分娩期保健.ppt

产产时时保保健健教学目的u加强加强对产程的监测对产程的监测u提高异常产程的识别与处理能力提高异常产程的识别与处理能力u学习对产后出血高危因素评估方法学习对产后出血高危因素评估方法u提高对产后出血的早期识别能力提高对产后出血的早期识别能力教学要求u熟悉产时保健的内容熟悉产时保健的内容u熟悉产程的观察与处理原则；熟悉产程的观察与处理原则；u掌握产程图的绘制；掌握产程图的绘制；u掌握异常产程的识别；掌握异常产程的识别；u掌握产后出血预测和早期识别处理掌握产后出血预测和早期识别处理u掌握缩宫素的应用指证、禁忌证，注意事项掌握缩宫素的应用指证、禁忌证，注意事项u了解剖宫产指证，对瘢痕妊娠分娩的评估了解剖宫产指证，对瘢痕妊娠分娩的评估教学计划内容内容 方法方法 教具教具 时间时间(分钟）分钟）产程观察及产程产程观察及产程图的应用图的应用 讲解、绘图讲解、绘图 产程图产程图 60异常产程病例讨异常产程病例讨论论 病例讨论病例讨论大白纸大白纸 60讲解讲解 多媒体多媒体 产后出血的评估产后出血的评估三组讨论三组讨论大白纸大白纸45产后出血的预防产后出血的预防及处理及处理 授课授课多媒体 20病例讨论病例讨论大白纸大白纸40剖宫产问题及缩剖宫产问题及缩宫素应用指征及宫素应用指征及注意事项注意事项 讲解讲解 多媒体多媒体 30教学内容1 产时各产程中的保健2 产时监护（产程图）3 异常产程的识别和处理4 产后出血预测及预防5 产后出血病例分析6 剖宫产问题及缩宫素的应用 产时保健是保证出生人口素质的关键环节，是保证母婴健康的重要阶段。此阶段的保健重点是：提供人性化的产时服务加强产程的观察做好母婴的监测支持、促进自然分娩保障母婴安全 第一产程保健内容1准确判断产程开始时间;2应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。3严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法。4通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。否则应及时转诊5通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。6产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。以产妇为中心，人性化服务！（1）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。（2）潜伏期注意保护好产力：适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）产程中，鼓励进食；自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。（4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，降低剖宫产率。第二产程保健内容1无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。2保护好母亲的产道防止严重裂伤;3监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎儿 窘迫和新生儿窒息。4规范助产操作，防止新生儿产伤。5做好新生儿查体，及时发现出生缺陷，做好病历书写记录。第三产程保健内容防止产后出血胎儿娩前肩预防性缩宫素应用，促进胎盘剥离，预防产后出血。认真仔细检查胎盘，胎膜认真检查软产道警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。防窒息新生儿在与母亲进行早期皮肤接触、早吸吮、早开奶时，防止新生儿的窒息。入院快速评估一了解宫缩-临产 -进入产程状态(I,II)假阵缩 -镇静,休息 破水-早破水 产程中破水 羊水情况、胎心 -窘迫 见红,出血 -临产;产前出血(禁阴道检查)二 病史了解，保健本（病历）有无并发症/合并症 转院?留院?问诊问诊触摸腹部触摸腹部观察察阴道阴道检查查查 看看 产程中的监护（小时/次）监护内容监护内容潜伏期潜伏期活跃期活跃期第二产程第二产程宫缩监护宫缩监护 1小时小时0.5小时小时 5分钟分钟血压、体温、脉血压、体温、脉搏监护搏监护4小时小时2小时小时酌情酌情阴道检查阴道检查4小时小时2小时小时情绪和行为（焦情绪和行为（焦虑、抑郁）虑、抑郁）1小时小时0.5小时小时随时随时产程异常的常见原因头盆不称骨盆倾斜度过大胎方位持续性枕横位、持续性枕后位面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位产力异常产程中的异常表现临床表现：胎膜早破产程中过早屏气枕后位、前不均倾全身衰竭肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡子宫先兆破裂疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿产程图异常表现（见后）母亲问题母亲问题母亲问题可能情况及处理方式可能情况及处理方式体温升高体温升高T38抗生素抗生素血压（舒张压）升血压（舒张压）升高高Bp90mmHg查尿常规，用硫酸镁查尿常规，用硫酸镁胎膜早破胎膜早破破水破水12小时小时抗生素抗生素阴道出血阴道出血前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥严重腹痛严重腹痛胎盘早剥、子宫破裂胎盘早剥、子宫破裂不能进食、排尿困不能进食、排尿困难难脱水酸中毒、膀胱充盈脱水酸中毒、膀胱充盈恶心、呕吐、头痛恶心、呕吐、头痛先兆子痫先兆子痫尿常规、血压尿常规、血压产程进展不顺利产程进展不顺利查内诊查内诊产力、产道、头盆、胎位产力、产道、头盆、胎位产 程 图1.两个坐标两个坐标 横坐标横坐标时间时间:即时时间即时时间+产程进展的时间产程进展的时间 纵坐标纵坐标宫颈扩张和儿头下降宫颈扩张和儿头下降2.两条曲线两条曲线(宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线,儿头下降曲线儿头下降曲线)3.警戒线警戒线,警戒区警戒区4.产程进入活跃期产程进入活跃期,开始绘制产程图开始绘制产程图 （零点为产程开始时间）（零点为产程开始时间）确定产程开始时间1 规律宫缩(有痛的),伴腰酸,下坠;2 伴有宫颈展平和扩张;3 儿头的下降;Latent phaseActive phaseI II stage 产程图产程图 partogram先先 露露下下降降程程度度cm宫宫颈颈扩扩张张程程度度cm胎头下降胎头下降曲线曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速阶阶段段最最大大倾倾斜斜阶阶段段减减速速阶阶段段第第二二产产程程产程时间产程时间 (小时小时)04:008:0012:00胎儿娩胎儿娩出出19:50警戒线、处理线和警戒区警戒线：宫口开大3cm为一点，预计4小时开全为第二个点，连成一条斜线为警戒线。处理线与第一条警戒线间隔4小时再划一条与之平行的斜线，为处理线警戒区：警戒线和处理线之间的区域构成了警戒区图形进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转诊！产程产程I I程程 IIII程程 IIIIII程程定定义(厘米厘米)0-33-4-910胎儿胎儿胎胎盘产程程图加加-急急-减减娩出娩出娩出娩出潜伏期潜伏期活活跃期期平均正常平均正常(小小时）8415-15开大速度开大速度(厘米厘米/小小时)1/3-4初初 1.2/1-经 1.5/10-4-9-儿儿头下降下降潜潜 伏伏 期期-加加-急急速速期期-下降速度下降速度0.86cm/h初初1cm/h 经2cm/h 正常产程正常产程产程产程I I程程 IIII程程 IIIIII程程潜伏期潜伏期活跃期活跃期延长延长hr 16 8 2 1/2hr 16 8 2 1/2 停滞停滞hr -2 1 -hr -2 1 -处理处理hr 8 4 1 10hr 8 4 1 10 转院转院?方法方法 休息休息 一查一查 内诊内诊 手取胎盘手取胎盘 难产难产?二破二破 S+3 1cm/h)宫口开大口开大6cm第二第二产程程延延缓：初初产妇先露下降先露下降1cm/h 经产妇先露下降先露下降2cm/h停滞：停滞：宫口开大口开大6cm 初初产妇 1小小时；经产妇 半小半小时先露下降无先露下降无进展展活跃期异常处理一、阴道检查：1.查骨盆：2.查胎头:儿头变形,颅骨重叠：头盆不称-剖宫产 头盆相称,继续以下步骤 3.查胎方位:枕横(后)位,手转儿头或侧卧位;高直后、前不均倾、颏后位剖宫产 4.查儿头高低位置；5.查宫颈：宫颈水肿:1%普鲁卡因 10-20ml+阿托品1mg 宫颈多点封闭活跃期异常处理 二、人工破水：羊水III度，短时间不能结束分娩，行剖宫产 三、缩宫素点滴：（详见缩宫素点滴）破水后观察宫缩30-60分钟 宫缩仍无改善时应用 经以上处理宫口扩张未达标准，剖宫产第二产程异常及处理第二产程延长:初产妇 2小时,经产妇 1小时 -阴道检查！确定有无阴道分娩条件阴道检查 判断有无阴道分娩条件（1）胎头高低位置：胎头骨质达S+3cm以下可阴道分娩胎头骨质未达S+3cm，转院-剖宫产。（2）胎方位：正常持续枕横、后位，可手转为枕前位-可行阴道分娩（指导产妇用力）或产钳、胎吸助产；手转儿头困难 转院或剖宫产 发现严重异常胎方位转院或剖宫产仰伸仰伸(额先露）先露）高直后位高直后位颏后颏后前不均前不均倾骶骶骨骨A A 潜伏期延长潜伏期延长 B B 活跃期延长活跃期延长C C 活跃期停滞活跃期停滞 均应及时转诊！均应及时转诊！AC BMeanLabor(hr)警戒区警戒区如果分娩有明显的阻碍（软组织）疣、疤痕组织、III度撕裂伤，行会阴切开术。不要常规进行会阴侧切!资质：经培训取得合格证的接生员；有足够的时间能够转送到上级医院，均应将孕产妇护送到医院分娩！家庭接生指征：初产妇：进入第二产程，出现会阴变薄，膨出，阴道扩张，宫口开全，胎头可见；经产妇：宫口扩张34cm或以上。家庭接生家庭接生1 无菌接生器具准备2 药品准备3 接生规范（按指南）4 产后观察2-4小时及产褥期管理（按指南）5 异常情况转院家庭接生家庭接生产程病历讨论产后出血的预防产后出血高危因素的评估（产前、产时、产后）分组讨论产前产时产后按出血四大因素分析见word附件表低危孕妇产后出血防治第三产程积极主动处理产后2-4小时的监测产后出血量 生命体征 第三产程的积极处理期 待等待胎盘剥离脐带未夹闭胎盘自行娩出在胎盘娩出后 给予缩宫素或哺乳第三产程处理积极极处理理在在胎肩娩出后胎肩娩出后给予催予催产素素胎胎盘娩出后娩出后给药也可受益也可受益提早提早钳夹和切断和切断脐带(45-90秒秒)有控地有控地牵引引脐带持持续的的张力，力，轻柔地柔地牵拉拉胎胎盘娩出后按摩子娩出后按摩子宫Brandt手法手法双手双手压迫和按摩子迫和按摩子宫钳夹脐带的时间延延迟（4590秒）的可能好秒）的可能好处：减少足月和早减少足月和早产儿儿贫血的血的发生生减少早减少早产儿儿颅内出血和内出血和RDS的的发生生母胎母胎输血或致敏的可能性不大血或致敏的可能性不大第三产程异常及处理1.胎儿娩出后出血;2.胎儿娩出积极处理第三产程后10-15分钟,胎盘仍未娩出;人工剥离胎盘 3.胎盘检查4.软产道检查：识别3-4度裂伤,发现子宫下段的损伤;加强第四产程的观察记录1.生命体征的观察：血压、脉搏-休克指数！2.膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3.子宫高度监测：宫腔积血？4.阴道出血：2-1-1 寻找出血原因,针对病因给予相应的处理。产后2小时的观察记录表时间产后后时间血血压 脉搏脉搏宫底底阴道阴道出血出血量量排尿排尿情况情况新生新生儿情儿情况况签名名15分分30分分1小小时2小小时如果产后出血超过2:1:1即接产时 200ml，产后2小时内 100ml，产后2小时-24小时 100ml 应积极寻找出血原因！产后出血量测量容积法容积法量杯量杯弯弯盘聚血器聚血器称重法：失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)产后出血量测量产后出血量测量产房常用辅料重量参考表物品名称物品名称敷料干重敷料干重（g/g/个）个）物品名称物品名称敷料干重（敷料干重（g/g/个）个）一次性尿垫（兰或白色）20尾纱10一次性尿垫（粉色、厚）50产床粉色隔离单35一次性中单（白色）100布单层治疗巾70一次性中单（粉色、厚）130布双层治疗巾130一次性产包连体单220小纱布10g/3块（或按失血约计10ml/块）产包内大棉纱垫90大纱布10g/快（或按失血约计40ml/块）产后出血量测量 3、面积法:双层单:16cmx17cm/10ml 单层单:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！4、血红蛋白、红细胞压积测定 Hb：下降 1g 约失血 400ml-500ml HCT：下降 3%约失血 500ml 下降10%约失血1500ml 产后出血量测量产后出血量测量产后出血量测量5、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 800ml 脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时，收缩压下降 20-30mmHg休克的早期识别 2 伴随的其它症状和体症：色 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；冷 皮肤湿冷；急 呼吸急促（30次/分）；快 脉搏快收缩压（休克指数1）少 尿量少：30%（1500ml)！失血的分级(以体重70kg为例)分分级失血量失血量(mL)占血容占血容量比例量比例()心率心率(次次分分)血血压呼吸呼吸(次分次分)尿量尿量(mLh)神神经系系统症状症状I代代偿SISI 0.5-1 0.5-175030轻度度焦焦虑轻度度SI 1 SI 1 75015001530100下降下降20302030焦焦虑易激易激动中度中度 SI SI 1-1.51-1.51500-20003040120显著著下降下降30-405-20萎靡萎靡重度重度SI1.5-2SI1.5-2200040140极度极度下降下降40无尿无尿昏睡昏睡低血容量休克复低血容量休克复苏指南指南(2007)中中华医学会医学会重症医学分会重症医学分会早期失血性休克处理 1 积极寻找出血原因（4T）2 有效止血 3 快速补充容量（晶、胶、血）4 监测生命体征和凝血功能 5 保护重要脏器的供血和氧 6 在止血补充容量的情况下，及时转诊小 结1.加加强辖区内的孕区内的孕产妇的管理，的管理，做到心中有数做到心中有数;2.对高危孕高危孕妇做好住院分娩的安排做好住院分娩的安排,变被被动为主主动;3.做好入院做好入院评估估,及早及早转诊高危孕高危孕产妇;4.做好健康教育做好健康教育,加加强与孕与孕产妇的沟通的沟通,争取孕争取孕产妇的配合的配合.剖宫产问题初次剖宫产手术适应证1.难产（1）头盆不称（2）软产道异常（3）胎位异常 （4）脐带脱垂 （5）胎儿窘迫 （6）前次剖宫产 2.妊娠并发症：重度子痫前期、胎盘因素等 3.妊娠合并症：心脏病心功III-IV级，糖尿病等 剖宫产再次妊娠分娩方式问题1 国内外文献报导：阴道分娩成功60%-80%2 前次子宫下段横切口剖宫产者，子宫破裂几率0.1%-1.5%3 WHOUNICEF倡议爱母行动之一：剖宫产后阴道分娩率60%4 Lydon等，人群回顾性队列研究：自然临产子宫破裂风险1.8-6 选择行剖宫产4040岁 4040岁阴道分娩史阴道分娩史无无有有剖剖宫产史史 2 2次次 1 1次次 前次剖前次剖宫产指指证产程停滞程停滞胎窘或胎位异常胎窘或胎位异常分娩分娩时间间隔隔191919个月个月 宫颈扩张1cm 4cm 4cm 宫颈消退消退 25%75%75%胎胎头位置位置 未未衔接接 低于低于S-1 S-1 胎胎龄 40W 40W 40W 40W 预测新生儿体重新生儿体重 4000g 4000g 4000g 4000g 应用催用催产药物物诱导 无无产兆，需要兆，需要 自然自然临产，不需要，不需要 VBAC的适应证1.前次下段横切口，术中切口无裂伤，术后愈合好、无感染2.本次有阴道分娩条件，无头盆不称；3.前次剖宫产指证不存在，无新指证；4.无严重妊娠合并症或并发症，无其他不适宜阴道分娩的内外科合并症；5.无再次子宫损伤史：穿孔、肌瘤剔除、子宫破裂；6.本次距前次手术2年以上；7.B超子宫瘢痕无缺陷；8.产妇了解利弊，愿意接受试产；9.具有较好的医疗监护设备及随时抢救的条件。Finlei及Nielsen:15381008阴道分娩率92.2%，潜在并发瘢痕破裂发生率0.09%VBAC的禁忌证前次体部剖宫产，下段纵切口或“”切口。前次剖宫产指证存在；本次有明显剖宫产指证；既往有子宫破裂史；B超观察子宫瘢痕处有胎盘附着，易致胎盘植入、粘连出血及子宫破裂；有不宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。产妇及家属拒绝试产；不具备急诊抢救的条件。子宫瘢痕愈合评估术后术后2-3年为再孕最佳时机年为再孕最佳时机子子宫切口愈合三切口愈合三阶段：段：纤维瘢痕修复、瘢痕成熟、瘢瘢痕修复、瘢痕成熟、瘢痕肌化。痕肌化。子子宫瘢痕肌肉化程度最佳状瘢痕肌肉化程度最佳状态，切口愈合最佳，切口愈合最佳时间超声评估妊娠期子宫愈合情况超声评估妊娠期子宫愈合情况前壁下段厚度前壁下段厚度各各层次回声次回声I I级 3mm 3mm 连续、均匀、均匀IIII级 3mm 3mm 不不连续，肌，肌层缺失，加缺失，加压羊膜囊膨出羊膜囊膨出IIIIII级 3mm 12小时，妊娠37周未发动宫缩者；潜伏期8小时，有延长趋势，经休息后排除不协调宫缩和头盆不称者；活跃期继发性宫缩乏力（排除头盆不称）；母亲合并症或并发症，需要终止妊娠，并具有阴道分娩条件者；死胎或胎儿严重畸形。产程中缩宫素使用的禁忌证（1）明明显头盆不称盆不称或相或相对头盆不称者盆不称者胎位异常胎位异常如横位、臀位；如横位、臀位；产道阻塞道阻塞子子宫肌瘤、卵巢肌瘤、卵巢肿瘤或子瘤或子宫畸形等畸形等骨盆狭窄骨盆狭窄子子宫过度膨度膨胀如双胎、羊水如双胎、羊水过多、巨大儿等；多、巨大儿等；子子宫手手术史史 剖剖宫产史：尤古典式或子史：尤古典式或子宫整形整形术肌瘤剔除肌瘤剔除术，尤穿透，尤穿透宫腔腔子子宫穿孔修穿孔修补术后后产程中缩宫素使用的禁忌证（2）经产妇（3胎）胎）或高或高龄初初产母体合并症母体合并症如合并心衰、重症肝炎等，不能耐受阴道分娩者：如合并心衰、重症肝炎等，不能耐受阴道分娩者：妊娠并妊娠并发症症 如前置胎如前置胎盘、胎、胎盘早剥、羊水早剥、羊水过少等；少等；胎儿胎儿不能耐受阴道分娩者不能耐受阴道分娩者如胎如胎盘功能功能严重减退，胎儿窘迫；重减退，胎儿窘迫；缩宫素素药物物过敏者敏者缩宫素点滴药物的配制浓度：0.5%浓度 配制方法：缩宫素2.5u+5%葡萄糖液500ml 或+0.9%生理盐水500ml初始滴数8滴/分开始缩宫素点滴注意要点异常情况：出现过度刺激：宫缩持续异常情况：出现过度刺激：宫缩持续60秒或秒或4次次/10分分应对方案：应对方案：停止点滴或减慢速度，停止点滴或减慢速度，用宫缩松驰剂：用宫缩松驰剂：25%硫酸镁硫酸镁16ml稀释稀释后慢推后慢推10分钟分钟；滴速调整：滴速调整：根据宫缩强度和频根据宫缩强度和频率调整每率调整每15-2015-20分钟分钟调整一次；调整一次；达到有效宫缩达到有效宫缩3 3次次/10/10分，持续分，持续4040秒左右秒左右维持标准维持标准一旦宫缩加强，可一旦宫缩加强，可减少点滴滴数，在减少点滴滴数，在维持良好宫缩前提维持良好宫缩前提下，用最慢的滴数下，用最慢的滴数维持至产后维持至产后2 2小时小时宫缩宫缩3次次/10分，持续分，持续160次/分或120次/分，不规律，或胎心监护仪显示胎心减速。羊水：清亮胎粪污染产妇主诉和症状 1子宫过度坚硬，下腹持续疼痛，产妇烦燥不安，异常宫缩（持续时间长、收缩过频），警惕胎盘早剥、子宫破裂、羊水栓塞、药物过敏等并发症；2 症状：一过性的憋气、呼吸困难，或血压下降，立即停止点滴，地塞米松 20mg iv，吸氧，罂粟碱 30-60mg iv，监测生命体征，开放第二条静脉通道，警惕羊水栓塞。缩宫素点滴的注意事项胎儿娩出前胎儿娩出前肌肉注射、滴鼻肌肉注射、滴鼻或穴位注射或穴位注射产程产程中中先排除先排除头盆不称，盆不称，人工破膜，人工破膜，观察察1-2小小时，宫缩无改善，再无改善，再应用！用！促促宫颈成熟成熟有效点滴有效点滴6-8小小时/天，天，连点点2-3天。无效天。无效改用其他方法引改用其他方法引产！产房房备！25%硫酸硫酸镁20ml 小 结 1 缩宫素点滴应有指证 2 加强点滴的监测：宫缩、胎心、产程、症状和体征 3 防止急产、羊水栓塞、子宫破裂