PDCA及管理工具在医疗质量管理应用.ppt

PDCA及管理工具在医疗质量管理应用南昌大学第二附属医院 杨维兰主要内容主要内容一、等级医院评审对质量管理工一、等级医院评审对质量管理工具的要求具的要求二、二、PDCAPDCA循环循环三、常用质量管理工具三、常用质量管理工具一、等级医院评审对质量管理工具的要求一、等级医院评审对质量管理工具的要求评审细则评审细则有有17个条款个条款涉涉及质量管理工具及质量管理工具 质量是习惯形成的 质量是管出来的 QM TQM 质量是控制出来的 QC (control)质量是查出来的 QC(check)质量是做出来的 三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）4251 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【】符合“”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用 于日常质量管理活动，有案例说明。【】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理 工作有持续改进。4 42 25 522科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。开展质量管理工作。开展质量管理工作。开展质量管理工作。【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相 关质量管理技能。关质量管理技能。关质量管理技能。关质量管理技能。【】符合符合符合符合“”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进，并应用质量管理技能开展质量管理与改进，并应用质量管理技能开展质量管理与改进，并应用质量管理技能开展质量管理与改进 活动，有案例说明。活动，有案例说明。活动，有案例说明。活动，有案例说明。【】符合符合符合符合“”，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及访谈业务院长及5名职能部名职能部门负责人。门负责人。4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。改进质量管理工作。访谈访谈5名管理人员对质量管理工具的名管理人员对质量管理工具的掌握程度。掌握程度。4.1.1.3 科室主任对质量管理工具科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。够熟练掌握。4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。4.1.1.2.质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图、散点图、鱼骨刺图等等)开展质量管理活动。开展质量管理活动。PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。l PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action(总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。l PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。一、一、PDCA循环循环Plan计划 收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始PDCA循环四个阶段循环四个阶段APDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因制定质量改进计划实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期PDCA循环八个步骤循环八个步骤如何寻找改进区域如何寻找改进区域选择改进区域选择改进区域选择改进区域选择改进区域信息渠道信息渠道信息渠道信息渠道从顾客（包括医院外部的和内从顾客（包括医院外部的和内从顾客（包括医院外部的和内从顾客（包括医院外部的和内部的）反馈的信息中来选择部的）反馈的信息中来选择部的）反馈的信息中来选择部的）反馈的信息中来选择顾客的满意率，顾客投诉，对顾客顾客的满意率，顾客投诉，对顾客顾客的满意率，顾客投诉，对顾客顾客的满意率，顾客投诉，对顾客的调查的调查的调查的调查从内部或外部检查的结果中来从内部或外部检查的结果中来从内部或外部检查的结果中来从内部或外部检查的结果中来选择选择选择选择检查中发现的问题，检查中提出的检查中发现的问题，检查中提出的检查中发现的问题，检查中提出的检查中发现的问题，检查中提出的要求，要求，要求，要求，从本部门、科室工作存在的问从本部门、科室工作存在的问从本部门、科室工作存在的问从本部门、科室工作存在的问题中来选择题中来选择题中来选择题中来选择对照岗位职责、制度、规范，寻找对照岗位职责、制度、规范，寻找对照岗位职责、制度、规范，寻找对照岗位职责、制度、规范，寻找减少医疗缺陷的可能性减少医疗缺陷的可能性减少医疗缺陷的可能性减少医疗缺陷的可能性寻找降低消耗和成本的可能性，寻找降低消耗和成本的可能性，寻找降低消耗和成本的可能性，寻找降低消耗和成本的可能性，从员工的反映中来选择从员工的反映中来选择从员工的反映中来选择从员工的反映中来选择召开员工座谈会自由讨论，让员工召开员工座谈会自由讨论，让员工召开员工座谈会自由讨论，让员工召开员工座谈会自由讨论，让员工提出改进项目提出改进项目提出改进项目提出改进项目从竞争对手的角度来选择从竞争对手的角度来选择从竞争对手的角度来选择从竞争对手的角度来选择与竞争对手进行比较，寻找竞争对与竞争对手进行比较，寻找竞争对与竞争对手进行比较，寻找竞争对与竞争对手进行比较，寻找竞争对手先进之处进行比较手先进之处进行比较手先进之处进行比较手先进之处进行比较找出差距，邀请有关专家帮助找出差距，邀请有关专家帮助找出差距，邀请有关专家帮助找出差距，邀请有关专家帮助选择选择选择选择请有关专家视察诊断，请有关专家请有关专家视察诊断，请有关专家请有关专家视察诊断，请有关专家请有关专家视察诊断，请有关专家提出持续改进对象，用专家的要提出持续改进对象，用专家的要提出持续改进对象，用专家的要提出持续改进对象，用专家的要求对照现状以发现问题求对照现状以发现问题求对照现状以发现问题求对照现状以发现问题 PDCA循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环P PD DA AC CP PA AD DC CP PA AC CD D PDCA循环的特点 2 2、PDCAPDCA循环是爬楼梯上升式的循环，循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一每转动一 周，质量就提高周，质量就提高一步一步原有水平新的水平P PA AD DC CP PA AC C D D原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPLAN PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源DODO5.实施行动计划CHECKCHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTIONACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环 PDCA小结PDCAPDCA循环各步骤的质量管理方法和工具循环各步骤的质量管理方法和工具阶段阶段阶段阶段步步步步 骤骤骤骤质量管理工具质量管理工具质量管理工具质量管理工具 资资资资 料料料料 P P分析现状，找出质量分析现状，找出质量分析现状，找出质量分析现状，找出质量问题问题问题问题*流程图、直方流程图、直方流程图、直方流程图、直方图、控制图图、控制图图、控制图图、控制图项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责案、预案、对策、科室、人员、职责案、预案、对策、科室、人员、职责案、预案、对策、科室、人员、职责找出质量问题的原因找出质量问题的原因找出质量问题的原因找出质量问题的原因*因果分析图、因果分析图、因果分析图、因果分析图、散点图；散点图；散点图；散点图；【“5W1H5W1H”即：为什么制定该措施（即：为什么制定该措施（即：为什么制定该措施（即：为什么制定该措施（Why)?Why)?达到达到达到达到什么目标（什么目标（什么目标（什么目标（What)?What)?在何处（在何处（在何处（在何处（Where)Where)？由谁负？由谁负？由谁负？由谁负责完成（责完成（责完成（责完成（Who)?Who)?什么时间完成（什么时间完成（什么时间完成（什么时间完成（When)?When)?如何如何如何如何完成（完成（完成（完成（How)?How)?】找出主要原因找出主要原因找出主要原因找出主要原因*排列图排列图排列图排列图针对主要原因针对主要原因针对主要原因针对主要原因制定质量改进计划制定质量改进计划制定质量改进计划制定质量改进计划*对策表对策表对策表对策表D D实施改进计划实施改进计划实施改进计划实施改进计划 甘特图甘特图甘特图甘特图院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，（文字资料，讲稿，（文字资料，讲稿，（文字资料，讲稿，PPTPPT，签名等），签名等），签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录C C检查实施效果检查实施效果检查实施效果检查实施效果*直方图、控制直方图、控制直方图、控制直方图、控制图、对策表；图、对策表；图、对策表；图、对策表；相关职能科室：每月督查记录相关职能科室：每月督查记录相关职能科室：每月督查记录相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录科室：自查记录科室：自查记录科室：自查记录相关职能科室月、季、年总结，反馈意见相关职能科室月、季、年总结，反馈意见相关职能科室月、季、年总结，反馈意见相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见A A巩固成绩，形成标准巩固成绩，形成标准巩固成绩，形成标准巩固成绩，形成标准化化化化制定或修改相应制定或修改相应制定或修改相应制定或修改相应规章制度规章制度规章制度规章制度相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）提出尚未解决的遗留提出尚未解决的遗留提出尚未解决的遗留提出尚未解决的遗留问题问题问题问题 下一个下一个下一个下一个PDCAPDCA 程程程程 序序序序 项目：确立项目：确立项目：确立项目：确立 查对制度，查对制度，查对制度，查对制度，识别患者身份识别患者身份识别患者身份识别患者身份资资资资料料料料 PP计划与标准计划与标准计划与标准计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用重点部门患者使用重点部门患者使用重点部门患者使用“腕带腕带腕带腕带”等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行“查查查查对制度对制度对制度对制度”、“转科交接登记制度转科交接登记制度转科交接登记制度转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告及有创操作和介入诊疗告及有创操作和介入诊疗告及有创操作和介入诊疗告知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。DD培训培训培训培训实施实施实施实施科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，讲稿，讲稿，讲稿，PPTPPT，签名等），签名等），签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录CC检检检检 查查查查 医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录科室：自查记录科室：自查记录科室：自查记录AA总总总总 结结结结 医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见改改改改 进进进进 医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例一举例一 “确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份”程程程程 序序序序 项目：手卫生规范项目：手卫生规范项目：手卫生规范项目：手卫生规范 资资资资 料料料料 P P P P 计划与标准计划与标准计划与标准计划与标准标准标准标准标准:卫生部卫生部卫生部卫生部医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操；手清洁、手消毒、外科洗手操；手清洁、手消毒、外科洗手操；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程作规程作规程作规程,意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均95%95%95%95%D D D D 培训培训培训培训 实施实施实施实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文字资料，讲稿，字资料，讲稿，字资料，讲稿，字资料，讲稿，PPTPPTPPTPPT，签名等），签名等），签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C C C C 检检检检 查查查查 医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管理科：手卫生每月督查记录各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率 A A A A 总总总总 结结结结 医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见 持续改进持续改进持续改进持续改进 医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例二举例二 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求数据数据(DATA)(DATA)点检表、层别法、柏拉图、因果图、直方图、散点图、控制图质量管理 7种工具质量控制新质量控制新7 7种工具种工具质量管理7种工具发展二、质量管理工具二、质量管理工具质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。定义定义质量管理七大工具常用质量管理工具检查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表甘特图 为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表.它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表记录用点检表记录用点检表 -不良项目调查用不良项目调查用 -不良事件调查用不良事件调查用 -分布调查用分布调查用 满意度调查用满意度调查用 点检用点检表点检用点检表 -设备点检用设备点检用 -安全作业点检用安全作业点检用 -整理整顿点检用整理整顿点检用1.1 1.1 定义定义1.检查表（检查表（点检表）点检表）门诊病人未领药的原因门诊病人未领药的原因 查检项目查检项目查检项目查检项目查检日期查检日期查检日期查检日期合计合计合计合计3 3月月月月1 1日日日日3 3月月月月2 2日日日日3 3月月月月3 3日日日日3 3月月月月4 4日日日日3 3月月月月5 5日日日日药价太贵药价太贵药价太贵药价太贵不认同医生的处方不认同医生的处方不认同医生的处方不认同医生的处方取药等候时间太长取药等候时间太长取药等候时间太长取药等候时间太长医生服务态度不好医生服务态度不好医生服务态度不好医生服务态度不好窗口人员服务态度不好窗口人员服务态度不好窗口人员服务态度不好窗口人员服务态度不好其他其他其他其他 合计合计合计合计确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。门诊环境安全工作日查检表门诊环境安全工作日查检表 查检项目查检项目查检项目查检项目状态状态状态状态3 3 3 3月月月月1 1 1 1日日日日3 3 3 3月月月月2 2 2 2日日日日3 3 3 3月月月月3 3 3 3日日日日3 3 3 3月月月月4 4 4 4日日日日3 3 3 3月月月月5 5 5 5日日日日诊室窗户关紧锁好诊室窗户关紧锁好诊室窗户关紧锁好诊室窗户关紧锁好出口标志清晰可见出口标志清晰可见出口标志清晰可见出口标志清晰可见灭火器定位位置并有效灭火器定位位置并有效灭火器定位位置并有效灭火器定位位置并有效走廊和门口无障碍物走廊和门口无障碍物走廊和门口无障碍物走廊和门口无障碍物仪器清洁无尘仪器清洁无尘仪器清洁无尘仪器清洁无尘诊室整洁、物品摆放符合要求诊室整洁、物品摆放符合要求诊室整洁、物品摆放符合要求诊室整洁、物品摆放符合要求水供应系统运作正常，无渗漏水供应系统运作正常，无渗漏水供应系统运作正常，无渗漏水供应系统运作正常，无渗漏电供应系统运作正常电供应系统运作正常电供应系统运作正常电供应系统运作正常符号标记：用表示正常或良好；用表示未达要求1.3 1.3 点检表的正确使用法点检表的正确使用法 1）点检表的内容要让相关现场的所有人员了解 2）明确指定点检负责人 3）公正，客观的记录事实及现场点检事项 4）点检后要立即记录在点检表上 5）点检表要迅速汇报给相关人员 6）在点检中发现的问题要迅速采取措施 7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上 8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响,而以而以个别原因为主个别原因为主,分别统计分析的一种方法。分别统计分析的一种方法。部部 门门工作方法工作方法设设 备备地 点2.1 2.1 定义定义2.层别法层别法层别法实例介绍层别法实例介绍医疗医疗医疗医疗组别组别组别组别患者编号患者编号患者编号患者编号小计小计小计小计1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010一组一组一组一组898987878686919192929090888885858686878788.188.1二组二组二组二组878786868484898992929393878784849090858587.787.7三组三组三组三组767682828080828280807777797981816767797978.378.3四组四组四组四组828281817070757574748282747473737777696975.775.7合计合计合计合计-82.4582.45某医院神经外科共有四个医疗组，分别为一组、二组、三组、四组。在一个月内，通过对四个医疗组分别抽取10名患者做满意度调研。数据如下表结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到82.4582.45分，未达到医院对各科室患者满分，未达到医院对各科室患者满意度达到意度达到8585分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求。分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。V.ParetoV.Pareto理论理论意大利意大利.1897.1897年年朱兰的朱兰的 柏拉图柏拉图美国美国0100%100%品质特性的累计比率品质特性的累计比率重点的少数琐细的多数根据所搜集之数据，按不良原根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最等不同区分标准，以寻求占最大比率之原因，状况或位置的大比率之原因，状况或位置的一种图形。一种图形。3 3、柏拉图（排列图）、柏拉图（排列图）3.1 3.1 起源起源根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。由由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成用途找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。3.2 3.2 定义定义是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。用的简单图示技术。用的简单图示技术。用的简单图示技术。柏拉图的“”80/20”原理：找出产生造成最大错误（80%)的主要因素（20%)柏拉图精神关键的少数ABCDE不良率100%累积发生率 項目3.7 3.7 注意事项注意事项1.横轴按项目别,依大小顺序由高而低排列下来,“其它”项排末位。2.次数少的项目太多时,可归纳成“其它”项。3.前23项累计影响度应在70%以上。4.纵轴除不良率外,也可表示其它项目。危急机管理不到位原因分析危急机管理不到位原因分析100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比 发错药 打错针 烫伤 断针 注射化脓 褥疮 其他石川馨博士石川馨博士日本质量教父日本质量教父讲课用讲课用现场用现场用鱼刺图鱼刺图4 4、因果分析图（、因果分析图（鱼骨图鱼骨图）4.1 4.1 4.1 4.1 起源起源起源起源用用用用 语语语语原原原原 意意意意品管的含义品管的含义品管的含义品管的含义特特特特 性性性性某人或某事物所具有某人或某事物所具有某人或某事物所具有某人或某事物所具有的独特性质的独特性质的独特性质的独特性质事情的结果（质量，费用，业务量量，安事情的结果（质量，费用，业务量量，安事情的结果（质量，费用，业务量量，安事情的结果（质量，费用，业务量量，安全等）全等）全等）全等）要要要要 因因因因主要原因主要原因主要原因主要原因对事情的结果产生影响的原因（人，设备，对事情的结果产生影响的原因（人，设备，对事情的结果产生影响的原因（人，设备，对事情的结果产生影响的原因（人，设备，方法，材料等）方法，材料等）方法，材料等）方法，材料等）对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。4.2 4.2 定义定义用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。4次4次4次4次特性（结果）1次要因1次要因一次要因一次要因2次要因2次要因2次要因2次要因3次要因3次要因3次要因3次要因最后确认要因有无遗漏！4.3 4.3 制定顺序制定顺序环境实施设备人员患者安全制度药械业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量 危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房 病床相关药物鱼骨图安全教育 操作常规 规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人 身份身份 沟通 手卫手卫生生管理人员案例案例分布直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。5.5.直方图直方图5.1 5.1 定义定义用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题控制下限控制下限控制上限控制上限控制平均值控制平均值数据平均值数据平均值脑梗死患者住院天数脑梗死患者住院天数0510152025频数频数1012411618202224天规格下限规格下限规格上限规格上限规格平均值规格平均值数据平均值数据平均值产产 品品 名名 ：工工 程程 名名 ：制定日期：制定日期：制制 定定 人人 ：运作时间（秒）运作时间（秒）0 05 51010151520202525度数度数77.277.278.278.279.279.280.280.281.281.282.282.283.283.284.284.277.777.778.778.779.779.780.780.781.781.782.782.783.783.7秒秒 制定图表制定图表1.1.分布的中心位置在哪？分布的中心位置在哪？2.2.数据的散布状态如何？数据的散布状态如何？3.3.分布的形态是什么样的？分布的形态是什么样的？4.4.规格对比如何？规格对比如何？5.10 5.10 直方图确认事项直方图确认事项名称名称名称名称形态形态形态形态判断或确认事项判断或确认事项判断或确认事项判断或确认事项正常型正常型正常型正常型可判断为正态分布可判断为正态分布可判断为正态分布可判断为正态分布（工作过程正常进行）（工作过程正常进行）（工作过程正常进行）（工作过程正常进行）掉齿型掉齿型掉齿型掉齿型（凹凸不平型（凹凸不平型（凹凸不平型（凹凸不平型）确认测定者的刻度判读确认测定者的刻度判读确认测定者的刻度判读确认测定者的刻度判读是否有异常或数据记录是否有异常或数据记录是否有异常或数据记录是否有异常或数据记录时有无异常时有无异常时有无异常时有无异常（不正常的分配（不正常的分配（不正常的分配（不正常的分配）5.115.11直方图形态的判断及确认事项直方图形态的判断及确认事项名称名称名称名称形态形态形态形态判断或确认事项判断或确认事项判断或确认事项判断或确认事项左（右）斜型左（右）斜型左（右）斜型左（右）斜型下（上）限得到控制时下（上）限得到控制时下（上）限得到控制时下（上）限得到控制时绝壁型绝壁型绝壁型绝壁型全数选别或除去规格全数选别或除去规格全数选别或除去规格全数选别或除去规格以下品时出现。以下品时出现。以下品时出现。以下品时出现。确认有无测定不当。确认有无测定不当。确认有无测定不当。确认有无测定不当。名称名称名称名称形态形态形态形态判断或确认事项判断或确认事项判断或确认事项判断或确认事项高原型高原型高原型高原型平均值有些相异的几个平均值有些相异的几个平均值有些相异的几个平均值有些相异的几个分布混在一起时出现。分布混在一起时出现。分布混在一起时出现。分布混在一起时出现。再进行层别后比较。再进行层别后比较。再进行层别后比较。再进行层别后比较。双峰型双峰型双峰型双峰型不同平均值的两个分布不同平均值的两个分布不同平均值的两个分布不同平均值的两个分布混在一起时出现。混在一起时出现。混在一起时出现。混在一起时出现。如如如如2 2 2 2台设备，台设备，台设备，台设备，2 2 2 2种材料等。种材料等。种材料等。种材料等。要再次进行层别。要再次进行层别。要再次进行层别。要再次进行层别。名称名称名称名称形态形态形态形态判断或确认事项判断或确认事项判断或确认事项判断或确认事项小岛型小岛型小岛型小岛型（离岛型）（离岛型）（离岛型）（离岛型）（测定有错误，工作过（测定有错误，工作过（测定有错误，工作过（测定有错误，工作过程错误或使用不同方法程错误或使用不同方法程错误或使用不同方法程错误或使用不同方法所引起。一定有异常原所引起。一定有异常原所引起。一定有异常原所引起。一定有异常原因存在，只要去除异常因存在，只要去除异常因存在，只要去除异常因存在，只要去除异常原因，即可符合要求）原因，即可符合要求）原因，即可符合要求）原因，即可符合要求）散布图（Scatter diagram）就是把互相有关联的对应数据，在方格纸上以纵轴表示结果，横轴表示原因，然后以点表示出分布形态，根据分布形态来判断对应数据之间的相互关系。XY目的：目的：观察数据散布的形态查明观察数据散布的形态查明1 1）有无相关关系？）有无相关关系？2 2）若有相关关系，为了要把某种）若有相关关系，为了要把某种 特性值引入规格值的范围需要特性值引入规格值的范围需要 把因素调整到什么样的值？把因素调整到什么样的值？6.6.散点图（相关图、散布图）散点图（相关图、散布图）6.1 6.1 定义定义(原因)结果如医护人员工龄与患者满意度关系如医护人员工龄与患者满意度关系如医护人员工龄与患者满意度关系如医护人员工龄与患者满意度关系0工龄30年患者满意度得分100分（一）正相关：一）正相关：（二）弱正相关：（二）弱正相关：（三）负相关：（四）弱负相关：（五）无相关：如果散布图点的分布杂乱，没有任何倾向时，称为无相关，也就是说X与Y之间看不出有任何关系，这时候应再一次先将数据层别化之后再分析。（六）曲线相关：假设X增大、Y也随之增大，但是X增大到某一值之后，Y反而开始减少，反之X减小，Y也减小，当X减至某一值后，Y开始增加，因此产生散布图点的分布有曲线倾向的形态，称为曲线相关。例如患者满意评分与医院环境就诊温度一般属于曲线相关关系。1 1、定义、定义、定义、定义 控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的特提出来的特提出来的特提出来的，又称，又称，又称，又称为为为为休哈特控制休哈特控制休哈特控制休哈特控制图图图图。它是坐标图，它是坐标图，它是坐标图，它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。标中的三条横线是控制界限。标中的三条横线是控制界限。标中的三条横线是控制界限。2 2、用途、用途 通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题（七）控制图（七）控制图12111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数临床检验质量控制上使用较多的方法是Levey-Jennings质控图，本法是由Levey和Jennin gs在五十年代初把Shewhart的工业质量质控图引入到临床检验中，并在其后得到了进一步的发展和普遍应用。Westgard多规则质控方法（八）流程图（八）流程图1 1 1 1、定义、定义、定义、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。骤（或环节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。流程图是由特定的符号组成。符号符号符号符号含义含义含义含义定义定义定义定义活动活动活动活动某一工作或服务在某地某一工作或服务在某地某一工作或服务在某地某一工作或服务在某地完成完成完成完成方向方向方向方向/传递传递传递传递提案动向提案动向提案动向提案动向延期延期延期延期处于等待期，无活动处于等待期，无活动处于等待期，无活动处于等待期，无活动决策决策决策决策决定是否接受某一提案决定是否接受某一提案决定是否接受某一提案决定是否接受某一提案终止终止终止终止流程终止流程终止流程终止流程终止 流程图流程图符号符号是否当天做检