常见急性中毒(完整).ppt

常见急性中毒常见急性中毒 高慧阳高慧阳定义定义中毒（中毒（poisoningpoisoning）有毒化学物质进入人体，达到有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾中毒量而产生损害的全身性疾病。病。毒物（毒物（poisonpoison）引起中毒的化学物质。引起中毒的化学物质。定义定义l急性中毒（急性中毒（acute poisoningacute poisoning）指一定剂量化学物品（毒物），在短指一定剂量化学物品（毒物），在短时间进入机体，与靶部位的细胞成份产时间进入机体，与靶部位的细胞成份产生化学或物理变化，引起机体功能性或生化学或物理变化，引起机体功能性或器质性病理性改变，产生暂时或永久损器质性病理性改变，产生暂时或永久损害，甚至危及生命。害，甚至危及生命。毒物分类毒物分类l按来源和用途分按来源和用途分工业性毒物工业性毒物药物药物农药农药有毒动植物有毒动植物l按毒性作用分按毒性作用分腐蚀性毒物腐蚀性毒物器官损害毒物器官损害毒物血液毒物血液毒物神经毒物神经毒物中毒机制中毒机制l作用于受体作用于受体l改变递质的释放或激素的分泌改变递质的释放或激素的分泌l作用于细胞膜作用于细胞膜l作用于酶作用于酶l作用于核酸作用于核酸l对细胞直接的损伤对细胞直接的损伤l作用于免疫系统作用于免疫系统诊断思路诊断思路l 毒物接触史毒物接触史l临床表现临床表现l实验室检查证实实验室检查证实：毒物在体液中存在毒物在体液中存在毒物对人体特殊影响存在毒物对人体特殊影响存在l环境调查环境调查：毒物存在毒物存在证据证据l鉴别诊断鉴别诊断（归因）（归因）初步诊断初步诊断病因诊断病因诊断 确诊确诊诊断诊断l全面仔细询问病史全面仔细询问病史生活、精神生活、精神、近期情绪（、近期情绪（神情沮丧，情绪低落）。神情沮丧，情绪低落）。进食物、饮料后出现不能解释的疾病。进食物、饮料后出现不能解释的疾病。病前服食蕈类、鱼胆、河豚等食物。病前服食蕈类、鱼胆、河豚等食物。“三同三同人员人员”：同餐人、同居室、同工作者，在相同餐人、同居室、同工作者，在相同时间发病。同时间发病。从事密切接触化学物品的工作。从事密切接触化学物品的工作。服药种类服药种类、时间时间、剂量剂量、药瓶药瓶对拒绝提供病史或昏迷不能叙述病史者，要寻找有对拒绝提供病史或昏迷不能叙述病史者，要寻找有无遗书、毒物盛器等。无遗书、毒物盛器等。诊断诊断l注意注意急性中毒急性中毒可能可能异常的症状体征不能用一般内科疾病解异常的症状体征不能用一般内科疾病解释。释。突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、精神异精神异常、呼吸困难常、呼吸困难、休克、休克、肝肾功能损害肝肾功能损害而而原因不明原因不明。症状症状和和体征特点，出现体征特点，出现的的时间和顺序是时间和顺序是否符合某种毒物中毒的规律。否符合某种毒物中毒的规律。常见中毒的特殊综合症或特征性改变常见中毒的特殊综合症或特征性改变l有大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤，呼吸气中有大蒜臭味，可考有大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤，呼吸气中有大蒜臭味，可考虑虑有机磷中毒有机磷中毒。l严重发绀、高铁血红蛋白含量增高，可考虑严重发绀、高铁血红蛋白含量增高，可考虑硝基化合物中毒硝基化合物中毒。l昏迷伴呼吸缓慢，针尖样瞳孔，可考虑昏迷伴呼吸缓慢，针尖样瞳孔，可考虑麻醉性药物中毒麻醉性药物中毒。l昏迷，皮肤黏膜呈樱桃红色，可考虑为急性昏迷，皮肤黏膜呈樱桃红色，可考虑为急性一氧化碳中毒一氧化碳中毒。l恶心呕吐，唇周或四肢麻木，全身肌肉无力，甚至呼吸麻痹，恶心呕吐，唇周或四肢麻木，全身肌肉无力，甚至呼吸麻痹，低钾血症，考虑低钾血症，考虑钡盐中毒钡盐中毒l酒味提示酒味提示甲醇或乙醇中毒甲醇或乙醇中毒。l昏迷、反复抽搐，考虑昏迷、反复抽搐，考虑有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒l面色潮红、皮肤干燥，心动过速、烦躁谵妄，考虑面色潮红、皮肤干燥，心动过速、烦躁谵妄，考虑莨菪类中毒莨菪类中毒l出现嗜睡、发绀、出血性膀胱炎考虑出现嗜睡、发绀、出血性膀胱炎考虑杀虫脒中毒杀虫脒中毒诊断诊断l用试验治疗可帮助诊断。用试验治疗可帮助诊断。l毒物毒物特异性检测可确诊特异性检测可确诊剩余食物、毒物、药物。剩余食物、毒物、药物。含毒标本：如呕吐物、胃内容物、血液、含毒标本：如呕吐物、胃内容物、血液、尿、大便。尿、大便。中毒中毒治疗原则治疗原则l立即终止接触毒物立即终止接触毒物l清除尚未吸收毒物清除尚未吸收毒物l促进已吸收毒物排出促进已吸收毒物排出l特殊解毒剂应用特殊解毒剂应用l对症治疗对症治疗治疗治疗l清除体内尚未吸收的毒物清除体内尚未吸收的毒物消化道消化道催吐、洗胃。催吐、洗胃。洗胃原则：及早、反复、彻底。洗胃原则：及早、反复、彻底。洗胃方法：口服、胃管、剖腹。洗胃方法：口服、胃管、剖腹。皮肤皮肤脱去衣服，大量清水彻底清洗。脱去衣服，大量清水彻底清洗。呼吸道呼吸道脱离有毒环境。脱离有毒环境。治疗治疗l促进已吸收毒物排出促进已吸收毒物排出氧：高压氧用于气体毒物吸收中毒氧：高压氧用于气体毒物吸收中毒利尿：促进毒物从肾脏排泄利尿：促进毒物从肾脏排泄改变尿液酸碱性改变尿液酸碱性血液净化治疗血液净化治疗血液透析、血液灌流、血浆置换血液透析、血液灌流、血浆置换换血疗法换血疗法治疗治疗l应用特殊解毒剂应用特殊解毒剂l对症治疗对症治疗监测生命体征，保持内环境平衡监测生命体征，保持内环境平衡早期紧急对症处理（呼吸衰竭、昏迷、惊厥、早期紧急对症处理（呼吸衰竭、昏迷、惊厥、心律失常、心跳骤停、休克心律失常、心跳骤停、休克）并发症治疗（并发症治疗（肺水肿、脑水肿、肾衰）肺水肿、脑水肿、肾衰）早期防止迟发毒效应早期防止迟发毒效应心理治疗心理治疗 有机磷有机磷农药中毒中毒l有机磷有机磷杀虫虫药中毒是我国最常中毒是我国最常见的急性的急性农药中毒。每年有中毒。每年有5 57 7万人中毒，万人中毒，各地各地由于由于对有有机磷机磷杀虫虫药中毒中毒诊断、治断、治疗方案方案、条件的不、条件的不同，救治成功率差异很大，同，救治成功率差异很大，其死亡率平均其死亡率平均为10%10%。有机磷有机磷农药的特性的特性l有有机机磷磷农药（OPOP）对人人畜畜的的毒毒性性主主要要是是对乙乙酰胆胆碱碱酯酶的的抑抑制制，引引起起乙乙酰胆胆碱碱蓄蓄积，使使胆胆碱碱能能神神经受受到到持持续冲冲动，导致致先先兴奋后后衰衰竭竭的的一一系系列列毒毒蕈蕈碱碱样、烟烟碱碱样和和中中枢枢神神经系系统等等症症状状；严重重者者因因昏昏迷迷和和呼呼吸吸衰衰竭而死亡。竭而死亡。有机磷有机磷农药的特性的特性lOPOP大都呈油状或大都呈油状或结晶状，色晶状，色泽由淡黄至棕色，由淡黄至棕色，稍有稍有挥发性，且有蒜味。一般性，且有蒜味。一般难溶于水，不溶于水，不易溶于多种溶易溶于多种溶剂，在碱性条件下易，在碱性条件下易分解失效（分解失效（敌百虫除外）。常用的百虫除外）。常用的剂型有型有乳乳剂、油、油剂和粉和粉剂等。等。有机磷化合物的基本化学有机磷化合物的基本化学结构式构式PRRO（S）XR和和R可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基等；基等；X可为酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫可为酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫的直链碳氢化合物。的直链碳氢化合物。有机磷杀虫药的分类lOPOP分分类目前有目前有4 4种分种分类方法方法:按按药效分效分类按化学按化学结构分构分类按毒性分按毒性分类按作用方式分按作用方式分类的的有机磷杀虫药的分类l剧毒毒类 LDLD505010mg/kg,10mg/kg,如如甲甲拌拌磷磷（39113911）、内内吸磷（吸磷（10591059）、）、对硫磷（硫磷（16051605）等。等。l高高毒毒类 LDLD50501010100mg/kg,100mg/kg,如如甲甲基基对硫硫磷磷、甲甲胺磷、氧胺磷、氧乐果、果、敌敌畏等。畏等。l中中度度毒毒类 LDLD50501001001000mg/kg,1000mg/kg,如如乐果果、乙乙硫硫磷、磷、敌百虫、除草磷等。百虫、除草磷等。l低低毒毒类 LDLD5050100010005000mg/kg,5000mg/kg,马拉拉硫硫磷磷、辛辛硫磷。硫磷。有机磷杀虫药中毒的常见原因l 生生产性中度性中度l 使用性中毒使用性中毒l 生活性中毒生活性中毒有机磷杀虫药中毒的常见原因l使用性中毒使用性中毒是在使用是在使用过程中，施程中，施药人人员喷洒洒杀虫虫药时，药液液污染皮肤或衣服后再由皮肤吸收染皮肤或衣服后再由皮肤吸收，以及，以及吸入空气中吸入空气中杀杀虫虫药药所致所致。l生活性中毒生活性中毒在日常生活中的急性中毒主要是由于在日常生活中的急性中毒主要是由于误服、自服，或服、自服，或饮用被用被杀虫虫药污污染的水源或食入染的水源或食入污污染的食品；也有因染的食品；也有因滥滥用有机磷用有机磷杀杀虫虫药药治治疗疗皮肤病或皮肤病或驱驱虫虫药药而而发发生中毒的生中毒的。中毒途径中毒途径l胃胃肠道道l呼吸道呼吸道l皮肤和粘膜吸收皮肤和粘膜吸收毒物的吸收和代毒物的吸收和代谢l有有机机磷磷杀虫虫药排排泄泄较快快，吸吸收收后后6 61212小小时血血中中浓度度达达高高峰峰，2424小小时通通过肾由由尿尿排排泄泄，4848小小时排出体外。排出体外。发病机制OPOP主要是抑制乙主要是抑制乙酰胆碱胆碱(Ach)(Ach)，OPOP的毒性的毒性作用是与胆碱作用是与胆碱酯酶（ChEChE）的）的酯解部位解部位结合成合成磷磷酰化胆碱化胆碱酯酶(中毒中毒酶)，后者比，后者比较稳定无定无分解分解AchAch的能力；引起的能力；引起AchAch蓄蓄积，使胆碱能神，使胆碱能神经受到持受到持续冲冲动，导致先致先兴奋后衰竭的一系后衰竭的一系列毒蕈碱列毒蕈碱样、烟碱、烟碱样和中枢神和中枢神经系系统等症状；等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。发病机制临床表床表现l急急性性中中毒毒胆胆碱碱能能危危象象（acuteacutecholinergiccholinergiccrisis,crisis,ACCACC）；与与急急性性中中毒毒发病病时间、毒毒物物种种类、剂剂量量和和侵侵入入途途径径密密切切相相关关。经经皮皮肤肤吸吸收收中中毒毒，一一般般在在接接触触2 26 6小小时发病病，口口服服中中毒毒在在1010分分钟至至2 2小小时出出现症症状状，一一般般中中毒毒症症状状出出现后后,病病情情迅迅速速发展展。主主要要表表现M M样、N N样及中枢神及中枢神经症状。症状。毒毒蕈蕈碱碱样样症症状状又又称称M M样症症状状，主主要要是是副副交交感感神神经末末梢梢兴奋所致，所致，类似毒蕈碱作用，表似毒蕈碱作用，表现为：1.1.平平滑滑肌肌痉挛、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹腹泻泻、尿尿频、大大小小便便失禁失禁、心跳减慢和瞳孔、心跳减慢和瞳孔缩缩小。小。2.2.腺腺体体分分泌泌增增加加。多多汗汗，尚尚有有流流泪泪、流流涕涕、流流涎涎、支支气气管管痉痉挛挛和分泌物增加、咳嗽、气促、和分泌物增加、咳嗽、气促、严严重患者出重患者出现现肺水肺水肿肿。临床表床表现l烟烟碱碱样表表现又又称称N N样症症状状，乙乙酰胆胆碱碱在在横横纹肌肌神神经肌肌肉肉接接头处过多多蓄蓄积和和刺刺激激，使使面面、眼眼睑、舌舌、四四肢肢、和和全全身身横横纹肌肌发生生肌肌纤维颤动，甚甚至至全全身身肌肌肉肉强直直性性痉挛。全全身身紧缩和和压迫迫感感，而而后后发生生肌肌力力减减退退和和瘫痪。呼呼吸吸机机麻麻痹痹引引起起周周围性性呼呼吸吸衰衰竭竭。交交感感神神经末末梢梢释放放儿儿茶茶酚酚胺胺使使血血管管收收缩，引引起起血血压增增高高、心心跳加快和心律失常。跳加快和心律失常。临床表床表现l中枢神中枢神经系系统症状症状中枢系中枢系统受乙受乙酰胆碱胆碱刺激后有刺激后有头晕、头痛、痛、疲乏、共疲乏、共济失失调、烦躁躁不安、不安、谵妄、抽搐和昏妄、抽搐和昏迷迷。临床表床表现l迟 发 性性 多多 发 性性 神神 经 病病(organophosphate(organophosphateinduceddelayedinduceddelayedpolyneuropathy,OPIDPpolyneuropathy,OPIDP）急急性性中中毒毒个个别患患者者在在重重度度中中毒毒症症状状消消失失后后2-32-3周周可可发生生迟发性性神神经损害害，出出现感感觉运运动型型多多发性性神神经病病变表表现，主主要要累累及及肢肢体体末末端端，且且可可发生生下下肢肢瘫痪、四肢肌肉萎、四肢肌肉萎缩等等。临床表床表现临床表床表现l反跳反跳出出现AOPPAOPP患者患者经积极极抢救治救治疗，症状，症状明明显缓解的恢复期，病情突然解的恢复期，病情突然恶化重新出化重新出现AOPPAOPP的胆碱能危象，的胆碱能危象，这种种现象称象称为“反跳反跳”，多在中毒后，多在中毒后2-92-9日。日。临床表床表现l反跳原因是：目前不很清楚。反跳原因是：目前不很清楚。毒物：氧化毒物：氧化乐果、果、对硫磷等，硫磷等，毒物清除不毒物清除不彻底致残毒吸收，底致残毒吸收，进食食过早，早，毒物肝毒物肝肠循循环，毒性增，毒性增强毒物再次吸收，毒物毒物再次吸收，毒物储存存库再再释放，放，治治疗不当，解毒不当，解毒药减量减量过快，复能快，复能剂用量不足。用量不足。机体本身和机体本身和应激功能下降。激功能下降。短期内短期内输入大量葡萄糖液稀入大量葡萄糖液稀释了血中有活性了血中有活性的胆碱的胆碱酯酶及阿托品及阿托品浓度以及度以及农药在体内氧化后毒在体内氧化后毒性加性加剧等有关。等有关。l中中间性性综合征合征（intermediateintermediatesyndrome,IMSsyndrome,IMS）少少数数病病例例在在急急性性症症状状缓解解后后和和迟发性性病病变发生生前前，约在在急急性性中中毒毒后后24249696小小时突突然然发生生死死亡亡，称称“中中间综合合症症”。其其发病病机机制制与与胆胆碱碱酯酶受受到到长期期抑抑制制，影影响响神神经-肌肌肉肉接接头处突突触触后后的的功功能能有有关关。以以突突然然发生生多多组肌肌肉肉无无力力和和麻麻痹痹为主的征象。主的征象。临床表床表现临床表床表现v先兆期：患者先兆期：患者发病前病前2-3h2-3h常出常出现双瞳孔散双瞳孔散大，心率快，四肢躁大，心率快，四肢躁动，面色微，面色微红，类似似阿托品化反阿托品化反应；v前前驱症状：患者症状：患者烦躁躁过后逐后逐渐平静，首先平静，首先出出现颅神神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表部肌群，表现为不能抬不能抬头、吞咽困、吞咽困难、说话无力、眼球活无力、眼球活动不灵活、眼不灵活、眼睑下垂、下垂、饮水水呛咳；咳；临床表床表现lIMSIMS表表现：首先是精神：首先是精神紧张，四肢及全身麻木，四肢及全身麻木，面色灰暗，面色灰暗，约半小半小时后患者后患者诉说呼吸困呼吸困难、胸胸闷，表，表现为呼吸浅快、呼吸浅快、渐出出现面色及口唇面色及口唇紫紫绀，在，在5-105-10分分钟内呼吸停止。在医内呼吸停止。在医疗条件条件不好的地方，若不及不好的地方，若不及时人工呼吸很快死亡。人工呼吸很快死亡。少数少数发生在生在7 7天。天。临床表床表现l局局部部损害害 皮皮肤肤接接触触敌敌畏畏、敌百百虫虫、对硫硫磷磷杀虫虫药可可引引起起过敏敏性性皮皮炎炎，并并可可出出现水水泡泡和和剥剥脱脱性性皮皮炎炎。有有机机磷磷杀虫虫药滴滴入入眼眼部可引起部可引起结膜充血和瞳孔膜充血和瞳孔缩小。小。实验室室检查l全全血血胆胆碱碱酯酶活活力力的的测定定：是是诊断断有有机机磷磷农药中中毒毒的的特特异异性性试验室室指指标，对对中中毒毒程程度度轻轻重重，疗疗效效判判断断和和预预后后估估计计均均极极为为重重要要。以以正正常常人人胆胆碱碱酯酯酶酶活活力力100%100%，急急性性有有机机磷磷农药中中毒毒时。l轻度中毒：胆碱度中毒：胆碱酯酶活力活力值在在70%-50%70%-50%，l中度中毒：胆碱中度中毒：胆碱酯酶活力活力值50%-30%50%-30%，l重度中毒：胆碱重度中毒：胆碱酯酶活力活力值30%30%以下。以下。诊断断l接接触触史史 急急性性有有机机磷磷杀杀虫虫剂剂中中毒毒可可根根据据有有机机磷磷杀杀虫虫药药的的接接触触史史。结合合临床床呼呼出出气气多多有有蒜味蒜味。l 典典型型的的中中毒毒症症状状及及体体征征 AOPPAOPP典典型型的的症症状状和和体体征征主主要要有有瞳瞳孔孔针尖尖样大大小小、大大汗汗淋淋漓漓、腺腺体体分分泌泌增增多多、肌肌纤维颤动和和意意识障障碍碍等等表表现，一般即可，一般即可诊断。断。l 专项化化验 是是指指测定定患患者者血血胆胆碱碱酯酶活活力力。如如检测全血胆碱全血胆碱酯酶活力降低，可确活力降低，可确诊。诊断l急性中毒分急性中毒分级：l轻度中毒度中毒以以M M样症状症状为主，胆碱主，胆碱酯酶活力活力70%-50%70%-50%。l中中度度中中毒毒 M M样症症状状加加重重，出出现N N样症症状状，胆胆碱碱酯酶活力活力50%-30%50%-30%。l重重度度中中毒毒 除除M M、N N样症症状状外外，合合并并肺肺水水肿、抽抽搐搐、昏昏迷迷，呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹和和脑水水肿，胆胆碱碱酯酶活力活力30%30%以下。以下。鉴别诊断断l鉴别诊断断 应与与中中暑暑、急急性性胃胃肠炎炎、脑炎炎等等鉴别外外，必必须与与拟除除虫虫菊菊酯类中中毒毒相相鉴别，前前者者的的口口腔腔和和胃胃无无特特出出臭臭味味，胆胆碱碱酯酶活活力力正正常常，后后者者以以嗜嗜睡睡、发绀、出出血血性性膀膀胱胱炎炎为主要表主要表现而无瞳孔而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。小、大汗淋漓、流涎等。治疗一般一般处理理 l迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收。吸收。l立即离开立即离开现场,脱去脱去污染的衣服染的衣服,用肥皂水用肥皂水清洗清洗污染的皮肤、毛染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒和指甲。以阻止毒物从皮肤吸收。如眼有物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理染，可用生理盐水或清水水或清水彻底冲洗。在迅速清除毒物的同底冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取争取时间及早用解毒及早用解毒药治治疗，以，以缓解中毒症状及挽救生命。解中毒症状及挽救生命。治疗催催吐吐 神神志志清清楚楚且且能能合合作作者者，让患患者者先先吐吐再再饮水水300300500500毫毫升升，然然后后自自己己用用手手指指、压舌舌板板、或或筷筷子子刺刺激激咽咽喉喉壁壁或或舌舌根根诱发呕呕吐吐，如如此此反反复复进行，直到胃内容物完全行，直到胃内容物完全吐出吐出为止。也可用止。也可用药物吐根糖物吐根糖浆催吐，但是催吐，但是患者患者处处于昏迷、于昏迷、惊惊厥状厥状态时不不应催吐催吐。洗胃洗胃口服中毒者口服中毒者应尽早、尽早、彻底洗胃底洗胃，昏迷，昏迷患者也患者也应应洗胃。洗胃。因因为口服的口服的农药一般一般为农药原液原液,在胃中在胃中较难吸收吸收,当洗胃液冲淡以后会当洗胃液冲淡以后会突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡;再再则先灌洗先灌洗,胃胃扩张充血充血,蠕蠕动加快加快,反促反促进毒物毒物进入入肠道，每次灌液不能太大道，每次灌液不能太大,小于小于400ml,400ml,如此如此反复洗胃反复洗胃,直至抽出液与注入液体基本一致直至抽出液与注入液体基本一致,无无农药味味,总量可达量可达101020L20L或更多。或更多。治疗治疗l用清水、用清水、2%2%碳酸碳酸氢钠溶液（溶液（敌百虫禁用）或百虫禁用）或1 1：50005000高高锰酸酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃直硫磷忌用）反复洗胃直至洗清至洗清为止。然后再用硫酸止。然后再用硫酸钠202040g40g，溶于，溶于20ml20ml水，一次口服，水，一次口服，观察察3030分分钟无无导泻作用泻作用则再追加水再追加水500ml500ml口服。口服。这种方法适用于多种种方法适用于多种中毒。一般胃管洗胃中毒。一般胃管洗胃,头24h24h应反复持反复持续,以后以后改改为间断洗胃断洗胃,洗胃洗胃过程中注意程中注意变换体位体位,按按摩胃区摩胃区,避免出避免出现洗胃盲区。洗胃要与阿托品、洗胃盲区。洗胃要与阿托品、胆碱胆碱酯酶复能复能剂一起使用，一起使用，紧急急时可先用可先用药后洗胃，以挽救生命和后洗胃，以挽救生命和缓解中毒症状解中毒症状。治治疗l特效解毒特效解毒药的的应用用11、胆碱胆碱酯酶复活复活剂剂的的应应用用 22、抗胆碱抗胆碱药阿托品的阿托品的应用用l应用原用原则应则应是：是：早期、足量、早期、足量、联合、重复用合、重复用药。胆碱胆碱酯酶复活复活剂剂的的应应用用l常用的常用的药物有碘解磷定物有碘解磷定(PAM)(PAM)和和氯磷定磷定(PAM-CL)(PAM-CL)，此，此外外还有双复磷有双复磷(DMO)(DMO)、和双解磷、和双解磷(TMB(TMB4 4)等。等。l胆碱胆碱酯酶复能复能剂对解除烟碱解除烟碱样作用作用较明明显。对各种各种有机磷有机磷杀虫虫剂中毒的中毒的疗效并不一效并不一样。对内吸磷、内吸磷、对硫磷（硫磷（16051605、一、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，效好，对敌百虫、百虫、敌敌畏等中毒畏等中毒疗效差，效差，对乐果果和和马拉硫磷中毒拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷效可疑。双复磷对敌敌畏、畏、敌百百虫中毒效果虫中毒效果较好。好。胆碱胆碱酯酶复能复能剂对已已经老化的胆老化的胆碱碱酯酶无复活作用无复活作用。目目前前国国内内推推荐荐使使用用氯磷磷定定，因因其其使使用用简单（肌肌注注）、安安全全（其其抑抑制制胆胆碱碱酯酶的的有有效效剂量量比比重重活活化化剂量量大大2 2个个数数量量级）、高高效效（是是解解磷磷定定的的1.51.5倍倍），应作作为复复能能剂的的首首选，氯磷磷定定有有效效浓度度为4 4毫毫克克/升升，肌肌注注1-21-2分分钟后后开开始始显效效，半半衰衰期期为1.0-1.51.0-1.5小小时，且且只只有有静静脉脉注注射射和和肌肌注注能能达达到到有有效效浓度度，静静脉脉滴滴注注由由于于速速度度慢慢、半半衰衰期期短短、排排泄泄快快，达达不不到到血血药浓度度。成成人人日日总总量不宜超量不宜超过过1212克克。胆碱酯酶复活胆碱酯酶复活剂的应用剂的应用 胆碱酯酶复活胆碱酯酶复活剂的应用剂的应用表表1 1氯磷定治磷定治疗有机磷有机磷杀虫虫药中毒的用量中毒的用量程度程度首量首量重复量重复量间隔隔时间及重复次数及重复次数轻度轻度中度中度重度重度0.50.50.75g0.75g0.750.751g1g1.51.52g2g首首剂量后量后6h1g,6h1g,用用2d2d2h0.5g2h0.5g重复重复2 2次后次后4h1g,4h1g,用用2d2d0.51h1g0.51h1g重重复复2 2次次后后4h1g,4h1g,用用3d3d抗胆碱抗胆碱药阿托品的阿托品的应用用急急则治其治其标，缓则治其治其本；本；对“症症”治疗对“病病”治疗：特异性治疗l“标本兼治本兼治”为最佳；阿托品作用机理是与阿托品作用机理是与积聚聚AChACh竞争争M M受体使中毒症状受体使中毒症状消失，是治消失，是治“标”药。对烟碱烟碱样症状和恢复胆碱症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。在大汗、活力没有作用。在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的心、和呼吸道阻塞的情况下，必情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表用足量的阿托品来解除急性毒性表现，以利以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出又会出现，所以是治，所以是治“标”药。急救。急救时，要，要“标、本本”兼治。以复能兼治。以复能剂为主，抗胆碱主，抗胆碱药为辅，千万不，千万不能本末倒置。能本末倒置。抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱抗胆碱药阿托品的阿托品的应用用l阿阿托托品品的的适适用用原原则：“早早期期、适适量量、迅迅速速达达到到阿阿托托品品化化”有有机机磷磷农药毒毒性性大大，中中毒毒症症状状发展展快快，生生理理拮拮抗抗（抗抗胆胆碱碱药）应用用不不及及时可可因因支支气气管管痉挛及及分分泌泌物物堵堵塞塞支支气气管管而而至至中中枢枢性性呼呼吸吸衰衰竭竭，两两者者都都可可以以导致死亡。致死亡。l阿托品具体的用法阿托品具体的用法应灵活掌握灵活掌握,”根据病情根据病情变,用量用量也也变的原的原则“。抗胆碱抗胆碱药阿托品的阿托品的应用用l阿托品用量个体化阿托品用量个体化,阿托品的足量是公阿托品的足量是公认的原的原则,但因患者的体但因患者的体质、服、服药的种的种类、就、就诊的早的早晚、服毒的量及洗胃的晚、服毒的量及洗胃的质量有量有别,其需要阿托其需要阿托品的量也不相同品的量也不相同,即使中毒程度相同即使中毒程度相同,用用药量量也不相同。也不相同。抗胆碱抗胆碱药阿托品的阿托品的应用用l阿阿托托品品化化的的指指征征：临床床表表现瞳瞳孔孔较前前扩大大、口口干干、皮皮肤肤干干燥燥和和颜面面潮潮红、肺肺湿湿性性罗音音消消失失及及心心率率加加快快。新新近近阿阿托托品品化化标准准：皮皮肤肤粘粘膜膜干干燥燥，肺肺湿湿性性罗音音消消失失,心心率率9090100100次次/分分，越越早早达达阿阿托托品品化化越越好好，最最好好在在2 2小小时之内。之内。l阿阿托托品品中中毒毒：如如出出现瞳瞳孔孔扩大大、神神志志模模糊糊、烦躁躁不不安安、抽抽搐搐、昏昏迷迷、尿尿潴潴留留提提示示阿阿托托品品中中毒毒。应停停用用阿托品。阿托品。阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒神经系统神经系统意识清楚或模糊意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷皮肤皮肤颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小极度扩大极度扩大体温体温正常或轻度升高正常或轻度升高高热高热心率心率增快增快120120次次/分，脉搏快而有力分，脉搏快而有力心动过速、甚至有室颤发生心动过速、甚至有室颤发生阿托品化与阿托品中毒主要区别阿托品化与阿托品中毒主要区别抗胆碱抗胆碱药阿托品的阿托品的应用用l表表阿托品治阿托品治疗有机磷有机磷杀虫虫药中毒的用量中毒的用量用药阶段用药阶段 轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒 开始开始阿托品化阿托品化后后24mg静脉注射，静脉注射，12h1次次0.5mg静脉注射，静脉注射，每每46一次一次510mg静脉注静脉注射，射，10min到半小到半小时一次时一次25mg静脉注射，静脉注射，每每46一次一次1020mg静脉静脉注射，注射，5-10min一次一次510mg静脉注静脉注射，每射，每24一次一次一次一次抗胆碱抗胆碱药阿托品的阿托品的应用用l阿托品阿托品应用的用的问题l既要防止阿托品既要防止阿托品过量，又不可忽量，又不可忽视阿托品不足的后阿托品不足的后果。果。l阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品剂量不足，量不足，延延迟达阿托品化的达阿托品化的时间，患者可直接因呼吸衰竭死，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢复期减量于阿托品化前；恢复期减量过快，或停用快，或停用过早，又早，又可促使反跳的可促使反跳的发生。生。l儿童儿童对阿托品敏感，阿托品敏感，12mg12mg可以致死，可以致死，应防止阿托品防止阿托品中毒。中毒。中间综合征l治疗：早期采用突早期采用突击量量氯磷定治磷定治疗：11克克/次，次，imim或或iviv（慢（慢8-108-10分中注完），分中注完），q1h3q1h3，接着，接着q2h3q2h3，以后以后q4hq4h，直到直到24h h。24h24h后，后，q4-6h2-3q4-6h2-3天，天，为为一个一个疗疗程，程，以后按病情而定以后按病情而定对症治症治疗：特：特别是是辅助通气治助通气治疗对症治症治疗l对症治症治疗有机磷有机磷杀虫虫药中毒主要死因中毒主要死因是肺水是肺水肿肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性克、急性脑脑水水肿肿、中毒性心肌炎、心、中毒性心肌炎、心脏脏骤骤停。因此停。因此对对症治症治疗维疗维 持心肺功能持心肺功能为为重点，重点，保保证证呼吸道通呼吸道通畅畅。呼吸衰竭呼吸衰竭是急性有机磷呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主中毒最主要的死亡原因要的死亡原因,故故对呼吸衰竭的救治是呼吸衰竭的救治是提高提高抢救成功率的关救成功率的关键。AOPPAOPP引起呼吸引起呼吸衰竭最常衰竭最常见的是肺水的是肺水肿,其次是呼吸肌其次是呼吸肌麻痹麻痹,以及中枢性呼吸衰竭。有以及中枢性呼吸衰竭。有时两者两者同同时存在存在,病情更病情更严重。重。呼吸衰竭肺水肺水肿所致呼吸衰竭的最常所致呼吸衰竭的最常见机理机理l毒蕈碱毒蕈碱样作用使肺泡毛作用使肺泡毛细血管通透性增高血管通透性增高及黏膜腺体分泌增多。及黏膜腺体分泌增多。脑缺氧可缺氧可导致反射致反射性肺静脉收性肺静脉收缩,肺毛肺毛细血管血管压增高。医源增高。医源性所致如阿托品中毒性所致如阿托品中毒,静脉注入超量低渗静脉注入超量低渗阿托品阿托品;大量的低渗洗胃液被吸收以及大量的低渗洗胃液被吸收以及过量量输液或液或输液液过快等。快等。l迅速达到阿托品化迅速达到阿托品化,循循环负荷重者可荷重者可应用用速尿。速尿。呼吸衰竭l呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹(RMP)(RMP)是中是中间期肌无力期肌无力综合征合征(IMS)(IMS)中最危重的一种表中最危重的一种表现。对于于IMSIMS病人病人应特特别注意注意RMPRMP的出的出现。机理。机理:认为有机磷化合有机磷化合物中毒引起神物中毒引起神经肌肉接肌肉接头终板区持板区持续去极化去极化所致。即与所致。即与N2N2受体失敏有关。治受体失敏有关。治疗:发生生RMPRMP后迅速气管插管或气管切开后迅速气管插管或气管切开,机械携氧正机械携氧正压通通气。气。联合合应用胆碱用胆碱酯酶复活复活剂剂和和抗胆碱抗胆碱药药阿阿托品托品。呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭。中枢性呼吸衰竭。发生机理生机理:严重中毒重中毒时脑内乙内乙酰胆碱含量增高胆碱含量增高,影响影响中枢神中枢神经系系统细胞突触胞突触间冲冲动的的传导,导致呼吸中枢致呼吸中枢麻痹。乙麻痹。乙酰胆碱蓄胆碱蓄积于交感神于交感神经节前前纤维和和肾上腺上腺髓髓质,引起相引起相应部位的部位的兴奋而而释放大量放大量肾上腺素及去上腺素及去甲甲肾上腺素引起血管上腺素引起血管痉挛,脑血管血管痉挛时可可发生生脑水水肿。继发于周于周围性呼吸衰竭、酸中毒、水性呼吸衰竭、酸中毒、水电解解质紊紊乱等引起的乱等引起的脑缺氧、缺氧、脑水水肿。不恰当的。不恰当的过量使用阿量使用阿托品或复能托品或复能剂造成造成脑水水肿。对症治症治疗l出出现呼呼衰衰时，立立即即吸吸氧氧、吸吸痰痰，必必要要时行行气气管管插插管管、人人工工呼呼吸吸；有有肺肺水水肿者者，用用阿阿托托品品同同时可可给与与糖糖皮皮质激激素素、速速尿尿；休休克克用用升升压药；脑水水肿用用脱脱水水剂和和糖糖皮皮质激激素素；按按心心律律失失常常类型型及及时应用用抗抗心心律律失失常常药；同同时维持持水水电解解质、酸酸碱碱平平衡衡；给予予保保肝肝、抗抗生生素素等等治治疗。危重者可用。危重者可用输血血疗法，法，以促以促进血中毒素排出及胆碱血中毒素排出及胆碱酯酶的恢复。的恢复。拟除虫菊酯类杀虫剂中毒l型：不含-氰基如：丙烯菊酯、苄呋菊酯等中毒，主要表现为兴奋不安，震颤，抽搐及虚脱等。l型：含-氰基如；溴氰菊酯、氯氰菊酯、氰戊菊酯等中毒主要表现为大量流涎，舞蹈样扭动，痉挛，强制性和阵发抽搐等。l（1）一般处理：一般口服中毒者，催吐、洗胃、导泻、保温处理。洗胃液可用2%-5%的碳酸氢钠溶液，碱性溶液加速分解。吸入中毒可心用乙酰半胱氨酸雾化吸入15分钟l（2）特殊治疗：2型拟除虫酯中毒可用3%亚硝酸钠注射液10-15ml或25%-50%硫代硫酸钠注射液50ml稀释后缓慢静脉注射，以加速毒物分解。防治皮肤治疗反应，用2%维生素E油剂涂擦，宜及早使用。l对症支持治疗。急性酒精中毒急性酒精中毒AcutealcoholPoisoning中毒机理中毒机理l激活内源性吗啡系统激活内源性吗啡系统产生大量产生大量内啡肽内啡肽阿片受体结合阿片受体结合抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统l作用于大脑皮层作用于大脑皮层脑、脊髓脑、脊髓l特点：先兴奋，后抑制特点：先兴奋，后抑制临床表现临床表现1.1.兴奋期兴奋期 血液浓度血液浓度11mmol/L11mmol/L 表现：眼结膜充血、面红或苍白、头痛、眩晕、表现：眼结膜充血、面红或苍白、头痛、眩晕、欣快、多言等。欣快、多言等。2.2.共济失调期共济失调期 血液浓度血液浓度33mmol/L33mmol/L 表现：动作笨拙、平衡失调、语无伦次、言语不表现：动作笨拙、平衡失调、语无伦次、言语不 清、恶心、呕吐、思睡。清、恶心、呕吐、思睡。3.3.昏迷期昏迷期 血液浓度血液浓度54mmol/L54mmol/L 表现：昏睡、瞳孔散大、皮肤湿冷、呼吸衰竭、表现：昏睡、瞳孔散大、皮肤湿冷、呼吸衰竭、循环衰竭、深昏迷、惊厥循环衰竭、深昏迷、惊厥诊断诊断l根据以下情况可做出诊断根据以下情况可做出诊断饮酒史、酒精擦浴史饮酒史、酒精擦浴史呼出气或呕吐物中有酒味呼出气或呕吐物中有酒味中枢神经系统症状中枢神经系统症状精神症状精神症状呼出气、尿、血清乙醇检测呼出气、尿、血清乙醇检测鉴别诊断鉴别诊断l镇静安眠药中毒镇静安眠药中毒l一氧化碳中毒一氧化碳中毒l急性脑血管意外急性脑血管意外l糖尿病昏迷糖尿病昏迷l颅脑外伤颅脑外伤治疗治疗l清除毒物：清除毒物：催吐，洗胃要谨慎。催吐，洗胃要谨慎。l促进毒物排泄：促进毒物排泄：10%GS10%GS，速尿，速尿20-40mg20-40mg静注静注l特异性解毒剂：特异性解毒剂：纳洛酮纳洛酮药理：药理：吗啡受体拮抗剂吗啡受体拮抗剂静注静注13分钟起效分钟起效高峰作用时间高峰作用时间510分钟分钟半衰期半衰期6090分钟分钟用法：用法：0.40.8mg静注，静注，4mg滴注滴注治疗治疗l严重中毒可血液透析。严重中毒可血液透析。l对症治疗对症治疗监测生命体征，保护重要器官功能。监测生命体征，保护重要器官功能。保持呼吸道通畅，必要时人工通气。保持呼吸道通畅，必要时人工通气。维持水电解质平衡。维持水电解质平衡。对兴奋期病人，可用小剂量安定（慎用）。对兴奋期病人，可用小剂量安定（慎用）。避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。急性杀鼠药中毒急性杀鼠药中毒杀鼠剂的分类杀鼠剂的分类抗凝血杀鼠剂：敌鼠抗凝血杀鼠剂：敌鼠痉挛剂：氟乙酰胺，毒鼠强痉挛剂：氟乙酰胺，毒鼠强无机化合物：磷化锌无机化合物：磷化锌取代脲类：安妥取代脲类：安妥氨基甲酸酯类氨基甲酸酯类有机磷酸酯类有机磷酸酯类急性毒鼠强中毒急性毒鼠强中毒概述概述l毒鼠强又名没命鼠、四二四、一扫光、三毒鼠强又名没命鼠、四二四、一扫光、三步倒、王中王、气体灭鼠剂、原子能灭鼠步倒、王中王、气体灭鼠剂、原子能灭鼠剂等剂等l毒鼠强毒性为氟乙酰胺的毒鼠强毒性为氟乙酰胺的3 33030倍。倍。l中毒潜伏期较短，多数在进食后中毒潜伏期较短，多数在进食后0.50.51h1h内内发病，最短为数分钟，最长可达发病，最短为数分钟，最长可达13h13h。l剧烈毒性和稳定性，易造成二次中毒。剧烈毒性和稳定性，易造成二次中毒。中毒机理中毒机理l毒鼠强主要作用于神经细毒鼠强主要作用于神经细胞，拮抗胞，拮抗-氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA），阻断），阻断GABAGABA受体受体的作用。的作用。l中枢神经呈现过度的兴奋中枢神经呈现过度的兴奋而导致惊厥。而导致惊厥。临床表现临床表现 l神经系统：神经系统：头痛头晕、无力、口唇麻木、醉头痛头晕、无力、口唇麻木、醉酒感、重者神志模糊，躁动不安，四肢抽搐，酒感、重者神志模糊，躁动不安，四肢抽搐，继而继而阵发性强直性惊厥，阵发性强直性惊厥，伴有口吐白沫、两伴有口吐白沫、两眼向上凝视、鼻腔出血、二便失禁等。每次眼向上凝视、鼻腔出血、二便失禁等。每次持续持续3-53-5分钟，能自行停止，反复发作。异常分钟，能自行停止，反复发作。异常脑电图改变。脑电图改变。l消化系统：消化系统：恶心呕吐