ICU患者病毒感染.ppt

ICU患者病毒感染患者病毒感染-我们真的了解吗？我们真的了解吗？安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院重症医学科重症医学科纪宗淑纪宗淑说到说到 病毒病毒感冒、流感、上感感冒、流感、上感病毒性肝炎、病毒性脑炎、病毒性肠炎、病毒性病毒性肝炎、病毒性脑炎、病毒性肠炎、病毒性心肌炎心肌炎AIDS2003SARS2013H7N9禽流感禽流感2014埃博拉（死亡率埃博拉（死亡率50-90%）2015MERS中东呼吸综合征中东呼吸综合征说说病毒说说病毒流感病毒流感病毒禽流感病毒禽流感病毒SARS冠状病毒冠状病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒腺病毒腺病毒肠道病毒肠道病毒双埃克病毒双埃克病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒巨细胞病毒EB病毒病毒轮状病毒轮状病毒肾综合征出血热病毒肾综合征出血热病毒西尼罗河病毒西尼罗河病毒汉坦病毒汉坦病毒说说病毒说说病毒环境中普遍存在环境中普遍存在体积极小，繁殖方式特殊，没有自己的新陈代谢系统，不能体积极小，繁殖方式特殊，没有自己的新陈代谢系统，不能产生能量产生能量存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主细胞的资源不断扩存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主细胞的资源不断扩增自己的数量增自己的数量与免疫系统相互作用：干扰素、疫苗与免疫系统相互作用：干扰素、疫苗某些种类变异速度极快某些种类变异速度极快在不同物种之间传递基因在不同物种之间传递基因说到说到 ICU&病毒病毒重症医学十年大事记重症医学十年大事记2003年年SARS的救治过程中，在的救治过程中，在重症患者不断增加，病死率不断上重症患者不断增加，病死率不断上升的关键时刻，原卫生部及时部署，升的关键时刻，原卫生部及时部署，集中集中ICU的人力物力，对重症的人力物力，对重症SARS患者进行专业化管理，在患者进行专业化管理，在SARS的救的救治中起到了关键作用。此后，治中起到了关键作用。此后，ICU在在一系列社会突发公共卫生事件中彰一系列社会突发公共卫生事件中彰显出独特的学术地位和优势显出独特的学术地位和优势ICU&病毒，我们真的了解吗？病毒，我们真的了解吗？不明原因的发热、器官功能衰竭？不明原因的发热、器官功能衰竭？化验、影像学？化验、影像学？病原菌？病原菌？大广谱大广谱 +/-抗病毒抗病毒 对病毒感染认识不足？对病毒感染认识不足？临床表现不典型临床表现不典型检测手段限制检测手段限制流行病学不明流行病学不明病毒感染不被常规考虑，除非对于有免疫抑制的病毒感染不被常规考虑，除非对于有免疫抑制的特殊病人特殊病人临床难以分辨病毒临床难以分辨病毒/细菌感染，致抗生素普遍应用细菌感染，致抗生素普遍应用卫计委发布卫计委发布重症医学专业医疗质量控制指标（重症医学专业医疗质量控制指标（2015版）版）感染性休克感染性休克3h3h/6h/6h集束化治疗（集束化治疗（bundlebundle）完成率）完成率3h3h：测量乳酸浓度测量乳酸浓度抗菌药物治疗前进行血培养抗菌药物治疗前进行血培养予以广谱抗菌药物予以广谱抗菌药物低血压或乳酸低血压或乳酸4mmol/L给予给予30ml/kg晶体液进行目标复苏晶体液进行目标复苏ICUICU治疗性抗菌药物使用前病原学送检率治疗性抗菌药物使用前病原学送检率 各种微生物的培养、降钙素原、各种微生物的培养、降钙素原、IL-6IL-6等感染指标的血清学检验等感染指标的血清学检验VAPVAP、CRBSICRBSI、CAUTICAUTI发生率发生率INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCKInitialResuscitationandInfectionIssuesA.InitialResuscitationB.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovementC.DiagnosisD.AntimicrobialTherapyE.SourceControlF.InfectionPreventionWesuggestthatantiviraltherapybeinitiatedasearlyaspossibleinpatientswithseveresepsisorsepticshockofviralorigin(grade2C).Rapid influenza Rapid influenza antigen testing antigen testing during periods of during periods of increased influenza increased influenza activity in the activity in the community is also community is also recommendedrecommendedICU患者病毒感染的发生率患者病毒感染的发生率社区获得性病毒感染社区获得性病毒感染 ARDS、MODS免疫抑制、移植患者医院获得性病毒感染免疫抑制、移植患者医院获得性病毒感染SARS、流感大爆发等公共事件患者、流感大爆发等公共事件患者随着不同的研究、随着不同的研究、不同的地域发病率不同不同的地域发病率不同 危重病人病毒感染的发生率危重病人病毒感染的发生率ventilatedformorethan48hoursadmittedtoa22-bedmedicalintensivecareunitduringa12-monthperiod，Respiratorysamplesatthetimeofintubationwereassessedbyculture,byindirectimmunofluorescenceassayorbymolecularmethodsinsystematictracheobronchialaspiratesCriticalCare200641/187(22%)患者病毒检测阳性，检出患者病毒检测阳性，检出45例病毒例病毒FromMarch2010toFebruary2012,adultpatientswithsevereHAPrequiredadmissiontotheintensivecareunit(ICU),28-bedmedicalICUinatertiarycarehospitalPLOSONE201459/262（22.5%）病毒检测阳性）病毒检测阳性21/262（8%）细菌）细菌-病毒共同感染，金葡菌是常见的共感染病毒共同感染，金葡菌是常见的共感染菌菌病毒检出种类病毒检出种类rhinovirus鼻病毒鼻病毒 42%herpessimplexvirustype1单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 22%influenzaA流感病毒流感病毒 16%Critical Care 2006respiratorysyncytialvirus呼吸道合孢病毒呼吸道合孢病毒 27.1%parainfluenzavirus副流感病毒副流感病毒 27.1%rhinovirus鼻病毒鼻病毒 25.4%influenzavirus流感病毒流感病毒 16.9%PLOS ONE 2014病毒检出的季节性病毒检出的季节性PLOSONE2014JID2013危重病人病毒感染的发生率危重病人病毒感染的发生率急性呼吸窘迫综合征合并肺部感染的病原学分析急性呼吸窘迫综合征合并肺部感染的病原学分析67例患者中例患者中 CMV感染有感染有 46例例 (68.66%)培养培养 出细菌出细菌 71株株 单纯单纯CMV肺部感染肺部感染10例例 合并有其他病原体感染合并有其他病原体感染 36例例,包括包括2例特殊病原体的肺部例特殊病原体的肺部感染感染,为结核分枝杆菌及卡氏肺囊虫感染各为结核分枝杆菌及卡氏肺囊虫感染各 1株株 中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2010危重病人院内获得性病毒感染的发生率危重病人院内获得性病毒感染的发生率入院时无感染入院时无感染 population-based retrospective cohort study of University HealthSystem Consortium(UHC)academic centers in the U.S.from the years 2006 to 2009除外免疫抑制患者除外免疫抑制患者：Organ transplantation,human immunodeficiency virus(HIV)or acquired immunodeficiency syndrome(AIDS),autoimmune disease,leukemia,pancytopenia,or lymphoma209,695例危重患者例危重患者0.33%0.33%病毒重新激活病毒重新激活 REACTIVATECMV、HSV已知主要为免疫抑制患者的病原体已知主要为免疫抑制患者的病原体值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潜伏的病毒重值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潜伏的病毒重新激活，包括新激活，包括CMV、HSV在内的多种病毒在内的多种病毒560560160160165165Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014病毒重新激活病毒重新激活 REACTIVATE重新激活的危险因素包括入住重新激活的危险因素包括入住ICU时间长，疾病严重程度评分时间长，疾病严重程度评分高以及严重高以及严重Sepsis病毒的重新激活反映了机体进入免疫抑制状态病毒的重新激活反映了机体进入免疫抑制状态 （hyperinflammatoryphaseimmunosuppressivestate）Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014病毒重新激活病毒重新激活 REACTIVATE检测阳性检测阳性感染，但预示病毒重新激活并可能影响预后感染，但预示病毒重新激活并可能影响预后在长期机械通气患者需考虑病毒相关的支气管肺炎（在长期机械通气患者需考虑病毒相关的支气管肺炎（HSV7-14d,CMV14-21d），但关系难以明确，是否需要抗病毒治疗），但关系难以明确，是否需要抗病毒治疗缺乏有效的临床研究支持，尚没有明确的推荐意见，因此结缺乏有效的临床研究支持，尚没有明确的推荐意见，因此结合危险因素、个人观点合危险因素、个人观点Viral-reactivatedpneumoniaduringmechanicalventilation:isthereneedforantiviraltreatment?2011After rhinovirus infection,After rhinovirus infection,Secondary bacterial infection was detected in 60%Secondary bacterial infection was detected in 60%of subjects with COPD,9.5%of smokers,and 10%of of subjects with COPD,9.5%of smokers,and 10%of nonsmokers nonsmokers Respiratory tract coinfections,specifically those Respiratory tract coinfections,specifically those involving influenza A viruses and involving influenza A viruses and Streptococcus Streptococcus pneumoniaepneumoniae,remain a top global health burden,remain a top global health burden共同感染共同感染/继发细菌感染继发细菌感染Sepsis病毒重新激活病毒重新激活病毒感染影响机体免疫力病毒感染影响机体免疫力病毒感染损伤呼吸道上皮细胞，利于细菌定植病毒感染损伤呼吸道上皮细胞，利于细菌定植病毒与细菌相互作用，延长住院时间，影响预后病毒与细菌相互作用，延长住院时间，影响预后PLOS ONE 2011PLOS ONE 2011共同感染共同感染/继发细菌感染继发细菌感染约约40%呼吸道病毒感染的住院患者合并细菌感染呼吸道病毒感染的住院患者合并细菌感染区分病毒单独感染、细菌单独感染和共同感染的依据为病区分病毒单独感染、细菌单独感染和共同感染的依据为病原学检查原学检查（Bloodcultures,sputumGramstainandculture,influenzavirusantigentesting,andviralcultures，S.pneumoniaeSerologicAnalysis，UrinaryAntigenTestingforS.pneumoniae，ViralSerologicAnalysis）以及以及PCT？JID 2013JID 2013降钙素原降钙素原 PCTPCT与感染与脓毒症的相关性很好，经过近与感染与脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究与年的研究与实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗检测和预后评估治疗检测和预后评估降钙素原降钙素原 (PCT)(PCT)急诊临床应用的专家共识急诊临床应用的专家共识共同感染共同感染/继发细菌感染继发细菌感染每组均有超过每组均有超过90%患者接受抗患者接受抗生素治疗生素治疗单独病毒感染组中有单独病毒感染组中有4例死亡例死亡患者继发患者继发Clostridiumdifficilecolitis 区分病毒单独感染和共同感染区分病毒单独感染和共同感染仍是挑战仍是挑战UFO FOU13613621212 2ICU内病毒感染内病毒感染呼吸道感染、神经系统感染、病毒性心肌炎、病毒性出血热呼吸道感染、神经系统感染、病毒性心肌炎、病毒性出血热CAP/HCAPCAP住院患者中，住院患者中，4575%的儿童和的儿童和1554%成人可检测到呼成人可检测到呼吸道病毒吸道病毒 病毒主要为病毒主要为influenza，respiratorysyncytialvirus(RSV)，易继易继发细菌感染而增加病死率发细菌感染而增加病死率病毒病毒-细菌共感染常见，细菌主要为细菌共感染常见，细菌主要为S.pneumoniae及及Staphylococcusaureus对于免疫抑制的患者，病毒主要为对于免疫抑制的患者，病毒主要为respiratorysyncytialvirus(RSV),cytomegalovirus(CMV),herpessimplexvirus(HSV),varicella-zostervirus(VZV),adenovirus，measlesCAP/HCAP影像学影像学非病毒特征性改变非病毒特征性改变一般为不均质分布一般为不均质分布的肺间质浸润的肺间质浸润随病情进展及免疫随病情进展及免疫状态变化而变化状态变化而变化免疫功能低下患者肺部感染的免疫功能低下患者肺部感染的CT表现表现尿毒症长期血透治疗患者和肾移植术后致免疫功能低下肺部感尿毒症长期血透治疗患者和肾移植术后致免疫功能低下肺部感染患者染患者87例例移植术后致免疫功能低下肺部感染患者87例。中国中西医结合影像学杂志2009图图1巨细胞病毒性肺炎，两巨细胞病毒性肺炎，两肺广泛分布的按支气管走行肺广泛分布的按支气管走行分布的点状、小片状阴影，分布的点状、小片状阴影，双侧少量胸腔积液双侧少量胸腔积液 图图2卡氏肺囊虫肺炎双肺卡氏肺囊虫肺炎双肺对称分布的片状实变、小结对称分布的片状实变、小结节及网状阴影同时存在节及网状阴影同时存在图图3大叶性肺炎，双下肺表大叶性肺炎，双下肺表现为按肺段形态分布的片状现为按肺段形态分布的片状渗出影渗出影 图图4真菌性肺炎，两上肺棉真菌性肺炎，两上肺棉团样渗出病灶团样渗出病灶 图图5粟粒性肺结核，两肺散粟粒性肺结核，两肺散在大小密度不均匀细小结节在大小密度不均匀细小结节影影 图图6曲霉菌感染，右下肺背曲霉菌感染，右下肺背段条状、小片状不均匀密度段条状、小片状不均匀密度影影中国中西医结合影像学杂志2009CMV巨细胞病毒（）是巨细胞病毒（）是一种常见的病毒性感染，一种常见的病毒性感染，通常该病毒处于潜伏状态，通常该病毒处于潜伏状态，但当淋巴细胞介导的免但当淋巴细胞介导的免疫系统受损时会被再激活疫系统受损时会被再激活危重病人病毒血症危重病人病毒血症发生率约发生率约15-35%，可导致，可导致严重肺炎和继发性嗜血细严重肺炎和继发性嗜血细胞综合征胞综合征常见于移植、肿瘤患者常见于移植、肿瘤患者Early-and late-onset severe pneumonia after renal transplantation 2014CMV肺炎肺炎发热，体温超过发热，体温超过38，持续，持续3天以上天以上 咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重胸片呈间质性肺炎表现（弥漫性及边缘不清的结节性病灶，胸片呈间质性肺炎表现（弥漫性及边缘不清的结节性病灶，严重者呈严重者呈“棉花团棉花团”样改变）样改变）实验室检查实验室检查CMVIgM阳性和（或）阳性和（或）CMVDNA含量含量6.0102copies/ml，排除其他原因后可诊断为该病，排除其他原因后可诊断为该病 临床表现与影像学检查不符：临床表现与影像学检查不符：早期症状明显，影像学表现可不明显早期症状明显，影像学表现可不明显 积极抗病毒治疗症状改善，影像学显示病灶吸收缓慢积极抗病毒治疗症状改善，影像学显示病灶吸收缓慢CMV肺炎肺炎胸部胸部X线表现线表现 早期胸片可无明显异常；随病变进展，早期胸片可无明显异常；随病变进展，X线可表现为起源于双肺中下肺线可表现为起源于双肺中下肺野沿肺纹理分布的散在、多发、弥漫且大小不一的点片状阴影，并逐野沿肺纹理分布的散在、多发、弥漫且大小不一的点片状阴影，并逐渐扩展至全肺，病灶边缘模糊，整个肺野透光度下降，呈磨玻璃样改渐扩展至全肺，病灶边缘模糊，整个肺野透光度下降，呈磨玻璃样改变；病变继续进展，部分病灶可融合成边界不清的大片状实变影变；病变继续进展，部分病灶可融合成边界不清的大片状实变影CT表现表现90的患者可有双肺多发、片状或弥漫分布磨玻璃影，边界不清，累的患者可有双肺多发、片状或弥漫分布磨玻璃影，边界不清，累及至少及至少2个肺野，下肺较明显个肺野，下肺较明显 60以上患者可出现多发性小结节，直径以上患者可出现多发性小结节，直径10mm，以，以15mm者居者居多，边缘光滑或不规则，多位于两肺下野中内带多，边缘光滑或不规则，多位于两肺下野中内带气腔样实变发生率气腔样实变发生率50，下肺多见，范围大小不等，多呈小叶或亚，下肺多见，范围大小不等，多呈小叶或亚段分布，也可呈肺段分布，其内见空气支气管征段分布，也可呈肺段分布，其内见空气支气管征其他表现包括小叶间隔增厚、少量胸腔积液、胸膜增厚等，一般无肺其他表现包括小叶间隔增厚、少量胸腔积液、胸膜增厚等，一般无肺门及纵隔淋巴结肿大门及纵隔淋巴结肿大CMV肺炎肺炎首选药物为更昔洛韦，通常分诱导缓解和巩固维持两个阶段首选药物为更昔洛韦，通常分诱导缓解和巩固维持两个阶段治疗治疗初期诱导缓解阶段，常用剂量为初期诱导缓解阶段，常用剂量为5mg/kg，每，每812小时小时1次，次，疗程一般疗程一般714天，并静脉输注免疫球蛋白天，并静脉输注免疫球蛋白巩固维持期间，更昔洛韦可适当减量巩固维持期间，更昔洛韦可适当减量依据病程决定疗程，须用至胸片、体温及呼吸功能基本恢复，依据病程决定疗程，须用至胸片、体温及呼吸功能基本恢复，病原学检查结果转为阴性病原学检查结果转为阴性病毒感染处理病毒感染处理H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（2009年第三版）年第三版）甲型甲型H1N1流感诊疗方案流感诊疗方案(2009年第年第2版版)甲型甲型H1N1流感诊疗方案流感诊疗方案(2010年版年版)人禽流感诊疗方案人禽流感诊疗方案 (2005版版)人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案(2013年第年第1版版)新型冠状病毒感染病例诊疗方案新型冠状病毒感染病例诊疗方案(2012年第年第1版版)中东呼吸综合征病例诊疗方案中东呼吸综合征病例诊疗方案(2015年版年版)埃博拉出血热预防控制技术指南与诊疗方案埃博拉出血热预防控制技术指南与诊疗方案支持治疗是病毒感染的治疗的支柱支持治疗是病毒感染的治疗的支柱抗病毒治疗限于几种病毒，包括流感病毒和疱疹病毒抗病毒治疗限于几种病毒，包括流感病毒和疱疹病毒流感病毒流感病毒M2channelinhibitorsneuraminidase（神经氨酸苷酶）（神经氨酸苷酶）inhibitors(oseltamivir奥司他韦奥司他韦orzanamivir扎那米韦扎那米韦)150mgBid 非重症患者不建议非重症患者不建议诱导耐药诱导耐药oseltamivir-zanamivir联合用药可用于耐药联合用药可用于耐药小剂量皮质激素只用于伴有休克的重症病例。副作用：病小剂量皮质激素只用于伴有休克的重症病例。副作用：病毒清除延缓及侵袭性真菌感染毒清除延缓及侵袭性真菌感染注意感染管理：雾化装置、呼吸肌治疗、气道管理注意感染管理：雾化装置、呼吸肌治疗、气道管理疫苗接种对疫苗接种对influenzaAandBviruses,HBV,varicella-zostervirus,Yellowfevervirusandpoliovirus可能有可能有效效新型抗病毒药需要动物和临床实验的进一步验证新型抗病毒药需要动物和临床实验的进一步验证脑炎脑炎HSV 大剂量大剂量acyclovir阿昔洛韦尽早应用，阿昔洛韦尽早应用，14-21d 免疫抑制患者可延长应用免疫抑制患者可延长应用HHV-6-Foscarnet膦甲酸膦甲酸CMVganciclovir更昔洛韦更昔洛韦病毒性心肌炎病毒性心肌炎Coxsackie viruses group A and B可导致病毒性心肌炎可导致病毒性心肌炎心心衰，严重病例需要心脏辅助装置，等待缓解衰，严重病例需要心脏辅助装置，等待缓解/心脏移植心脏移植皮质激素应用存在争议皮质激素应用存在争议静脉丙球不被推荐静脉丙球不被推荐出血热出血热ThecareislargelysupportiveNoeffectivetherapeuticinterventionsformostofthevirusesNocorticosteroidsshouldbeusedNoantiviraldrugsavailableforthetreatment 一名英国病毒学家在一名英国病毒学家在BBCBBC上表示，和以往一样，实际上并上表示，和以往一样，实际上并没有什么特效药和方案来针对性治疗没有什么特效药和方案来针对性治疗EbolaEbola，对于，对于PaulinePauline的复发，的复发，他寄希望于他寄希望于“不管什么原因使她上次自己康复，这次也应该能使她不管什么原因使她上次自己康复，这次也应该能使她自动康复，也许她有一套幸运的基因呢自动康复，也许她有一套幸运的基因呢”。结论结论ICU病毒感染并非罕见，但常常不作为常规病原体考虑病毒感染并非罕见，但常常不作为常规病原体考虑重新激活重新激活共同感染共同感染临床不典型，鉴别诊断存在困难临床不典型，鉴别诊断存在困难治疗？治疗？需要我们进一步了解需要我们进一步了解