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ERCPERCP相关技术及护理相关技术及护理中西医结合科中西医结合科中西医结合科中西医结合科 李娜李娜李娜李娜什么是什么是ERCPERCP、ENBDENBDERCPERCP术前及术后护理术前及术后护理ENBDENBD后鼻胆管引流管护理后鼻胆管引流管护理了解了解了解了解掌握掌握掌握掌握掌握掌握掌握掌握查房目的查房目的主要内容病历介绍病历介绍床旁查体床旁查体护理问题及措施护理问题及措施知识链接知识链接患者男性，患者男性，4545岁，主因岁，主因“间断腹胀间断腹胀2年，乏力、纳年，乏力、纳差差7天，尿黄天，尿黄5天天”2017-6-3入院。入院。入院时生命体征平稳，神志清，精神差入院时生命体征平稳，神志清，精神差,皮肤、巩膜重皮肤、巩膜重度黄染，大小便正常。度黄染，大小便正常。入院诊断：入院诊断：1.黄疸原因待查黄疸原因待查1）梗阻性黄疸梗阻性黄疸？2）病毒性肝炎？）病毒性肝炎？2.乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 失代偿期失代偿期 合并腹水；合并腹水；3.贫血贫血 肝功：肝功：总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素 309.5 umol/L309.5 umol/L309.5 umol/L309.5 umol/L 直接胆红素直接胆红素直接胆红素直接胆红素 235.5umol/L235.5umol/L235.5umol/L235.5umol/L 血常规：血常规：血常规：血常规：血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白 102g/L102g/L102g/L102g/L核磁检查结果：胆囊炎，胆汁淤积，不排除胆囊结石，核磁检查结果：胆囊炎，胆汁淤积，不排除胆囊结石，肝内胆管轻度扩张，建议肝内胆管轻度扩张，建议ERCPERCP（内镜下逆行胰胆管内镜下逆行胰胆管内镜下逆行胰胆管内镜下逆行胰胆管造影）造影）造影）造影）检查检查 2017-6-14 8：10患者于胃镜室行患者于胃镜室行ERCPERCP检查，检查，可见胆总管结石，继而行经内镜鼻胆管引流术可见胆总管结石，继而行经内镜鼻胆管引流术（ENBDENBD），可见泥沙样碎石，留置鼻胆管引流管。），可见泥沙样碎石，留置鼻胆管引流管。1111：3535安返病房，医嘱予禁食水，应用抗生安返病房，医嘱予禁食水，应用抗生素、抑制胃酸、及素、抑制胃酸、及抑制胰液分泌药物等。抑制胰液分泌药物等。目前情况目前情况生命体征平稳，神志清，精神差生命体征平稳，神志清，精神差,进食低盐低脂进食低盐低脂半流食，主诉乏力，轻度腹胀，皮肤、巩膜重半流食，主诉乏力，轻度腹胀，皮肤、巩膜重度黄染，大小便正常。鼻胆管引流通畅，可见度黄染，大小便正常。鼻胆管引流通畅，可见深黄色胆汁及少量深黄色胆汁及少量泥沙样碎石泥沙样碎石泥沙样碎石泥沙样碎石。胆红素下降。胆红素下降。总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素 直接胆红素直接胆红素直接胆红素直接胆红素 变化趋势图变化趋势图变化趋势图变化趋势图入院入院 目前目前床旁护理查体床旁护理查体护理问题及措施乏力乏力1 1、卧床休息为主、卧床休息为主2 2、规律的生活习惯，保证晚间睡眠、规律的生活习惯，保证晚间睡眠,舒适度改变（腹胀）舒适度改变（腹胀）1、限制饮水量限制饮水量2 2、顺时针按摩腹部、顺时针按摩腹部v导管滑脱的风险导管滑脱的风险常规防导管脱滑预防措施常规防导管脱滑预防措施1、严密监测病情变化、生命体征、四肢循环、尿量、严密监测病情变化、生命体征、四肢循环、尿量2、卧床休息，注意饮食、卧床休息，注意饮食3、观察大便颜色性质和量、观察大便颜色性质和量v潜在并发症：出血潜在并发症：出血潜在并发症：胰腺炎潜在并发症：胰腺炎（在术后并发症中最为在术后并发症中最为常见）常见）1 1、有无有无左上腹剧烈疼痛左上腹剧烈疼痛（胰腺炎首发症状胰腺炎首发症状，应用止，应用止痛药后效果不明显）痛药后效果不明显）、恶心、呕吐、发热等症状、恶心、呕吐、发热等症状2 2、遵医嘱按时查、遵医嘱按时查血淀粉酶血淀粉酶，一旦血淀粉酶升高或出，一旦血淀粉酶升高或出现上述症状及时处理现上述症状及时处理潜在并发症：胆管炎潜在并发症：胆管炎1、观察术后1-2h有无右上腹疼痛，查体可有无压痛、反跳痛等。2、监测体温有无发热潜在并发症：穿孔潜在并发症：穿孔1、观察有无腹膜刺激征、观察有无腹膜刺激征2、有无寒战、高热等、有无寒战、高热等什么是什么是ERCPERCP？ERCPERCP和和ENBDENBD什么关系？什么关系？ERCPERCP病人你如何护理？病人你如何护理？知识链接 ERCP ERCP相关技术及护理相关技术及护理什么是ERCP?概念：是将纤维十二指肠镜插至十二指肠概念：是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头，由活检管道降部，找到十二指肠大乳头，由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后剂后x线摄片，以显示胰胆管。线摄片，以显示胰胆管。ERCPERCP（内镜下逆行胰胆管造影（内镜下逆行胰胆管造影（内镜下逆行胰胆管造影（内镜下逆行胰胆管造影)适应症适应症1.1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者2.2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。诊断不明者。3.3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。4.4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。u胆道内支架置入术uEST（内镜下乳头括约肌切开术）u经内镜鼻胆管引流术（经内镜鼻胆管引流术（ENBDENBD）（ERCP作用）什么是ENBD？ENBDENBD：是在诊断性逆行胆管造影：是在诊断性逆行胆管造影(ERCP)(ERCP)技术的基础上建立技术的基础上建立起来的，是较为常用的内镜胆道引流方法。它采用起来的，是较为常用的内镜胆道引流方法。它采用将长约将长约250cm的的6-8Fr聚乙烯导管聚乙烯导管在内镜下经十二指肠乳头插在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。体外，建立胆汁的体外引流途经。ENBDENBD是简便有效的解除胆是简便有效的解除胆道梗阻的方法，通过引流达到道梗阻的方法，通过引流达到减压、减黄、消炎的减压、减黄、消炎的目的。目的。ENBD适应症1.1.急性化脓性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎;.ERCP.ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染;3.3.原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻阻;4.4.肝胆管结石所致的胆管梗阻肝胆管结石所致的胆管梗阻;5.5.急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎;6.6.创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘;7.7.临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查和细菌学检查8.8.胆管结石须灌注药物溶石治疗胆管结石须灌注药物溶石治疗;硬化性胆硬化性胆管炎行药物灌注治疗管炎行药物灌注治疗;胆管癌的腔内化学治胆管癌的腔内化学治疗等疗等ENBD禁忌症1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。2.急性胃炎，急性胆道感染。急性胃炎，急性胆道感染。3.对碘过敏，某些不能用抗胆碱药物者。对碘过敏，某些不能用抗胆碱药物者。4.心肺功能不全，频发心绞痛心肺功能不全，频发心绞痛;食管或贲门狭食管或贲门狭窄，内窥镜不能通过者。窄，内窥镜不能通过者。5.胆总管空肠吻合术后，无法将内窥镜送至胆总管空肠吻合术后，无法将内窥镜送至吻合处。吻合处。6.有重度食管静脉曲张并有出血倾向者。有重度食管静脉曲张并有出血倾向者。宣教：宣教：术前嘱患者充分休息术前嘱患者充分休息保证足够睡眠保证足够睡眠术前术前禁食禁水禁食禁水6h6h以上以上穿着不宜太厚穿着不宜太厚并去除义齿和金属饰品并去除义齿和金属饰品以适宜摄片以适宜摄片心理护理：耐心地向患者介绍操作过程、介绍心理护理：耐心地向患者介绍操作过程、介绍手术方法、术前准备、术中配合、术后注意事手术方法、术前准备、术中配合、术后注意事项及可能出现的并发症，消除患者恐惧心理，项及可能出现的并发症，消除患者恐惧心理，以取得患者的理解与最大限度的配合以取得患者的理解与最大限度的配合术后早期以卧床休息为主，有利于胰腺恢复术后早期以卧床休息为主，有利于胰腺恢复待病情好转后再逐渐增加活动量待病情好转后再逐渐增加活动量术后术后常规禁食水需常规禁食水需24h24h，禁食水可减少胰腺，禁食水可减少胰腺的分泌，有利于胰腺的恢复，防止胰腺炎的的分泌，有利于胰腺的恢复，防止胰腺炎的发生发生禁食水期间，注意水、电解质及能量的补充禁食水期间，注意水、电解质及能量的补充待血、尿淀粉酶及血常规恢复正常，患者无待血、尿淀粉酶及血常规恢复正常，患者无不适症状后方可循序渐进进食不适症状后方可循序渐进进食监测生命体征的变化，尤其是监测生命体征的变化，尤其是血压、体温血压、体温的变的变化化有无腹痛、恶心、呕吐、发热等症状有无腹痛、恶心、呕吐、发热等症状遵医嘱按时查遵医嘱按时查血淀粉酶血淀粉酶，一旦血淀粉酶升高或，一旦血淀粉酶升高或出现上述症状及时处理出现上述症状及时处理观察疼痛的性质、程度及范围观察疼痛的性质、程度及范围指导减轻疼痛的方法：放松疗法、皮肤针刺疗指导减轻疼痛的方法：放松疗法、皮肤针刺疗法等法等腹痛剧烈者可遵医嘱给予哌替啶等止疼药腹痛剧烈者可遵医嘱给予哌替啶等止疼药禁用吗啡禁用吗啡，以防引起，以防引起OddiOddi括约肌痉挛，加重病括约肌痉挛，加重病情情现用现配，使用前一定询问患者有无过敏现用现配，使用前一定询问患者有无过敏史史 ，使用过程中注意观察有无过敏反应。，使用过程中注意观察有无过敏反应。禁止加入其它药物禁止加入其它药物抗生素抗生素抑制胃酸分泌的作用强，时间长抑制胃酸分泌的作用强，时间长,不宜同时不宜同时服用其它抗酸剂或抑酸药。在国外有导致服用其它抗酸剂或抑酸药。在国外有导致视力损害的报道，所以护理中应注意观察视力损害的报道，所以护理中应注意观察患者的视力情况患者的视力情况奥美拉奥美拉 唑钠唑钠用用0.90.9氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml溶解后静滴，溶解后静滴，避免与避免与0.90.9氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml以外的液以外的液体和其它药物混合静滴体和其它药物混合静滴，尽快使用尽快使用雷贝雷贝拉唑拉唑直接抑制消化酶的分泌和间接抑制胃泌直接抑制消化酶的分泌和间接抑制胃泌素及胆囊收缩素的产生来抑制胰腺的外素及胆囊收缩素的产生来抑制胰腺的外分泌功能分泌功能可降低可降低oddioddi括约肌的基础压，减少痉挛括约肌的基础压，减少痉挛性收缩的频率性收缩的频率做好交接班；做好交接班；连续给药过程中，换药间连续给药过程中，换药间隔不隔不能能超过超过3 3分钟。在两次输液给药间隔分钟。在两次输液给药间隔大于大于3 3分钟分钟时，应重新静脉注射本品时，应重新静脉注射本品0.25mg0.25mg，以确保给药的连续性，以确保给药的连续性生长生长抑素抑素护 理管道护理4321妥善固定引流管妥善固定引流管保持鼻胆管通畅保持鼻胆管通畅引流液的观察引流液的观察鼻胆管留置期间的口鼻腔护理鼻胆管留置期间的口鼻腔护理5拔管时间拔管时间鼻胆管的护理-固定细、长、质地较硬采用体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定鼻胆管的护理-鼻翼处的固定（一）鼻胆管的护理-鼻翼处的固定（二）鼻胆管的护理-耳廓处的固定将鼻胆管置于一侧面颊，由下而上顺时针方向圈起2周绕挂在耳廓后，用胶布固定。健康宣教健康宣教休息休息引流物引流物的处理的处理防导管防导管脱出脱出注意注意长度长度鼻胆管的护理鼻胆管的护理-固定的健康宣教固定的健康宣教鼻胆管的护理-通畅无菌；1/日脱落、受压、折叠堵管、常规冲洗更换引流袋床旁交接班冲洗 冲洗注意事项严格无菌操作,避免强行用力抽吸鼻胆管的护理鼻胆管的护理-通畅通畅抽吸呈负压时多与导管位置深、导管扭曲有关抽出空气或肠液时表明导管脱出置管时间较长,引流不畅堵塞,经冲洗不能通畅者应考虑更换导管引流期间准确记录引流液量、色、性质;正常呈清亮淡黄色;一般24 h分泌量为800 ml1 000 ml急性梗阻化脓性胆管炎病人脓性胆汁逐渐变为金黄清亮胆汁观察引流液的变化,可辨别胆汁与胰液，从而确定导管位置长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色,化脓性胆管炎病人胆汁有脓性絮状物1432鼻胆管的护理鼻胆管的护理-引流液的观察引流液的观察拔管血常规、血尿淀粉酶恢复正常腹痛、腹胀、黄疸缓解35天引流时间试病情而定体温正常