TM血液检测：机遇与挑战ppt课件.pptx

仅供医疗专业人士参考T790M血液检测：机遇与挑战血液检测：机遇与挑战EGFR突变型肺癌生物学和靶向治疗认知时间表Tan CS,et al.Lancet Oncol.2015 Sep;16(9):e447-59.基因检测改变了我们的临床实践EGFR突变和ALK检测不被常规检测不被常规推荐，除非不吸烟和小标本推荐，除非不吸烟和小标本观念改变：检测已经成为必须腺癌、大细胞癌和组织学类型不明确型NSCLC：应进行EGFR突变、ALK、ROS1、广泛分子分析 (BRAF V600E、MET扩增和外显子14点突变、RET重排、HER2突变)、PD-L1检测麟癌应该进行EGFR突变和ALK检测尤其在非吸烟人群或小标本或混合病理类型的标本中，其它检测包括广泛分子分析 (BRAF V600E、MET扩增和外显子14点突变、RET重排、HER2突变)和PD-L1检测分子检测技术也随之不断发展金标准金标准手术标本手术标本补充补充补充补充细胞学标本细胞学标本血液标本血液标本一、从组织检测发展到血液检测一、从组织检测发展到血液检测二、从定性检测到未来定量检测二、从定性检测到未来定量检测三、从单基因检测到多基因检测平台三、从单基因检测到多基因检测平台已知位点已知位点定性检测定性检测已知位点已知位点定量检测定量检测T790M突变检测的标本类型Pirker R,et al.J Thorac Oncol.2010;5(10):1706-1713.Savic S,et al.Br J Cancer.2008;98(1):154-60.中国非小细胞肺癌血液EGFR基因突变中国专家共识.中华医学杂志.2015;95(45):3721-3725.组织活检(肿瘤蜡片)细胞学标本 (恶性胸水 )血液标本(ctDNA)检测结果可靠样本品质和肿瘤细胞含量与组织样本接近组织和胸水都取不到的患者，推荐使用血液样本侵入性，部分病人无法取样不是每个病人都有胸水无创，易采样标本获得分子检测金标准检测结果可靠，无法获得组织时可作补充DNA 片段化/假阴性较多，需高敏感度技术质量控制可以使用 ARMS 方法进行检测可以使用ARMS 方法进行检测可以使用dPCR或NGS等高灵敏度方法技术平台T790M突变检测的标本类型血液检测组织活检(肿瘤蜡片)细胞学标本 (恶性胸水 )血液标本(ctDNA)检测结果可靠样本品质和肿瘤细胞含量与组织样本接近组织和胸水都取不到的患者，推荐使用血液样本侵入性，部分病人无法取样不是每个病人都有胸水无创，易采样标本获得分子检测金标准检测结果可靠，无法获得组织时可作补充DNA 片段化/假阴性较多，需高敏感度技术质量控制可以使用 ARMS 方法进行检测可以使用ARMS 方法进行检测可以使用dPCR或NGS等高灵敏度方法技术平台Pirker R,et al.J Thorac Oncol.2010;5(10):1706-1713.Savic S,et al.Br J Cancer.2008;98(1):154-60.中国非小细胞肺癌血液EGFR基因突变中国专家共识.中华医学杂志.2015;95(45):3721-3725.“液体活检”入围2015年度MIT“十大突破技术”https:/ LeapNano-ArchitectureCar-to-CarProject LoonLiquid BiopsyMegascale DesalinationApple PayBrain organoidsSupercharged PhotosynthesisInternet of DNA概要T790M血液检测：机遇血液检测：机遇Biomarker类型类型临床应用临床应用T790M血液检测：挑战血液检测：挑战T790M血液检测：优化血液检测：优化血液检测Biomarker-ctDNA&CTC&Exosome循环肿瘤细胞(CTC)：存在于外周血中各类肿瘤细胞统称，因自发或诊疗操作从实体瘤病灶脱落，进入外周血循环系统循环肿瘤DNA(ctDNA)：由肿瘤细胞释放到外周血中的DNA片段，来源于所有荷瘤部位，具有含量低，半衰期短，均质性等特点外泌体(Exosomes)：由细胞分泌或者脱落的囊状小泡，直径约30-100 nm，携带肿瘤细胞DNA，RNA和蛋白质等信息Wang JY et al.,Front Med,2017,2095-0225Jia SY et al.,Oncotarget,2017,8,33循环肿瘤DNA(ctDNA)的来源与功能ctDNA来源:1.凋亡坏死肿瘤细胞;2.正常生长肿瘤细胞;3.循环肿瘤细胞ctDNA功能:基于Oncogenic transformation方式在肿瘤转移方面发挥重要作用ctDNA分布:广泛存在于血浆，脑脊液，唾液，尿液等，均已得到相关研究证实Cheng FF et al.,Oncotarget,2016,7,30Di Meo et al.,Molecular Cancer,2017,16,80循环肿瘤DNA(ctDNA)的特性总量少 500 DNA拷贝数/200uL 血浆 ctDNA丰度低-0.01%-1%比例较多片段小 集中在170bp左右Fraction of EGFR mutant in total cfDNANumber of EGFR M+plasma samples61376353activating mutations,T790MNewman et al.,Nat Med(2014)Taniguchi et al.,Clin Cancer Res(2011)Frank D et al.,Nat Med(2008)半衰期短 约为114min，2 小时Half-Life来源于血液ctDNA的信息分类：定量分析和序列分析Jonothan C.M.Wan et al Nature Review Cancer(2017)血液ctDNA检测可用于肿瘤早期诊断Phallen J et al.,Sci Transl Med,2017,9本研究新建立一种超敏感，低出错的血液ctDNA检测方法-TEC-Seqp入组对象：健康人群(44例)，乳腺癌(45例)，结直 肠癌(42例)，肺癌(65例)，卵巢癌(42例)p覆盖范围：58种常见驱动基因7ng29 ng21 ng66 ng与传统NGS比较，TEC-Seq测序出错率降低至310-7 false-positive mutation calls/base(P 0.0001)BCCCP 0.0001血液ctDNA检测可用于临床疗效评估Xue.Y,Jie.W,et al,Oncotarget,2016,7,15.ddPCR定量监测血浆中ctDNA显示，EGFR突变高丰度预示应用TKI疗效好会有较长PFS精准定量检测，能够预测疗效！血液中的突变状态与疗效的关系.原始血液突变定量分析与疗效关系(vs.),P=0.167(vs.),P=0.020(vs.),P=0.454EGFR 中位中位OS(月月)血浆血浆WT 23.8月月(19.9-27.4)(n=19)血浆血浆MT 35.6月月(26.9-44.1)(N=54)EGFR 中位中位PFS(月月)血浆血浆WT 6.7月月(5.0-8.4)(n=19)血浆血浆MT 12.5月月(11.0-14.3)(N=54)1.00.80.60.40.20.001230241861.00.80.60.40.20.0024726036121.00.80.60.40.20.001230241861.00.80.60.40.20.0048247260361248P0.001P=0.0280%(n=19)0-5.15%(n=27)5.15%(n=27)0%(n=19)0-5.15%(n=27)5.15%(n=27)PFSPFSOSOS(vs.),P0.001(vs.),P0.001 (vs.),P=0.021月月月月月月月月血液ctDNA检测可用于治疗动态监测T790M 和 L858R在泰瑞沙治疗后1个月内已无法检测到；影像学证实泰瑞沙耐药时，T790M和原发L858R重新出现EGFR T790M 在影像学证实泰瑞沙耐药时检测不到，但原发19del的水平升高；进展期活检发现MET扩增Chia PL et al.,Lung Cancer.2016,98:29-32.概要T790M血液检测：机遇血液检测：机遇Biomarker类型类型临床应用临床应用T790M血液检测：挑战血液检测：挑战T790M血液检测：优化血液检测：优化挑战1：血液标本相对脆弱，非常容易受到外界干扰，造成假阴性123451-3号标本可用，4-5号严重溶血不可用采血管选用不当，或温度过高或过低、或运输过程剧烈摇晃，造成溶血或轻微溶血。重度的图示为脂血+溶血现象患者身体原因，造成脂血，影响cfDNA提取效率挑战2：不同试剂盒对cfDNA提取效率及cfDNA片段捕获能力不同，影响检出率Sober L et al.,J Mol Diag,2016Normanno N et al.,Oncotarget,2017,8,7 6种不同试剂盒对于cfDNA提取效率影响6种不同试剂盒对于KRAS检出率的影响6种不同试剂盒对于cfDNA片段捕获能力比较QIAamp MinElute virus spin kits for DNA extraction仅能捕获大片段DNA，检测敏感性仅有17%QIAamp circulating nucleic acid kits for DNA extraction对于大/小片段DNA均有较好捕获能力，敏感性达到51%17%51%挑战3：AURA回顾性研究显示血检敏感性和特异性仅70%提示TKI耐药患者仅做血检不足以判断T790M突变状态Plasma(BEAming)Tumor(ARMS)Exon 19 del+Exon 19 del-Exon 19 del+112(82.3%)2Exon 19 del-2478(97.5%)L858R+L858R-L858R+63(86.3%)5L858R-10138(96.5%)T790M+T790M-T790M+111(70.3%)18T790M-4740(69.0%)Oxnard GR,et al.J Clin Oncol.2016 Oct 1;34(28):3375-82.较Cobas组织T790M检测，Cobas血液T790M检测存在一定比例假阴性Cheng Ying,et al.2017 CSCO局部晚期或转移性NSCLCEGFR突变阳性EGFR TKI治疗后进展PS:0-2EGFR T790M+veAZD929180mg qd(2线)PDN=2000-3000 ASTRIS研究：中国晚期NSCLC EGFR TKI耐药后T790M突变率主要终点：OS次要终点：PFS，安全性T790M检测标本：组织或血液标本(PD后获取的标本,标本获取至标本检测最好不要超过60天)T790M检测方法：中心实验室检测，cobas EGFR Mutation Test v2血液检测组织检测02004006008001000120014001600T790M阴性T790M阳性393(27.5%)1034(72.5%)795(62.8%)471(37.2%)T790M血液检测突变率27.5%组织检测突变率62.8%挑战4：ctDNA检测平台难以兼顾检测敏感性和基因检测范围Zhang,et al.2017 WCLC,abs:JCES 01.25ADELOS研究：对比4中血浆ctDNA检测T790M的检测平台Osimertinib 80 mg/天天 口服口服第一次采第一次采血收集血收集第第N次血液次血液收集收集Cobas Super-ARMSDigital PCRNGST790M+（n=181）2次次进展进展收集组织样本并进收集组织样本并进行行NGS检测检测(n=56)收集组织或细胞学收集组织或细胞学样本样本(NGS)T790M-（n=75）收集组织样本并进行收集组织样本并进行cobas检测检测(n=22)晚期晚期/转移性转移性NSCLC既往既往EGFR-TKI治治疗进展疗进展N=2568家医院家医院3次次4次次5次次6次次EGFR T790M占EGFR-TKI获得性耐药的5060%血浆ctDNA代表一种有前景的T790M供选择的检测方法奥希替尼是一种具有CNS活性的第3代EGFR-TKI，可有效地并选择性地抑制EGFR突变和EGFR T790M耐药突变ADELOS研究(NCT 02997501)目的是评估4种利用血浆ctDNA检测T790M的检测平台，从而验证它们在中国人群的临床应用挑战5：血液检测难以发现的一些耐药突变MET amplification 3%Small cell+MET 1%Small cell 1%Small cell+T790M 2%MET+T790M 3%Unknown 18%HER28%T790M60%HER2+T790M4%11例c-Met 过表达患者接受TKI+c-Met 抑制剂治疗缓解率(RECIST)：45.5%疾病控制率：54.5%疾病进展：45.5%其中5例c-Met过表达且不伴T790M的患者，疾病控制率为100%患者性别年龄(岁)PS病理EGFR状态c-MET状态治疗临床获益初始缓解PFS(月)患者1女322ADCL858R25%+;30%+阿昔替尼是PR6.1患者2女571ADCDEL60%+吉非替尼+克唑替尼是PR6.7患者3女541ADCDEL100%+吉非替尼+克唑替尼是PR患者4男421ADCDEL100%+*吉非替尼+克唑替尼是SD4.0患者5女500ADCDEL60%+吉非替尼+克唑替尼是SD治疗中患者6男611ADCL858R+T790M(肝)15%+50%+(肺)阿法替尼+克唑替尼否PD51.0患者7女761ADCL858R+T790M100%+吉非替尼+c-MET抑制剂否PD患者8男664ADCDEL+T790M20%+;50%+吉非替尼+c-MET抑制剂否PD患者9男631ADCL858R+T790M80%+吉非替尼+c-MET抑制剂否PD患者10男361ADCDEL+T790M70%+;20%+吉非替尼+c-MET抑制剂否SD5.7患者11男551ADCDEL+T790M MET100%+吉非替尼+c-MET抑制剂否PD免疫组化免疫组化/FISH用于用于MET过表达过表达/扩增检测扩增检测Gou LY,et al.2015 ASCO Abstract 8091.挑战6：血液ctDNA检测对SCLC诊断束手无策Camidge,D.R.et al.Nature review,Clinical Oncology Augest,2014不可忽不可忽视的的SCLC转化化概要T790M血液检测：机遇血液检测：机遇Biomarker类型类型临床应用临床应用T790M血液检测：挑战血液检测：挑战T790M血液检测：优化血液检测：优化T790M血液检测平台有优化关键问题1：建立严格的SOP，以实现T790M血液检测全流程质量管理Camidge,D.R.et al.Nature review,Clinical Oncology Augest,2014临床医生放射科/外科/护士/临床医生转运人员病理科/中心实验室/分子室病理医师/遗传分析师病理医生病理医生/临床床医生医生送检申请样品采集样品转运分子检测结果判读报告解读目标q申请单填写规范：信息准确、全面，为后续分子检测及患者治疗提供参考q明确可开展分子检测的样品类型，规范样品的采集及预处理流程q强化样品转运的时效性，保障样品质量，缩短检测周期q保证检测平台资质(软硬件)，强化检测质量，优化检测方法q确保结果分析的专业性与准确性q及时发出检测报告，为临床与患者提供一定的结果解释与参考建议医生关键流程临床端病理端血液标本采集和处理过程标准化采血时机采血管分离时间分离过程储存温度Malentacchi F et al.,Clin Chem Lab Med,2015,MarchNormanno N et al.,Oncotarget,2017,8,7 分子检测申请单设计与填写规范化l 有效区别初治患者和耐药患者，区隔检测结果；l 排除不良影响因素，提供更准确检测结果；l 了解临床影响因素，更好解释初治/耐药检测结果；l 探索某些临床因素对于耐药检测结果影响；l 完善患者信息管理，推动肺癌多学科治疗；血液检测报告信息全面化规范化的分子检测报告信息的5项要素患者基本信息与样本信息检测项目与方法学描述突变位点命名标准化(HGVS)检测结果的正确临床解读检测报告签名与日期中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识(2016版)EMQN External Quality Assessment Scheme for lung caner(2015)T790M血液检测平台优化关键问题2：T790M血液检测需要使用NGS等更高灵敏度检测方法中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识(2016版)EMQN External Quality Assessment Scheme for lung caner(2015)数字数字PCR灵敏度高，背景低，绝对定量，无需内参下一代测序技术下一代测序技术(NGS)实现多种基因同时检测，根据测序深度不同，具有不同灵敏度T790M血液检测平台优化关键问题3：不同检测标本、平台临床应用的协作配合 无法进行穿刺活检，可考虑作为补充样本品质和肿瘤细胞含量与组织样本接近无法进行穿刺活检的患者，推荐血液样本组织活检(组织切片/新鲜组织)细胞学标本(恶性胸水)血液标本(ctDNA)尿液标本(ctDNA)易采样，避免溶血不是每个病人都有胸水需高敏感度技术随着ddPCR和NGS等新液体活检技术不断进入临床，临床医生将面临多种选择，如何结合这些方法优势和缺点，合理设计检测路径，最大程度实现“患者至上”1.Pirker R,et al.J Thorac Oncol.2010;5(10):1706-1713.2.Savic S,et al.Br J Cancer.2008;98(1):154-60.3.中国非小细胞肺癌血液EGFR基因突变中国专家共识.中华医学杂志.2015;95(45):3721-3725.总结T790M血液检测：机遇血液ctDNA检测可用于肿瘤早期诊断、临床疗效评估及治疗动态监测T790M血液检测：挑战血液标本相对脆弱，非常容易受到外界干扰，造成假阴性不同试剂盒检测率不一血检敏感性和特异性仅70%，仅做血检不足以判断T790M突变状态ctDNA检测平台难以兼顾检测敏感性和基因检测范围血液检测难以发现的一些耐药突变和组织学类型转化T790M血液检测：优化建立严格的SOP，以实现T790M血液检测全流程质量管理T790M血液检测需要使用dPCR或NGS等更高灵敏度方法不同检测标本、平台临床应用的协作配合