亚急性甲状腺炎幻灯片PPT课件.ppt

亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎 subacute thyroiditis 1.概概 述述 亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎又又称称肉肉芽芽肿性性甲甲状状腺腺 炎炎、巨巨 细 胞胞 性性 甲甲 状状 腺腺 炎炎、de Quervain甲状腺炎。甲状腺炎。多多见于于20-50岁的女性的女性 男男 ：女：女 =1 ：342.病病 因因 病病因因还不不完完全全清清楚楚，一一般般认为与与病病毒毒感感染染有关。有关。证据主要有：据主要有：1.发病病前前病病人人常常有有上上呼呼吸吸道道感感染染，特特别是病毒感染。是病毒感染。2.病病人人血血中中有有些些病病毒毒的的抗抗体体滴滴度度增增高高，最最常常见的的是是柯柯萨奇奇病病毒毒抗抗体体，其其次次是是腺腺病病毒毒抗抗体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。但但在在亚甲甲炎炎病病人人的的甲甲状状腺腺内内始始终没没有有找找到到病病毒毒的的包包涵涵体体或或者者重重复复培培养养出出病病毒毒，所所以以不不能能完全肯定由病毒引起。完全肯定由病毒引起。3.病病 理理肉眼肉眼观 甲状腺甲状腺肿大，大，质地地较实，双，双 侧可不可不对称。称。镜下下观 甲状腺腺泡被肉芽甲状腺腺泡被肉芽肿组织代代替，可替，可见大量淋巴大量淋巴细胞、多核白胞、多核白细胞浸胞浸润，最有特征的是有多核巨，最有特征的是有多核巨细胞形成，胞形成，病病变与与结核核结节相相似似，所所以以又又称称为肉肉芽芽肿性或者巨性或者巨细胞性甲状腺炎。胞性甲状腺炎。4.临床表床表现 1、早期、早期 起病一般起病一般较急，起病急，起病时往往往往有上呼吸道感染病史，如乏力、全身不适、畏有上呼吸道感染病史，如乏力、全身不适、畏寒、寒、发热、食欲不振，最有特征的是出、食欲不振，最有特征的是出现甲状甲状腺部位的疼痛，常向下腺部位的疼痛，常向下颌、颈部、耳部或者枕部、耳部或者枕部放射，嘴嚼或者吞咽部放射，嘴嚼或者吞咽时疼痛加重。甲状腺病疼痛加重。甲状腺病变可以从一叶开始，然后可以从一叶开始，然后扩大或者大或者转移到另一移到另一叶，或者始叶，或者始终在一叶。部分病人出在一叶。部分病人出现心慌、手心慌、手抖、多汗、易抖、多汗、易饥等表等表现，一般不超，一般不超过两周。甲两周。甲状腺状腺轻度度肿大，常出大，常出现结节，质地中等，有明地中等，有明显压痛。可位于一痛。可位于一侧，经过一定一定时间消失，以消失，以后又在另一后又在另一侧出出现。在此期，甲状腺激素可高。在此期，甲状腺激素可高于正常，但甲状腺于正常，但甲状腺摄碘率明碘率明显降低。降低。这是是亚甲甲炎的一个特征。炎的一个特征。5.临床表床表现 2、中期、中期 由于甲状腺由于甲状腺滤泡受到破泡受到破坏，甲状腺激素耗竭以后，在甲状腺坏，甲状腺激素耗竭以后，在甲状腺实质细胞没有恢复之前，血清甲状腺激素胞没有恢复之前，血清甲状腺激素浓度降低，可出度降低，可出现甲状腺功能减退的甲状腺功能减退的临床表床表现。3、恢复期、恢复期 随着甲状腺随着甲状腺实质细胞胞逐逐渐修复，甲状腺激素的分泌逐修复，甲状腺激素的分泌逐渐恢复恢复正常，甲状腺正常，甲状腺肿及其及其结节逐逐渐消失。消失。6.临床表床表现 整个病程可持整个病程可持续数周，一般数周，一般2-3个个月，少数病人可迁延月，少数病人可迁延1-2年，如果治年，如果治疗及及时，大多数病人可完全恢复，部分病人，大多数病人可完全恢复，部分病人出出现一一过性甲状腺功能减退的症状，只性甲状腺功能减退的症状，只有极少数有极少数遗留永久性甲低。留永久性甲低。7.实验室室检查早期早期 1 红细胞沉降率胞沉降率2 分离分离现象象-甲状腺甲状腺摄碘率碘率 血清血清T3、T4 3 TSH降低降低中期中期 血清血清T3、T4 ,TSH 恢复期恢复期 甲状腺甲状腺摄碘率、血清碘率、血清T3、T4恢恢 复正常。复正常。8.诊断与断与鉴别诊断断诊断断 临床表床表现+实验室室检查结果果 典型病例：典型病例：1 上呼吸道感染病史，伴畏寒、上呼吸道感染病史，伴畏寒、发热、食欲不、食欲不 振、全身不适振、全身不适2 甲状腺甲状腺肿大，有大，有结节，疼痛和，疼痛和压痛痛 3 红细胞沉降率胞沉降率，T3、T4 ,甲状腺甲状腺摄碘碘 率率 9.鉴别诊断断1、甲状腺腺瘤出血、甲状腺腺瘤出血 甲状腺腺瘤内突然出血，也可以出甲状腺腺瘤内突然出血，也可以出现甲状甲状腺部位的疼痛，但疼痛常迅速减腺部位的疼痛，但疼痛常迅速减轻，甲状腺激，甲状腺激素不高，素不高，摄碘率不降低，血沉不快。碘率不降低，血沉不快。2、甲状腺癌、甲状腺癌 甲状腺癌有甲状腺癌有时也可以出也可以出现甲状腺局部的甲状腺局部的疼痛和疼痛和压痛，由于甲状腺破坏，甲状腺激素大痛，由于甲状腺破坏，甲状腺激素大量量释放入血，也会抑制放入血，也会抑制TSH分泌，使吸碘率下分泌，使吸碘率下降。作甲状腺降。作甲状腺细针穿刺穿刺细胞学胞学检查可以可以鉴别。10.鉴别诊断断3、慢性淋巴、慢性淋巴细胞性甲状腺炎胞性甲状腺炎 少数慢性淋巴少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人胞性甲状腺炎病人由于起病比由于起病比较急，也会出急，也会出现甲状腺部位甲状腺部位的疼痛和的疼痛和压痛，容易痛，容易误诊为亚甲炎，但甲炎，但慢性淋巴慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人，甲状腺胞性甲状腺炎病人，甲状腺多弥漫性增大，血沉升高不明多弥漫性增大，血沉升高不明显，TGAb、TMAb明明显升高。升高。11.治治 疗 轻症症病病例例，用用阿阿司司匹匹林林、吲哚美美辛辛等等非非甾甾体体类抗抗炎炎药物物治治疗。阿阿斯斯匹匹林林，每每次次0.5-1g,每每天天2-3次次，疗程两周左右。程两周左右。较重重病病例例，需需用用糖糖皮皮质激激素素治治疗，泼尼尼松松10mg，tid，po,症症状状可可以以迅迅速速控控制制，体体温温下下降降，疼疼痛痛消消失失，甲甲状状腺腺结节很很快快缩小小或或者者消消失失。用用药2周周后后逐逐渐减减量量，疗程一般程一般2个月。如果停个月。如果停药后复后复发，重新用，重新用药仍然有效。仍然有效。有有甲甲亢亢症症状状的的，可可以以给予予心心得得安安10mg，tid,po。心心得得安安不不只只能能减减轻高高甲甲状状腺腺激激素素引引起起的的交交感感神神经兴奋症状，症状，还有抑制有抑制T4在外周在外周转化化为T3的作用。的作用。有有甲甲减减症症状状的的，可可以以根根据据病病情情补充充甲甲状状腺腺激激素素，改善症状。改善症状。12.2024/3/18 周一周一13.慢性淋巴慢性淋巴细胞性甲状腺炎胞性甲状腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis14.概概 述述 慢慢性性淋淋巴巴细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎，又又称称桥本本氏氏病病、桥本本氏氏甲甲状状腺腺炎炎。目目前前认为该病病与与自自身身免免疫疫有有关关，所所以以也也叫叫做做自自身身免免疫性甲状腺炎。疫性甲状腺炎。在在临床床上上很很常常见。多多见于于中中年年妇女女，有有发展展为甲状腺功能减退的甲状腺功能减退的趋势。15.病因和病因和发病机制病机制一、一、遗传因素因素1.在欧美白人，与在欧美白人，与HLA-DR3和和DR5有关。有关。2.在中国人，与在中国人，与HLA-DR9和和BW64有关。有关。3.10%的病人有家族史。的病人有家族史。临床上常床上常见到一个家到一个家族中有几个人患族中有几个人患桥本氏病。本氏病。二、自身免疫二、自身免疫1.有体液免疫紊乱的有体液免疫紊乱的证据：在病程的不同据：在病程的不同时期，期，可以从病人血中可以从病人血中检测出各种抗甲状腺自身抗出各种抗甲状腺自身抗 原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体 （TGAb）、抗甲状腺）、抗甲状腺过氧化物氧化物酶抗体抗体 （TPOAb）常常明）常常明显升高。升高。16.病因和病因和发病机制病机制2.细胞免疫紊乱的胞免疫紊乱的证据：在甲状腺据：在甲状腺组织中有大中有大 量淋巴量淋巴细胞、胞、浆细胞浸胞浸润，有淋巴，有淋巴滤泡形成。泡形成。3.有的病人同有的病人同时伴伴发有其他自身免疫性疾病，有其他自身免疫性疾病，如慢性如慢性肾上腺皮上腺皮质功能减退症、功能减退症、恶性性贫血、血、系系统性性红斑狼斑狼疮、干燥、干燥综合征、合征、类风湿性关湿性关 节炎等。炎等。Graves病病、特特发性性甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症、桥本氏病本氏病统称称为自身免疫性甲状腺疾病。自身免疫性甲状腺疾病。17.病因和病因和发病机制病机制三、甲状腺三、甲状腺损害的机制害的机制 桥本氏病的本氏病的临床床经过是从甲状腺是从甲状腺肿大逐大逐渐演演变成成为甲状腺萎甲状腺萎缩，引起甲状，引起甲状腺腺组织破坏的破坏的发生机制目前生机制目前还不太清楚。不太清楚。可能由于抑制性可能由于抑制性T淋巴淋巴细胞胞遗传缺陷，不缺陷，不能有效抑制能有效抑制B淋巴淋巴细胞胞产生自身抗体，抗生自身抗体，抗原原-抗体复合物沉抗体复合物沉积在甲状腺在甲状腺滤泡泡细胞基胞基底膜上，激活底膜上，激活K细胞，胞，发挥杀伤作用，造作用，造成自身甲状腺成自身甲状腺细胞的破坏。胞的破坏。18.病病 理理肉肉眼眼观 甲甲状状腺腺大大多多为轻、中中度度肿大大，弥弥漫漫性性，质地地坚韧，可可出出现结节，表表面面苍白，切面均匀呈分叶状。白，切面均匀呈分叶状。镜下下观 可可见不不同同程程度度的的淋淋巴巴细胞胞、浆细胞胞浸浸润和和纤维化化，大大多多数数病病例例有有淋淋巴巴滤泡泡形形成成，并并且且有有生生发中中心心，甲甲状状腺腺滤泡泡细胞胞不不同同程程度度遭遭到到破破坏坏。部部分分滤泡泡上上皮皮细胞胞胞胞浆丰丰富富，嗜嗜酸酸性性变，称称为许特特莱莱细胞。胞。19.临床表床表现 多多见于于30-50岁的的中中年年妇女女，起起病病缓慢慢，大大部部分分病病人人刚开开始始没没有有明明显症症状状，常常在在无无意意中中发现，甲甲状状腺腺肿大大是是最最突突出出的的表表现，一一般般甲甲状状腺腺轻中中度度肿大大，常常可可摸摸到到锥体体叶叶。两两侧可可不不对称称，质地地比比较坚韧，如如橡橡皮皮一一样，表表面面光光滑滑，与与四四周周没没有有粘粘连，随随吞吞咽咽上上下下移移动。有有时可可有有结节，质地地较硬硬，容容易易和和甲甲状状腺腺癌癌混混淆淆。有有些些病病例例甲甲状状腺腺肿大大较快快，可可以以出出现疼疼痛痛和和压痛痛，容容易易和和亚甲甲炎炎混混淆淆。早早期期少少数数病病人人可可出出现一一过性性甲甲状状腺腺功功能能亢亢进症症，称称为桥本本氏氏甲甲亢亢。大大多多数数甲甲状状腺腺功功能能正正常常。随随着着疾疾病病的的发展展，甲甲状状腺腺破破坏坏程程度度加加重重，逐逐渐出出现甲甲状腺功能减退和粘液性水状腺功能减退和粘液性水肿的表的表现。少少数数病病人人也也可可出出现突突眼眼，但但程程度度较轻，桥本本氏氏病病可可以和以和Graves病同病同时存在。存在。20.实验室室检查几几乎乎所所有有病病人人血血清清TPOAb，TGAb，检测TPOAb、TGAb是是诊断本病的最重要指断本病的最重要指标。早期早期 血清血清T3、T4多在正常范多在正常范围，TSH正常或者正常或者 。T3、T4正常，正常，TSH升高，称升高，称为亚临床型甲减，床型甲减，提示甲状腺提示甲状腺储备功能下降。功能下降。后期后期T4先先，随后，随后T3也也 ，TSH，出，出现明明显甲甲状腺功能减退的症状。状腺功能减退的症状。21.诊断与断与鉴别诊断断诊断断 凡凡中中年年妇女女出出现比比较坚韧的的弥弥漫漫性性甲甲状状腺腺肿大大，特特别是是伴伴有有锥体体叶叶的的肿大大，不不论甲甲状状腺腺功功能能如如何何，都都要要考考虑到到桥本本氏氏病病，作作TPOAb、TGAb检查，如如果果血血清清TPOAb、TGAb，即即可可确确诊。如如仍仍可可疑疑，作作甲甲状状腺腺细针穿穿刺刺细胞胞学学检查明确明确诊断。断。22.鉴别诊断断1、亚甲炎甲炎 有少数有少数桥本氏病病人出本氏病病人出现甲状甲状腺腺结节，并且有疼痛和，并且有疼痛和压痛，血沉增快，容易痛，血沉增快，容易与与亚甲炎混淆。可以先用甲炎混淆。可以先用泼尼松尼松试验性治性治疗，亚甲炎病人用甲炎病人用药后后临床症状很快消失。必要床症状很快消失。必要时可作甲状腺穿刺可作甲状腺穿刺细胞学胞学检查。亚甲炎病人甲状甲炎病人甲状腺可腺可见多核巨多核巨细胞，胞，桥本氏病病人可本氏病病人可见许特莱特莱细胞。胞。2、甲状腺癌、甲状腺癌 部分部分桥本氏病病人甲状腺出本氏病病人甲状腺出现无痛性无痛性结节，应与甲状腺癌相与甲状腺癌相鉴别。近些年的。近些年的研究表明，研究表明，桥本氏病的癌本氏病的癌变率率较高，一旦高，一旦发现结节，最好作甲状腺，最好作甲状腺细针穿刺穿刺细胞学胞学检查。23.治治 疗 甲甲状状腺腺肿大大不不明明显，没没有有明明显症症状状，甲甲功功正常，正常，暂不治不治疗，随，随访观察。察。甲甲状状腺腺明明显肿大大，有有症症状状，或或者者出出现了了亚临床床性性甲甲减减，就就应治治疗。作作为永永久久性性治治疗药物物，常常用用甲甲状状腺腺制制剂。一一般般给予予甲甲状状腺腺片片或或者者左左旋旋甲甲状状腺腺素素。先先从从小小剂量量开开始始，甲甲状状腺腺片片，每每天天20mg,或或者者左左旋旋甲甲状状腺腺素素每每天天25-50ug,以以后后逐逐渐增增加加剂量量。最最终剂量量根根据据病病情情决决定定。一一般般维持持剂量量，甲甲状状腺腺片片60-180mg/天天,左左旋旋甲甲状状腺腺素素100-150ug/天天，分分次次口口服服，部部分分病病人人用用药后后甲甲状状腺腺明明显缩小小。绝大大多多数数病病人人需需要要终身身服用。服用。24.治治 疗 伴伴有有甲甲状状腺腺功功能能亢亢进的的病病人人，可可给小小剂量量抗抗甲甲状状腺腺药物物治治疗，不不适适宜宜应用用放放射射性性碘碘或或者者手手术治治疗，否，否则容易出容易出现甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退症。甲甲状状腺腺肿大大迅迅速速，伴伴有有疼疼痛痛和和压迫迫症症状状的的，可可短短期期应用用糖糖皮皮质激激素素，可可以以较快快缓解解症症状状，泼尼尼松松每每次次10mg，每每天天三三次次，症症状状缓解解后后逐逐渐减减量量，一一般般用用1-2个个月月。病病情情稳定定后后停停药。由由于于糖糖皮皮质激激素素副副作作用用大大，停停药后后容容易易复复发，一般病例不用。一般病例不用。如如果果有有压迫迫症症状状，用用甲甲状状腺腺制制剂和和泼尼尼松松后后甲甲状状腺腺不不缩小小，或或者者怀疑疑甲甲状状腺腺癌癌的的，可可以以考考虑手手术治治疗，术后再用甲状腺激素替代治后再用甲状腺激素替代治疗。25.2024/3/18 周一周一26.