应激性高血糖学习PPT课件.ppt

假如您在假如您在临床上遇到一个床上遇到一个车祸、外、外伤、胸腹手胸腹手术后、心梗、后、心梗、脑梗、中毒、重梗、中毒、重症感染及症感染及ARDSARDS患者的高血糖，患者的高血糖，下一步您的下一步您的处理理该把上述的病人判断把上述的病人判断为糖尿病糖尿病吗？应激性高血糖（激性高血糖（SHG SHG）江江苏大学附属医院内分泌科大学附属医院内分泌科赵江波江波一、一、SHGSHG概念概念二、二、SHGSHG原因原因三、三、SHGSHG的危害的危害四、四、SHGSHG的控制的控制一、一、SHGSHG概念：概念：机体遭受感染、机体遭受感染、创伤、大出血、大手、大出血、大手术及急性中毒等所致出及急性中毒等所致出现的非特异性的非特异性全身反全身反应称称为应激激。机体在机体在应激情况下会出激情况下会出现一系列神一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出下的平衡，最常出现的就是糖代的就是糖代谢紊乱，紊乱，应激性高血糖（激性高血糖（SHGSHG）即是其）即是其中之一。中之一。SHGSHG：根据根据19991999年年WHOWHO颁布的糖尿病布的糖尿病诊断断标准准,危重患者空腹血糖危重患者空腹血糖 7.0 7.0 mmol/L(126 mg/dl)mmol/L(126 mg/dl)，2 2次以上随机血次以上随机血糖糖 11.1 mmol/L(200 mg/dl)11.1 mmol/L(200 mg/dl)，即可，即可诊断断为应激性高血糖。激性高血糖。这些患者在急性疾病期些患者在急性疾病期间易并易并发糖尿糖尿病病酮症、高血糖高渗性非症、高血糖高渗性非酮症昏迷症昏迷,且且其他并其他并发症症发生率升高。生率升高。那那这些患者可以些患者可以诊断断为糖尿病糖尿病吗？糖化血糖化血红蛋白大于蛋白大于6.56.5者者-须高高压液相色液相色谱法！法！请眼科眼科专家家查眼底眼底 出出现典型的典型的视网膜病网膜病变者！者！应激激处理理稳定后定后查OGTTOGTT实验二、二、应激性高血糖的原因激性高血糖的原因内分泌内分泌-代代谢变化化胰胰岛素分泌相素分泌相对性的减少性的减少胰胰岛素抵抗素抵抗(insulin resistance,(insulin resistance,IRIR）细胞因子及胞因子及药物物1.1.内分泌内分泌-代代谢变化：化：应激反激反应引起，包括：引起，包括：免疫免疫-神神经-内分泌内分泌轴下丘下丘脑-垂体垂体-肾上腺上腺轴 激素激素变化化下丘下丘脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴胰胰岛素反向素反向调节激素激素 胰高血糖素、胰高血糖素、肾上腺素、糖皮上腺素、糖皮质激素激素胰胰岛素相素相对性性 胰高血糖素胰高血糖素/胰胰岛素比例失衡素比例失衡增加肝、肌糖原分解、糖异生，降低增加肝、肌糖原分解、糖异生，降低葡萄糖葡萄糖摄取，取，导致高血糖。致高血糖。胰胰岛素分泌相素分泌相对性的减少：性的减少：生生长抑素抑素;肾上腺素激上腺素激动剂(-adrenergic(-adrenergic agonist);agonist);心心脏治治疗药物如物如钙通道阻止通道阻止剂、二氮、二氮嗪、苯妥英、苯妥英钠;低血低血钾;长期高血糖致胰腺期高血糖致胰腺 细胞合成功能受胞合成功能受损(葡萄糖毒性葡萄糖毒性)。胰胰岛素抵抗（素抵抗（IRIR）血中胰血中胰岛素素浓度也升高度也升高IRIR：由于外周：由于外周组织和器官和器官对胰胰岛素敏素敏感性和反感性和反应性下降，正常性下降，正常剂量的胰量的胰岛素无法素无法产生正常生物效生正常生物效应；胰胰岛素抵抗和素抵抗和继发性高胰性高胰岛素血症在素血症在超重、高血超重、高血压、高血脂、心血管病及、高血脂、心血管病及2 2型糖尿病患者中型糖尿病患者中较常常见。细胞因子及胞因子及药物物手手术、创伤等等导致致细胞因子胞因子释放放,包括包括肿瘤坏死因子瘤坏死因子(TNF)-(TNF)-、白介、白介素素(interleukins)(interleukins)等；等；某些某些药物：儿茶酚胺、物：儿茶酚胺、类固醇、固醇、环孢霉素、生霉素、生长激素、利尿激素、利尿剂、蛋白蛋白酶抑制抑制剂。Coursin DB,Connery LE,Ketzler JT.Perioperative diabetic and hypergly-cemic management issues.Crit Care Med,2004,32:S116-S125.SHGSHG对机体的影响：机体的影响：1.1.对免疫功能的影响：降低粒免疫功能的影响：降低粒细胞胞的黏附功能、的黏附功能、趋化功能和吞噬作化功能和吞噬作用用2.2.干干扰线粒体的代粒体的代谢途径，超氧化途径，超氧化物和氧自由基物和氧自由基产生增加。生增加。3.3.心心脏手手术中高血糖的不良影响中高血糖的不良影响SHGSHG可能是心肌广泛可能是心肌广泛损伤和坏死的和坏死的标志性指志性指标-明明显降低缺血降低缺血预处理理对心肌缺血心肌缺血-再再灌注灌注损伤的保的保护作用；作用；急性心肌缺血急性心肌缺血导致的心肌梗死面致的心肌梗死面积与与血糖血糖浓度密切相关；度密切相关；-预后差后差!心肌心肌泵功能受功能受损；冠状冠状动脉内皮脉内皮细胞功能紊乱，增加心胞功能紊乱，增加心肌缺血事件的肌缺血事件的发生率。生率。术中控制血糖可中控制血糖可显著降低患者著降低患者围手手术期肺栓塞的期肺栓塞的发生率生率高血糖状高血糖状态可以明可以明显增加增加脑缺血后的缺血后的梗死面梗死面积和加重神和加重神经细胞功能异常胞功能异常高血糖降低高血糖降低肾脏对手手术打打击、肾毒性毒性药物及低血物及低血压的耐受能力，增加的耐受能力，增加术后后肾功能不全的功能不全的发生率生率 Mesotten D,van den Berghe G.Clinical potential of insulintherapy in critically ill patients.Drugs,2003,63:625-6364.4.神神经系系统损害：害：严重高血糖重高血糖 33.33.3mmolL-13mmolL-1产生高渗血症，可使生高渗血症，可使细胞内胞内严重脱水，重脱水，导致意致意识障碍、障碍、癫样抽搐、抽搐、颅内出血和中枢性高内出血和中枢性高热等，病死率增高。等，病死率增高。5.5.抢救措施救措施难以达到以达到预期的期的疗效效控制控制SHGSHG的循的循证临床研究与再床研究与再评价价1 1、强化胰化胰岛素治素治疗的提出：的提出：20012001年年van den Berghevan den Berghe等等单中心中心临床床试验提出的提出的强化胰化胰岛素治素治疗引起全世引起全世界的关注；界的关注；实施：控制血糖在施：控制血糖在4.44.46.1 mmol/L6.1 mmol/L，如血糖如血糖6.1 mmol/L6.1 mmol/L即开始注射胰即开始注射胰岛素；素；认为：一般情况下：一般情况下,应以以0101 kg-1h-1kg-1h-1静脉静脉泵，血糖达到理想水平，血糖达到理想水平时胰胰岛素素的的维持用量持用量为1 12 2/h/h。该研究研究结果果认为，强化胰化胰岛素治素治疗可降低可降低ICUICU外科外科手手术患者病死率、患者病死率、改善改善肾功能。功能。基于此，美国糖尿病学会、美国基于此，美国糖尿病学会、美国临床内分泌学会以及健康促床内分泌学会以及健康促进研研究院也建究院也建议加加强血糖控制血糖控制,并在并在ICUICU广泛广泛应用。用。严格控制血糖明显改善预后的机制v胰胰岛素素强化治化治疗使使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：毒血症减少，抗菌素使用下降：改善高血糖改善高血糖对巨噬巨噬细胞和中性粒胞和中性粒细胞的毒害作用胞的毒害作用 胰胰岛素可素可诱导对粘膜和皮肤屏障的粘膜和皮肤屏障的营养作用养作用v防止急性防止急性肾功能衰竭：功能衰竭：优化了化了肾血流血流动力学？力学？v需需输血的病例减少，高胆血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：素血症的比例下降：改善了改善了红细胞生成并减少了溶血胞生成并减少了溶血v多神多神经病的病的发生减少：生减少：高血糖、胰高血糖、胰岛素缺乏可引起神素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退突功能的障碍和退化。化。但但5 5年后年后该报告告显示示内科内科ICUICU接受接受强化胰化胰岛素治素治疗患者并不能降低死亡率！患者并不能降低死亡率！2.2.相反的研究相反的研究结果：果：20072007年比利年比利时开展的多中心开展的多中心临床研究床研究 欧洲欧洲肠外外肠内内营养学会养学会(ESPEN)(ESPEN)的学的学术会会议报告告:来来自欧洲自欧洲7 7个国家的个国家的1919个中心、个中心、2121个个ICUICU、共、共11011101例患者行例患者行强化胰化胰岛素治素治疗控制血糖的控制血糖的预后后其其结果相反；果相反；该研究研究结论表明：胰表明：胰岛素素强化治化治疗相相对于常于常规胰胰岛素治素治疗，在短，在短期、期、长期期结果指果指标方面并无方面并无优势；此此项研究研究结果并不支持果并不支持对ICUICU患者患者无无选择地推荐使用地推荐使用强化胰化胰岛素治素治疗。3 20043 2004年由年由1111个医学学个医学学术组织联合合发出倡出倡议，并在，并在20082008年提出的年提出的国国际重症感染与感染性休克治重症感染与感染性休克治疗指南指南中中纳入入 ：为挑挑战感染性感染性休克、提高存活率，建休克、提高存活率，建议控制目控制目标血糖血糖8.3mmol/L(150 mg/dl)8.3mmol/L(150 mg/dl)。Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 J.Crit Care Med,2008;36(1):296-32720092009年年3 3月新英格月新英格兰杂志志报道道61046104例随机例随机对照国照国际多中心多中心临床研究表明：胰床研究表明：胰岛素素强化治化治疗高血糖高血糖组90d90d死亡率明死亡率明显高于高于常常规胰胰岛素高血糖治素高血糖治疗组(27.5%(27.5%比比24.9%)24.9%)，低血糖（血，低血糖（血糖糖 2.2 mmol/L2.2 mmol/L）的）的发生率也生率也明明显增加增加(6.8%(6.8%比比0.5%)0.5%)；继之低血糖会之低血糖会对心肌、心肌、脑组织供血供血产生甚至生甚至不可逆不可逆的不利影响，尤其是老年的不利影响，尤其是老年人或有潜在心人或有潜在心脏疾病、疾病、脑血管疾病的老年人！血管疾病的老年人！提示胰提示胰岛素素强化治化治疗、严格控格控制血糖，会增加制血糖，会增加ICUICU危重患者危重患者的死亡率；的死亡率；目目标血糖血糖 10mmol/L(180 10mmol/L(180 mg/dl)mg/dl)较目目标血糖血糖为4.5 4.5 5.5 5.5 mmol/Lmmol/L更能降低死亡率。尤其更能降低死亡率。尤其是是内科内科存在存在SHGSHG病人！病人！以上的以上的结果不等于果不等于要放弃血糖控制！要放弃血糖控制！建建议对于危重患者不要将目于危重患者不要将目标血血糖范糖范围控制控制过低。低。应注意根据血注意根据血糖糖监测情况情况 10 mmol/L(180 10 mmol/L(180 mg/dl)mg/dl)适当减量或停用胰适当减量或停用胰岛素。素。NICE-SUGAR Study Investigators,Finfer S,Chittock DR,et al.Intensive versus conventional glucose control in critical-ly ill patients J.N Engl J Med,2009;360(13):1283-1297以上研究以上研究结果差异的解果差异的解释及提出的及提出的问题1 1、胰、胰岛素有无直接的有害作用？素有无直接的有害作用？交感神交感神经激活激活 钠潴留潴留 促有促有丝分裂作用？分裂作用？2 2、低血糖及引起的神、低血糖及引起的神经系系统、心肌、心肌缺葡萄糖是否缺葡萄糖是否导致了死亡率增加致了死亡率增加？3 3、强化治化治疗组治治疗前血糖水平前血糖水平从高到低从高到低-血糖波血糖波动？！？！4 4、在、在应激状激状态情况下的高血情况下的高血糖可能是身体糖可能是身体暂时性地把骨性地把骨髂肌的能量肌的能量转移到重要器官。移到重要器官。5 5、疾病、疾病导致的所有的生物学异常致的所有的生物学异常 （PerturbationsPerturbations）是否都需要治）是否都需要治疗？例如：某些形式的呼吸衰竭患者去例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高正高 二氧化碳水平二氧化碳水平实际上会上会导致不良后果，致不良后果，现 在已公在已公认在治在治疗上上这是一种允是一种允许的高碳酸的高碳酸 血症。血症。这一研究一研究结果的果的发表，表，对危重病人危重病人的血糖如何的血糖如何处理呢？理呢？回答：在回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖高血糖（对肾功功能，血液能，血液动力学和免疫保力学和免疫保护有急性的作用），以及有急性的作用），以及低血糖低血糖（常常是直（常常是直接的、接的、严重的、有不良后果的）。重的、有不良后果的）。危重患者高血糖治危重患者高血糖治疗的新指南（的新指南（1 1）20092009年年5 5月月,美国美国临床内分泌床内分泌协会会和美国糖尿病和美国糖尿病协会会联合提出了适合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新当控制住院患者高血糖水平的新指南指南对于危重患者的建于危重患者的建议:对于持于持续性高血糖的治性高血糖的治疗，阈值不不应高于高于10.0 mmol/L(180 10.0 mmol/L(180 mg/dl)mg/dl)，就，就应开始胰开始胰岛素治素治疗;危重患者高血糖治危重患者高血糖治疗的新指南（的新指南（2 2）对于已开始胰于已开始胰岛素治素治疗的多数的多数危重患者，建危重患者，建议血糖控制范血糖控制范围在在7.87.810.0 mmol/L(14010.0 mmol/L(140180 180 mg/dl)mg/dl)；为达到并达到并维持控制危重患者的持控制危重患者的血糖血糖,首首选静脉静脉输注胰注胰岛素素;有效的胰有效的胰岛素素输注注计划是安全、划是安全、有效的，低血糖有效的，低血糖发生率低生率低;为降低低血糖降低低血糖发生率、达到理生率、达到理想的血糖控制，想的血糖控制，对于静脉于静脉输注胰注胰岛素患者很有必要素患者很有必要频繁繁进行血糖行血糖监测。Charles Vega,Laurie Barclay.New guidelines address treat-ment of hospitalized patients with high blood glucose levelsJ.Endocr Pract,2009;15:1-15.Diabetes Care.Pub-lished online May 8,2009.SHGSHG患者的患者的营养与胰养与胰岛素治素治疗策略（策略（1 1）应激性高血糖或糖尿病常影响胃激性高血糖或糖尿病常影响胃肠道道动力功能，力功能，303060%60%的患者会出的患者会出现胃胃轻瘫或排空障碍，累及小或排空障碍，累及小肠，也常，也常影响食管括影响食管括约肌肌压力和力和动力：力：营养支持治养支持治疗策略：策略：提倡提倡应用用肠内内营养：降低养：降低总、直接、直接胆胆红素水平；减少控制血糖正常所需素水平；减少控制血糖正常所需的胰的胰岛素量；建素量；建议采用含低碳水化合采用含低碳水化合物、高物、高单不不饱和脂肪酸、高食用和脂肪酸、高食用纤维配方的配方的肠内内营养制养制剂。SHGSHG患者的患者的营养与胰养与胰岛素治素治疗策略（策略（2 2）提倡提倡肠内内营养置管，减少食管反流养置管，减少食管反流及及误吸性肺炎吸性肺炎发生生提倡提倡肠内内营养养泵及注射器及注射器泵首首选-注射器注射器泵输注短效胰注短效胰岛素，每素，每1 12 h2 h监测血糖，血糖，调整整输注速率；平注速率；平稳控制血糖（控制血糖（8.3 mmol/L8.3 mmol/L），可每），可每4 46 h6 h监测血糖血糖1 1次；也可采用中效或次；也可采用中效或长效胰效胰岛素注射素注射-但要慎重但要慎重！。！。SHGSHG患者的患者的营养与胰养与胰岛素治素治疗策略（策略（3 3）避免血糖降得避免血糖降得过快、快、过多多,诱发或加或加重重脑水水肿的的发生。生。胰胰岛素切勿加入素切勿加入肠外外营养混合袋内养混合袋内使用，以免胰使用，以免胰岛素吸附降解，影响素吸附降解，影响疗效。效。有研究有研究显示示,血糖波血糖波动较大的危重患大的危重患者短期死亡危者短期死亡危险度大于平均血糖的波度大于平均血糖的波动小者。小者。危重病患者中胰危重病患者中胰岛素的有益作用素的有益作用降低血糖，克服胰降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗素抵抗，提高机体抗感染能力，促感染能力，促进伤口愈合；口愈合；促促进组织对葡萄糖的葡萄糖的摄取取;抗炎作用，减少氧自由基抗炎作用，减少氧自由基产生；生；抑制胰抑制胰岛素素样生生长因子因子(IGF-I(IGF-I）结合蛋白，合蛋白，提高血提高血浆IGF-IIGF-I水平水平增加肌肉蛋白合成；增加肌肉蛋白合成；抑制抑制细胞凋亡，促胞凋亡，促进破坏破坏组织修复；修复；保保护缺血缺血组织；减少缺血减少缺血/再灌注再灌注损伤。胰胰岛素在心素在心脏手手术病人的保病人的保护作用作用-对术中乳酸水平和中乳酸水平和脑钠素水平素水平升高具有抑制作用。升高具有抑制作用。心心脏手手术中中输注胰注胰岛素有改善素有改善机体氧代机体氧代谢和心和心脏功能作用功能作用.改善心肌改善心肌细胞膜的胞膜的稳定性和能量定性和能量代代谢、抑制心肌梗死后的心肌、抑制心肌梗死后的心肌细胞凋亡、胞凋亡、减少心肌梗死面减少心肌梗死面积、抑抑制炎性制炎性细胞因子的胞因子的产生与生与释放、放、增加内皮型一氧化氮的合成与增加内皮型一氧化氮的合成与释放等。放等。有研究有研究显示示术中中应用胰用胰岛素不素不仅可有效控制血糖的升高可有效控制血糖的升高,还可明可明显减少减少术后并后并发症症的的发生率。生率。血糖血糖监测和血糖控制和血糖控制 常常规测纸片法片法-葡萄糖氧化葡萄糖氧化酶法法（强生血糖生血糖仪）监测血糖血糖值初期初期频繁繁监测血糖血糖(每1-2h甚至3060min)血糖血糖稳定后定期定后定期监测(每每4h)4h)微量静脉微量静脉泵持持续泵入普通胰入普通胰岛素素 基基础治治疗 生理生理盐水水50ml+胰胰岛素素50u，使，使用微量静脉用微量静脉泵泵入入,泵入速率起始入速率起始为0.1UKgh，后根据血糖后根据血糖调整整调整方法整方法 入院入院同同时送送检实验室及室及纸片法血片法血糖糖测定，明确血糖增高，启定，明确血糖增高，启动治治疗-尤其血尤其血糖糖仪测定定为HI时！后根据血糖！后根据血糖调整整泵速度，速度，注意老年尤其有心血管病患者，血糖下降速注意老年尤其有心血管病患者，血糖下降速度不宜度不宜过快！快！如患者无如患者无酮症，可采症，可采用胰用胰岛素素泵治治疗！应用用肠内内营养的患者养的患者以以泵输入入肠内内营养液，固定养液，固定输入速度入速度血糖偏高患者可血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的用适合糖尿病患者的营养养剂（果糖，如：瑞代）（果糖，如：瑞代）行行CRRTCRRT的患者的患者CRRTCRRT可影响血糖水平可影响血糖水平选用无糖配方的置用无糖配方的置换液液CRRTCRRT时加加强血糖血糖检测，每，每2 2小小时测一次血糖一次血糖恢复三餐恢复三餐饮食的患者食的患者而患者恢复而患者恢复进食后要加用三餐胰食后要加用三餐胰岛素素 可以按可以按0.40.41.0 U/kg 1.0 U/kg 给予胰予胰岛素素总量，量，推荐用胰推荐用胰岛素素泵505060%60%作作为胰胰岛素基素基础量量;或者按或者按0.2 U/0.2 U/kg kg 胰胰岛素作素作为基基础量量余下余下40%40%50%50%按早、中、晚各按早、中、晚各1/3,1/3,于于3 3 餐前以追加餐前以追加剂量的形式皮下注射量的形式皮下注射 必必须为短短效或速效胰效或速效胰岛素素!小小 结危重病人血糖控制的目危重病人血糖控制的目标尚无定尚无定论，但，但过于于正常化的干正常化的干预没有必要！没有必要！危重病人危重病人强化治化治疗组低血糖的危低血糖的危险性明性明显增增加！加！现认为危重病人血糖控制在危重病人血糖控制在7.8-7.8-10mmol/L10mmol/L，糖尿病及老年患者可以再稍，糖尿病及老年患者可以再稍高一点。高一点。太太严了，低血糖太多，有危了，低血糖太多，有危险性！性！而且而且长期患者的期患者的预后尚后尚难确定！确定！谢 谢