胃粘膜pH监测方法.ppt

胃胃肠肠粘膜内粘膜内pHpH监测监测1.胃粘膜内胃粘膜内pHpH值值(胃胃pHi)pHi)是是测测量胃量胃粘膜粘膜组织组织内的酸度即内的酸度即pHpH值值。胃胃胃胃pHipHipHipHi反映反映反映反映其其其其组织组织组织组织灌注和氧代灌注和氧代灌注和氧代灌注和氧代谢谢谢谢情况，是否存在情况，是否存在情况，是否存在情况，是否存在组织组织组织组织粘膜缺粘膜缺粘膜缺粘膜缺血缺氧低灌注血缺氧低灌注血缺氧低灌注血缺氧低灌注.Gastric Intramucosal pH；Gastric intramural pH2.一、理一、理论论基基础础3.在休克等在休克等应应激状激状态态下，机体下，机体为维为维持持心心脑脑等等所所谓谓“生命器官生命器官”的灌注和氧供，会以的灌注和氧供，会以牺牺牲一牲一部分相部分相对对次要的次要的组织组织器官的灌注器官的灌注为为代价而代价而发发生生“选择选择性的血管收性的血管收缩缩”从而从而导导致部分致部分组织组织器器官与全身缺血不成比例的、官与全身缺血不成比例的、远远重于其他重于其他组织组织器官的器官的损伤损伤。胃胃肠肠道即使受到道即使受到这这种影响的最种影响的最重要的内重要的内脏脏器官之一。器官之一。4.研究研究进进一步表明，一步表明，胃胃肠肠上皮上皮细细胞特胞特别别是是绒绒毛毛顶顶部的上皮部的上皮细细胞胞对对缺血缺氧非常敏感，缺血数分缺血缺氧非常敏感，缺血数分钟钟即可即可损伤损伤坏死，坏死，导导致粘膜通透性增加，致粘膜通透性增加，并使并使肠肠道内道内细细菌和内毒素侵入机体，使菌和内毒素侵入机体，使胃胃肠肠道成道成为为向机体持向机体持续输续输送送强强烈致炎物烈致炎物质质的刺激源，的刺激源，成成为为诱发脓诱发脓毒症和毒症和MODSMODS最重要原因之一。最重要原因之一。胃胃肠肠道是道是MODSMODS的的”MoterMoter”6.胃胃肠肠道在休克或道在休克或严严重感染重感染发发生病理性血生病理性血流再分布流再分布时时,缺血缺氧缺血缺氧发发生生最早恢复最最早恢复最晚晚,充当了充当了MODSMODS的的”前哨前哨”器官器官，因此，因此测测量量胃胃pHipHi可帮助可帮助临临床医床医师师及早及早发现组织发现组织缺氧缺氧.在早期在早期发现发现休克休克时时,其敏感其敏感性性远远高于乳酸。高于乳酸。pHipHi值诊值诊断胃断胃肠肠道急性道急性缺氧缺氧,其敏感性其敏感性为为95%,95%,特异性特异性为为100%100%。7.胃胃肠肠粘膜内粘膜内pHpH监测监测 在在创伤、休克、休克、脓毒症、大手毒症、大手术等等缺血缺氧低灌注的缺血缺氧低灌注的应激状激状态下，下，胃胃肠道最易受累，道最易受累，测量胃量胃pHipHi可及早干可及早干预，阻断阻断恶化化链，改善，改善预后后8.二、二、测测量方法量方法10.n n测测量量pHipHi最最简单简单的方法是采用的方法是采用pHpH微微电电极极直接直接进进行行检测检测，不，不实实用用n n目前目前临临床上床上检测检测pHipHi是采用是采用间间接方法接方法 n n根据根据Henderson-Hasselbalch公式；公式；npHi=6.1+lgHCO3pHi=6.1+lgHCO3/(PCO20.03)/(PCO20.03)n n只要能只要能够获够获得胃得胃肠肠粘膜内粘膜内组织间组织间液的液的HCO3HCO3-和和P PCO2CO2，即可利用，即可利用该该公式公式计计算出粘算出粘膜内膜内pHpH。11.n n由于由于CO2CO2具有具有强强大的弥散能力，因此从大的弥散能力，因此从组组织间织间液到粘膜表面、空腔器官内液体、液到粘膜表面、空腔器官内液体、乃至置于乃至置于这这些器官中的半透膜囊中的生些器官中的半透膜囊中的生理理盐盐水，其水，其PCO2PCO2基本是一致的。假定基本是一致的。假定组组织间织间液中液中HCO3-HCO3-与与动动脉血是相等的，脉血是相等的，因此因此pHi=6.1pHi=6.1+lg+lg（动动脉脉HCO3-HCO3-）/（0.030.03半透膜内生理半透膜内生理盐盐水水PCO2 PCO2 即即PCO2ssPCO2ss ）。12.具体方法具体方法n n1.1.胃胃张张力力计导计导管法管法 TRIP-NGS-Catheter (生理生理盐盐水水张张力法力法)n n2.2.胃胃张张力力测测定定仪仪法法(空气空气张张力法力法)n n3.3.胃管法胃管法13.1.1.胃胃张张力力计导计导管法管法n n首先排空囊内气体。首先排空囊内气体。为为此需要在三此需要在三通一通一侧侧开口开口处连处连接一具装有接一具装有4ml4ml生理生理盐盐水的注射器反复灌洗、抽吸气囊，直水的注射器反复灌洗、抽吸气囊，直至气囊内气体完全排尽。至气囊内气体完全排尽。n n按胃管的操作方法插入按胃管的操作方法插入测压测压管至胃管至胃腔，腔，应应使使导导管在胃内无管在胃内无盘盘曲并需曲并需经经X X线线证实证实。14.1.1.胃胃张张力力计导计导管法管法n n向囊内注入向囊内注入4ml4ml生理生理盐盐水，关水，关闭导闭导管，管，并准确并准确记录记录注入注入时间时间。n n30-9030-90分分钟钟后抽出囊内生理后抽出囊内生理盐盐水，前水，前1.5ml1.5ml被被认为认为是无效腔内液体，是无效腔内液体，应应舍弃，舍弃，保留后保留后2.5ml2.5ml作血气作血气检测检测。15.1.1.胃胃张张力力计导计导管法管法n n同同时时抽取抽取动动脉血脉血检测检测血气。血气。n n将生理将生理盐盐水水PCO2PCO2值值和和动动脉血中脉血中HCO3-HCO3-代入代入Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式进进行行计计算：算：pHi=6.1+1g pHi=6.1+1g (HCO3-/(HCO3-/（PCO2ssPCO2ss 0.03)0.03),(PCO2ss(PCO2ss为为半透膜半透膜囊内的囊内的CO2CO2分分压压，HCO3HCO3动动脉血中脉血中)16.2.2.胃胃张张力力测测定定仪仪法：法：(Da-tex-Ohmeda,TONOCAPTONOCAPTMTM美国美国)n n插入插入监测监测胃胃导导管管,与与监测仪监测仪正确正确连连接接;开开机后机后监测仪监测仪自自动动开始向开始向导导管气囊内注入空管气囊内注入空气气,达到达到预预先先设设定的定的10-15min10-15min平衡平衡时间时间后后,自自动动将囊内气体抽出将囊内气体抽出,用用红红外光外光监测监测囊内囊内空气中的空气中的PCO2,PCO2,即黏膜即黏膜PCO2,PCO2,至少至少1 1个个PCO2PCO2测测量周期后抽血量周期后抽血查动查动脉血气脉血气,测测量量值输值输入入监测仪监测仪，自，自动计动计算算pHipHi值值或根据或根据Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式计计算算17.3.3.胃管法胃管法n n患者插入胃管患者插入胃管,吸尽胃内容物后吸尽胃内容物后,向胃内注向胃内注入入30ml30ml生理生理盐盐水水,夹闭夹闭胃管胃管,30-90 30-90分分钟钟抽抽取胃液取胃液,弃去前弃去前10ml,10ml,留取后留取后2ml2ml。所得。所得标标本本立即用血气分析立即用血气分析仪测仪测定胃液二氧化碳分定胃液二氧化碳分压压(PCO2)(PCO2)。同。同时动时动脉采脉采测测血（血（HCO3HCO3-）浓浓度度,pHi=6.1+1g pHi=6.1+1g HCO3-/HCO3-/（PCO2PCO20.03)0.03),n n“胃管法胃管法”测测定定pHi pHi 值值不不仅简单仅简单方便、方便、经济经济实实用用,而且而且测测定定结结果准确可靠。果准确可靠。18.pHipHi正常正常值值n npHipHi正常正常值值及其有及其有临临床意床意义义的低的低线线尚未尚未被完全确定，但一般被完全确定，但一般认为认为pHi=7.35pHi=7.357.457.45为为正常范正常范围围，而而7.3207.320则为则为最低最低限，此限，此值值可信度能达可信度能达90%90%以上以上n npHipHi下降是下降是组织组织酸中毒的酸中毒的综综合表合表现现，而，而组织组织酸中毒除了可酸中毒除了可发发生于低灌注以外，生于低灌注以外，也可也可见见于低氧血症，后者于低氧血症，后者则则是肺功能是肺功能损损害的害的结结果。果。19.测测量注意事量注意事项项n n操作操作过过程需注意避免与空气接触，排程需注意避免与空气接触，排气和排液气和排液过过程程应应充分利用三通开关，不充分利用三通开关，不需将注射器取下。抽吸囊内气体和液体需将注射器取下。抽吸囊内气体和液体时时，形成，形成负压负压后要立即关后要立即关闭闭开口。完成开口。完成一次一次检测检测后，必后，必须须保保证证囊内不囊内不进进入气体入气体以能以能进进行后行后续检测续检测。20.测测量注意事量注意事项项n n测测量前量前60min 60min 应暂应暂停以下治停以下治疗疗n n持持续续胃管胃管负压负压吸引、静脉吸引、静脉输输注碳酸注碳酸氢氢钠钠，使用皮，使用皮质质激素激素,会影响会影响PgCO2 PgCO2 测测量量结结果果n n检测检测前前9090分分钟钟停止停止进进食，食，胃内出血控胃内出血控制前也不宜制前也不宜检测检测21.测测量注意事量注意事项项n n生理生理盐盐水与水与动动脉血气必脉血气必须须同同时检测时检测n n测测量量时时患者休息，仰卧位。患者休息，仰卧位。n n因因为为任何引起胃内任何引起胃内压压增加的活增加的活动动,如如翻身、坐起均会影响翻身、坐起均会影响pHi pHi 测测量量结结果果22.测测量注意事量注意事项项n n应应用用H2H2受体阻滞受体阻滞剂剂降低胃酸分泌。降低胃酸分泌。n n因返流的碱性因返流的碱性肠肠液与胃酸中和后所液与胃酸中和后所产产生的生的额额外的外的CO2CO2可影响可影响检测结检测结果果n n应应使用相同型号和品牌的血气机使用相同型号和品牌的血气机检检测动测动脉血气脉血气,以减少以减少误误差。差。23.三三 适适应证应证和禁忌和禁忌证证n n适适应证应证n n低心排低心排综综合征合征(心源性休克心源性休克)n n感染性休克感染性休克n n严严重呼衰重呼衰n nSAPSAPn n大面大面积烧伤积烧伤复复苏苏早期早期n n重大手重大手术术的的围围手手术术期期24.pHipHi禁忌禁忌证证n n主要与放置鼻胃管有关主要与放置鼻胃管有关n n鼻咽部阻塞鼻咽部阻塞,食管狭窄阻塞食管狭窄阻塞,新生物新生物n n面部面部创伤创伤,食管静脉曲食管静脉曲张张,食管胃出血食管胃出血,严严重凝血障碍等重凝血障碍等25.四四 临临床床应应用用26.1 1、判断复、判断复苏苏和循和循环环治治疗疗是否是否彻彻底底和完全和完全,预预防防MODSMODSn n是否存在是否存在“隐隐性代性代偿偿性休克性休克”，胃胃肠肠道血运道血运能更敏感地反映循能更敏感地反映循环变环变化化n n目前将全身目前将全身监测监测指指标标已完全恢复正常，而已完全恢复正常，而pHipHi仍低的状仍低的状态态称称为为“隐隐性代性代偿偿性休克性休克”。27.1 1、判断复、判断复苏苏和循和循环环治治疗疗是否是否彻彻底底和完全和完全,预预防防MODSMODSn n“隐隐性代性代偿偿性休克性休克”的主要危害是的主要危害是导导致胃致胃肠肠粘膜屏障粘膜屏障损损害、造成害、造成细细菌和内毒素移位，菌和内毒素移位，进进而而诱发严诱发严重的重的脓脓毒症和毒症和MODSMODS。n n为预为预防防这这一致死性的威一致死性的威胁胁，应应努力努力纠纠正胃正胃肠肠粘膜的缺血和缺氧状粘膜的缺血和缺氧状态态，提高，提高pHipHi至正常。至正常。pHipHi监测较监测较其他其他监测监测方法方法更敏感和可靠更敏感和可靠。28.2 2、早期、早期评评估估预预后和指后和指导导治治疗疗n n临临床床预预后后评评估估n nGysGys等提供的等提供的报报告，告，记载记载入院入院时时pHipHi低低的患者，的患者，37%37%在在2424小小时时内死亡，而内死亡，而pHi7.320pHi7.320者全部存活。者全部存活。n npHipHi可以独立可以独立预测预测MODSMODS的的发发生和患生和患者死亡。者死亡。29.2 2、早期、早期评评估或指估或指导导治治疗疗n指指导导治治疗疗n nGutierrezGutierrez等将等将进进入入ICUICU内的内的260260例患者分例患者分作两作两组组：一：一组组接受常接受常规规的的监测监测治治疗疗，另一，另一组组按照按照pHipHi监测结监测结果果进进行治行治疗疗。监测过监测过程程中，中，凡出凡出现现pHi7.35pHi7.35或或较较前次前次监测监测下降下降0.10.1及及给给予予补补液、液、强强心等增加氧运送或降心等增加氧运送或降低氧耗的附加治低氧耗的附加治疗疗。结结果果显显示，在入院示，在入院时时pHipHi正常的患者中，按照正常的患者中，按照pHipHi监测结监测结果指果指导导治治疗疗的存活率明的存活率明显显高于按常高于按常规规方法治方法治疗疗者者30.3 3、预测预测并并发发症症n nDoglioDoglio和和GysGys等在等在对对pHipHi进进行行预预后后预测预测研究的同研究的同时时，也，也对对pHipHi与并与并发发症的关系症的关系进进行了研究。行了研究。n n结结果果发现发现，pHipHi低的患者有更容易低的患者有更容易发发生生脓脓毒症和多器官衰竭的毒症和多器官衰竭的倾倾向。向。n nFiddian-GreenFiddian-Green提供了提供了pHipHi用于用于预测应预测应激性激性溃疡溃疡大出血的研究大出血的研究报报告。告。31.小小结结 n npHipHi监测监测是一个反映局部敏感器官氧供是一个反映局部敏感器官氧供与氧需求是否平衡，以及氧利用是否与氧需求是否平衡，以及氧利用是否有效的指有效的指标标。n npHipHi监测监测可可评评估估预预后后,指指导导MODSMODS治治疗疗n npHipHi监测监测可可预测预测某些并某些并发发症症发发生生32.思考题n n胃胃pHipHi的概念及正常的概念及正常值值33.