露糖结合受体清除粒细胞通过甘露糖结合受体清除GM)GM)；高抗体滴度以及过性的抗原血症有关。高抗体滴度以及过性的抗原血症有关。GMGMGMGM检测肺泡灌洗液用于早期诊断侵袭性曲霉感染检测肺泡灌洗液用于早期诊断侵袭性曲霉感染检测肺泡灌洗液用于早期诊断侵袭性曲霉感染检测肺泡灌洗液用于早期诊断侵袭性曲霉感染 一项关于肺泡灌洗液一项关于肺泡灌洗液GMGM检测用于诊断侵袭性曲霉感染的研究检测用于诊断侵袭性曲霉感染的研究目的：评价肺泡灌洗液的目的：评价肺泡灌洗液的GMGM检测作为早期诊断侵袭性曲霉感检测作为早期诊断侵袭性曲霉感染工具的作用染工具的作用结果：支气管肺泡灌洗液结果：支气管肺泡灌洗液GMGM检测诊断侵袭性曲霉感染灵敏度检测诊断侵袭性曲霉感染灵敏度及特异度均较高，分别为及特异度均较高，分别为88%88%和和87%87%缺陷缺陷:无法确定是定植还是感染无法确定是定植还是感染 Meersseman W et al.Meersseman W et al.Meersseman W et al.Meersseman W et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;177:27-34.Am J Respir Crit Care Med.2008;177:27-34.Am J Respir Crit Care Med.2008;177:27-34.Am J Respir Crit Care Med.2008;177:27-34.联合应用检测方法联合应用检测方法联合应用检测方法联合应用检测方法可提高可提高可提高可提高IFIIFIIFIIFI诊断的敏感性和特异性诊断的敏感性和特异性诊断的敏感性和特异性诊断的敏感性和特异性在高危的血液科患者中，在高危的血液科患者中，G G试验和试验和GMGM试验都能用于试验都能用于IAIA的检测，如的检测，如果联合果联合G G和和GMGM试验，则能更有效地排除假阳性试验，则能更有效地排除假阳性1 1G-G+GM-没有真菌感染没有真菌感染的迹象的迹象真菌感染，真菌感染，但但不一定是曲霉不一定是曲霉GM+GM 可能是假可能是假阳性阳性曲霉感染概率较曲霉感染概率较大大1 1 Pazos C,PontPazos C,Pont n J,Del Palacio A.n J,Del Palacio A.J Clin J Clin Microbiol.2005 Jan;43(1):299-305Microbiol.2005 Jan;43(1):299-3052.Hope W W,Walsh T J,Denning D W.Lancet 2.Hope W W,Walsh T J,Denning D W.Lancet Infect Dis.2005;5(10):609Infect Dis.2005;5(10):60922.22.v对于易发生真菌感染的高危患者对于易发生真菌感染的高危患者GMGM试验和试验和PCRPCR可作为真菌感染筛选试验可作为真菌感染筛选试验2 2联合组织培养和联合组织培养和CTCT检查可提高诊断曲霉菌感染的敏感率和特检查可提高诊断曲霉菌感染的敏感率和特异性异性2 2 甘露聚糖抗体甘露聚糖抗体/抗原：念珠菌病诊断抗原：念珠菌病诊断甘露聚糖是念珠菌细胞壁具有高免疫原性的成分。念珠菌感甘露聚糖是念珠菌细胞壁具有高免疫原性的成分。念珠菌感染时，抗原和抗体都会升高。染时，抗原和抗体都会升高。甘露聚糖抗原和抗体是目前唯一有念珠菌病诊断价值的抗原甘露聚糖抗原和抗体是目前唯一有念珠菌病诊断价值的抗原抗体标记物。抗体标记物。缺点：免疫抑制患者通常产生较低的抗体滴度缺点：免疫抑制患者通常产生较低的抗体滴度假阴性，念假阴性，念珠菌定植抗体滴度升高珠菌定植抗体滴度升高假阳性。假阳性。结合抗原，抗体检测结果可提高诊断敏感度（结合抗原，抗体检测结果可提高诊断敏感度（83%83%）和特异）和特异度（度（86%86%）。）。Mycoses.2002;45:455-Mycoses.2002;45:455-460.460.Crit Rev Microbiol.Crit Rev Microbiol.2011;37:277-312.2011;37:277-312.PCRPCR尚未标准化，不同引物的敏感度和特异度不同。目前尚未标准化，不同引物的敏感度和特异度不同。目前FDAFDA尚未尚未批准基于核酸的诊断技术。批准基于核酸的诊断技术。引物引物灵敏度灵敏度(%)特异度特异度(%)参考文献参考文献 通用引物通用引物 100 98 JCM 1997;35:1353-60 通用引物通用引物 75 96 BJH 2001;113:180-4 曲霉菌曲霉菌 100 65 JID 2000;181:1713-9 曲霉菌曲霉菌 91.7 81.3 CID 2001;33:428-35 曲霉菌曲霉菌 79 92 CID 2001;33:1504-12 曲霉菌曲霉菌 64 64 BJH 2004;125:196-202 从上表可以看出：灵敏度从上表可以看出：灵敏度/特异度有差异；假阳性或假阴性特异度有差异；假阳性或假阴性的存在；缺少标准化的试剂和控制措施；的存在；缺少标准化的试剂和控制措施；PCRPCR检测结果阳性仍检测结果阳性仍不能确诊真菌感染。不能确诊真菌感染。新生隐球菌乳胶凝集试验新生隐球菌乳胶凝集试验新生隐球菌乳胶凝集试验新生隐球菌乳胶凝集试验多克隆多克隆IgGIgG抗体检测隐球菌荚膜抗原；抗体检测隐球菌荚膜抗原；乳胶凝集试验检测患者血清和脑脊液中隐球菌荚膜多糖抗乳胶凝集试验检测患者血清和脑脊液中隐球菌荚膜多糖抗原的阳性率分别为原的阳性率分别为9292、100100；涂片墨汁染色法检出隐球菌的阳性率为涂片墨汁染色法检出隐球菌的阳性率为6565。1.1.假阴性：前带效应，解决方法为稀释假阴性：前带效应，解决方法为稀释 2.2.假阳性：与类风湿因子、丝孢酵母菌、假阳性：与类风湿因子、丝孢酵母菌、DF-1DF-1菌感染血清菌感染血清等存在交叉反应，解决方法为采用单抗、标本前处理。等存在交叉反应，解决方法为采用单抗、标本前处理。可替代标志物小结可替代标志物小结操作方便，患者依从性好操作方便，患者依从性好G+GMG+GM有较好的价值有较好的价值困惑：困惑：假阳假阴的影响因素多，如何才能排除？假阳假阴的影响因素多，如何才能排除？在粒细胞缺乏伴发热并经抗生素治疗无效的研究组中，在粒细胞缺乏伴发热并经抗生素治疗无效的研究组中，GMGM试验试验诊断诊断IAIA的敏感度相对较低，而此人群是的敏感度相对较低，而此人群是IAIA的高发人群，怎么判的高发人群，怎么判断？断？每周两次检测的可行性？每周两次检测的可行性？如何保证样本从床旁到检测的时效性？如何保证样本从床旁到检测的时效性？怎样区分结果阳性的定植、污染与致病？怎样区分结果阳性的定植、污染与致病？Chin J Tuberc Respir Dis,October Chin J Tuberc Respir Dis,October 2010,Vol.33,No,102010,Vol.33,No,10内容内容临床特征临床特征影像学影像学可替代性标志物可替代性标志物侵袭性真菌病预测方法侵袭性真菌病预测方法侵袭性念珠菌感染预测方法（基于危险因素分析）侵袭性念珠菌感染预测方法（基于危险因素分析）定植指数定植指数念珠菌评分念珠菌评分光滑念珠菌血症评分模型光滑念珠菌血症评分模型在在19941994年，年，PittetPittet等已经在一项前瞻性的队列研究中评估了等已经在一项前瞻性的队列研究中评估了外科危重患者的念珠菌定植程度并提出了外科危重患者的念珠菌定植程度并提出了“定植指数定植指数”这个这个概念。概念。定植指数定植指数=身体不同部位的念珠菌定植数身体不同部位的念珠菌定植数/身体不同部位的身体不同部位的念珠菌标本培养数念珠菌标本培养数阈值阈值=0.5(=0.5(阳性预测值阳性预测值=66%,=66%,阴性预测值阴性预测值=100%)=100%)定植指数能在侵袭性念珠菌感染发生的定植指数能在侵袭性念珠菌感染发生的6 6天前天前(平均天数平均天数)被被检出。检出。帮助临床医生尽早开始抗真菌经验性治疗帮助临床医生尽早开始抗真菌经验性治疗Pittet D,Ann Surg 1994;220;751-758Pittet D,Ann Surg 1994;220;751-758Eggimann P,Curr Opin Crit Care 2010,16;465-469Eggimann P,Curr Opin Crit Care 2010,16;465-469局限性：虽然目前为止，至少有局限性：虽然目前为止，至少有9 9项研究提示了它的临床应用价项研究提示了它的临床应用价值，但是念珠菌定植指数还没有被一项大型的前瞻性的临床试验值，但是念珠菌定植指数还没有被一项大型的前瞻性的临床试验证实。证实。标本培养相关费用显著升高。标本培养相关费用显著升高。念珠菌评分（念珠菌评分（Candida Score)Candida Score)-EPCAN-EPCAN研究研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究年龄年龄1818岁，入住岁，入住ICU 7ICU 7天天来自来自7373个内、外科个内、外科ICUICU的的16991699名患者名患者每周培养（气道分泌物、咽、每周培养（气道分泌物、咽、胃肠道、尿）胃肠道、尿）883883（53%53%）定植）定植9797（6%6%）感染）感染全胃肠外营养全胃肠外营养1外科手术外科手术1多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植1重度脓毒血症重度脓毒血症2n敏感性敏感性=81%=81%n特异性特异性=74%=74%n评分评分2.52.5分的患者，分的患者，HR=7.75HR=7.75确诊念珠菌感确诊念珠菌感染的可能性是染的可能性是2.52.5分分患者的患者的7.757.75倍倍Leon et al.Crit Care Med Leon et al.Crit Care Med 2006;34:7302006;34:730737737积分积分2.52.5的患者能够在早期应用抗的患者能够在早期应用抗真菌药物中获益真菌药物中获益前瞻性、多中心队列观察研究：前瞻性、多中心队列观察研究：“念珠菌评分念珠菌评分”用于重症患者用于重症患者的评价的评价目标目标:确定确定“念珠菌评分念珠菌评分”与严重脓毒败血症或感染性休克与严重脓毒败血症或感染性休克患者患者ICIC发生率之间的关系发生率之间的关系方法方法:前瞻性多中心队列研究于前瞻性多中心队列研究于20102010年年1 1月至月至20112011年年3 3月在月在5 5个个ICUICU进行进行结果：结果：N=94 N=94 侵袭性念珠菌感侵袭性念珠菌感染发生率染发生率 Score 2=44 0%Score 2=44 0%Socre 3=29 0%Socre 3=29 0%Socre 4=17 Socre 4=17 17.6%(n=3)17.6%(n=3)Socre 5=4 Socre 5=4 50%(n=2)50%(n=2)“念珠菌评分念珠菌评分”的升高与侵袭性念珠菌感染的发生率之间有的升高与侵袭性念珠菌感染的发生率之间有明确的联系明确的联系(p 0.0001)(p 0.