T∕CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范.pdf

ICS 35.240.80 C 07 团体标准团体标准 T/CHIA 62018 专科电子病历数据集编制规范 Specification for drafting of specialized electronic medical record dataset 2018 - 10-19 发布 2018 - 12-01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发 布 T/CHIA 6-2018 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 内容结构 . 2 5 数据集元数据 . 2 6 数据元属性 . 4 7 专科电子病历数据集基本架构5 8 数据元索引表示方法 . 5 附录 A 专科电子病历数据集分类码 . 6 附录 B 临床医学学科分类代码 . 6 附录 C 电子病历基本数据集分类架构 . 9 T/CHIA 6-2018 II 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口。 本标准主要起草单位： 中南大学湘雅三医院、 国家卫生健康委员会统计信息中心、 空军军医大学 （第四军医大学）、首都医科大学宣武医院、中国医学科学院阜外医院。 本标准起草单位：北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、华中科技大学同济医学院、中南大学湘雅二医院、湖南省儿童医院、湖南科创信息技术股份有限公司、三诺生物传感股份有限公司、北京诺道认知医学科技有限公司。 本标准主要起草人：王安莉、胡建平、李岳峰、袁洪、徐勇勇、董方杰、王霞、刘丽、于姗姗、王增武、孙宁玲、余振球、刘梅林、王继光、华琦、杨天伦、李向平。 T/CHIA 6-2018 1 专科电子病历数据集编制规范 1 范围 T/CHIA 6-2018的本部分规定了专科电子病历数据集的内容结构、数据集元数据、数据元属性、数据元索引表示方法等内容。 本标准适用于指导专科电子病历数据集的编制与使用，其他标准的编写可参照使用。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 303 卫生信息数据元标准化规则 WS /T 305 卫生信息数据集元数据规范 WS/T 306 卫生信息数据集分类与编码规则 WS 363.1 卫生信息数据元目录第1部分:总则 WS 364.1 卫生信息数据元值域代码第1部分:总则 WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范 WS 445-2014（所有部分） 电子病历基本数据集 3 术语和定义 3.1 术语和定义 WS/T 305-2009 中界定的以及下列术语和定义使用于本文件。为了便于使用，以下重复列出了 WS/T 305 中的某些术语和定义。 3.1.1 数据集 dataset 具有一定主题，可以标识并可以被计算机化处理的数据集合。 WS/T 305-2009，定义 3.1.2 3.1.2 专科电子病历 Specialized electronic medical record 在医院内部各专科使用， 并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录， 是对电子病历进一步补充。 4 内容结构 专科电子病历数据集至少应由以下内容构成 T/CHIA 6-2018 2 封面 前言 名称 1 范围 2 规范性引用文件 3 数据集元数据 4 数据元属性 4.1 数据元公用属性 4.2 数据元专用属性 5 数据集元数据 5.1 数据集元数据选取 根据WS/T 305中规定的7个元数据子集， 本标准选取了核心元数据中的8 个 “必选(M)” 元数据元素.分为2个元数据子集。对专科电子病历数据集进行描述。 5.2 数据集描述格式 专科电子病历数据集采用表1的格式进行描述。 表 1 专科电子病历数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 数据集标识符 数据集发布方-单位名称 关键词 数据集语种 数据集分类-类目名称 内容信息 子集 数据集摘要 数据集特征数据元 5.3 数据集标识符编码规则 数据集标识符采用字母数字混合码,结构为: 数据集类目编码(DCC)_版本标识符(VI) 其中: a)版本标识符(VI); 结构由4部分组成.为V+“m.m”+“.”+“n.n” 。其中， “m.m”和 “n.n”为阿拉伯数字构成，在数学上应是具有意义的正整数。 “m.m”表示主版本号,“n.n” 表示次版本号。如果数据元更新前后可以进行有效的数据交换，则更新后主版本号不变,次版本号等于当前此版本号加1;如果数据元更新前后无法进行有效的数据交换，则更新后主版本 号等于当前主版本号加1.次版本号归O. b) 数据集类目编码(DCC):即数据集分类编码。 采用长度14位的字母数字混合码。 按业务领域代码、 T/CHIA 6-2018 3 一级类目代码、二级类目代码、三级（专科）类目代码、顺序号从左向右顺序排列。结构见图 1。 . 图 1 专科电子病历数据集类目编码(DCC)结构 图 1 中： 业务领域代码：用 3 位大写英文字母表示。卫生信息领域统一用 HDS 表示。 一级类目代码：用 1 位大写英文字母表示，从 A 开始顺序编码。专科电子病历数据集一级类目按照WS 370-2012 规定的规则进行编码，归类于卫生服务，代码为 B。 二级类目代码：用 2 位数字表示，数字大小无含义，从 01 开始顺序编码。专科电子病历数据集二级类目按照 WS 370-2012 规定的规则进行编码，归类于医疗服务，代码为 05。 三级（专科）类目代码：用 4 位数字表示，数字大小无含义，前两位按照临床医学学科一级类目进行编码，后两位按照临床医学学科二级类目进行编码。 顺序号：用 3 位数字表示，代表某专科类目下的数据集序号，数字大小无含义；从 001 开始顺序编码。顺序号与专科类目代码之间加“.”区分。 例如：高血压专科电子病历数据集的类目编码是 HDSB050101.001。 专科电子病历数据集分类代码详见附录 A。 6 数据元属性 6.1 数据元属性选取 根据 WS/T 303 中规定的五类 22 项数据元基本属性中， 本标准选取了五类 14 项数据元基本属性 （见 表 3） ，对专科电子病历数据集的数据元进行描述。 表 3 数据元属性列表 序序 号号 属属 性性 种种 类类 数据元属性名称数据元属性名称 约约 束束 1 标识类 内部标识符 必选 2 数据元标识符 必选 3 数据元名称 必选 4 版本 必选 5 注册机构 必选 6 相关环境 必选 7 定义类 定义 必选 顺序号 一级类目代码 业务领域代码 二级类目代码 三级（专科）类目代码 T/CHIA 6-2018 4 8 关系类 分类模式 必选 9 表示类 数据类型 必选 10 表示格式 必选 11 数据元允许值 必选 12 管理类 主管机构 必选 13 注册状态 必选 14 提交机构 必选 6.2 数据元描述格式 专科电子病历数据集的数据元描述格式采用摘要式。 在同一个数据集中，版本、注册机构、相关环境、分类模式、主管机构、注册状态、提交机构等 7个数据元属性的值若完全相同（可称为数据元公用属性） ，则采用表 3 的描述格式集中描述，在数据元摘要式目录中可不再分述。 表 4 数据元公用属性描述格式 属 性 种 类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 注册机构 相关环境 关系类 分类模式 管理类 主管机构 注册状态 提交机构 在同一个数据集中，内部标识符、数据元标识符、数据元名称、定义、数据元值的数据类型、表示格式、数据元允许值等 7 个数据元属性的值均不相同（可称为数据元专用属性） ，采用表 5 的摘要式目录摘述格式进行描述。 表 5 数据元专用属性描述格式 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的数据类型 表示格式 数据元允许值 6.3 数据元属性描述规则 6.3.1 内部标识符 内部标识符指数据元在某特定数据集中的唯一标识代码。采用长度 18 位的字母数字混合码，含小数点 2 位。结构见图 2。 . 数据元顺序号 数据集分类编码 图 2 内部标识符结构 图 2 中： T/CHIA 6-2018 5 数据集分类需要用的（DCC）:用 14 位字母数字混合码表示，编码规则见 5.3。 数据元顺序号：用 3 位数字表示，代表数据元在某特定数据集中的序号，从 001 开始顺序编码。数据元顺序号与数据集分类编码之间加“.”区分。 6.3.2 其他属性 WS 363.1、WS364.1 中对数据元属性已作出的规范适用于本文件。 7 专科电子病历数据集基本架构 指专科电子病历数据集的分类架构， 是专科电子病历数据集的子集划分依据。 专科电子病历数据集子集划分原则上以电子病历基本数据集（WS 445-2014） 的分类框架为基础，综合考虑专科电子病历的专科特色需求，通过对 WS 445-2014 的子集进行必要的裁剪或扩充，形成能够满足专科电子病历业务需求的专科电子病历基本架构 电子病历基本数据集（WS 445-2014） 的分类框架见附录 C。 8 数据元索引表示方法 按数据元首字的汉语拼音顺序提供数据元索引。 T/CHIA 6-2018 6 附 录 A （规范性附录） 专科电子病历数据集分类代码 专科电子病历数据集分类代码见表 A。 表 A 专科电子病历数据集分类代码 一级类目名称 一级类目代码 二级类目名称 二级类目代码 三级类目名称 三级类目代码 卫生服务 B 医疗服务 05 临床医学 学科分类 详见 附录 B 附 录 B （规范性附录） 临床医学学科分类代码 临床医学学科分类代码见表 B。 表 B 临床医学学科分类代码 类目名称 类目代码 类目名称 类目代码 内科学 01 心血管病学 01 呼吸病学 02 消化病学 03 血液病学 04 肾脏病学 05 内分泌学 06 风湿病学与自体免疫病学 07 感染性疾病学 08 神经病学 09 外科学 02 普通外科学 01 神经外科学 02 胸外科学 03 心血管外科学 04 泌尿外科学 05 骨外科学 06 烧伤整形外科学 07 外科学其他学科 08 麻醉学 03 00 妇产科学 04 妇科学 01 产科学 02 围产医学 03 助产学 04 T/CHIA 6-2018 7 胎儿学 05 妇产科手术学 06 保健医学 05 康复医学 01 运动医学 02 老年医学 03 理疗学 06 00 儿科学 07 发育儿科学 01 预防儿科学 02 临床儿科学 03 眼科学 08 眼遗传学 01 眼病理学 02 眼流行病学 03 眼激光学 04 眼免疫学 05 眼药理学 06 眼视光学 07 神经眼科学 08 耳鼻咽喉科学 09 气管食管学 01 颈部疾病学 02 听力学 03 言语疾病学 04 耳神经外科学 05 变态反应病学 06 睡眠呼吸障碍学 07 腔医学 10 口腔基础医学 01 口腔临床学 02 皮肤与性病学 11 遗传性皮肤病学 01 性传播性疾病学 02 皮肤激光医学 03 精神病与精神卫生学 12 临床精神病学 01 成人精神病学 02 儿童精神病学 03 老年精神病学 04 行为医学 05 司法精神病学 06 精神病流行学 07 T/CHIA 6-2018 8 社会精神病学 08 职业精神病学 09 急诊医学 13 急诊内科学 01 急诊护理学 02 灾难医学 03 影像医学与核医学 14 放射学 01 超声医学 02 核医学 03 肿瘤学 15 临床病理诊断和临床实验肿瘤学 01 临床肿瘤影像诊断 02 肿瘤外科学 03 放射肿瘤学 04 肿瘤内科学和中西医肿瘤内科学 05 肿瘤护理学 06 肿瘤热物理治疗学 07 妇科肿瘤学 08 临床肿瘤药理学 09 护理学 16 基础护理学 01 临床护理学 02 T/CHIA 6-2018 9 附 录 C （规范性附录） 电子病历基本数据集分类架构 图 C 规定了电子病历基本数据集的分类架构。 图图 C C 电子病历基本数据集的分类架构电子病历基本数据集的分类架构 电子病历 业务业务活动记录业务活动病历概要 门（急）诊病住院病历记转诊（院）记医疗机构信病历概要 门（急）诊病历 治疗处置 一般治疗门（急）诊处方 护理 护理操作记录 检查检验记录 知情告知信息 住院病案首页 入院记录 护理 护理评估与计住院医嘱 治疗处置 一般治疗治疗处置 助产记录 护理 护理操作记录 住院病程记录 检查检验记录 出院小结 知情告知信息 转诊（院）记录 医疗机构信息 门 （急） 诊病历 急诊留观病历 西药处方 中药处方 检查记录 检验记录 住院病案首页 中医住院病案长期医嘱 临时医嘱 检查记录 检验记录 出院小结 转诊 （院） 记录 医疗机构信息