围术期支气管哮喘.ppt

围术期支气管哮喘胡晓锋胡晓锋哮喘是常见疾病，其发病率有逐年上升之势。麻醉手术中有多种因素可诱发哮喘发作和支气 管痉挛，严重威胁着病人生命安全，且其发生率未见明显降低。因此，预防和处理围术期支气管痉挛的发生，仍然具有重要的意义。麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的诱因 气管内插管不当。如浅麻醉下插管或拔管激惹气管粘膜肌肉，气 管插入过深刺激隆突等均引起神经节后胆碱能纤维释放乙酰胆碱而诱发支气管痉挛，是主要 的诱因。麻醉深度不够，不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经 体液反射 药物选择不当，如采用箭毒、吗啡或快速输注低分子右旋糖苷均可激惹肥大细 胞释放组胺；分泌物等对气道的刺激 其它诱因，如硬膜外阻滞平面过广(交感神经阻 滞，迷走神经功能相对兴奋)、输血、体外循环开放主动脉后等均可诱发气道痉挛。2 麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的临床表现 听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺)；气道阻力和 峰压升高；自身PEEP；血氧饱和度持续下降；PaO2下降而ETCO2升高。痉挛缓解的表现 是：哮鸣音和湿罗音消失，气道压力2.0 kPa，SpO296，呼吸动作平稳，心率、血 压在正常范围内。麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物堵塞、过敏反应、肺水肿、误吸及肺栓塞等情况相鉴别。3 麻醉前危险因素评估 3.1 术中支气管痉挛的发生率与术前病人体格状况有关。在ASA 级、器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和呼吸道阻塞病史的病人中，支气管痉挛 的发生率增高。有哮喘病史的病人，术中支气管痉挛的发生率约为10左右。一份回 顾性报道指出：在19791983年5年期间，与19901994年5年期间，尽管 两个时期内 的麻醉方法、麻醉药物和麻醉前哮喘发作间隔时间都已有很大的变 化，但围术期的哮喘发生率却仍然接近，分别为6.7和7.8 一项对105例 气道反应性疾病患者的调查研究显示：术中和术后支气管痉挛的发生率与性别、年龄、病程、哮喘严重程度、麻醉手术时间以及FEV1（第一秒用力呼气容积）无关；术中支气管痉挛的发生率在插管全麻为8.9，高于不插管全麻(0)和区域麻醉(2.2)；胸部和腹部手术中支气管痉挛的发生率为39.5，高于其它手术(10.4)；术后支气管痉挛的发生率在静脉麻醉和区域麻醉均为20左 右；术前预防性吸入支气管扩张药对预防术中支气管痉挛发作有帮助。一项 报告提示：术中支气管痉挛的发生率主要与气管插管有重要关系，与哮喘的严重程度和术前 是否使用支气管扩张药，以及麻醉药物的选择无关 有报告指出：目前无症状 的哮喘患者，其术中发生呼吸系统并发症的概率很低，但在近2年中有哮喘发作 史者，术中哮喘发作的概率明显升高，且发作史越近，术中和术后支气管痉挛的发生率越高。对妊娠期哮喘产妇，如果区域麻醉的实施不恰当，或于流产或分娩期应用前 列腺素类药物时，诱发哮喘的概率明显升高。对嗜烟患者，麻醉诱导期出现喘鸣的发生率为 8；出现支气管痉挛的相对危险程度为不抽烟人群的5.6倍。戒烟可使气道分泌物减少，并 能促进纤毛转运功能；短期戒烟(4872h)可能增加气道的反应性和分泌物，其真正的益处 可能是降低碳氧血红蛋白含量，增加组织氧供。3.2 呼吸道感染可使迷走反射性支气管收缩增加。严重上呼吸道感染 所致的支气管反应性增加将持续34周。近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要诱发 因素。近期曾使用气管收缩药或分泌物增加药，以及有过敏史、特异性皮炎史等患者，术中 支气管痉挛的发生率将增加。使用支气管扩张药后的FEV1必须超过正常值的15，才能被认 为是支气管扩张效果显著或气道梗阻解除；对于术前哮喘控制良好的患儿，其术后呼吸功能 的抑制程度并不比非哮喘患儿者高。4 麻醉方法选择 哮喘史患者进行手术，宜尽量选用局麻或椎管内麻醉。有资料提示，目前无症状的哮喘 患者选用椎管内麻醉，术中呼吸系并发症并未见降低，但对于有症状的哮喘患者选用椎管内 麻醉是有益的。文献报道，哮喘患者的肺部哮鸣音可在硬膜外腔注入2利多卡 因13ml后20min内逐渐消失；维持剂量用6mlh可在155min后完全消失；停止输注利多卡因 后55min哮鸣音又复出现。血浆利多卡因浓度为2.53.9gml时可有效缓解支气管痉挛，提示经硬膜外腔吸收入血的利多卡因是有效的。另一项报告提出，硬膜外腔 注入2利多卡因虽可以有效调节交感神经与迷走神经的活性，但对于乙酰甲胆碱和辣椒素 诱发气管平滑肌收缩后的气道峰压和气道顺应性并无明显的影响。高位硬膜外 可阻滞胸交感神经，副交感神经呈相对兴奋，从而可诱发哮喘。但有人对常规 治疗无效的哮喘持续状态患者，采用颈部硬膜外阻滞加机械通气治疗，获得成功脱机的报道。推测其机理可能是：哮喘发作时患者交感神经系统过度兴奋，血浆儿茶酚胺浓度过高，使 病情趋于恶化，此时如果常规应用肾上腺素治疗，其1-肾上腺素能作用可加重哮喘发 作，而采用颈部硬膜外阻滞颈交感神经丛，对哮喘的治疗反见有利。为维持气 道反应性降低，应尽量减少应用气管内插管，采用喉罩可比气管导管更利于降低气道反应性。但是对于哮喘发作频繁或较难控制的患者，于施行头颈部、胸部及上腹部手术时，仍以选 用气管内插管全麻最为安全。5 麻醉药物选择 5.1 吸入麻醉药 吸入麻醉药均有舒张气管平滑肌的作用，被推荐用 于哮喘患者的全身麻醉，公认对于传统方法治疗无效的哮喘持续状态，采用吸入麻醉药(氟 烷、异氟醚、七氟醚)往往取得良好的临床效果。吸入麻醉药对离体气管平滑肌的舒张强度 为：地氟醚氟烷异氟醚安氟醚七氟醚；但用于活体情况则有所不同。哮喘患者气管 插管后吸入1.1 MAC七氟醚10min后气道阻力降低的程度大于1.1MAC的异氟醚和氟烷。七氟醚诱导插管可使轻到中度哮喘患儿的气道阻力增加，但临床无明显不良后果；于 正常患儿则使气道阻力下降。随后两组患儿的气道阻力均轻度下降，气道顺应性无明显变化。若吸入沙丁胺醇则可抑制七氟醚诱导插管时的气道阻力增高。但是，哮喘患 者麻醉是否采用吸入麻醉药仍有不同的观点。资料报道，麻醉诱导采用吸入麻醉药的患者，其术中哮喘发生率高于静脉麻醉。因此，尽管吸入麻醉药有舒张气管平滑肌的作用，但用于 哮喘患者麻醉仍需谨慎。卤代吸入麻醉药对呼吸系统的影响是多方面的，除有 支气管扩张作用外，尚有降低肺表面活性物质合成、降低肺泡上皮液体清除率、增强肺泡膜 通透性、抑制低氧性肺血管收缩、加重肺急性炎症反应等负面影响。卤代吸入麻醉药的支气 管扩张作用依赖于上皮的完整性。支气管处于过度反应状态的患者(如哮喘)，其内皮可能已 受损，卤代吸入麻醉药的支气管扩张作用也可能不生效，而负面影响反而明显显露，因此应 予谨慎使用。5.2 异丙酚 异丙酚具有保护气道(bronchoproectioin)的功效，抑制麻醉诱导插管期的支气管收缩，与其间接抑制迷走神经张力有关，如果采用大 于临床血药浓度时则有直接舒张作用。应用异丙酚2.5mgkg施行诱导气管插管，其气道阻 力显著低于应用硫喷妥钠5mgkg或依托咪酯0.4mgkg者13。异丙酚诱导后支气 管哮鸣音的发生率显著低于巴比妥类药。但是异丙酚对于哮喘患者的气道影响 尚有不同的观点，有报道可诱发哮喘。异丙酚对特异性过敏病人甚至正常人有 可能诱发组胺释放而导致支气管痉挛，这可能与大豆油及卵磷酪有关。过敏史患者应用异丙 酚的支气管痉挛发生率为15,故应慎用。5.3 氯胺酮 氯胺酮系1965年用于临床，1971年报道对气道平滑肌张 力产生影响，30多年来对其影响气道的临床和基础研究已不断深入，如今国内外已一致认可 氯胺酮对哮喘持续状态及支气管痉挛的治疗可产生重要作用。国外报道，17名 哮喘持续状态、支气管炎、肺炎等诱发支气管痉挛的5个月至17岁PICU呼吸衰竭患儿，在应 用氯胺酮之前均已接受15天机械通气和内科治疗，气体交换和顺应性均未能改善，后经静 脉氯胺酮治疗，首剂静脉注射氯胺酮2mgkg，继以氯胺酮2060g(kgmin)持续 输注后的第1h、8h、24h，PaO2FIO2及顺应性都分别明显增高，PCO2和气道峰 压得到改善，每例患儿平均使用氯胺酮40h，全部均成功撤机及离开PICU。其作用主要系其 兴奋交感神经和抑制迷走神经而间接松弛气管平滑肌的结果。是否能通过雾化吸入产生直接 舒张气管平滑肌的效应，今正在研究之中。5.4 其它药物 安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪、哌替啶、硝普 钠、硝酸甘油在离体情况下均有舒张气道平滑肌的效应，提示均可用于哮喘患者，但在临床 很难达到舒张气道平滑肌的血药浓度，因此其缓解支气管痉挛的临床价值尚待进一步研究。芬太尼在离体实验中也具有舒张气道平滑肌的作用，但在临床因具有拟副交感作用，故需与 抗胆碱药合用。大部分非去极化肌松药可安全用于哮喘患者。卡肌宁虽有组胺释放作用，但 用其临床剂量时对离体气管平滑肌张力无明显影响，也未见卡肌宁诱发支气管痉挛的报道。琥珀胆碱、吗啡、硫喷妥钠都有组胺释放作用，故应慎用。6 麻醉期支气管管痉挛的预防 6.1 临床对哮喘病人的麻醉处理重点应放在预防上。术前加强肺功能 锻炼，使其FEV1提高15。原已应用抗哮喘药者术前不必停用。精神抑郁可诱发哮喘，术前 可用抗焦虑药如地西泮或咪唑安定等。糖皮质激素具有气道局部效应，可作为预防性用药，但需要提前3天开始用药才能发挥最大效应。对已用激素治疗的患者，术前需要增加剂量以 预防肾上腺皮质功能不全和减轻炎症反应。对刚开始用气道舒张药物者，需与抗胆碱药合用 以减少气道分泌物和拮抗迷走神经张力。对过敏性体质患者需用抗组胺药。采用区域麻醉者 阻滞平面不宜超过T6。在区域麻醉术中和术后给以鼻导管吸氧、局麻药中加用肾上腺素、静脉给予类固醇类激素、辅以音乐镇静及施行术后镇痛等措施，均有助于预防支气管痉挛。6.2 在气管插管前对气道进行充分的麻醉，是防止支气管痉挛急性发 作的最重要原则。全麻诱导前即刻吸入2-受体激动药或应用抗胆碱药是可行的方法；正确选择异丙酚、氯胺酮和吸入麻醉药进行诱导及维持；但对过敏性体质者慎用异丙酚，禁 用硫喷妥钠、吗啡和琥珀胆碱，不选用释放组胺的肌松药，慎用卡肌宁；插管前静脉注射麻 醉性镇痛药及利多卡因(1.52mgkg)可减轻气管插管反应。但也有资料报道对哮喘患者在 插管前3min静脉注射利多卡因1.5mgkg并不能抑制插管诱发的支气管收缩；如果在插管前1 520min吸入沙丁胺醇则可有效抑制发作18。气管内注入利多卡因可诱发支气管 痉挛，故应避用。插管不宜过深。全麻深度要足够。术中充分补充晶体液。避免使用PEEP。慎用新斯的明。吸痰及拔管期间需保持一定的麻醉深度，也可在持续滴注利多卡因下拔管。7 麻醉期支气管痉挛的处理 首先要快速明确诊断，去除诱因，其次是加压给氧以避免缺氧 对采用区域麻醉或肌松药者 如果出现通气困难，需要鉴别是支气管痉挛引起，还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻 醉(如提高吸入麻醉药浓度，增加氯胺酮、异丙酚剂量等)可以缓解大部分的支气管痉挛，如 果仍不能缓解，可静脉注射或吸入拟交感类药和抗胆碱药。在使用受体激动药时应常规准 备抗心律失常药如利多卡因。对严重支气管痉挛者不应使用高浓度吸入麻醉药，因在未达到 支气管扩张效果以前，就有可能出现严重低血压；此时可静脉快速注射糖皮质激素，最好用 氢化可的松琥珀酸钠100200mg，但其抗炎效果并不能立即出现；伴低血压时可给麻黄碱，紧急时给肾上腺素0.1 mg静脉注射。酌情慎用氨茶碱，不推荐同时使用受体激动药，在吸 入麻醉下后者可引起血浆茶碱浓度升高而诱发心律失常，必要时可予分次小量使用，每次 50mg，总量250mg。调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时施行手控通气。利多卡因(5 mgkg)雾化吸入可抑制组胺诱发的支气管收缩，但有先激惹气道引起气道张力增高的缺点。利多卡因和沙丁胺醇(1.5mg)复合吸入可提供更好的气道保护作用，其效果可比单用利多卡因或沙丁胺醇雾化吸入者好。