泌尿系统疾病.ppt

泌尿系统疾病泌尿系统疾病山东省立医院肾内科山东省立医院肾内科王荣王荣泌尿系统疾病范畴泌尿系统疾病范畴q原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病q肾小管间质疾病肾小管间质疾病q继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病q泌尿系统感染泌尿系统感染q泌尿系统结石和梗阻性疾病泌尿系统结石和梗阻性疾病q遗传性肾脏疾病遗传性肾脏疾病q急慢性肾衰竭急慢性肾衰竭慢性肾脏病慢性肾脏病q定义（定义（3个月以上）个月以上）肾损害肾损害肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降q流行病学流行病学患病率患病率10%以上以上呈迅速上升趋势呈迅速上升趋势沉重的社会负担沉重的社会负担泌尿系统疾病的特点泌尿系统疾病的特点q起病隐匿，多难以早期发现起病隐匿，多难以早期发现q合并症多且严重，远期预后差合并症多且严重，远期预后差q早期发现、合理治疗明显改善预后早期发现、合理治疗明显改善预后肾脏疾病的主要症状及实验室检查肾脏疾病的主要症状及实验室检查q水肿水肿q高血压高血压q血尿血尿肉眼、镜下肉眼、镜下肾小球源性、非肾小球源性肾小球源性、非肾小球源性q蛋白尿蛋白尿功能性、病理性功能性、病理性微量、显性、大量微量、显性、大量肾小球性、肾小管性、溢出性肾小球性、肾小管性、溢出性泌尿系统疾病的诊断治疗原则泌尿系统疾病的诊断治疗原则q诊断诊断病因、病理、功能、合并症病因、病理、功能、合并症临床诊断与病理诊断的相互关系较为复杂临床诊断与病理诊断的相互关系较为复杂q治疗目标治疗目标减少死亡、减少减少死亡、减少ESRDq保护肾功能的主要措施保护肾功能的主要措施降压、减少蛋白尿降压、减少蛋白尿低蛋白饮食低蛋白饮食常见泌尿系统疾病诊断治疗常见泌尿系统疾病诊断治疗q肾病综合征肾病综合征q高血压肾损害高血压肾损害q糖尿病肾病糖尿病肾病q尿路感染尿路感染q泌尿系统结石泌尿系统结石肾病综合征的诊断与治疗要点肾病综合征的诊断与治疗要点是是最为常见的一组肾小球疾病最为常见的一组肾小球疾病其诊断标准是其诊断标准是大量蛋白尿，超过大量蛋白尿，超过3.5g/d3.5g/d低蛋白血症低蛋白血症,血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于30g/L30g/L水肿水肿高脂血症高脂血症其中其中两项为诊断所必需两项为诊断所必需肾病综合征定义肾病综合征定义q原发性肾病综合征原发性肾病综合征q继发性肾病综合征继发性肾病综合征过敏性紫癜（过敏性紫癜（HSPHSP）系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）乙型肝炎相关性肾炎乙型肝炎相关性肾炎糖尿病、淀粉样变性糖尿病、淀粉样变性多发性骨髓瘤肾损害等多发性骨髓瘤肾损害等q先天、遗传性肾病综合征先天、遗传性肾病综合征肾病综合征病因分类肾病综合征病因分类q微小病变型肾病（微小病变型肾病（MCDMCD）q膜性肾病（膜性肾病（MNMN）q局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 （FSGSFSGS）qIgAIgA肾病肾病q膜增生型肾小球肾炎（膜增生型肾小球肾炎（MPGNMPGN）（系膜毛细血管性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎）原发性肾病综合征病理分型原发性肾病综合征病理分型分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性MCDMCDMsPGNMsPGNMPGNMPGNFSGSFSGSMNMNMCDMCD继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征先天性肾病综合征SLESLE肾炎肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肿瘤性肾病肾病综合征分类与常见病因肾病综合征分类与常见病因q诊断标准诊断标准q病因诊断病因诊断q病理诊断病理诊断q并发症诊断并发症诊断q治疗反应判断治疗反应判断q预后判断预后判断肾病综合征的诊断思路肾病综合征的诊断思路q感染感染易发展为重症感染易发展为重症感染q血栓栓塞血栓栓塞下肢、肾静脉、肺、中枢下肢、肾静脉、肺、中枢q急性肾衰竭急性肾衰竭特发性、药物性、血管性、病变本身特发性、药物性、血管性、病变本身q营养不良营养不良q电解质紊乱电解质紊乱肾病综合征常见并发症肾病综合征常见并发症q一般治疗一般治疗q对症治疗对症治疗q免疫抑制治疗免疫抑制治疗q不同病理类型的治疗特点不同病理类型的治疗特点肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗q严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息q饮食饮食正常量优质蛋白，正常量优质蛋白，1.0g/kgd热量热量3035kcal/kgd低盐低盐3.0g/dq注意预防感染注意预防感染肾病综合征：一般治疗肾病综合征：一般治疗q利尿消肿利尿消肿噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂渗透性利尿剂血浆制品血浆制品血液超滤脱水血液超滤脱水q减少尿蛋白减少尿蛋白肾病综合征：对症治疗肾病综合征：对症治疗q襻利尿剂：呋塞米、襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米托拉塞米、布美他尼、布美他尼q噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺q保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶q渗透性利尿剂：甘露醇渗透性利尿剂：甘露醇 利尿剂分类利尿剂分类强效，可排出肾小球滤过钠的强效，可排出肾小球滤过钠的20%-30%20%-30%肾功能衰竭时亦有效肾功能衰竭时亦有效易发生电解质紊乱（低易发生电解质紊乱（低钾血症）钾血症）有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者应慎用室性心律失常者应慎用襻利尿剂特点襻利尿剂特点q呋塞米呋塞米口服口服 20-40mg/日，可加至日，可加至60-120mg/日日静脉静脉 20-40mg/次，次，1-2次次/日日静脉点滴较静脉注射可取得更好的利钠效果静脉点滴较静脉注射可取得更好的利钠效果q托拉塞米托拉塞米口服口服 5mg/日，可加至日，可加至20mg/日日襻利尿剂使用方法襻利尿剂使用方法个体差异大，应从小剂量开始个体差异大，应从小剂量开始呋塞米注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄呋塞米注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄糖注射液糖注射液呋塞米利尿效果与剂量有关，但每天总剂量不应超呋塞米利尿效果与剂量有关，但每天总剂量不应超过过1g1g 少尿或无尿患者应用最大剂量少尿或无尿患者应用最大剂量2424小时仍无效应停药小时仍无效应停药大剂量注射时，速度不应超过大剂量注射时，速度不应超过4mg/min4mg/min，耳聋，耳聋注意监测血钾，必要时补充钾盐注意监测血钾，必要时补充钾盐襻利尿剂应用注意事项襻利尿剂应用注意事项口服，一日口服，一日25-100mg25-100mg，分，分1-31-3次服用次服用从小剂量开始从小剂量开始可见低钠、低氯血症，低钾血症最常见可见低钠、低氯血症，低钾血症最常见无尿或严重肾功能减退者，效果差，应用大无尿或严重肾功能减退者，效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加剂量时可致药物蓄积，毒性增加氢氯噻嗪氢氯噻嗪单独应用效果差，宜和噻嗪类合用单独应用效果差，宜和噻嗪类合用适用于低钾血症者适用于低钾血症者肾功能不全者慎用肾功能不全者慎用 保钾利尿剂保钾利尿剂q甘露醇、低分子右旋糖酐少尿时慎用甘露醇、低分子右旋糖酐少尿时慎用q白蛋白非必要一般不用白蛋白非必要一般不用q严重水肿且药物治疗效果不佳时，可考严重水肿且药物治疗效果不佳时，可考虑血液净化方式清除水分虑血液净化方式清除水分渗透性利尿剂及白蛋白渗透性利尿剂及白蛋白q持续大量蛋白尿可影响肾功能持续大量蛋白尿可影响肾功能肾小球高滤过肾小球高滤过加重肾小管加重肾小管-间质损伤间质损伤促进肾小球硬化促进肾小球硬化q常用减少尿蛋白的药物：常用减少尿蛋白的药物：ACEI、ARB减少尿蛋白的常用措施减少尿蛋白的常用措施血管血管紧张素系素系统的的组成成作用机制作用机制降低系统血压降低系统血压独立于降压作用外的减少蛋白尿和肾保护独立于降压作用外的减少蛋白尿和肾保护 （1 1）有效的降低肾小球内高压）有效的降低肾小球内高压 （2 2）改善肾小球滤过膜选择通透性）改善肾小球滤过膜选择通透性 （3 3）减少肾小球内细胞外基质）减少肾小球内细胞外基质(ECM(ECM）蓄积）蓄积血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)减少尿蛋白排泄减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展延缓肾损害进展减低肾小球内减低肾小球内“三高三高”改善肾小球滤过膜择通透性改善肾小球滤过膜择通透性减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积ACEIACEI作用机制作用机制n咳嗽咳嗽nSCrSCr3mg/dl3mg/dl时可用时可用ACEIACEI治疗，需注意监测副作用治疗，需注意监测副作用引起高钾血症引起高钾血症血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）上升）上升SCr升高幅度升高幅度30 50，提示肾脏缺血，提示肾脏缺血SCr升高幅度升高幅度30，为正常反应，常发生用药头，为正常反应，常发生用药头2月内月内ACEIACEI用药注意事项用药注意事项q过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水q严重低白蛋白血症严重低白蛋白血症有效血容量不足有效血容量不足q严重左心衰竭严重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少q非甾类消炎药非甾类消炎药入球小动脉收缩入球小动脉收缩q肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少肾血流灌注减少下列情况慎用下列情况慎用ACEIACEIq卡托普利卡托普利口服一次口服一次12.5-25mg12.5-25mg，每日，每日2-32-3次；按需要次；按需要1-1-2 2周内增至周内增至50mg50mg，每日，每日2-32-3次次q依那普利依那普利口服口服10mg/10mg/日，可加至日，可加至40mg/40mg/日日q减少蛋白尿需要的剂量高于降压剂量减少蛋白尿需要的剂量高于降压剂量ACEIACEI用法用量用法用量q糖皮质激素（激素）糖皮质激素（激素）q环磷酰胺环磷酰胺q雷公藤多甙雷公藤多甙q硫唑嘌呤硫唑嘌呤主要治疗主要治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗q原理原理抑制炎症反应抑制炎症反应抑制免疫反应抑制免疫反应抑制醛固酮和抗利尿抑制醛固酮和抗利尿激素分泌激素分泌增加肾脏血液灌注增加肾脏血液灌注影响肾小球基底膜通影响肾小球基底膜通透性透性q使用原则使用原则起始足量起始足量缓慢减量缓慢减量长期维持长期维持糖皮质激素糖皮质激素剂型剂型半半效期效期抗炎能力抗炎能力水钠潴留水钠潴留等效剂量等效剂量考的松考的松8-12h0.81.025mg氢可的松氢可的松8-12h1.01.020mg泼尼松泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙甲泼尼龙12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg临床常用糖皮质激素特点临床常用糖皮质激素特点q起始足量起始足量1mg/kgd口服口服812周，一般周，一般40 60mg/dq慢减慢减足量治疗后每足量治疗后每2周左右减周左右减10%。20mg/d后更慢后更慢q长期长期以最小有效剂量（以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右维持半年左右强的松治疗方案强的松治疗方案q激素敏感型激素敏感型用药用药8周内肾病综合征缓解周内肾病综合征缓解q激素依赖型激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素减药到一定程度即复发q激素抵抗型激素抵抗型激素治疗无效（激素治疗无效（12周周16周？）周？）糖皮质激素的治疗反应糖皮质激素的治疗反应q感染感染q类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病q骨质疏松骨质疏松q其它其它高血压高血压消化道出血消化道出血股骨头坏死股骨头坏死糖皮质激素常见副作用糖皮质激素常见副作用环磷酰胺作用机制环磷酰胺作用机制烷化剂、体外无活性、经肝脏烷化剂、体外无活性、经肝脏P450P450酶代谢为活性酶代谢为活性物：物：4-4-羟环磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（与出羟环磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（与出血性膀胱炎、膀胱肿瘤有关）血性膀胱炎、膀胱肿瘤有关）双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物，与双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物，与DNADNA发生交叉联结，可干扰发生交叉联结，可干扰DNADNA及及RNARNA功能功能免疫抑制作用表现为免疫抑制作用表现为抑制抑制T T、B B细胞增殖细胞增殖抑制抗体合成（低剂量可促进抗体合成）抑制抗体合成（低剂量可促进抗体合成）抑制炎症因子合成抑制炎症因子合成 环磷酰胺用法环磷酰胺用法用法、用量：用法、用量：（1 1）口服）口服:1-2mg/kg.d:1-2mg/kg.d（2 2）静脉：每月一次）静脉：每月一次800-1000mg800-1000mg；隔日一次；隔日一次200mg200mgq溶媒：生理盐水溶媒：生理盐水q滴注时间：不小于滴注时间：不小于1 1小时小时q应用前后鼓励患者多饮水，可预防出血性膀胱炎应用前后鼓励患者多饮水，可预防出血性膀胱炎q疗效与总剂量有关疗效与总剂量有关环磷酰胺不良反应环磷酰胺不良反应性腺抑制性腺抑制骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最低值出现在用药后低值出现在用药后1 12 2周，多在周，多在2 23 3周后恢复周后恢复胃肠道反应：包括食欲减退、胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐恶心及呕吐，一般，一般停药停药1 13 3天即可消失天即可消失泌尿道反应：出血性泌尿道反应：出血性膀胱炎膀胱炎；膀胱肿瘤；膀胱肿瘤对肝功有影响，可加重病毒性肝炎对肝功有影响，可加重病毒性肝炎其他：其他：脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着着及肺纤维化等及肺纤维化等雷公藤多甙雷公藤多甙 q抗炎作用：拮抗和抑制炎症介质的释放抗炎作用：拮抗和抑制炎症介质的释放q免疫抑制作用：抑制体液免疫和细胞免免疫抑制作用：抑制体液免疫和细胞免疫反应疫反应q口服：每日口服：每日30-120mg30-120mg，分，分3 3次饭后服次饭后服q一般首次应给足量，控制症状后减量一般首次应给足量，控制症状后减量 雷公藤多甙不良反应雷公藤多甙不良反应q主要为胃肠反应，一般可耐受主要为胃肠反应，一般可耐受q偶可见血小板减少，停药后可恢复偶可见血小板减少，停药后可恢复q可致月经紊乱及精子活力降低可致月经紊乱及精子活力降低硫唑嘌呤硫唑嘌呤 【作用机制作用机制】q6-6-硫基嘌呤的咪唑衍生物硫基嘌呤的咪唑衍生物q通过烷基化作用阻断通过烷基化作用阻断SHSH组群，抑制核酸的生物组群，抑制核酸的生物合成，抑制合成，抑制T T细胞、细胞、B B细胞的增生细胞的增生【用法用量用法用量】q口服：开始剂量为口服：开始剂量为1-3 mg/kg1-3 mg/kg体重体重/日日q维持量从维持量从1-2mg/kg/1-2mg/kg/日日硫唑嘌呤不良反应硫唑嘌呤不良反应q过敏反应：如全身不适、头晕、恶心、过敏反应：如全身不适、头晕、恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战、肌痛、关节呕吐、腹泻、发热、寒战、肌痛、关节痛、肝功能异常和低血压痛、肝功能异常和低血压q造血功能造血功能 ：可能产生剂量相关性、可：可能产生剂量相关性、可逆性骨髓抑制，常见白细胞减少症，偶逆性骨髓抑制，常见白细胞减少症，偶见贫血及血小板减少性紫癜见贫血及血小板减少性紫癜q感染感染 ：增加患者对病毒、真菌和细菌：增加患者对病毒、真菌和细菌感染的易感性感染的易感性q胃肠道反应胃肠道反应 ：偶有恶心，餐后服药可：偶有恶心，餐后服药可缓解。罕见胰腺炎缓解。罕见胰腺炎q对激素敏感对激素敏感q初治可单用激素初治可单用激素q复发、疗效差、有合并症可并用细胞毒药物复发、疗效差、有合并症可并用细胞毒药物q治疗目标：肾病综合征完全缓解治疗目标：肾病综合征完全缓解微小病变肾病微小病变肾病不同病理类型的治疗特点不同病理类型的治疗特点q约1/4可自行缓解q激素联合细胞毒药物q治疗目标：保护肾功能，疗程完成则果断撤药q早期膜性肾病约60%可经治疗缓解q易发生血栓、栓塞并发症，应积极治疗膜性肾病膜性肾病不同病理类型的治疗特点不同病理类型的治疗特点q多对激素不敏感多对激素不敏感q成人可于激素（成人可于激素（40-60mg/d）治疗治疗16周后缓解周后缓解q建议联合应用细胞毒药物建议联合应用细胞毒药物q可同时使用抗凝药及抗血小板药可同时使用抗凝药及抗血小板药q治疗目标：保护肾功能，力争缓解肾病综合征治疗目标：保护肾功能，力争缓解肾病综合征局灶节段性肾小球硬化症局灶节段性肾小球硬化症不同病理类型的治疗特点不同病理类型的治疗特点q较快发生肾功能不全、预后差较快发生肾功能不全、预后差q已发生肾功能不全者，不予激素和细胞毒药物，已发生肾功能不全者，不予激素和细胞毒药物，按肾功能不全处理。根据肾功能情况，应用按肾功能不全处理。根据肾功能情况，应用ACEIq无肾功能不全者，可应用激素联合细胞毒药物无肾功能不全者，可应用激素联合细胞毒药物可同时加用抗凝药及抗血小板药可同时加用抗凝药及抗血小板药疗程完成后及时减撤药疗程完成后及时减撤药q治疗目标：延缓肾功能进展治疗目标：延缓肾功能进展系膜毛细血管性性肾小球肾炎系膜毛细血管性性肾小球肾炎不同病理类型的治疗特点不同病理类型的治疗特点肾病病综合征治合征治疗小小结q免疫抑制治疗的原则免疫抑制治疗的原则增强疗效增强疗效减少副作用减少副作用q免疫抑制治疗应结合以下因素有所区别免疫抑制治疗应结合以下因素有所区别年龄年龄肾活检病理类型肾活检病理类型蛋白尿蛋白尿肾功能肾功能高血压肾损害诊断治疗要点高血压肾损害诊断治疗要点高血压性肾损害发病机理高血压性肾损害发病机理 高高血血压压早早小动脉收缩小动脉收缩肾血管阻力肾血管阻力（RVR)自身调节自身调节自身代偿自身代偿肾血流量不变（肾血流量不变（RBF)小动脉结构改变小动脉结构改变RVR进一进一步增加步增加自身调节自身调节减退、障碍减退、障碍RBF肾单位缺肾单位缺血性变化血性变化中中后后肾单位进一步肾单位进一步减少减少激活肾激活肾 局部局部RAS，PGs活化细胞生长因子活化细胞生长因子（TGF-PDGF IL-1等）等）肾脏细胞成分改变肾脏细胞成分改变剩余肾单剩余肾单位扩大位扩大ESRD过度修复过度修复高血压与肾病互相促进，形成恶性循环高血压与肾病互相促进，形成恶性循环加重5-10年后5-10年后促进肾供血减少肾小球动脉硬化肾小球内高压高灌注高滤过健存肾单位代偿性肥大肾实质及间质损害肾萎缩肾功能不全尿毒症移植/透析高血压高血压高血高血压肾损害害临床表床表现较长期（较长期（10101515年）高血压年）高血压早早期期出出现现肾肾小小管管浓浓缩缩功功能能差差、轻轻度度蛋蛋白白尿尿夜尿多，尿渗透压及比重低夜尿多，尿渗透压及比重低晚期出现肾小球功能减退晚期出现肾小球功能减退常伴视网膜动脉硬化，及心、脑并发症常伴视网膜动脉硬化，及心、脑并发症有效保有效保护肾脏的降的降压药物物qACEIACEIqARBARBq 受体阻滞剂受体阻滞剂q 受体阻滞剂受体阻滞剂q钙拮抗剂钙拮抗剂q利尿剂利尿剂2007ESC/ESH2007ESC/ESH指南推荐指南推荐联合用合用药可联合使用不推荐联合使用在对照性干预研究中证实有效的降压药Source:ESH/ESC task force.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension.Eur Heart J.2007受受体阻滞剂体阻滞剂ARBsACE 抑抑制剂制剂CCBs受受体阻滞剂体阻滞剂利利尿剂尿剂ARB噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACE inhibitors2009ESC/ESH2009ESC/ESH指南修改指南修改给药原原则q较小剂量开始较小剂量开始q联合用药联合用药q不宜频繁换药不宜频繁换药q长效、经济、方便长效、经济、方便q据依血肌酐、血钾水平，遵循个体化给据依血肌酐、血钾水平，遵循个体化给药原则药原则利尿利尿剂尤其适用于尤其适用于q老年收缩期高血压老年收缩期高血压q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q女性高血压女性高血压q合并肥胖合并肥胖ACEIACEI尤其适用于尤其适用于q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q伴左心室肥大伴左心室肥大q合并心肌梗死后合并心肌梗死后q合并糖耐量减低或糖尿病合并糖耐量减低或糖尿病q合并糖尿病肾病合并糖尿病肾病ACEIACEI禁忌症禁忌症q绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄ARBARB缬沙坦缬沙坦 80mg80mg，一日，一日1 1次次 按需要按需要1 12 2周内增至周内增至160mg160mgARBARB尤其适用于尤其适用于q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q合并糖耐量减低或糖尿病合并糖耐量减低或糖尿病q合并糖尿病肾病合并糖尿病肾病qACEIACEI所导致咳嗽所导致咳嗽受体阻断受体阻断剂q美托洛尔美托洛尔 252550mg50mg，每日，每日2 2次次q阿替洛尔阿替洛尔 252550mg 50mg，每日，每日2 2次次q普萘洛尔普萘洛尔 101020mg 20mg，每日，每日2 2 3 3次次 受体阻断受体阻断剂尤其适用于尤其适用于q较年轻的患者较年轻的患者q心率较快患者心率较快患者q合并心绞痛患者合并心绞痛患者q合并心肌梗死后合并心肌梗死后q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q妊娠妊娠禁忌症禁忌症q绝对：绝对：AVNAVN、哮喘、哮喘、COPDCOPDq相对：周围血管神经病变、糖耐量减低、相对：周围血管神经病变、糖耐量减低、运动员或经常运动者运动员或经常运动者CCBCCBq硝苯地平硝苯地平 5 5 10mg 10mg 一日一日3 3次次q尼莫地平尼莫地平 10mg 10mg 一日一日2 2次次q氨氯地平氨氯地平 2.5 2.5 5mg 5mg 一日一日1 1次次 CCBCCB尤其适用于尤其适用于q老年收缩期高血压老年收缩期高血压q合并心绞痛合并心绞痛q合并颈动脉粥样硬化合并颈动脉粥样硬化q合并周围血管病合并周围血管病q妊娠妊娠高血压伴肾脏病降压策略高血压伴肾脏病降压策略q目标值目标值130/80mmHg老年、透析患者老年、透析患者q多需要联合降压方案多需要联合降压方案q降压同时关注蛋白尿减少、心血管事件降压同时关注蛋白尿减少、心血管事件减少、肾功能进展延缓减少、肾功能进展延缓糖尿病肾病诊断治疗要点糖尿病肾病诊断治疗要点中国有中国有92 000 000糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者中糖尿病肾病发病率为糖尿病患者中糖尿病肾病发病率为30%40%糖尿病肾病以逐渐成为糖尿病肾病以逐渐成为ESRD的重要原因的重要原因流行病学流行病学以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿 或以下情况存在微量蛋白尿：或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变存在糖尿病视网膜病变1 1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过1010年年糖尿病肾病诊断糖尿病肾病诊断以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致无糖尿病视网膜病变无糖尿病视网膜病变GFRGFR较低或迅速下降较低或迅速下降蛋白尿急剧增多或肾病综合征蛋白尿急剧增多或肾病综合征顽固性高血压顽固性高血压尿沉渣活动表现尿沉渣活动表现其它系统性疾病的症状或体征其它系统性疾病的症状或体征ACEIACEI或或ARBARB开始治疗后开始治疗后2 23 3个月内个月内GFRGFR下降超过下降超过30%30%糖尿病肾病诊断糖尿病肾病诊断高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化血糖控制可预防糖尿病基础原因，强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展进展 不论是否并发不论是否并发CKDCKD，糖尿病患者的，糖尿病患者的HbA1cHbA1c目目标值应该低于标值应该低于7.0%7.0%糖尿病糖尿病肾病治疗肾病治疗1 1控制血糖控制血糖大多糖尿病并发大多糖尿病并发CKDCKD患者存在高血压，降压患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和合并高血压的糖尿病和CKD 1CKD 14 4期患者期患者:目标血压：目标血压：130/80mmHg130/80mmHg应使用应使用ACEIACEI或或ARBARB治疗，常需联合治疗治疗，常需联合治疗糖尿病糖尿病肾病治疗肾病治疗2 2控制血压控制血压第一步第一步第一步第一步首选首选首选首选ARB/ACEIARB/ACEI利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂CCBCCB 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂第二步第二步第二步第二步第三步第三步第三步第三步第四步第四步第四步第四步降压达标降压达标降压达标降压达标糖尿病糖尿病肾病抗高血病抗高血压药物物联合用合用药方法方法早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 终末期终末期 肾病肾病延延缓糖尿病糖尿病肾病病进展的关展的关键最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件糖尿病并发糖尿病并发CKD14CKD14期患者期患者LDL-CLDL-C目标值为目标值为100mg/dL(B)100 mg/LDL-C 100 mg/dLdL 应接受他汀药物治疗应接受他汀药物治疗对于无心血管治疗指征的对于无心血管治疗指征的2 2型糖尿病接受型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗糖尿病糖尿病肾病治疗肾病治疗3-3-调节血脂调节血脂泌尿系感染的诊断治疗要点泌尿系感染的诊断治疗要点尿路感染尿路感染尿路感染是临床最常见的感染之一，在尿路感染是临床最常见的感染之一，在女性中（女性中（20-4020-40岁）发病率岁）发病率25-35%25-35%全球每年发病率在全球每年发病率在1515千万左右，治疗费千万左右，治疗费用高达用高达1616亿亿尿路感染分尿路感染分类根据感染部位分为根据感染部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）根据有无尿路功能上或解剖上的异常分为根据有无尿路功能上或解剖上的异常分为复杂性尿路感染复杂性尿路感染单纯性尿路感染。单纯性尿路感染。根据病史又分为根据病史又分为初发和再发，后者又分为复发和再感染初发和再发，后者又分为复发和再感染急性膀胱炎急性膀胱炎q多见于女性，特别是生育期与老年女性多见于女性，特别是生育期与老年女性q感染以细菌为主，常见细菌有大肠埃希感染以细菌为主，常见细菌有大肠埃希菌，葡萄球菌菌，葡萄球菌q多因细菌经尿道上行感染多因细菌经尿道上行感染q症状主要为尿频、尿急、尿痛，症状主要为尿频、尿急、尿痛，耻骨上耻骨上区不适以及血尿和尿液混浊区不适以及血尿和尿液混浊临床表现临床表现实验室室检查血常规血常规 偶有偶有WBC轻度增高；轻度增高；尿常规尿常规 白细胞尿（白细胞尿（5个个/HP清洁中段尿细菌定量培养清洁中段尿细菌定量培养 杆菌细菌数杆菌细菌数 105 cfu/ml 球菌球菌 103 cfu/ml非离心中段尿涂片找细菌非离心中段尿涂片找细菌 油镜下找到油镜下找到1条细菌为阳性条细菌为阳性诊断断标准准u尿频、尿急、尿痛的临床症状尿频、尿急、尿痛的临床症状u清洁离心中段尿沉渣清洁离心中段尿沉渣 WBC 10个个/HPu细菌学检查有真性细菌尿细菌学检查有真性细菌尿 尿培养示尿培养示杆菌细菌数杆菌细菌数 105 cfu/ml，球菌球菌 103 cfu/ml 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长治治疗原原则l 一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息，多饮水、，多饮水、勤排尿勤排尿l去除易感因素去除易感因素l抗菌治疗抗菌治疗抗菌治抗菌治疗q急性非复杂性膀胱炎初诊急性非复杂性膀胱炎初诊3天疗法天疗法 喹诺酮类药：喹诺酮类药：氧氟沙星（氧氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次）诺氟沙星（诺氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次）环丙沙星（环丙沙星（0.25g0.25g，一日，一日2 2次）次）呋喃妥因（呋喃妥因（0.1g0.1g，一日，一日3 3次）次）复方磺胺甲基异恶唑（复方磺胺甲基异恶唑（2 2片，一日片，一日2 2次）次）再再发性尿路感染抗菌治性尿路感染抗菌治疗 再发性尿路感染：再发性尿路感染：分为复发和再发感染。分为复发和再发感染。复发：复发：q经治疗症状消失，尿菌阴转后在经治疗症状消失，尿菌阴转后在6 6周内症状再现。周内症状再现。q尿细菌数尿细菌数10105 5/mL/mL，且菌种与上次相同，且菌种与上次相同(菌种相同菌种相同而且为同一血清型，或药敏谱相同而且为同一血清型，或药敏谱相同)者。者。治疗：治疗：q可用阿莫西林可用阿莫西林/克拉维酸钾（克拉维酸钾（5 5：1 1）625mg 625mg，一日，一日2 2次次q对于对于 3 3次次/每年者应考虑长疗程低剂量抑菌治疗每年者应考虑长疗程低剂量抑菌治疗 再再发性尿路感染抗菌治性尿路感染抗菌治疗再感：再感：q经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现(多在停药多在停药6 6周后周后)q尿菌落数尿菌落数10105 5/mL/mL，但菌种，但菌种(株株)与上次不同与上次不同治疗治疗q3 3天疗法天疗法临床表现：全身感染症状全身感染症状 急性起病，畏寒、寒战、急性起病，畏寒、寒战、发热、头痛、恶心发热、头痛、恶心、呕吐等、呕吐等 腰痛、尿频、尿急、尿痛和排尿困难腰痛、尿频、尿急、尿痛和排尿困难体征体征:肾区有压痛和叩痛，输尿管点，膀肾区有压痛和叩痛，输尿管点，膀胱区压痛胱区压痛急性急性肾盂盂肾炎炎实验室室检查血常规血常规 WBC和和NEU增高增高尿常规尿常规 白细胞尿（白细胞尿（5个个/HP)；白细；白细胞管型、红细胞管型可见胞管型、红细胞管型可见清洁中段尿细菌定量培养清洁中段尿细菌定量培养 杆菌细菌数杆菌细菌数 105 cfu/ml，球菌球菌 103 cfu/ml尿尿NAG和和2-m 升高升高特殊检查特殊检查 B超超 X线平片，线平片，IVP 示肾脏无示肾脏无形态学改变形态学改变急性急性肾盂盂肾炎炎诊断断标准准确定有尿路感染；确定有尿路感染；实验室检查支持上尿路感染；实验室检查支持上尿路感染；短期疗程治疗失败；短期疗程治疗失败；B超超、X线平片、线平片、IVP 检查肾脏无形态学检查肾脏无形态学改变。改变。治治疗原原则l 一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息，多饮水、，多饮水、勤排尿勤排尿l去除易感因素去除易感因素l抗菌治疗原则抗菌治疗原则 有菌血症者选用较强广谱抗生素，待尿有菌血症者选用较强广谱抗生素，待尿培养后再调整抗生素培养后再调整抗生素 无发热或治疗后退热无发热或治疗后退热72小时者，可改用小时者，可改用口服制剂口服制剂轻型抗菌治型抗菌治疗q轻型急性肾盂肾炎：轻型急性肾盂肾炎：3天疗法失败的尿路感染，天疗法失败的尿路感染，或有轻度发热或肾区有叩痛的患者，宜口服有效或有轻度发热或肾区有叩痛的患者，宜口服有效抗菌药物，以抗菌药物，以14天为一疗程。常用药如下：天为一疗程。常用药如下：喹诺酮类药：喹诺酮类药：氧氟沙星（氧氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次）诺氟沙星（诺氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次）环丙沙星（环丙沙星（0.25g0.25g，一日，一日2 2次）次）呋喃妥因（呋喃妥因（0.1g0.1g，一日，一日3 3次）次）复方磺胺甲基异恶唑（复方磺胺甲基异恶唑（2 2片，一日片，一日2 2次）次）较严重型抗菌治重型抗菌治疗较严重肾盂肾炎较严重肾盂肾炎q体温大于体温大于38.5,血白细胞升高，全身中血白细胞升高，全身中毒症状明显者，宜静脉输注抗菌药物。毒症状明显者，宜静脉输注抗菌药物。如：左氧氟沙星如：左氧氟沙星0.2 0.2 静脉注射静脉注射 1212小时小时1 1次次q静脉用药至退热静脉用药至退热7272小时后，可改用口服小时后，可改用口服抗菌药物，完成抗菌药物，完成2 2周疗程周疗程重症型抗菌治重症型抗菌治疗重症急性肾盂肾炎重症急性肾盂肾炎临床表现：临床表现：严重全身感染症状严重全身感染症状 低血压低血压 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 败血症败血症抗菌治抗菌治疗 重症急性肾盂肾炎常用药物：重症急性肾盂肾炎常用药物：半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素 哌拉西林哌拉西林(3g,ivdrip q6h)氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素 妥布霉素或庆大霉素（妥布霉素或庆大霉素（1mg/kg，ivdrip q8h)头孢菌素头孢菌素 头孢曲松钠头孢曲松钠(1g,ivdrip q12h)头孢哌酮钠头孢哌酮钠(2g,ivdrip q8h)疑有合并革兰染色阳性球菌感染，可加用疑有合并革兰染色阳性球菌感染，可加用 氨苄西林（氨苄西林（30mg/kg，ivdrip q6h)急性急性肾盂盂肾炎注意事炎注意事项 抗菌治疗最好参照细菌培养结果抗菌治疗最好参照细菌培养结果注意与肾结核、肾小球肾炎、前列腺炎注意与肾结核、肾小球肾炎、前列腺炎鉴别鉴别积极处理诱发因素，如结石，梗阻等积极处理诱发因素，如结石，梗阻等急性急性肾盂盂肾炎注意事炎注意事项妊娠患者选用毒性较小抗菌药物，如阿莫西妊娠患者选用毒性较小抗菌药物，如阿莫西林，头孢菌素。四环素、喹诺酮类、氯霉素林，头孢菌素。四环素、喹诺酮类、氯霉素等禁用，复方磺胺甲恶唑、氨基甙类慎用。等禁用，复方磺胺甲恶唑、氨基甙类慎用。5050岁以前男性尿路感染常伴有慢性细菌性岁以前男性尿路感染常伴有慢性细菌性前列腺炎，可用环丙沙星或磺胺恶唑治疗前列腺炎，可用环丙沙星或磺胺恶唑治疗12-1812-18周。若再发可长期低剂量抑菌疗法。周。若再发可长期低剂量抑菌疗法。泌尿系统结石诊断处理要点泌尿系统结石诊断处理要点概述概述q我国是泌尿系结石高发区之一，发病率我国是泌尿系结石高发区之一，发病率约为约为l5q按结石发生的部位分为按结石发生的部位分为上尿路结石（肾结石、输尿管结石）上尿路结石（肾结石、输尿管结石）下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）q结石多为草酸钙，其次为磷酸钙、尿酸结石多为草酸钙，其次为磷酸钙、尿酸及胱氨酸结石及胱氨酸结石诊断要点诊断要点q腰部钝痛、肾绞痛，可伴有恶心和呕吐腰部钝痛、肾绞痛，可伴有恶心和呕吐q血尿血尿qB超可以发现超可以发现2毫米以上毫米以上X线阳性和阴性结石。线阳性和阴性结石。还可以了解结石以上尿路的扩张程度还可以了解结石以上尿路的扩张程度q尿路平片可以发现尿路平片可以发现90左右左右X线阳性结石线阳性结石q静脉尿路造影：在尿路平片的基础上确定结石静脉尿路造影：在尿路平片的基础上确定结石的位置，发现尿路平片上不能显示的的位置，发现尿路平片上不能显示的x线阴性线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。还可以了解结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。还可以了解分侧肾脏的功能，肾积水程度分侧肾脏的功能，肾积水程度药物治疗药物治疗 q解痉止痛解痉止痛山莨菪碱，肌内注射：山莨菪碱，肌内注射：510mg，一日，一日12次；静次；静脉给药：成人脉给药：成人1040mg；每隔；每隔1030分钟重复给药，分钟重复给药，也可将也可将510mg加于加于5葡萄糖注射液葡萄糖注射液200ml中静脉中静脉滴注滴注硫酸阿托品每次硫酸阿托品每次0.30.5mg，肌内或静脉注射，肌内或静脉注射黄体酮每次黄体酮每次1020mg，肌内注射，肌内注射q受体阻断剂，特拉唑嗪受体阻断剂，特拉唑嗪2mg口服，一日口服，一日1次次q排石治疗排石治疗每日饮水每日饮水20003000ml受体阻断剂：特拉唑嗪受体阻断剂：特拉唑嗪2mg口服，每日口服，每日1次或服用次或服用钙离子阻断剂硝苯地平钙离子阻断剂硝苯地平小结小结q泌尿系统疾病的流行状况及危害泌尿系统疾病的流行状况及危害q糖皮质激素治疗肾病综合征糖皮质激素治疗肾病综合征q利尿剂的合理使用利尿剂的合理使用q高血压肾损害高血压肾损害q糖尿病肾病糖尿病肾病q尿路感染的抗菌药物使用尿路感染的抗菌药物使用q泌尿系统结石的药物治疗泌尿系统结石的药物治疗谢谢！谢谢！