运用经方治疗新型冠状病毒感染后心悸验案4则.pdf

医 案 医 话662023 年总第 55 卷第 9 期心悸是指因外感或内伤引起的，以心中急剧跳动、惊慌不安甚至不能自主为主要临床表现的一种病症。早在伤寒论中就有“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”189的记载，可见运用经方治疗心悸历史久远。临床发现，部分新型冠状病毒感染（以下简称新冠病毒感染）患者在病毒核酸转阴之后，心慌症状仍持续数周乃至数月。西医常将其归为心律失常来治疗，部分患者担心西药治疗的不良反应，转而寻求中医调治。唐静教授认为新冠病毒感染后心悸的病机责之“虚”与“热”，其中“虚”多为阴血、阳气不足，由心神失养所致；“热”可分为阴虚内热、痰湿化热、气郁生热等，由热扰心神所致。唐师擅用经方治疗此症，虚证多用天王补心丹、养心汤、黄芪生脉饮等化裁，热证多以温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤等为主，疗效显著。现择验案4则介绍如下。1 温胆汤案夏某，女，53岁。2023年3月7日初诊。主诉：间断心慌2月余，发作3d。患者于2个月前感染新冠病毒，患病期间情绪不稳，而后心慌间断发作，曾予稳心颗粒口服治疗，效果不佳。近3d心慌再次发作，遂至石家庄市中医院心病二科门诊就诊。刻诊：间断心慌，晨起咳痰，情绪波动，心烦，失眠，纳差，便秘，舌质偏红、苔黄厚腻，脉弦滑数。心电图示：窦性心律，窦性心动过速，心率为102次/min。心脏彩超示：未见明显异常。血清肌钙蛋白I在正常范围。西医诊断：窦性心动过速；中医诊断：心悸（胆失疏泄、痰火扰心证）。治以清热化痰、安神利胆。方选温胆汤加减。处方：陈皮10g，清半夏10g，茯苓15g，炙甘草6g，竹茹15g，枳实10g，石菖蒲15g，制远志10g，首乌藤20g，龙骨15g（先煎），牡蛎15g（先煎），芦根15g，栀子10g，丹参15g，合欢花15g。5剂。水煎，每日1剂，早晚饭后分服。2023年3月12日二诊：患者药后心慌、心烦减轻，痰量减少，仍便秘，舌质淡红、苔薄黄腻，脉弦滑。予初诊方去栀子，加郁李仁20g，7剂。2023年3月19日三诊：患者症状明显减轻，夜寐欠佳。予二诊方加淡竹叶10g，7剂。后随访，患者药后失眠改善，心慌未再复发。按：本案患者感染新冠病毒后心慌间断发作，考虑由湿热侵袭肝胆，加之情志失调，胆失疏泄，内生痰火，湿热痰火扰心所致。胆为清净之府，喜宁谧而恶烦躁，若胆失宁谧则胆郁痰扰，见心悸不安、心烦失眠。脾喜燥恶湿，湿热困脾，结于中下焦，故见纳差便秘。结合患者舌苔脉象，四诊合参，可辨为胆失疏泄、痰火扰心证，予温胆汤加减。温胆汤出自 三因极一病证方论，是治疗胆腑郁热、痰火内扰的代表方，其辨证要点为心悸、胸闷、头晕、失眠、大便黏腻、苔厚腻、脉弦或滑数。初诊方中清半夏性温，可燥湿化痰；竹茹性微寒，可清热化痰、除烦；栀子性寒，可泻火除烦、清热利湿。上三药相伍，寒温并施，共作化痰除烦之用。陈皮性温，可理气健脾、燥湿化痰；枳实性寒，可破气导滞、消痰除痞。上二药合用，亦为寒温并施，可增理气化痰之力。茯苓健脾渗湿，助脾之运化，治病求本；石菖蒲、制远志、首乌藤、龙骨、牡蛎合用，共奏镇惊安神之功；芦根清肺降火；丹参、合欢花活血通络、通畅气机；炙甘草调和诸药。诸药合用，清热化痰、安神利胆。二诊时，患者心慌、心烦、苔黄腻等热象减轻，痰量减少但仍有余痰，仍便秘，遂去泻火之栀子，加郁李仁以行气、润肠通便。三诊时，患者症状好转，但夜寐欠佳，考虑仍有少许运用经方治疗新型冠状病毒感染后心悸验案 4 则刘 凯（河北中医药大学研究生学院，河北石家庄050011）指导：唐 静doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.017关键词 心悸；新型冠状病毒感染；温胆汤；柴胡加龙骨牡蛎汤；天王补心丹；养心汤；验案医 案 医 话672023 年总第 55 卷第 9 期湿热邪恋，心有余火，遂加淡竹叶清心除烦。2 柴胡加龙骨牡蛎汤案张某，男，60岁。2023年2月23日初诊。主诉：间断心慌2月余，加重1d。患者于2个月前感染新冠，自诉2个月来心慌间断发作，昨日因吵架而致心慌再次加重，遂至石家庄市中医院心病二科门诊就诊。刻诊：心慌，乏力，气短，夜间汗出，口苦口干，纳差，寐差梦多，二便可，舌暗红、苔厚腻，脉弦。心电图示：窦性心律，室性早搏，心率为80次/min。心脏彩超示：二、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退。既往有室性期前收缩病史。西医诊断：室性期前收缩；中医诊断：心悸（气郁化火证）。治以理气解郁、清热安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：北柴胡12g，黄芩10g，清半夏10g，龙骨15g（先煎），牡蛎15g（先煎），陈皮10g，炙甘草6g，石菖蒲15g，制远志10g，首乌藤20g，丹参15g，党参10g，白芍12g，麸炒枳壳10g。7剂。水煎，每日1剂，早晚分服。嘱患者保持心情舒畅，情绪稳定。2023年3月2日二诊：患者药后心慌、气短、汗出较前缓解，口微苦，纳少，寐差。予初诊方加竹茹15g、茯苓15g，7剂。2023年3月9日三诊：患者药后纳食、夜寐好转，余无明显不适。予二诊方继服7剂。后随访，患者心慌、失眠未再复发。按：本案患者感染新冠病毒后心慌间断发作，为毒邪侵袭，损伤脏腑，导致脏腑气机逆乱而致，此次与人吵架情绪激动，气行不畅，郁而化火，上扰心神，故心悸加重。肝藏魂，火热上扰，肝血不归，故见失眠不寐；热邪横逆肝胆，上逆于口，故见口干口苦。此乃气郁化火证，故予柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡加龙骨牡蛎汤出自 伤寒论，其云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”1169，多应用于气郁半表半里、内外气机不畅的患者，辨证要点为心慌、心烦、胸胁满闷、食欲不振、口干口苦、舌暗苔厚腻、脉弦或涩。初诊方中北柴胡、黄芩合用以疏肝理气、清上焦之热；陈皮、清半夏性温，二药配伍燥湿化痰；龙骨、牡蛎性微寒，用以镇惊安神、平抑肝阳；石菖蒲、首乌藤、制远志三药合用安神益智；丹参、白芍、麸炒枳壳理气活血；党参养血和中；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏理气解郁、清热安神之效。二诊时，患者心慌、气短、汗出有所缓解，唐师指出此为表里气机通畅，故症状好转，但患者仍感口微苦，纳少、寐差，考虑肝经仍有郁热，肝木乘土，故予初诊方加茯苓以健脾和胃，加竹茹以泻火除烦、清解郁热。三诊时，患者诸症好转，故继予二诊方以巩固疗效。3 天王补心丹案常某，女，73岁。2023年2月6日初诊。主诉：间断心慌1年，加重伴胸闷2个月。患者1年前因劳累出现间断心慌，于当地医院查心电图，诊断为窦性心动过速，予富马酸比索洛尔片口服治疗，自诉服药后症状明显减轻，但仍偶因劳累后发作，未予重视。2个月前感染新冠病毒，期间心慌发作频繁伴胸闷，曾予中药治疗，但仍未缓解，遂至石家庄市中医院心病二科门诊就诊。刻诊：间断心慌心烦，夜间尤甚，胸闷，头晕，耳鸣，全身乏力，口干，失眠，大便干，每日1行，舌暗红、苔薄白，脉细数。动态心电图示：窦性心动过速，房性期前收缩214次/24h，偶发室性期前收缩。既往有糖尿病病史，目前口服降糖药，血糖控制尚可。西医诊断：窦性心动过速，房性期前收缩，2型糖尿病；中医诊断：心悸（气阴两虚证）。治以滋阴益气、活血通络。方选天王补心丹加减。处方：党参15g，丹参15g，麦冬15g，百合20g，柏子仁15g，炒酸枣仁20g，炙甘草6g，制远志6g，五味子6g，桔梗15g，生地黄15g，麸炒枳壳10g，磁石10g（先煎），首乌藤20g，石菖蒲15g，川芎10g，苦参10g。7剂。水煎，每日1剂，早晚饭后分服。2023年2月13日二诊：患者药后心慌、胸闷等症减轻，但仍头晕、口干、大便干。予初诊方加黄连10g、麻子仁15g、天麻10g，7剂。2023年2月20日三诊：患者心慌、头晕明显改善，口干、大便干缓解，余无不适。继予二诊方7剂。后门诊随访，患者诸症缓解，继予初诊方7剂以巩固疗效。按：本案患者年事较高，机体素虚，加之感染新冠，毒邪内侵，耗伤气阴，导致气阴不足，心神失养，发为本病。心阴不足，心神失养，故见失眠不寐；气阴两虚，髓海失养，可见头晕、耳鸣；阴液不足，失其濡润，可见口干、大便干。结合舌苔脉象，四诊合参，辨证属气阴两虚，予天王补心丹加减。天王补心丹出自 校注妇人良方2，书中言其可“宁心保神，益血固精，壮力强志，令人不忘，清三海，化痰涎，祛烦热，除惊悸，疗咽干，育养心神”，具有滋阴益气、养血安神之效，阴血足则神自藏，心悸失眠得以缓解。初诊方中生地黄入心养血、入肾滋阴，本草汇言3谓其“为补肾要药，益阴上品，故凉血补血有功”，配伍党参可同生滋阴养血之效；麦冬、百合性微寒，可养阴清热，壮水以治虚医 案 医 话682023 年总第 55 卷第 9 期火；柏子仁、炒酸枣仁、制远志、首乌藤、石菖蒲合用以安神助眠；气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气虚易致血瘀，遂加丹参、川芎、麸炒枳壳以理气、解郁、活血；磁石重镇安神，主治耳鸣；五味子性温味酸收敛，可敛心气、安心神；苦参性寒，尤善清心火；桔梗宽胸散结；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏滋阴益气、活血通络之功。二诊时，患者仍头晕、口干、大便干，故加黄连以清心中虚火、麻子仁润肠通便、天麻抑阳通络以治阴虚阳亢之头晕。4 养心汤案宋某，女，42岁。2023年3月2日初诊。主诉：心慌间断2年，加重3个月。患者2年前无明显诱因出现间断心慌，于当地医院诊断为室性期前收缩，予参松养心胶囊口服治疗，自诉服药后症状稍有缓解，但仍反复发作，未进行系统治疗。3个月前感染新冠病毒，患病期间心慌发作频繁，经期加重，遂至石家庄市中医院心病二科门诊就诊。刻诊：心慌，经期加重，伴胸闷，气短，乏力，偶有头晕，纳可，寐差梦多，二便可，舌暗淡、苔薄白，脉沉细。查心电图示：室性期前收缩，心率为76次/min。既往有贫血、室性期前收缩病史。西医诊断：室性期前收缩；中医诊断：心悸（气血两虚证）。治以补心益气、养血安神。方选养心汤加减。处方：蜜黄芪20g，人参6g，茯苓10g，茯神10g，当归10g，炙甘草6g，柏子仁15g，炒酸枣仁15g，制远志10g，麦冬15g，五味子10g，丹参10g，首乌藤15g。7剂。水煎，每日1剂，早晚分服。2023年3月9日二诊：患者症状明显减轻，但自述药后时有汗出，多梦，舌脉同前。予初诊方人参增量至10g，加浮小麦15g、煅龙骨12g、金樱子12g，7剂。2023年3月16日三诊：患者心慌、气短明显减轻，汗出减少，睡眠改善，余无不适。继予二诊方7剂。后电话随访，患者诸症改善，病情未再复发。按：本案患者既往有贫血史，加之经期失血，气血不足，心脉失养，发为心悸。3个月前感染新冠病毒，疫毒侵袭，损伤正气，耗伤气血，导致病情加重。气虚血少，不荣则痛，故见胸闷不舒。难经 曰：“心不足者，调其荣卫。荣卫者，血脉之所出，而心主之。故养心者，莫善于调荣卫也。”荣卫即气血也，故治以补心益气、养血安神，予养心汤加减。养心汤出自仁斋直指方论，辨证要点为心悸易惊、气短、失眠多梦、脉弱无力。初诊方中重用蜜黄芪，配伍人参、当归功在补气，兼以补血，取“补血先补气，气足血自生”之意；茯神、炒酸枣仁、制远志、首乌藤、五味子合用养心安神；茯苓健脾和胃，以滋气血生化之源；丹参活血祛瘀，使诸药补而不滞；麦冬性寒，清心除烦，调和药性；柏子仁擅治惊悸，本草求真4谓其“实足以益血而神守，是以风湿可除，惊痫可疗，邪魅可辟，皮肤可泽”；炙甘草补益心气，调和诸药。诸药合用，共奏补心益气、养血安神之功。二诊时，患者汗出、多梦，故增加人参用量，并联用浮小麦增强益气、养心止汗之功，加金樱子、煅龙骨镇静安神。5 结语唐师认为，新冠病毒感染后心悸的病机责之虚与热，临床治疗应首辨虚实，继则区分阴阳气血之不足，辨明郁热、痰热、湿热、阴虚内热之不同，精准辨证，合理施治，方达良效。以上4则验案，虽为同一疾病，但病因病机不同，故采用不同方剂以治疗。唐师指出，治疗该类疾病总以“补虚泻实，宁心定悸”为要。此外，临证治疗时还应特别注重以下六点：（1）心主神志，多数患者会遗留失眠寐差的表现，故虚证患者多加用柏子仁、首乌藤、制远志、酸枣仁、刺五加、龙眼肉、茯神等养心安神之品，实证患者多应用龙骨、牡蛎、龙齿、珍珠母、琥珀、磁石等重镇安神之品；（2）心与小肠相表里，若患者伴有便秘症状，常应用火麻仁、郁李仁、决明子、大黄、瓜蒌、当归、桃仁等通达肠腑；（3）病后虚弱，纳食不佳的患者，常加用茯苓、白术、神曲、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等健胃消食之品，以助消化；（4）病后情绪焦虑者，常应用柴胡、白芍、香附、合欢花、薄荷、郁金等以疏肝解郁；（5）有既往病史服用其他西药者，常嘱其继续服用或根据病情酌情调整；（6）重视生活方式及情志疏导，常嘱患者保持良好的生活方式，劳逸结合，保持心情舒畅。参考文献1 王庆国.伤寒论选读M.4版.北京：中国中医药出版社，2016.2 陈自明，原著.薛己，校注.许润三，注释.校注妇人良方注释M.南昌：江西人民出版社，1983：113.3 倪朱谟，撰.本草汇言M.郑金生，甄雪燕，杨梅香，校点.北京：中医古籍出版社，2005：153.4 黄宫绣.本草求真M.赵贵铭，点校.太原：山西科学技术出版社，2012：19.第一作者：刘凯（1997），男，硕士研究生在读，中医内科学专业。通讯作者：唐静，本科学历，主任中医师，教授，硕士研究生导师。修回日期：2023-04-14编辑：吴 宁 张硕秋