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JCI 4th 解读 美国医美国医疗疗机构机构评审评审国国际联际联合委合委员员会（会（简简称称JCI）是美国医）是美国医疗疗机构机构认认证联证联合委合委员员会（会（简简称称JCAHO）的国）的国际际分支机构，也是世界分支机构，也是世界卫卫生生组织认组织认可的全球可的全球评评估医院估医院质质量的量的权权威威评审评审机构。机构。全美全美约约85%的医的医疗疗机构接受机构接受JCAHO评审评审。1997年，年，JCAHO编编制国制国际际医医疗疗机构机构认证标认证标准，世界准，世界7大地区大地区专门专门机构机构讨论讨论；1998年成立年成立JCI，由，由医医疗疗、护护理、行政管理和公共政策理、行政管理和公共政策等方等方面国面国际专际专家家组组成，是成，是独立、非独立、非营营利性、非政府机构利性、非政府机构；概 述概 述 JCI标标准用于准用于对对海外医海外医疗疗机构机构进进行行认证认证；JCI在新加坡成立了在新加坡成立了联联合委合委员员会国会国际际部部亚亚洲洲办办公室；公室；2005年年3月月17日，国家日，国家卫卫生部引入第二版生部引入第二版JCI标标准，并与中国医准，并与中国医院院评审评审相相结结合，合，颁颁布了布了医院管理医院管理评评价指南（价指南（试试行）行）；现现正使用的第三版正使用的第三版JCI医院医院评审标评审标准准是从是从2008年年1月月1日起日起开始开始执执行的，行的，第四版英文版已于第四版英文版已于2010年年7月月1日出版日出版。JCI标标准的准的基本理念基本理念：基于：基于质质量管理和持量管理和持续质续质量改量改进进的原的原则则，是最，是最优优的并且可以达到的、服的并且可以达到的、服务务于患者的于患者的执执行行规则规则。JCI评审评审的的目的目的：在医：在医疗疗机构内机构内围绕围绕患者患者创创建一种安全和建一种安全和质质量文化，量文化，通通过过持持续续改改进进医医疗疗流程流程获获取最佳效果；取最佳效果；JCI评审选择评审选择的的评评价依据价依据：对员对员工和患者的工和患者的访谈访谈和其他口和其他口头头信息信息 检查员现场观检查员现场观察医察医疗疗流程流程 医医疗疗机构提供的机构提供的规规章制度、程序和其他文件章制度、程序和其他文件 作作为评审过为评审过程一部分的自我程一部分的自我评评估估结结果果 JCI评审评审方法：方法：追踪追踪检查检查法法1.对单对单个患者的追踪活个患者的追踪活动动利用当前可能的利用当前可能的记录记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的，追踪由医院或在医院里向患者提供的护护理、治理、治疗疗或服或服务过务过程程评评估各学科、各科室、各估各学科、各科室、各项项目、各服目、各服务务或各或各单单元之元之间间的关系以及其在所的关系以及其在所提供的治提供的治疗疗和服和服务务中的中的职职能能评评价各相关价各相关环节环节的表的表现现，特，特别别强强调调不同而又关不同而又关联联的各的各环节间环节间的的结结合于合于协协调调找出各相关找出各相关环节环节的潜在的潜在问题问题 2.以个案以个案为为基基础础的系的系统统追踪活追踪活动动评评价各相关价各相关环节环节的表的表现现，特，特别别强强调调不同而又关不同而又关联联的各的各环节间环节间的的结结合于合于协调协调评评价各学科和各部价各学科和各部门间门间的沟通的沟通找出各相关找出各相关环节环节的潜在的潜在问题问题评评价的价的3个方面：数据利用、感染个方面：数据利用、感染预预防和控制、用防和控制、用药药管理管理JCI“1+13”章节的要点国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSG）第一部分第一部分 以病人为中心的标准以病人为中心的标准第二部分第二部分 医疗机构的管理标准医疗机构的管理标准第一章第一章 医疗可及性和连续性（医疗可及性和连续性（ACCACC）第八章第八章 质量改进与患者安全质量改进与患者安全（QPSQPS）第二章第二章 患者与家属权利（患者与家属权利（PFRPFR）第九章第九章 感染预防与控制（感染预防与控制（PCIPCI）第三章第三章 患者评估（患者评估（AOPAOP）第十章第十章 治理、领导和管理（治理、领导和管理（GLDGLD）第四章第四章 患者治疗（患者治疗（COPCOP）第十一章第十一章 设施管理与安全（设施管理与安全（FMSFMS）第五章第五章 麻醉和外科治疗（麻醉和外科治疗（ASCASC）第十二章第十二章 人员资格与教育（人员资格与教育（SQESQE）第六章第六章 药品管理和使用（药品管理和使用（MMUMMU）第十三章第十三章 沟通与信息管理（沟通与信息管理（MCIMCI）第七章第七章 患者与家属的教育（患者与家属的教育（PFEPFE）国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）1.正确识别病人；2.提高有效的沟通；3.提高高风险药物的使用安全；4.确保正确的手术部位、正确的手术操作、正确的手术病人；5.减少医院感染风险；6.减少病人跌倒造成伤害的风险。入院前入院前入院时入院时住院期间住院期间出院前出院前出院时出院时出院后出院后第一章第一章 医疗可及性和连续性（医疗可及性和连续性（ACCACC）1.对对患者的接收：患者的接收：通通过筛查过筛查或或评评估充分了解患者需求，估充分了解患者需求，判断医院是否能提供判断医院是否能提供满满足患者需求的服足患者需求的服务务；有明确的程；有明确的程序或制度序或制度规规范患者的范患者的门诊门诊、急、急诊诊、治、治疗疗、费费用、沟通、用、沟通、危重收治等危重收治等过过程程2.医医疗疗服服务务的的连续连续性：性：存在存在协调协调机制，机制，实现实现有效沟通有效沟通（不（不仅仅仅仅是医患沟通，是医患沟通，还还包括医包括医疗疗内部的沟通），内部的沟通），为为患患者提供高效服者提供高效服务务流程，流程，实现实现治治疗疗无无缝缝化化3.出院、出院、转诊转诊和随和随访访：重重视视出院小出院小结结，出院小，出院小结结就是我就是我们对们对患者关于出院、患者关于出院、转诊转诊和随和随访访的一个的一个计计划划4.患者的患者的转转院：院：给给患者指患者指导导如何如何转转院、院、转转去的医院接受去的医院接受能力、出院小能力、出院小结结，已，已实现实现医院之医院之间间的无的无缝缝化化5.患者的患者的转转运：运：医医疗疗运运输输服服务务（急救（急救车车、急救人、急救人员员、驾驾驶员驶员等方面）等方面）应应达到相关法律法达到相关法律法规规要求要求第二章第二章 患者与家属权利（患者与家属权利（PFRPFR）1.1.医疗机构明确患者与家属的权利医疗机构明确患者与家属的权利 （1）被尊重的）被尊重的权利：利：患者有知情同意权（手术、麻醉、使用血制患者有知情同意权（手术、麻醉、使用血制品、其他高危操作、临床试验等）、参与权、隐私权以及精神、宗品、其他高危操作、临床试验等）、参与权、隐私权以及精神、宗教信仰被尊重的权利教信仰被尊重的权利 （2）受保）受保护的的权利：利：患者有人身、财产受到保护的权利患者有人身、财产受到保护的权利 2.2.医疗机构告知患者与家属的权利医疗机构告知患者与家属的权利 （1）告知内容：）告知内容：医疗情况、确定的诊断、护理治疗计划、如何参医疗情况、确定的诊断、护理治疗计划、如何参与医疗决策（包括拒绝与终止治疗的权利与责任）、医院受理投诉与医疗决策（包括拒绝与终止治疗的权利与责任）、医院受理投诉纠纷和对医疗不同意见的程序等纠纷和对医疗不同意见的程序等（2）告知方式：）告知方式：以患者能理解的方式以患者能理解的方式 3.3.医疗机构维护患者与家属的权利医疗机构维护患者与家属的权利 （1 1）教育员工理解患者及其家属的宗教信）教育员工理解患者及其家属的宗教信仰与价值观，并维护其权利仰与价值观，并维护其权利 （2 2）尊重患者的参与治疗权，包括对其疼）尊重患者的参与治疗权，包括对其疼痛进行评估处理、拒绝复苏、放弃或停止维持痛进行评估处理、拒绝复苏、放弃或停止维持生命治疗等生命治疗等 （3 3）建立医院的伦理框架，监督以人体为）建立医院的伦理框架，监督以人体为对象的研究及对人体器官、组织的摘取和移植对象的研究及对人体器官、组织的摘取和移植第三章第三章 患者评估（患者评估（AOPAOP）1.1.建立评估制度并遵照执行建立评估制度并遵照执行 （1 1）明确评估范围及内容）明确评估范围及内容评估范估范围：所有来院患者，包括急诊入院仍需简单评估所有来院患者，包括急诊入院仍需简单评估 评估内容：估内容：对身体、精神、营养、疼痛、社会及经济等诸因素对身体、精神、营养、疼痛、社会及经济等诸因素的评估，包括体检和病史询问以及是否需要增加专科评估、是否需的评估，包括体检和病史询问以及是否需要增加专科评估、是否需要制定出院计划要制定出院计划 （2 2）评估的时间及频率）评估的时间及频率 初次评估在入院初次评估在入院2424小时内，并在麻醉或手术前；评估是连续动小时内，并在麻醉或手术前；评估是连续动态的，医疗各个环节在适当的时间间隔均需再次评估态的，医疗各个环节在适当的时间间隔均需再次评估 2.2.通过评估确定患者的医疗需求通过评估确定患者的医疗需求 （1 1）确定有实验室、放射影像诊断服务能满足患者的需求，）确定有实验室、放射影像诊断服务能满足患者的需求，并符合国家及相关部门的标准、法律、法规并符合国家及相关部门的标准、法律、法规 （2 2）分析评估所得数据信息，包括实验室和影像诊断检查结）分析评估所得数据信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以明确患者医疗护理需求，制定医疗护理计划果，以明确患者医疗护理需求，制定医疗护理计划1.1.患者治疗基本内容：患者治疗基本内容：为每一位患者制定并实施治疗计划；为每一位患者制定并实施治疗计划；观察病人以了解治观察病人以了解治疗效果疗效果；根据需要修改治疗计划根据需要修改治疗计划；完成治疗计划；制定随访计划。；完成治疗计划；制定随访计划。2.2.统一规范的治疗：统一规范的治疗：符合法律法规的临床路径符合法律法规的临床路径3.3.多科协作：多科协作：根据每个患者独特的医疗需求，由医生、护士、营养师、康复医根据每个患者独特的医疗需求，由医生、护士、营养师、康复医生和呼吸治疗师等共同完成生和呼吸治疗师等共同完成4.4.同质服务：同质服务：每天、每班每天、每班 统一性、必须性统一性、必须性5.5.治疗计划：治疗计划：基于评估，个体化，基于评估，个体化，2424小时内书写在病历中小时内书写在病历中6.6.治疗过程：治疗过程：任何过程都要有记录：包括病历、医嘱、检查结果、执行单等任何过程都要有记录：包括病历、医嘱、检查结果、执行单等第四章第四章 患者治疗（患者治疗（COPCOP）7.7.高危患者的治疗和高风险服务的提供：高危患者的治疗和高风险服务的提供：确定高危患者和确定高危患者和高风险服务范围（急诊患者、心肺复苏、输血、老年人、透析高风险服务范围（急诊患者、心肺复苏、输血、老年人、透析操作等）；建立符合国家法律法规的制度和流程，并教育员工操作等）；建立符合国家法律法规的制度和流程，并教育员工以确保其落实以确保其落实 8.8.食物和营养治疗：食物和营养治疗：减少因环境、人为风险造成食物污染减少因环境、人为风险造成食物污染（制度和流程来确保）；为患者提供食物选择及营养评估；提（制度和流程来确保）；为患者提供食物选择及营养评估；提供营养治疗（在营养评估之后进行，如需治疗，治疗过程及治供营养治疗（在营养评估之后进行，如需治疗，治疗过程及治疗后情况要有记录）疗后情况要有记录）9.9.疼痛管理和临终关怀：疼痛管理和临终关怀：建立疼痛评估及临终评估和再评建立疼痛评估及临终评估和再评估；尊重患者的各项权利并尽力维护估；尊重患者的各项权利并尽力维护第五章第五章 麻醉和外科治疗（麻醉和外科治疗（ASCASC）JCI JCI标准中所指麻醉只包括中度镇静和深度镇静。麻醉、镇痛手标准中所指麻醉只包括中度镇静和深度镇静。麻醉、镇痛手术干预均需全面综合的患者评估、整体的治疗计划、持续的患者监术干预均需全面综合的患者评估、整体的治疗计划、持续的患者监测以及按指征进行转诊以便后续治疗、康复。测以及按指征进行转诊以便后续治疗、康复。1.1.组织与管理组织与管理 （1 1）人员资质必须符合国家法律法规要求）人员资质必须符合国家法律法规要求 （2 2）所有的麻醉、镇静、手术服务必须要有明确的制度和流程）所有的麻醉、镇静、手术服务必须要有明确的制度和流程 2.2.镇静治疗镇静治疗 （1 1）建立镇静前评估）建立镇静前评估 （2 2）制定镇定治疗的制度和流程）制定镇定治疗的制度和流程 3.3.麻醉麻醉/手术治疗手术治疗 （1 1）开展麻醉前和诱导前评估）开展麻醉前和诱导前评估 （2 2）根据评估结果制定麻醉）根据评估结果制定麻醉/手术计划，手术计划，并做好记录，包括实行的麻醉并做好记录，包括实行的麻醉/手术技术、麻手术技术、麻醉醉/手术期间和手术后持续监测所得患者的生手术期间和手术后持续监测所得患者的生理状态理状态 （3 3）与患者、家属做好沟通，交代麻醉）与患者、家属做好沟通，交代麻醉/手术风险、益处和替代措施手术风险、益处和替代措施 （4 4）制定术后患者治疗计划并做记录）制定术后患者治疗计划并做记录 1.1.组织和管理组织和管理 （1 1）药品进院、保存、发放、使用全过程）药品进院、保存、发放、使用全过程均要有适用的制度和流程均要有适用的制度和流程 （2 2）药师、技术员或其他受过培训的专业）药师、技术员或其他受过培训的专业人员要有相关资质人员要有相关资质 2.2.选择、采购和贮存选择、采购和贮存 （1 1）制定药品目录，并有药品使用监督机）制定药品目录，并有药品使用监督机制制 （2 2）贮存药品要求地点安全，及时可取，）贮存药品要求地点安全，及时可取，并有召回制度并有召回制度第六章第六章 药品管理和使用（药品管理和使用（MMUMMU）3.3.医嘱治疗医嘱治疗 （1 1）具有资质的人员才可开具用药医嘱单）具有资质的人员才可开具用药医嘱单或处方或处方 （2 2）所有用药要记入病历）所有用药要记入病历 4.4.制剂和调剂制剂和调剂 （1 1）确保制剂和调剂环境安全、清洁）确保制剂和调剂环境安全、清洁 （2 2）审查医嘱或处方）审查医嘱或处方 5.5.给药与监测给药与监测 （1 1）给药人员必备认可的资质）给药人员必备认可的资质 （2 2）给药过程要确认和对照）给药过程要确认和对照 （3 3）监测要报告并反馈）监测要报告并反馈第七章第七章 患者与家属的教育（患者与家属的教育（PFEPFE）1.1.教育需求评估教育需求评估 根据患者及其家属的信仰和价值观、文化、受教育程度、语根据患者及其家属的信仰和价值观、文化、受教育程度、语言、情绪、认知局限以及是否愿意接受信息等方面评估，并根言、情绪、认知局限以及是否愿意接受信息等方面评估，并根据评估结果制定教育计划；所有教育过程须计入病历据评估结果制定教育计划；所有教育过程须计入病历 2.2.教育内容（教育内容（JCIJCI规定的内容）规定的内容）如何安全有效的用药和使用医疗器械、药物和饮食之间的如何安全有效的用药和使用医疗器械、药物和饮食之间的相互作用、饮食和营养、疼痛管理、康复技术相互作用、饮食和营养、疼痛管理、康复技术 3.3.教育方式：教育方式：多样化沟通方法（语言、手语等）多样化沟通方法（语言、手语等）1.领导参与质量改进与患者安全项目领导参与质量改进与患者安全项目（1 1）设计新的临床与管理程序；）设计新的临床与管理程序；（2 2）通过收集指标数据以监测已制定的程序的执行情况；）通过收集指标数据以监测已制定的程序的执行情况；（3 3）分析指标数据；）分析指标数据；（4 4）实施并保持能带来改进的变革。）实施并保持能带来改进的变革。2.2.质量改进与患者安全项目质量改进与患者安全项目（1 1）由领导推动，寻求组织文化的改变；）由领导推动，寻求组织文化的改变；（2 2）积极发现并减少风险与变异；）积极发现并减少风险与变异；（3 3）利用数据关注重点问题，努力寻求可持续改进）利用数据关注重点问题，努力寻求可持续改进3.3.核心重点：核心重点：持续计划、设计、监测、分级及改进临床与管理流持续计划、设计、监测、分级及改进临床与管理流程程第八章第八章 质量改进与患者安全（质量改进与患者安全（QPSQPS）质量监控指标（临床领域）质量监控指标（临床领域）病人评估病人评估实验实验室服室服务务放射和影像放射和影像诊诊断服断服务务外科手术操作外科手术操作抗生素、其它药物的使用抗生素、其它药物的使用给药差错和临界差错给药差错和临界差错麻醉和镇静的使用麻醉和镇静的使用血液和血液制品的使用血液和血液制品的使用病历的可得性、内容、使用病历的可得性、内容、使用感染的控制、监测和报告感染的控制、监测和报告临床研究物品和药品的供应临床研究物品和药品的供应质量监控指标（管理领域）质量监控指标（管理领域）法律、法规要求的监测报告法律、法规要求的监测报告风险管理风险管理设施资源利用管理设施资源利用管理病人和家属的期望和满意度病人和家属的期望和满意度员工的期望和满意度员工的期望和满意度患者信息统计和临床诊断患者信息统计和临床诊断财务管理监控财务管理监控意外事件的监测、控制、预防，包括国际患者安意外事件的监测、控制、预防，包括国际患者安全目标全目标第九章第九章 感染预防与控制（感染预防与控制（PCIPCI）1.1.项目特点：项目特点：有明确的领导、取得感染控制有明确的领导、取得感染控制资格的训练有素的人员、发现和主动控制感染的资格的训练有素的人员、发现和主动控制感染的方法、恰当的规章制度和程序、人员的培训和全方法、恰当的规章制度和程序、人员的培训和全院的协调配合院的协调配合 2.2.工作重点工作重点 针对患者及其家属、员工感染风险以及因环针对患者及其家属、员工感染风险以及因环境因素而导致感染风险有对应的评估，并有制度境因素而导致感染风险有对应的评估，并有制度或流程来规范降低风险的操作或流程来规范降低风险的操作 3.3.隔离程序与措施隔离程序与措施 明确隔离对象（国家法定传染病患者，接触隔离患者等）；正明确隔离对象（国家法定传染病患者，接触隔离患者等）；正确贮备隔离工具并教育员工使用方法确贮备隔离工具并教育员工使用方法 4.4.手卫生手卫生 5.5.感控项目与质量改进和患者安全整合感控项目与质量改进和患者安全整合 通过数据反应医疗机构感染风险、感染率以及感染趋势；上报通过数据反应医疗机构感染风险、感染率以及感染趋势；上报并反馈感染信息；持续改进并反馈感染信息；持续改进 6.6.职工教育职工教育 教育对象为全体员工，包括零时工、护工等，采用定期培训方教育对象为全体员工，包括零时工、护工等，采用定期培训方式；鼓励患者及其家属参与感控项目式；鼓励患者及其家属参与感控项目第十章第十章 治理、领导和管理（治理、领导和管理（GLDGLD）1.1.医疗机构的治理医疗机构的治理 有书面文件确立清晰的医院管理结构，明确医院主管机构、院有书面文件确立清晰的医院管理结构，明确医院主管机构、院部领导的职责与责任，并阐明如何评价管理结构、人员的绩效和其部领导的职责与责任，并阐明如何评价管理结构、人员的绩效和其相关标准相关标准 2.2.医疗机构的领导医疗机构的领导 （1 1）明确领导人的职责）明确领导人的职责 （2 2）明确管理机构的职责）明确管理机构的职责 3.3.科室与部门的管理科室与部门的管理 （1 1）科室主任以书面形式确定该科室的服务范围，制定规章制）科室主任以书面形式确定该科室的服务范围，制定规章制度和程序指导规定服务的提供，明确科室员工的岗位职责度和程序指导规定服务的提供，明确科室员工的岗位职责 （2 2）科室主任可就科室发展所需空间、设备、人员配备和其他）科室主任可就科室发展所需空间、设备、人员配备和其他资源给予建议资源给予建议 （3 3）科室主任可就科室专业人员的选拔标准提供建议，并选择）科室主任可就科室专业人员的选拔标准提供建议，并选择或推荐符合标准的人员或推荐符合标准的人员 （4 4）科室主任为员工提供与其职责相应的岗前教育与培训）科室主任为员工提供与其职责相应的岗前教育与培训 （5 5）科室主任监控本科室绩效以及员工绩效）科室主任监控本科室绩效以及员工绩效 4.4.组织伦理学组织伦理学 （1 1）医院建立伦理学管理框架，确保提供服）医院建立伦理学管理框架，确保提供服务符合伦理和法律法规，确保患者权利务符合伦理和法律法规，确保患者权利 （2 2）伦理学管理框架包括市场营销、入院、）伦理学管理框架包括市场营销、入院、转院、出院和公布所有权以及任何可能符合患者转院、出院和公布所有权以及任何可能符合患者最佳利益的业务和专业冲突最佳利益的业务和专业冲突 （3 3）伦理学管理框架应支持临床医疗中的伦）伦理学管理框架应支持临床医疗中的伦理决策理决策第十一章第十一章 设施管理与安全（设施管理与安全（FMSFMS）设施设备管理必须努力实现：降低并控制危害和风险、防止设施设备管理必须努力实现：降低并控制危害和风险、防止事故和伤害、保持安全环境；有效的管理包括：计划、教育、监事故和伤害、保持安全环境；有效的管理包括：计划、教育、监测。测。1.1.领导和计划领导和计划 （1 1）硬件设施的设立必须考虑国家相关法律法规）硬件设施的设立必须考虑国家相关法律法规 （2 2）制定和实施风险管理计划）制定和实施风险管理计划 （3 3）有对设施）有对设施/环境风险管理程序中所有方面进行检测的程序，环境风险管理程序中所有方面进行检测的程序，并由合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实施并由合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实施 2.2.安全与防范安全与防范 （1 1）制定规划，确保医院的建筑物、地面和设备不会对患者、）制定规划，确保医院的建筑物、地面和设备不会对患者、员工以及来访者构成危害或风险员工以及来访者构成危害或风险 （2 2）防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用）防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用 3.3.危险材料危险材料 （1 1）制定控制及处置计划，使得放射性及其他材料的处理、储）制定控制及处置计划，使得放射性及其他材料的处理、储存和使用得到控制存和使用得到控制 （2 2）安全处理危险废弃物，有计划规定如何报告和调查溢洒、）安全处理危险废弃物，有计划规定如何报告和调查溢洒、暴露和其他事故，并有恰当保护设备及操作步骤暴露和其他事故，并有恰当保护设备及操作步骤 4.4.应急管理应急管理 制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有效实施制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有效实施 5.5.消防安全消防安全 （1 1）计划和实施相关程序，确保设施内所有人员在发生火情、烟）计划和实施相关程序，确保设施内所有人员在发生火情、烟雾及其他突发事件时没有危险，包括预警、及早发现、扑救、消除、雾及其他突发事件时没有危险，包括预警、及早发现、扑救、消除、提供安全出口和灭火装置等提供安全出口和灭火装置等 （2 2）要求每年测试两次火灾或烟雾条件下的安全撤离计划，并保）要求每年测试两次火灾或烟雾条件下的安全撤离计划，并保证每位员工每年至少参加一次消防演习证每位员工每年至少参加一次消防演习 （3 3）制定实施限制吸烟计划，指定非治疗区吸烟并加以督促）制定实施限制吸烟计划，指定非治疗区吸烟并加以督促 6.6.医疗设备医疗设备 （1 1）计划实施设备检查、调式和维护程序，并记录结果）计划实施设备检查、调式和维护程序，并记录结果 （2 2）收集设备使用监测资料，确定更新设备的远期需求）收集设备使用监测资料，确定更新设备的远期需求 （3 3）指定设备召回制度，降低使用风险）指定设备召回制度，降低使用风险 7.7.公用设施公用设施 （1 1）通过常规或替代来院，确保每天）通过常规或替代来院，确保每天2424小时、每周小时、每周7 7天可提供天可提供饮用水和电力饮用水和电力 （2 2）维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险降）维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险降至最低，发生故障时有应急措施保护设施内人员安全至最低，发生故障时有应急措施保护设施内人员安全 （3 3）定期监测电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其）定期监测电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统，记录在案并及时维护他关键系统，记录在案并及时维护 8.8.员工教育员工教育 教育和培训所有员工，使其了解在为患者提供安全有效医疗教育和培训所有员工，使其了解在为患者提供安全有效医疗设施以及消防、防护、危险材料、突发事件中他们的作用，并培设施以及消防、防护、危险材料、突发事件中他们的作用，并培训员工操作和维护医疗设备和公用设施训员工操作和维护医疗设备和公用设施 1.1.计划计划 （1 1）制定人员配备计划，确定员工数量、）制定人员配备计划，确定员工数量、种类和要求，经常审核计划，必要时及时更种类和要求，经常审核计划，必要时及时更新新 （2 2）制定和实施招聘、评价和聘任员工）制定和实施招聘、评价和聘任员工的程序的程序 （3 3）收集、确认和评价专业人员执照，）收集、确认和评价专业人员执照，建立员工档案建立员工档案 （4 4）定期对员工进行工作评价）定期对员工进行工作评价 （5 5）根据标准化）根据标准化、客观、循证的程序，、客观、循证的程序，授权卫生技术人员为患者提供与其资格相符授权卫生技术人员为患者提供与其资格相符的临床服务的临床服务 第十二章第十二章 人员资格与教育（人员资格与教育（SQESQE）2.2.岗前培训与教育岗前培训与教育 （1 1）每一岗位都有明确的岗位职责，并每一岗位都有明确的岗位职责，并实施岗前培训，确保员工了解工作相关内容实施岗前培训，确保员工了解工作相关内容 （2 2）向患者提供治疗的人员及其他医院）向患者提供治疗的人员及其他医院规定人员必须接收复苏技术培训并掌握正确规定人员必须接收复苏技术培训并掌握正确复苏技术复苏技术 （3 3）进行进行持续的在职教育以及其他教育持续的在职教育以及其他教育和培训，保证全体员工的知识和技能持续地和培训，保证全体员工的知识和技能持续地符合患者需要符合患者需要 （4 4）医院为员工教育和培训提供设施和）医院为员工教育和培训提供设施和时间时间第十三章第十三章 沟通与信息管理（沟通与信息管理（MCIMCI）1.1.与社区的沟通：与社区的沟通：在确定服务社区后，对社区代表进行有效在确定服务社区后，对社区代表进行有效沟通，告知他们本院的相关信息沟通，告知他们本院的相关信息 2.2.与患者及家属的沟通：与患者及家属的沟通：患者入院时，就开始提供本院的医患者入院时，就开始提供本院的医疗服务相关信息，并确保与患者沟通与交流是有效的、能理解的疗服务相关信息，并确保与患者沟通与交流是有效的、能理解的 3.3.医疗机构内、外的医务人员的沟通医疗机构内、外的医务人员的沟通 （1 1）内部沟通：确保内部信息的通畅，有制度规范患者信息）内部沟通：确保内部信息的通畅，有制度规范患者信息的传递，如交接班的制度、转科的交接等的传递，如交接班的制度、转科的交接等 （2 2）外部沟通：联系其他医疗机构时，必须做到信息的精确）外部沟通：联系其他医疗机构时，必须做到信息的精确性和及时性性和及时性 4.4.领导与制定计划领导与制定计划 （1 1）设计信息管理流程，确保信息的隐私性、保密性、安全性以及）设计信息管理流程，确保信息的隐私性、保密性、安全性以及保存时限性，并使用标准代码监控诊断、操作、符号、缩写以及定义，保存时限性，并使用标准代码监控诊断、操作、符号、缩写以及定义，并保护病历的合法性并保护病历的合法性 （2 2）领导者和管理人员要接受信息管理原则的教育和培训）领导者和管理人员要接受信息管理原则的教育和培训 5.5.患者病历患者病历 （1 1）每一位接受评估或治疗的患者应建立并保存病历；病历中包含）每一位接受评估或治疗的患者应建立并保存病历；病历中包含足够的识别患者、支持诊断、证明护理和治疗合理性、记录病程以及治足够的识别患者、支持诊断、证明护理和治疗合理性、记录病程以及治疗结果的信息，并明确患者的特异性；确定病历内容和格式，制定哪些疗结果的信息，并明确患者的特异性；确定病历内容和格式，制定哪些人有权限来书写病历，并表明每个项目的签字和记录时间人有权限来书写病历，并表明每个项目的签字和记录时间 （2 2）组建病历审查团队）组建病历审查团队 6.6.汇集的数据和信息汇集的数据和信息 汇集数据和信息用于支持临床医疗工作、管理工作以及质汇集数据和信息用于支持临床医疗工作、管理工作以及质量改进，同时参与外部数据库，沟通外部信息，使用新的理念量改进，同时参与外部数据库，沟通外部信息，使用新的理念或信息支持医疗、教育、管理以及科研等工作或信息支持医疗、教育、管理以及科研等工作综合医院综合医院JCI认证的作用和意义认证的作用和意义建立了完善的管理体系增强了团队的凝聚力实现了规范化管理提高了病人的满意度提高了医疗服务质量与安全性与国际医院管理接轨并同步提高了医院品质和社会声誉