重度颅脑损伤病人的护理.pptx

重度颅脑损伤病人的护理重度颅脑损伤病人的护理神神经经外外科科 一、定义一、定义 二、分类 三、治疗 四、护理 五、预后 v 内容一、定义头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害二、分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤 脑损伤血肿裂伤撕脱伤二、分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤 脑损伤前颅底中颅底后颅底部位形态线形凹陷形粉碎形颅盖骨颅底骨骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见（少见（9-12颅神经）颅神经）二、分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤 脑损伤脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤脑干损伤脑干损伤原发性颅内血肿颅内血肿继发性脑水肿脑水肿三、治疗止血复位减压抗感染抗癫痫四、护理现场急救临床观察 不容忽视的五查建立静脉通路建立静脉通路处理伤口处理伤口呼吸道通畅呼吸道通畅不容忽视的五查（一）神志（二）瞳孔（三）血压（四）呼吸（五）脉搏（一）、神志指对周围环境和自身状态的识别与觉察能力。v清醒清醒v嗜睡嗜睡v模糊模糊v浅昏迷浅昏迷v昏迷昏迷v深昏迷深昏迷意识障碍的分类意识障碍的分类嗜睡：嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒，对答切题。模糊：模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。浅昏迷：浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反应，可有发音，但不能言语。意识障碍的分类意识障碍的分类昏迷：昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激有肢体反应，无发音。深昏迷深昏迷：对外界认知能力完全障碍，对任何刺激均无反应。鉴别要点声光：模糊与浅昏迷疼痛：浅昏迷与昏迷运动：昏迷与重度昏迷生命体征 GCS评分 儿童(4岁)GCS评分运动 同上。语言 5-微笑，声音定位，注视物体，互动 4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3-对安慰异常反应，呻吟 2-无法安慰 1-无语言反应 睁眼 同上。2024/3/17 周日24（二）、瞳孔正常：2-5mm变小：虹膜炎症、中毒、药物反应变大：外伤、神经刺激、青光眼、药物（可卡因、阿托品）不等大：颅内病变光反应：灵敏、迟钝、消失有机磷类有机磷类 吗啡氯丙嗪毛果芸香碱瞳 孔是血管膜的前部，位于角膜后方，为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔。正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为25mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。虹膜内有两种不同方向的平滑肌：一种是环形，环绕在瞳孔周围，收缩时使瞳孔缩小，称瞳孔括约肌，受动眼N支配；另一种是辐射状，收缩时使瞳孔开大，称瞳孔开大肌，受交感N支配。观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况：双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品毒及濒死状态等；一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等；双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等；单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。注意：注意：主诉头痛、呕吐时；患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静；鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化；按意识障碍由浅变深（嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷）瞳孔对光反射变迟钝或消失及大小异常时（特别是一侧瞳孔进行性散大）及时报告医生处理。（三）、血压正常升高降低836正常血压正常血压 正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg（811.8kPa）脉 压 3040mmHg（45.3kPa)换 算 kPa7.5=mmHg；mmHg0.13=kPa 动脉血压监护动脉血压监护可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：一过性升高应激 颅内高压 脑血管痉挛 血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血血压过低血压过低见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭当BP77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。当BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。（四）、呼吸正常变快变慢不规则840正常呼吸及生理变化正常呼吸及生理变化呼吸过程 外呼吸（external respiration)肺通气肺换气气体运输(gas transport)内呼吸(internal respiration)841正常呼吸及生理变化正常呼吸及生理变化呼吸运动的调节呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射842正常呼吸及生理变化正常呼吸及生理变化正常呼吸 频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主843呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪844呼吸的生理变化性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境845异常呼吸的评估及护理异常呼吸的评估及护理异常呼吸的评估频率异常深度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难846（一）（一）频率异常频率异常呼吸过速(tachypnea，气促)特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1，呼吸频率增加34次/分呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒847（二）（二）深度异常深度异常深度呼吸 又称库斯莫(Kussmauls)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者848（三）（三）节律异常节律异常潮式呼吸 又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸 又称毕奥(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现849850（四）（四）声音异常声音异常蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者851（五）（五）形态异常形态异常胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病852（六）（六）呼吸困难呼吸困难常见症状及体征主观上感到空气不足客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常853（六）（六）呼吸困难呼吸困难吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病异常呼吸的护理异常呼吸的护理l提供舒适环境l加强观察l提供营养和水分l吸氧l心理护理l健康教育854（五）、脉搏正常变快变慢不规则856脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理正常脉搏及生理变化异常脉搏的评估及护理脉搏的测量8571 1、脉搏概念脉搏概念在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse)，简称脉搏(pulse)858正常正常脉率脉率 指每分钟脉搏搏动的次数(频率)正常情况60100 次/分脉率和心率一致859脉率脉率的影响因素的影响因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物860异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常 861（一）脉率异常（一）脉率异常心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分862（一）脉率异常（一）脉率异常心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸863（二）（二）节律异常节律异常间隙脉(intermittent pulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)864（二）（二）节律异常节律异常间隙脉(intermittent pulse)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病865（二）（二）节律异常节律异常脉搏短绌(pulse deficit)同一单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等见于心房纤颤866（三）（三）强弱异常强弱异常洪脉(bounding pulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄867（三）（三）强弱异常强弱异常交替脉(alternating pulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉(water hammer pulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者868（三）（三）强弱异常强弱异常重搏脉(dicrotic pulse)正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，较第一波低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎，心包填塞的重要体征之一869（四）四）动脉壁异常动脉壁异常早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节870异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估及护理 休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器871异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估及护理心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：饮食、戒烟限酒、控制情绪勿用力排便自我监测脉搏观察药物的不良反应 准确判断、细心观察何种疾病有无诱因五、预后结构结构决定功能决定功能 谢谢