肠内营养的临床应用新教程文件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,E971631 S10,*,肠内营养的临床应用新,营养不良依然广泛存在,英国,医院住院患者中有,40%,存在,营养不良，其中75%预后不良,营养不良,犹如“冰山”现象,医生与护士缺少有关营养 学知识的教育己经成为病人营 养 治 疗的主要障碍之一,S.P.ALLISON (ESPEN主席 2002),欧洲理事会建议,合适的医院营养治疗也是人权的一部分,营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”于1999年在医院建立营养保障体系,解决与营养不良相关的问题,需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持,/,治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制,鼓励,社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论,18,个,成员组织采纳该项结论,Council of Europe,Clin Nutr 2001,全营养概念,Concept of Total Nutrition,肠外营养与肠内营养,两途径互补相辅相成,肠道,正常的生理性途径,肠外,人为的治疗性途径,肠内营养的优点,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少,改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生,对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,并发症少而轻，易处理,肠内营养现状,北美肠内营养占临床营养70%-80%,欧洲肠内营养约占临床营养50%-60%,我国肠内营养约占临床营养10%-20%,近年来,肠内营养应用日趋广泛,肠内营养实施原则,If the gut works,use it！,Use it or lost it！,只要肠道有功能且能耐受，就利用它,肠内营养适应征,肠内营养的可行性主要处决于小肠是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂,当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，均可考虑肠内营养,肠内营养禁忌征,完全性肠梗阻,由于衰竭、感染或手术导致严重肠功能障碍,消化道完全不能吸收营养物质,无法经肠道给予营养：严重烧伤、多发创伤,高流量小肠瘘,有可能增加的机会性感染：上颚面部手术、抗肿瘤治疗,伦理方面的考虑,对于不确定的病例，可考虑短时间试用,建立肠内营养途径的五种方法,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,肠内营养制剂的选择,根据各自医院的实践经验、习惯和现成的产品，有助于为大多数病人选择最适宜的肠内营养制剂,多聚配方,低聚配方,要素配方,特殊配方,肝病,肾病,胃肠道功能不全,肺病,糖尿病,应激和免疫,肠内营养实施的难点,肠道运动功能的限制,肠道消化功能的限制,肠道吸收功能的限制,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道,-给予途径的艺术,如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分,消化功能-,肠道营养的配方,如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有,部分功能的肠道,-给予途径与配方的完美结合,手术后早期肠内营养支持,手术后早期肠内营养支持,传统观念：,肠蠕动恢复后才开始,唾液和消化道分泌抑制,胃肠道运动抑制、内脏血循环抑制,肠道粘膜萎缩、肠道屏障功能受损,肠道菌群失调、增加了细菌易位的机会,概念：,手术后48小时内,手术后早期肠内营养支持,目前观点：,手术后早期胃肠动力障碍仅是胃及部分结肠而小肠和另部分结肠动力在手术结束后较短时间内已基本恢复,Small Intestine,4-8 hours,Colon,3-5 days,Stomach,24 hours,手术后早期肠内营养支持,手术后早期肠内营养可调节创伤后机体的分解代谢、炎症反应过程，纠正手术创伤所致的免疫抑制和营养不良，改善预后,保护肠粘膜细胞，维护肠屏障、粘膜免疫,降低高代谢反应,Nutritional Therapy Affects Outcomes:Early Feeding,Length of Stay/Days,Fed 3 Days,Fed 7 Days,80,40,0,30 Days,76 Days,Garrel et al,J Burn Rehabil 1991.,手术后早期肠内营养支持,蒋朱明等 中国临床营养杂志,*,p=0.03,手术后早期肠内营养支持,Kudsk et al:Surgery 1994;516,手术后早期肠内营养支持,许多临床研究结果已达成共识：,手术后早期肠内营养是安全、有效的；短期肠外营养和肠内营养具有相似的临床效果，在促进肠功能恢复，保护肠粘膜屏障，减少对肝功能的影响，减少住院费用方面，肠内营养要优于肠外营养支持,危重病人的肠内营养支持,危重病人的营养支持,每天无脂体重丢失,Cahill et al,New Eng J Med 1970.,Long et al,JPEN 1979.,感染97 g,创伤131 g,大面积烧伤163 g,危重病期间 5-10天内无脂体重丢失可达1公斤,应激时蛋白丢失,肠内与肠外营养对比（,Kudsk et al,Ann Surg 1992,）,0,5,10,15,20,25,30,35,Septic morbidity,ENT,PNT,Percent of Patients,Pneumonia(p.02),Intra-Abdominal Abscess(p.04),Line Sepsis(p.05),肠内营养益处,适当的肠内喂饲有助于维持,肠道形态和功能,免疫功能,氮潴留,主要优点是输注费用低，医药并发症少，保留免疫反应及降低脓毒症发生,Demeyer et al,Clinical Intensive Care 1994.Heyland et al,Intensive Care Med 1993.Suchner et al,Nutrition 1996.,危重病人的肠内营养(1),Wilmore,称肠道是外科应激的中心器官,应激时肠道结构、功能受损，细菌易位,肠道细菌移位条件,肠粘膜通透性,肠粘膜屏障受损,肠粘膜支持能力,肠道细菌过度繁殖,全身免疫及肠道免疫功能降低,危重病人的肠内营养支持(2),肠内营养可减轻危重病人应激反应程度,肠内营养可有效地维持肠道粘膜结构、屏障功能和肠道免疫机制，有效防止肠道细菌易位的发生，改善机体免疫功能,肠内营养可有效地促进内脏蛋白合成，创口愈合，改善患者预后,肠内营养费用低于肠外营养支持,危重病人的肠内营养支持(3),PN,抑制外周及内脏吞噬细胞功能，降低肠道屏障功能，增加肠道细菌易位发生及炎性介质产生，因而增加感染发生率,并非所有外科危重病人均能耐受肠内营养,选择合适途径及制剂，48小时内开始使用,开始低速输注，逐步增加使肠道适应,危重病人的肠内营养支持(4),如何,用泵缓慢输,在哪里,近端空肠,什么时候,血流动力稳定的病人在36-48小时内,喂什么,特殊营养物质可提供额外的益处，谷,氨酰胺、精氨酸，水解蛋白,Sigurdsson,Acta Anaesthesiol Scan 1997.,肠内营养与肠粘膜屏障,正常肠粘膜结构功能,正常肠粘膜有,500,万个绒毛，总面积约,10m,2,粘膜产生大量粘蛋白，粘蛋白层下碱性环境及唾液起缓冲、润滑作用，维持细胞间连接,粘膜上皮细胞快速更新，可防止细菌易位,粒细胞、巨噬细胞及Peneth细胞的吞噬作用,肠腔表面IgA及Peyers丛中淋巴细胞的作用,肠粘膜屏障损害的原因,创伤、烧伤、感染、出血 激素、细胞因子释放,高代谢状态 肠粘膜组织低灌 注、缺氧、再灌注损伤 粘膜通透性 细菌易位,分解代谢 组织利用GLN 血GLN浓度,肠粘膜细胞GLN缺乏 肠粘膜屏障功能,长期禁食和TPN 肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，粘膜更新修复能力及肠道免疫功能下降 细菌易位,广谱抗生素 肠道菌群失调 致病菌繁殖,肠粘膜屏障损害的诊断,肠粘膜通透性的检测方法：,1.,乳果糖和甘露醇比值,（lactulose mannitol ratio,L/M）,2.同位素探针（包括,51,Cr-EDTA 和,99m,Tc-DTPA）,3.聚乙二醇类探针(PEG-400,PEG-600,PEG-1000等),4.循环中D-乳酸,肠道细菌易位检测方法:,1.,肠系膜淋巴结、肝、脾等组织培养检测细菌,2.外周血细菌培养、内毒素水平测定,3.外周血中细菌DNA片段的检测,肠道细菌易位的临床意义,尽管动物实验和临床研究均提示存在肠道细菌易位，但短期饥饿、TPN无影响,临床上危重病人存在肠道细菌易位，这与疾病情况、长期TPN和消化道缺乏食物刺激密切相关，但尚缺乏直接证据,肠道细菌易位是MOF晚期现象,积极治疗原发疾病，减轻应激程度,EN维持肠粘膜结构功能的机制,维持肠粘膜细胞结构 保持粘膜的机械屏障,维持肠道菌群正常 保持粘膜的生物屏障,维持肠道正常分泌 保持粘膜的免疫屏障,刺激胃酸等分泌 保持粘膜的化学屏障,刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胃肠动力，增加内脏血流，减少肝、胆并发症,EN及PN对肠粘膜通透性的影响,蒋朱明等 中国临床营养杂志 2000,*,p=0.004,EN防止肠道细菌易位作用评价,迄今大多数临床研究均仅提示肠内喂养时感染发生率低，但并不能由此推论EN可维持肠道屏障功能，防止肠道细菌易位发生,大多数学者认为，手术后早期或严重应激状态下的外科危重病人，肠内营养可有效地防止肠道细菌易位所致的肠源性感染,免疫增强型肠内营养支持,免疫增强型肠内营养概念,近年来研究发现，常规,EN,并不能有效地减轻创伤、感染等应激后机体分解代谢过程，炎性反应和免疫功能的损害,Gln,、精氨酸、,-3PUFA,、核苷酸等特殊营养物质可改变应激后机体代谢反应过程、改善免疫功能和氮平衡，改善患者预后,联合应用上述物质,（,免疫增强型肠内营养）,免疫增强型肠内营养临床研究,Gottschlich,烧伤病人 IL-1,2,6,TNF 降低,(JPEN 1999),n=100,感染率住院时间 降低,Daly,(Ann,胃肠肿瘤手术者 淋巴细胞数 增加,Surg 1995),n=145 感染率住院时间 降低,Bower,(Crit,ICU病人 感染率 降低,Care Med 1995),n=326 住院时间 缩短,Braga,(Arch,胃肠肿瘤手术者 肠道功能 改善,Surg 1996),n=40 炎性反应/免疫功能 减轻/增强,免疫增强型肠内营养临床研究,Mendez,(J.,创伤危重病人 临床结果 无差异,Trauma 1997),n=43 免疫反应,Heslin,(Ann,胃肠肿瘤手术者,感染并发症 无差异,Surg 1997),n=195 住院时间,Saffle,(J.,烧伤病人 死亡率/住院时间 无差异,Trauma 1997),n=50 并发症发生率/费用,Beale,(Crit,外科危重病人 感染率/住院时间 降低,Care Med 1999),n=1557,（Meta-analysis）,研究对象,研究组(n=25),对照组(n=23),年龄（岁）,55.2,12.1,52.6,9.8,男/女,16/9,15/8,胃癌根治术,14,13,结直肠癌根治术,8,7,胰十二指肠切除术,3,3,研究方法,研究组采用含特殊营养物质肠内营养制剂,对照组采用普通的肠内营养制剂,采用鼻胃/肠管、空肠造口等喂养方式,术后48小时内开始应用，第1-2天半量，第3天增至全量（35kcal/kg.d；0.35g/kg.d）匀速输入（125-150ml/h），持续一周,PMNs氧化代谢情况 巨噬细胞NO产生情况,急性相蛋白变化情况,*,p0.05,CD4/CD8变化情况,*,p=0.008,IL-6浓度变化,*,p=0.006,TNF-,浓度变化,*,p=0.04,结 论,含特殊营养物质的肠内营养支持可改善手术后患者粒细胞功能,减轻手术创伤后机体的代谢和炎性反应程度,改善机体细胞免疫功能,总 结,肠内营养的临床应用日趋广泛,腹部手术后早期肠内营养是安全有效的，可维持肠道结构和功能，防止肠道细菌易位,含特殊营养物质的免疫增强型肠内营养可减轻应激状态时机体的代谢和炎性反应程度，改善机体免疫功能，减少感染并发症发生,疾病专用肠内营养制剂是将来发展趋势,感谢诸位关注！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,