泌尿系统疾病总论中英.ppt

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tubule,),:近端小管直部、,细,段,、,远端小管直部,、曲部、集合管,2.肾间质(,renal interstitium),3.血管(,blood vessel),4.神经(,nerves),肾脏结构与生理功能,（四）肾脏生理功能,1.肾小球滤过功能(,glomerular filtration):,每分钟1/4心输出量、1/10 原尿，1%终末尿,（1500,ml,）：,滤过膜(,filtration membrane),：内皮细胞、基底,膜、上皮细胞,系膜细胞(,mesangial cell),：,调节血流、吞噬功能、分泌功能。,Glomerular filtration barrier,endothelial cells,glomerular basement membrane,podocytes,Introduction,Light micrograph of a normal glomerulus and electron microscopy of the glomerular filtration barrier,J.S.Schondorff,et al.Seminars in Cell&Developmental Biology,2006,175(51):753-761,Schematic representation of the glomerular filtration barrier,Introduction,Objectives,Endothelial cells,L.R.I,L.D.,L.R.E,Foot Process,Podocyte,(Visceral epithelium),GBM,Collagen IV,Laminin,Fibronectin,Entactin,etc.,Glomerular Capillary Lumen,Bowmans Capsule Space,MMP-2,Collagen IV,MMP-9,Aldosterone,肾脏结构与生理功能,2.肾小管重吸收与排泌功能(,tubular reabsorption and excretion),Proximal tubules:glucose,amino acids,proteins;,98%of the potassium ion,70%sodium,chloride,carbonate,Hydrogen Root,Distal renal tubular:excretion of potassium,hydrogen,ammonia,organic acids;,Re-absorption of sodium.,Collecting duct:99%of water re-absorption,肾脏结构与生理功能,3.内分泌功能：分泌与灭活、降解。,肾小球旁器(,juxtaglomerular apparatus),：,球旁细胞：,入球小动脉平滑肌细胞，感受压力分泌,肾素。,致密斑(,macula densa),：,血管极远端小管上皮细胞，感受钠离子变化，调节肾素分泌。,球外系膜细胞(,extraglomerular mesangial cell),：,出入球小动脉和致密斑之间，可分泌肾素。,肾小球旁器结构,Juxtaglomerular apparatus structure,Mesangial,Cell,Endothelial,Cell,Capillary Loop,Afferent,Arteriole,Juxtaglomerular Apparatus,Efferent,Arteriole,入球动脉,出球动脉,肾脏结构与生理功能,血管活性激素：(,vasoactive hormone),肾素、血管紧张素、醛固酮系统,激肽类系统：肾皮质,前列腺素类,：,肾乳头间质细胞和集合管上皮细胞，,PGE,2,、,PGA2/PGF2a,非血管活性激素(,non-vasoactive hormone,),1羟化酶:促进钙吸收、骨钙沉积、钙磷重吸收,促红细胞生成素：促进红系干细胞增殖和血红蛋白,合成。,灭活肽类激素：,促胃液素、胰岛素、甲状旁腺激素等。,常见临床表现,（一）水肿(,edema),：,毛细血管通透性、内外静水压、渗透压、水钠潴留Capillary permeability,internal and external hydrostatic pressure,osmotic pressure,Shuinazhuliu。,肾炎性水肿Nephritis edema：球管功能失衡、毛细血管通透性增加。常为全身性水肿(,generalized edema),。,肾病性水肿Nephrotic edema：血浆胶体渗透压下降、醛固酮和抗利尿激素分泌增加，肾小管重吸收水钠增加。体位性（,dependent edema,）,凹陷性(,pitting edema),。,Pitting edema,Ascites,Common clinical manifestations,（二）高血压（,hypertension,）,解剖分类,肾血管性Renal vascular：单、双侧肾动脉及其分支狭窄,肾实质性Renal parenchymal：肾实质疾病,发生机制分类,容量依赖性（,volume-dependent,）,80%,，,见于急性肾小球肾炎、急性肾衰。,肾素依赖性(,renin-dependent)10%,，,见于肾动脉狭窄、弥漫性肾血管病变等。,高血压发病机制,血管内皮功能异常,交感神经神经系统,胰岛素抵抗,遗传系统,RAAS,摄钠过多,高血压,Common clinical manifestations,（三）肾区钝痛与肾绞痛（,renal dull pain and renal colic,）,肾区钝痛：肾包膜牵拉所致。见于急性肾小球肾炎、,急性肾盂肾炎、肾静脉血栓、肾盂积水、多囊肾、,肾肿瘤、肾下垂。,肾区绞痛：结石嵌顿、输尿管堵塞。,Common clinical manifestations,（四）尿路刺激征（,urinary irritation symptoms,）,膀胱、前列腺、尿道受炎症、结石或肿瘤刺激。,尿频（,Urinary frequency,）,尿急（,urgency of urination,）,尿痛（,urodynia,）,Common clinical manifestations,（五）排尿异常（,abnormal miction,）,1.尿量异常：,少尿（,oliguria,）400,ml/d,17ml/h,无尿（,anuria,）2500ml/d,常伴夜尿（,nocturia,）,增多,肾源性：肾髓质高渗状态受损、抗利尿激素抵抗。,非肾源性：尿崩症、甲旁亢、醛固酮增多症。,Common clinical manifestations,2.蛋白尿(,Proteinuria),150,mg/24h,大量蛋白尿3.5,g/24h,临床分类Clinical classification,功能性Functional：3,g/24h,肾小球疾病,肾小管性Tubular：肾小管重吸收障碍，分泌增多。10万，12,小时50万；含血量1,ml/L,。,相差显微镜观察红细胞形态,尿三杯实验,常见原因：泌尿系统疾病：肾炎、感染、结石等,全身性疾病：出血性、风湿病、传染病。,尿路邻近器官疾病,运动性,Common clinical manifestations,4.管型尿（,Cylindruria,）,髓袢升支厚壁段及远曲小管分泌的,Tamm-Horsfall,蛋白为基质，细胞及其碎片在肾小管内凝聚而成。12小时尿沉渣计数超过5000个，或镜检时发现大量或出现其他类型管型时，称管型尿。,白细胞管型（,white cell cast,）,活动性肾盂肾炎的特征,红细胞管型（,red cell cast,）,急性肾小球肾炎的急性活动期,上皮细胞管型,（,epithelial cell cast,）,肾病综合征,肾衰管型（,renal failure cast,，,waxy cast,）,-,慢性肾衰,颗粒管型（,granular cast,）,-,肾炎或肾小管疾病。,Common clinical manifestations,5.白细胞尿、脓尿、细菌尿White blood cells urine,pyuria,bacteria in urine,白细胞尿Urine WBC：5个/高倍视野；1小时40万；12,h100,万。,肾炎、肾间质炎症、尿路感染等。,脓尿（,pyuria,）：,变性白细胞聚集成堆,泌尿系感染,细菌尿（,bacteriuria,）：清洁中段尿培养细菌10,5,/,ml,或尿沉渣涂片每高倍视野均可见到细菌。见于尿路感,染。,eGFR,计算公式,直接测定,GFR,的方法：,1.,菊粉清除率测定；,2.24,小时内生肌酐测定,直接测定,GFR,费时费力，临床难于操作，因此常通过测定血清肌酐计算,GFR,（即,eGFR,）,Mark J.et al.Hypertension 2003;42;1050-1065,eGFR,计算公式,Cockcroft-Gault,法,简化,MDRD,法,Ccr,：肌酐清除率；,Scr,：血清肌酐（,mg/dL),年龄以年计算，体重以,kg,计算,肾功能测定,血浆肌酐和血尿素氮测定,Scr,：,男性：80133,mol/L;,女性：71107,mol/L,BUN,：,37mmol/L,。,高蛋白饮食、组织分解过快、上消,化道出血。,及早发现,CKD,，临床中需早期通过估算肾小球滤过率,(eGRF),评估肾功能,霍勇,何华,.,北京大学学报,;2007,39(6):624-629,62.6,4.01,目前临床中常通过测定,血清肌酐,评估肾功能，这使,肾功能不全的临床检出率极低,。,肾功能不全,（通过测定血清肌酐）,62.6,肾功能不全,（通过,eGRF,）,4.01,估计,GFR,(ml/min),估计,GFR,血清肌酐,血清肌酐,(mmol/L),年龄,Kampmann J et al.Acta Med Scand 1974;196:517-20,肾功能测定,（二）肾小管功能（,renal tubular function,）,1.近端肾小管功能测定（重吸收功能）：,尿,2,微球蛋白0.2,g/ml;,溶菌酶0.008,3.尿渗透压测定：尿渗透压6001000,mOsm/kg,H,2,O,晨尿800,血浆渗透压300,mOsm/kg,H,2,O,尿浓缩：尿/血渗透压1,尿稀释：尿/血渗透压1,肾血流量测定,单位时间内流经双肾的血量。,多以放射性核素邻,131,I-,邻碘马尿酸测定肾血浆流量，正常值500-700,ml/min,1.73,m,2,。,增高：妊娠、糖尿病、急性肾炎早期。,降低：慢性肾炎、肾小动脉硬化、慢性肾衰。,肾脏其他检查,Kidney other tests,尿培养Urine culture,尿路平片Urinary planar,静脉和（或）逆行肾盂造影Veins and(or)retrograde pyelography,膀胱镜检查Cystoscopy,放射性核素肾图及肾脏扫描Radionuclide renogram and renal scan,B,超,磁共振显像Magnetic resonance imaging,肾活检Biopsy,诊断和防治,Diagnosis and treatment,（一）诊断依据Diagnosis based on,1.病史、症状与体征(Medical history,symptoms and signs),肾病综合征(Nephrotic syndrome)：大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症。,肾炎综合征(Nephritic syndrome)：以蛋白尿、血尿及高血压为特点的综合征。按病程及肾功能的改变，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征。,无症状性尿异常(Asymptomatic urinary abnormalities)：,慢性肾衰竭综合征(Chronic renal failure syndrome)：不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。,2.实验室检查(Laboratory)：,3.特殊检查(Special Inspection)：,诊断和防治,Diagnosis and treatment,（二）诊断内容,Diagnostic content,病因诊断,Etiological diagnosis,：原发、继发；确切病因,部位诊断,Site diagnosis,：肾小球、管、肾间质、肾血管；上下尿路,功能诊断,Functional diagnosis,：肾小球、肾小管功能,病理诊断,Pathology,：光镜、电镜、免疫荧光；性质、部位、程度、病理类型,慢性肾小球肾炎（系膜增生性肾炎）,慢性肾功能衰竭尿毒症期。,诊断和防治,（三）防治,1.,预防为主,Prevention,2.,治疗原则,Treatment principles,去除病因,Remove cause,：去毒、解除梗阻、抗感染等。,抑制免疫反应,Immuno-suppression,：糖皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂等。,对症治疗,Symptomatic treatment,：利尿、降压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、控制感染、改善贫血和营养等。,透析疗法及肾移植,Dialysis and renal transplantation,。,3.,中西医综合治疗,TCM and Western medicine treatment,。,进展与展望,(Progress and Prospects),分子细胞生物学(Molecular Cell Biology)及重组,DNA,技术在肾脏疾病的研究中应用已很普遍。肾脏疾病的发病机制涉及免疫Immune,、肿瘤(Cancer)、炎症(Inflammation)、细胞毒(Cytotoxic)损伤以及其他途径的损伤，也得到了不少的解释，并已成为各种干预治疗的目标。,肾脏疾病免疫发病机制认识逐渐深入，从淋巴细胞(Lymphocyte)、单核细胞(Monocyte)、巨噬细胞(Macrophage)到炎,症过程产生的许多细胞因子(Cytokines)、趋化因子(Chemokines)、生长因子(Growth factor)的研究。,慢性肾脏疾病进展机制的研究，从肾素、血管紧张素、醛固酮系统（,RAS,）到,RAS,抑制肾保护作用；从,RAS,抑制肾保护作用的血流动力学机制到非血流动力学。,慢性肾衰竭(Chronic renal failure)肾脏替代(Renal replacement)治疗无论是血液透析(Hemodialysis)还是腹膜透析(Peritoneal dialysis)或肾移植(Kidney Transplantation)，都取得了长足进步和良好的效果，使肾在人体的各器官衰竭中成为非常突出的一个替代最为成功的器官。,近期的机制研究显示：他克莫司可以通过非免疫途径早期控制蛋白尿,NATURE MEDICINE VOLUME 14 NUMBER 9 SEPTEMBER 2008,2010 ASN Abstract F-PO1188,Zhi Hong Liu,et al.Nanjing University,China,他克莫司显著抑制膜性肾病患者足细胞钙调磷酸酶的表达，并增加足细胞骨架蛋白,synaptopodin,的表达,他克莫司治疗后的,IgA,肾病患者，钙调磷酸酶的表达下降，而,synaptopodin,的表达增加,2010 Abstract PUB619,Qingxian Zhang,et al.Peking University.China,足突结构示意图,Tryggvason K,Patrakka J,Wartiovaara J,.,Hereditary proteinuria syndromes and mechanisms of proteinuria.N Engl J Med.2006 Mar 30;354(13):1387-401.,GBM,慢性肾脏病（,CKD,）定义及其分期,0.2,0.2,4.3,31,5,期,15,4,期,15,29,3,期,30,59,2,期,60,89,1,期,90,肾小球滤过率,ml/min/1.73 m,2,64,发生率,美国,CKD,发病率,11%,美国每,9,个,成年人中有,1,个,CKD,患,者,更多的,人有,CKD,危险因素,第,2,届世界肾脏日,(,WKD,),(,每年,3,月第,2,个周四,),大陆,(,部分地区,),CKD,的发病率,10%,CKD,患者,50%,没及时诊治，约,80%,死亡,ESRD,替代,治疗,(,透析,),费用,10,万元,/,年,京、沪两地每年新接受透析患者,4000,名,Are Your Kidneys OK?,CKD:Chronic Kidney Disease,谢谢,