CRRT应用及进展(军总)PPT课件.ppt

1金宝公司培训部辛楠CRRT的应用及进展2 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性性肾替代治替代治疗3 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous RenalNomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies Replacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 1996,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 19964肾脏的排泄功能的排泄功能清除清除废物物 清除多余的水分清除多余的水分 调节酸碱平衡酸碱平衡 调节电解解质平衡平衡肾脏的分泌功能的分泌功能 调节血血压(肾素素,高血高血压蛋白原蛋白原酶)控制控制红细胞的生胞的生产(促促红素素)调节钙质的的摄取取(活性活性维生素生素D)D)5尿液的形成分三个步尿液的形成分三个步骤6由于近年来由于近年来这种治种治疗手段已手段已经超超越了越了单纯肾功能不全功能不全导致少尿、致少尿、电解解质紊乱等范畴，有很多非紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通功能障碍疾患也可以通过这种方种方法加以治法加以治疗，特，特别是在是在ICU病房中。病房中。因此，有人因此，有人认为将将CRRT改名改名为连续血液血液净化治化治疗（Continuous Blood Purification,CBP）更）更为贴切。切。7急性急性肾肾衰救治衰救治现现状状连续性血液性血液净化化(CBP)是近年来急救医学是近年来急救医学 领域最重要的域最重要的进展之一展之一广泛广泛应用于用于肾脏疾病和非疾病和非肾脏疾病疾病领域域新技新技术的的问世世进一步一步扩大大临床适用范床适用范围是多种危重病救治所必需的是多种危重病救治所必需的辅助治助治疗措施措施8急性急性肾衰救治衰救治现状状 ARF院内院内发生率生率 5，ICU内内发生率生率35，虽然然医医疗救治水平的提高，血液救治水平的提高，血液净化方法的化方法的应用，但用，但重危患者的死亡率没有明重危患者的死亡率没有明显改善。改善。高高龄、原、原发病病情更重，更复病病情更重，更复杂，病人的直接死，病人的直接死因不再是高血因不再是高血钾、肺水、肺水肿、高血、高血压危象，而是死危象，而是死于于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴症，伴有有脓毒症者死亡率高达毒症者死亡率高达75%-90%。9CRRTCRRT应用用现状状 CRRT技技术被广泛被广泛应用于用于ARF、脓毒症及毒症及MODS等危重患者的治等危重患者的治疗，已成，已成为危重病患者一种基危重病患者一种基础性的救治手段性的救治手段全世界每年全世界每年约有有30%的危重患者接受的危重患者接受CRRT治治疗美国和欧洲美国和欧洲应用用CRRT 治治疗ARF的比例已的比例已50%10“C”指治指治疗是是连续的非的非间断的断的“VV”指血液的指血液的驱动是由静脉至静脉是由静脉至静脉“H、HD或或HDF”指透析方式指透析方式H=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraion H 血血 D 透透 F 滤 U超超CRRT命名系统11CRRTCRRT模式模式:CRRT的模式指治的模式指治疗方式中涉及的清除毒方式中涉及的清除毒素的不同机制。比如素的不同机制。比如 CVVH,CVVHD,CVVHDF等等。等等。CRRT稀稀释方法方法:所所谓稀稀释方法方法仅仅涉及有涉及有对流机制的治流机制的治疗，如如 CVVHDF,CVVH等。稀等。稀释的方法分的方法分为三三类：前稀：前稀释(置置换)、后稀、后稀释(置置换)和混合和混合稀稀释(置置换)。1213分子/溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption液体转运机理 超滤作用 UltrafiltrationCRRT的工作原理141516171819202122透析液流向与弥散清除率反向流反向流动以以获得有效的弥散得有效的弥散过程程确保代确保代谢废弃物从血液有效地弃物从血液有效地转运至透析液运至透析液血液血液透析液透析液透析流的流动方向与血流相反。23CRRTCRRT的各种治的各种治疗方法方法CVVH 连续（静）静脉血液（静）静脉血液滤过CVVHD 连续（静）静脉血液透析（静）静脉血液透析CVVHDF 连续（静）静脉血液透析（静）静脉血液透析滤过SCUF 缓慢慢连续超超滤HVHF 高容量血液高容量血液滤过24缓慢持慢持续超超滤(SCUF)(SCUF)机制：超机制：超滤，速率可达到速率可达到2升升/小小时目的：安全的脱水目的：安全的脱水适适应症：液体超症：液体超负荷荷溶液：无溶液：无血血泵废液液泵回回回回输输管管管管输输入管入管入管入管废废液液液液25持持续性静静脉血液性静静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)机制：机制：对流、超流、超滤目的：安全的脱水、目的：安全的脱水、小分子和中分子溶小分子和中分子溶质清除清除溶液：置溶液：置换液液输输入管入管入管入管回回回回输输管管管管废废液液液液置置置置换换液液液液滤滤器前或器前或器前或器前或滤滤器后器后器后器后血血泵废液液泵置置换液液泵26持持续性静静脉血液透析性静静脉血液透析(CVVHD)(CVVHD)机制：弥散、超机制：弥散、超滤目的：安全的脱水、小分目的：安全的脱水、小分子溶子溶质清除清除溶液：透析液溶液：透析液废废液液液液输输入管入管入管入管回回回回输输管管管管透析液透析液透析液透析液废液液泵透析液透析液泵27持持续性静静脉血液透析性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)(CVVHDF)废废液液液液输输入管入管入管入管回回回回输输管管管管透析液透析液透析液透析液置置置置换换液液液液滤滤器前或器前或器前或器前或滤滤器后器后器后器后机制：弥散、机制：弥散、对流、超流、超滤目的：液体清除、小到中目的：液体清除、小到中分子溶分子溶质清除清除溶液：透析液、置溶液：透析液、置换液液28过滤器前和器前和过滤器后稀器后稀释(post-(post-pre-dilution)pre-dilution)前稀前稀释 在在过滤器前稀器前稀释（Hct）减少减少过滤器凝血器凝血延延长过滤器寿命器寿命降低有效清除率（多达降低有效清除率（多达15%）需要更多的置需要更多的置换液液增加增加QB以克服清除率的减小以克服清除率的减小后稀后稀释 不会因不会因为血液稀血液稀释而降低清除率而降低清除率需要的置需要的置换液液较少少抗凝抗凝剂的需要量增加的需要量增加由于血液由于血液浓缩而限制了超而限制了超滤率率29混合稀释(mixed dilution)混合稀混合稀释结合前后稀合前后稀释各自的各自的优点点保留了前稀保留了前稀释保保护滤器的功能，减少患者器的功能，减少患者经济负担，减少担，减少护理工作理工作强度度保留了后稀保留了后稀释使用置使用置换液少的好液少的好处，减少，减少了患者了患者经济负担，保留了后稀担，保留了后稀释高效清除高效清除毒素的作用毒素的作用30CRRT的技术总结SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血血泵 有有有有有有有有废液（超液（超滤液）液）泵有有有有有有有有透析液透析液无无无无有有有有置置换液液无无有有无无有有主要主要转运机制运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散31ARFARF时透析方式的透析方式的选择表：表：ARF时透析方式的透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）指指 征征 临床床诊断断 透析方式透析方式单纯ARF 肾毒性抗生素毒性抗生素 IHD、PD清除液体清除液体 心源性休克，心肺短路心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒症尿毒症 复复杂的的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、）、IHD颅内内压增增高高 蛛蛛网网膜膜下下出出血血 CRRT（CVVH、CVVHDF）肝肝肾综合征合征 休克休克 （败血症、血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF）营养养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒中毒 茶碱、巴比妥茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD电解解质紊乱紊乱 严重高重高钾血症血症 IHD、CVVHD32透析方式的比透析方式的比较33CRRT治疗特点血流血流动力学力学稳定定溶溶质清除率高清除率高改善改善营养支持养支持炎症介炎症介质的清除的清除34CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症35清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRTCRRT的的优点点36连续性血液净化特点以以电解解质浓度、酸碱状度、酸碱状态设定好的置定好的置换液，液，连续不断地，不断地，缓慢地将血慢地将血浆水置水置换出来，交出来，交换量量1-2%的血的血浆水水/每分每分钟最最终结果，使血果，使血浆水完全被置水完全被置换出来，使血出来，使血浆水水成分与置成分与置换液成分达到一致液成分达到一致其作用是双向的其作用是双向的原来血原来血浆中中浓度高于置度高于置换液液浓度的物度的物质，最，最终浓度下度下降降原来血原来血浆中中浓度低于置度低于置换液液浓度的物度的物质，最，最终浓度上度上升升37ARF在ICU中的及时诊断：RIFLE分级系统 38为什么我们需要了解RIFLE，这与及时的诊断有关 根据几根据几项临床研究，床研究，这个个标准已被医学界广准已被医学界广泛接受并在泛接受并在临床上迅速采用。床上迅速采用。这是我是我们对医生医生进行行应用介用介绍的非常重要的的非常重要的原因。原因。它能促使治它能促使治疗更早开始，以及更多的治更早开始，以及更多的治疗措措施。施。39RIFLERIFLE标准在准在临床上的床上的优点有哪些点有哪些？临床研究表明，即使患者的血清肌床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有含量有很少的增加，也会增加死亡的很少的增加，也会增加死亡的风险。RIFLE是确定患者面是确定患者面临风险的工具。的工具。ARF的尽早的尽早诊断很可能提供机会，断很可能提供机会，进行及行及时治治疗。RIFLE分分级系系统提供了一套能尽早提供了一套能尽早诊断断ARF的的标准化的方法准化的方法 它能促使治它能促使治疗性干性干预（例如（例如CRRT）更及）更及时进行。行。40RIFLE:ARF的标尺Risk危险Injury损伤Failure衰竭Loss丧失ESRD晚期肾病肌酐增加量 x1.5 or GFR 减少 25%晚期肾病GFR 标准准尿量尿量标准准UO .3ml/kg/hx 24 hr or 无尿 x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50%肌酐增加量 x3or GFR 减少 75%HighSensitivity高度敏感高度敏感性性HighSpecificity高度特异性高度特异性持续性ARF*=肾功能完全丧失 4 weeks Kellum et al,Curr Opin Crit Care 2002 41“肌肌酐正常范正常范围”A.Jrres,U.Frei;Internist 2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量42CRRTCRRT指征与指征与时机机(1)(1)1.1.液体液体过负荷保持水平衡荷保持水平衡2.2.代代谢产物堆物堆积(氮氮质血症血症)清除代清除代谢产物物3.3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4.4.严重的重的电介介质紊乱恢复紊乱恢复电介介质平衡平衡5.5.容量治容量治疗受限受限营养支持，养支持，补充胶体充胶体6.6.严重的重的组织器官水器官水肿7.7.炎症反炎症反应清除或吸附炎症介清除或吸附炎症介质8.8.中毒清除毒物或中毒清除毒物或药物物9.9.恶性高性高热降温降温Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-34543血流血流动力学不力学不稳定的定的ARFARF严重的重的SIRSSIRS重症胰腺炎，重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克MODSMODS与与ARDSARDS水中毒与急性肺水水中毒与急性肺水肿顽固性心衰固性心衰中毒中毒恶性高性高热容量治容量治疗受限的受限的ARF/CRFARF/CRFCRRTCRRT指征与指征与时机机(2)(2)Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-34544ARFARF开始开始CRRTCRRT治治疗的指征的指征非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200 ml/12 h）或无尿；）或无尿；严重酸血症（重酸血症（pH30 mmol/L）；）；高高钾血症（血症（K6.5 mmol/L或血或血钾迅速升高）；迅速升高）；可可疑疑的的尿尿毒毒症症毒毒素素器器官官受受累累（如如心心包包炎炎、脑病病、神神经病病及肌病等）及肌病等）进展性和无法控制的的展性和无法控制的的严重高重高钠血症或低血症或低钠血症；血症；临床上明床上明显的器官水的器官水肿（尤其是肺水（尤其是肺水肿）；）；45CRRTCRRT对严重感染重感染MODSMODS炎症反炎症反应的影响的影响重症感染常并重症感染常并发MODS心、肺、心、肺、肾、肝、肝、脑等器官等器官发生生单一器官一器官衰竭死亡率是衰竭死亡率是20随器官衰竭数量增加，病死率上升，如果随器官衰竭数量增加，病死率上升，如果合并合并4个器官衰竭病死率个器官衰竭病死率10046CRRTCRRTCRRTCRRT对对炎症介炎症介炎症介炎症介质质的影响的影响的影响的影响清除清除细胞因子胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善改善败血症和血症和SIRS的的预后后 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液改善血液动力学状力学状态 吸附吸附D因子因子,阻止阻止补体活化体活化47急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身的活化，消化自身胰腺胰腺组织，以及胰蛋白，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的入血管，作用于不同的细胞，胞，释放大量的血管活性物放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反致胰腺坏死炎症反应，血管，血管损伤，进而而导致心血管，肝、致心血管，肝、肾功能不全。功能不全。治治疗上除常用的抗体治上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物外，有人提出在胰腺毒性物质未未进入血循入血循环前采用前采用CRRTCRRT。在胰腺毒性物在胰腺毒性物质进入血循入血循环后，也可以持后，也可以持续地减少血中的毒地减少血中的毒性物性物质，改善，改善败血症和炎症反血症和炎症反应过程，以减程，以减轻对机体机体组织器器官的官的损害。害。清除肺清除肺间质水水肿，改善微循，改善微循环和和实质细胞胞摄氧能力，改善氧能力，改善组织的氧利用。的氧利用。调节水水电解解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。物。输入入肠外外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。48CRRTCRRTCRRTCRRT在在在在ARDSARDSARDSARDS中的中的中的中的应应用用用用清除炎症介清除炎症介质,改善改善预后后 清除血管外肺水清除血管外肺水 低温低温,气体交气体交换改善改善,CO2产生下降生下降补充碳酸充碳酸氢盐,减减轻高碳酸血症高碳酸血症49CRRTCRRT对ARDSARDS的影响的影响CVVH可改善可改善ARDS肺水肺水肿CVVH可改善可改善ARDS呼吸力学指呼吸力学指标CVVH可改善可改善ARDS低氧血症低氧血症CVVH可改善可改善ARDS炎症介炎症介质的清除的清除50CRRTCRRTCRRTCRRT治治治治疗挤压综疗挤压综合征合征合征合征CRRT能清除肌能清除肌红蛋白蛋白 (分子量分子量17800)预防防ARF51CRRTCRRTCRRTCRRT在心肺旁路中的在心肺旁路中的在心肺旁路中的在心肺旁路中的应应用用用用凝血参数和凝血参数和术后肺氧交后肺氧交换改善改善 炎症反炎症反应减减轻 白白细胞胞计数下降数下降 补体活化体活化产物下降物下降 减少其它炎症介减少其它炎症介质延延迟释放放52CRRTCRRTCRRTCRRT在慢性心力衰竭中的在慢性心力衰竭中的在慢性心力衰竭中的在慢性心力衰竭中的应应用用用用对利尿利尿剂和血管和血管扩张剂无反无反应者者 超超滤与与速速尿尿相相比比较,有有效效血血容容量量的的改改变更更为稳妥妥 纠正其它生化异常正其它生化异常 延延长等待心等待心脏移植移植时间53CRRTCRRTCRRTCRRT在肝性在肝性在肝性在肝性脑脑病中的病中的病中的病中的应应用用用用精确地控制容量精确地控制容量,电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡 清除大量炎症介清除大量炎症介质,改善改善SIRS 有足有足够时间让肝肝组织再生再生 为肝移植肝移植创造条件造条件 提高存活率提高存活率54CRRTCRRTCRRTCRRT在在在在药药物中毒中的物中毒中的物中毒中的物中毒中的应应用用用用超超滤液中有所有的液中有所有的药物物重度重度药物中毒物中毒应不失不失时机地机地选择CRRT 药物物清清除除率率与与超超滤率率呈呈正正相相关关，与与蛋蛋白白结合合率率呈呈反相关反相关高高通通量量滤器器有有不不同同程程度度的的吸吸附附功功能能，从从而而提提高高清清除率除率55CVVHCVVH中不同中不同剂量量对ARFARF疗效的影响效的影响生存率(%)和治疗剂量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00显著差异没有显著差异56治治疗时机机对生存率的影响生存率的影响CVVH开始开始时，生存者的尿素氮（，生存者的尿素氮（BUN）更低）更低（更低的（更低的BUN=更早更早的开始的开始)无无论治治疗剂量大小，早期治量大小，早期治疗均能提高生存率均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 0057结论：对于重症于重症ARF患者，增加患者，增加CRRT的治的治疗剂量可明量可明显改善改善预后；推荐的治后；推荐的治疗剂量量应根据患者的体重根据患者的体重调整，至少达整，至少达到到35ml/h/Kg。ARFARF患者透析患者透析剂量的量的评估估58透析方式比透析方式比滤过方式清除小分子溶方式清除小分子溶质效果好，氮效果好，氮质血症血症重的患者多重的患者多选择CVVHDCVVHD模式。模式。目前目前许多超多超滤系数大的系数大的滤器器应用于用于临床，允床，允许更大的置更大的置换液流量，液流量，CVVHCVVH同同样可以很好控制氮可以很好控制氮质血症，而且其清血症，而且其清除大分子的除大分子的优势，使其成，使其成为优先先选择。CVVHDFCVVHDF对小分子溶小分子溶质清除率明清除率明显增加。增加。基于透析液及置基于透析液及置换液流量的理液流量的理论推推测值基本反映了不同基本反映了不同CRRTCRRT模式中小分子溶模式中小分子溶质的清除率，可的清除率，可为临床床选择不同的不同的治治疗模式，确定治模式，确定治疗剂量提供帮助。量提供帮助。不同不同CRRTCRRT治治疗方式清除能力方式清除能力中中华内科内科杂志志 2001;3:1832001;3:18359摘自：ATN Study:Characteristics of CRRT Group VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network,NEJM 2008 临床床CRRTCRRT有半数以上无法正常抗凝有半数以上无法正常抗凝60金宝智能凝血金宝智能凝血预警系警系统实时反反应、评估体外循估体外循环内凝内凝血状况，血状况，预报潜在的凝血潜在的凝血风险。61利用利用TMPTMP来来监测半透膜的凝血状况半透膜的凝血状况血液侧压力=60 mmHg滤出液侧压力=40 mmHgTMP 65 mmHg血液侧压力=60 mmHg滤出液侧压力=5 mmHgTMP 100 mmHg超滤率=30 ml/min超滤率=30 ml/min血流速=100 ml/min注：此为示意图，并不反映真实比例 TMP=-废液液压过滤器器压+回回输压-262滤器前血管路中压力不断上升 300 mmHg滤器后血管路中压力下降滤器后血流速减少利用利用滤器前后器前后压力差来力差来监测半透半透膜的凝血状况膜的凝血状况注：此为示意图，并不反映真实比例 63646566体外循环中的压力监测Access-50 to 150Filter+100 to 250Effluent+50 to-150Return+50 to 15067686970717273747576777879808182838485868788具有抗凝作用的膜材89一体化设计的滤器、管路配套90联合应用多种抗凝技术的CRRT设备可以结合肝素的AN69ST膜无气血界面设计的专用配套管路具有抗凝作用的双腔导管91谢 谢