多器官衰竭MODSppt课件.ppt

多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction Syndrome）MODS 山西医科大学第一医院ICU 王美霞 内容内容一、一、MODS概念概念二、病因二、病因二、病因二、病因三、三、三、三、MODSMODS发发病机制病机制病机制病机制四、四、四、四、MODS MODS 的的的的 诊诊 断断断断五、预防、治疗和预后五、预防、治疗和预后五、预防、治疗和预后五、预防、治疗和预后一、一、MODS概念概念Case A 患者患者,男男,43岁。因饮酒后腹胀岁。因饮酒后腹胀1天天,急剧上腹痛急剧上腹痛3小时入院。小时入院。查体查体:T36.1,P86次次/分分,R19次次/分分,Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛左上腹明显压痛,轻度反跳痛。轻度反跳痛。移动性浊音移动性浊音(-)。辅助检查辅助检查:血淀粉酶血淀粉酶1970U/L。血糖。血糖8.2mmol/L。血常规血常规:WBC10109/L,N70%,L28%。B超超:急性胰腺炎。急性胰腺炎。Clinical Example 诊诊断断：急急性性胰胰腺腺炎炎治治疗疗：给给予予抑抑制制腺腺体体分分泌泌、抗抗感感染染、补补液液 及及对对症症治治疗疗。病病情情未未急急见见好好转转。两两天天后后：上上腹腹疼疼痛痛加加重重,伴伴发发热热心心慌慌和和呼呼吸吸急急促促,给给予予高高流流 量量氧氧不不能能缓缓解解,动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度8 87 7%,持持续续下下降降。尿尿少少,2 24 4 小小时时1 18 80 0毫毫升升。查体查体:T38.3,P123:T38.3,P123次次/分分,R42,R42次次/分分,Bp103/72mmHg,Bp103/72mmHg。神志恍。神志恍惚。双肺呼吸音粗惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张腹肌紧张,全腹压痛全腹压痛,反跳痛反跳痛,左上腹为重。移动性浊音左上腹为重。移动性浊音(+)(+)。肠鸣。肠鸣音消失。音消失。生化生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,总胆红素总胆红素57.1mol/L,57.1mol/L,直接胆红素直接胆红素39.30mol/L,39.30mol/L,尿素氮尿素氮19.29mmol/L,19.29mmol/L,肌酐肌酐206.3mol/L,206.3mol/L,血糖血糖16.1mmol/L,16.1mmol/L,淀粉酶淀粉酶350.10U/L,350.10U/L,脂肪酶脂肪酶1847.40U/L1847.40U/L。尿淀粉酶。尿淀粉酶457.5U/L457.5U/L。Case B:65岁岁男男性性，患患冠冠心心病病8年年，一一周周前前发发生生急急性性心心肌肌梗梗塞塞，急急性性肺肺水水肿肿，休休克克。3天天前前突突然然出出现现室室颤颤，复复苏苏后后仍仍然然昏迷。昏迷。Case C:21岁岁女女性性，患患肾肾小小球球肾肾炎炎6年年，尿尿毒毒症症2年年，近近一一个个月月来来反复发生心衰，肺水肿，伴消化道出血。反复发生心衰，肺水肿，伴消化道出血。Case D:8181岁岁男男性性，COPDCOPD病病史史3737年年，近近2 2周周因因受受凉凉后后出出现现昏昏迷迷，PaCOPaCO2 2 103mmHg103mmHg，PaO2 PaO2 45mmHg45mmHg，伴伴右右心心衰衰，肝肝功功异常：异常：ALT 150IUALT 150IU，TBIL 77mmol/LTBIL 77mmol/L。一、一、MODS概念概念3030年代年代年代年代第一次世界大战第一次世界大战第一次世界大战第一次世界大战休克是外科病人死亡的主要原因休克是外科病人死亡的主要原因休克是外科病人死亡的主要原因休克是外科病人死亡的主要原因,人类通过大量的临人类通过大量的临人类通过大量的临人类通过大量的临床抢救和实验室研究床抢救和实验室研究床抢救和实验室研究床抢救和实验室研究,认识到休克所产生的危害以及认识到休克所产生的危害以及认识到休克所产生的危害以及认识到休克所产生的危害以及纠正低血容量的重要性纠正低血容量的重要性纠正低血容量的重要性纠正低血容量的重要性.战后战后战后战后,多数病人可以在休克的初期得到有效的复苏多数病人可以在休克的初期得到有效的复苏多数病人可以在休克的初期得到有效的复苏多数病人可以在休克的初期得到有效的复苏,休休休休克已不再是外科危重病人致死的主要原因克已不再是外科危重病人致死的主要原因克已不再是外科危重病人致死的主要原因克已不再是外科危重病人致死的主要原因.1.MODS概念形成的历史背景概念形成的历史背景二二二二二二战战战期期期期期期间间间,休克休克休克休克休克休克纠纠纠正后正后正后正后正后正后大量病人出大量病人出大量病人出大量病人出大量病人出大量病人出现现现少尿少尿少尿少尿少尿少尿,甚至无甚至无甚至无甚至无甚至无甚至无尿尿尿尿尿尿,急性急性急性急性急性急性肾肾肾功能衰竭死亡率达功能衰竭死亡率达功能衰竭死亡率达功能衰竭死亡率达功能衰竭死亡率达功能衰竭死亡率达90%,90%,90%,90%,90%,90%,成成成成成成为创伤为创伤为创伤后危重病后危重病后危重病后危重病后危重病后危重病人的主要死亡原因人的主要死亡原因人的主要死亡原因人的主要死亡原因人的主要死亡原因人的主要死亡原因,二二二二二二战战战后至后至后至后至后至后至 505050505050年代年代年代年代年代年代,一方面一方面一方面一方面一方面一方面认识认识认识大量快速大量快速大量快速大量快速大量快速大量快速扩扩扩容容容容容容,可有效可有效可有效可有效可有效可有效预预预防急性防急性防急性防急性防急性防急性 肾肾肾功能衰竭；功能衰竭；功能衰竭；功能衰竭；功能衰竭；功能衰竭；另一方面血液透析出另一方面血液透析出另一方面血液透析出另一方面血液透析出另一方面血液透析出另一方面血液透析出现现现；急性急性急性急性急性急性肾肾肾功能衰竭的功能衰竭的功能衰竭的功能衰竭的功能衰竭的功能衰竭的死亡率有了明死亡率有了明死亡率有了明死亡率有了明死亡率有了明死亡率有了明显显显的改善的改善的改善的改善的改善的改善505050505050、606060606060年代年代年代年代年代年代 朝朝朝朝朝朝鲜战鲜战鲜战争、越争、越争、越争、越争、越争、越战战战大部分病人可以大部分病人可以大部分病人可以大部分病人可以大部分病人可以大部分病人可以渡渡渡渡渡渡过过过低血低血低血低血低血低血压压压和急性和急性和急性和急性和急性和急性肾肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭,随之而来的是随之而来的是随之而来的是随之而来的是随之而来的是随之而来的是创伤创伤创伤后出后出后出后出后出后出现现现不明原因的呼吸衰竭不明原因的呼吸衰竭不明原因的呼吸衰竭不明原因的呼吸衰竭不明原因的呼吸衰竭不明原因的呼吸衰竭,肺水肺水肺水肺水肺水肺水肿肿肿成成成成成成为为为病病病病病病员员员的的的的的的致死原因致死原因致死原因致死原因致死原因致死原因,676767676767年命名年命名年命名年命名年命名年命名成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫综综综合症合症合症合症合症合症尽管美国采用了尽管美国采用了尽管美国采用了尽管美国采用了尽管美国采用了尽管美国采用了积积积装箱式的装箱式的装箱式的装箱式的装箱式的装箱式的ICUICUICUICUICUICU治治治治治治疗单疗单疗单位位位位位位,但并未改善但并未改善但并未改善但并未改善但并未改善但并未改善创伤创伤创伤后呼吸功能衰竭的最后呼吸功能衰竭的最后呼吸功能衰竭的最后呼吸功能衰竭的最后呼吸功能衰竭的最后呼吸功能衰竭的最终恶终恶终恶运运运运运运此后由于呼吸机的此后由于呼吸机的此后由于呼吸机的此后由于呼吸机的此后由于呼吸机的此后由于呼吸机的应应应用病人存活的用病人存活的用病人存活的用病人存活的用病人存活的用病人存活的时间时间时间延延延延延延长长长，又出，又出，又出，又出，又出，又出现现现了其了其了其了其了其了其他肺外器官的衰竭他肺外器官的衰竭他肺外器官的衰竭他肺外器官的衰竭他肺外器官的衰竭他肺外器官的衰竭606060606060年代年代年代年代年代年代,光光光光光光导纤维导纤维导纤维内内内内内内窥镜应窥镜应窥镜应用于用于用于用于用于用于临临临床床床床床床,应应应激性激性激性激性激性激性溃疡溃疡溃疡消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血被被被被被被认识认识认识并得到治并得到治并得到治并得到治并得到治并得到治疗疗疗.同同同同同同时时时,弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血作作作作作作为为为血液系血液系血液系血液系血液系血液系统统统功能衰竭也被引起重功能衰竭也被引起重功能衰竭也被引起重功能衰竭也被引起重功能衰竭也被引起重功能衰竭也被引起重视视视.707070707070年代初年代初年代初年代初年代初年代初开始注意开始注意开始注意开始注意开始注意开始注意这这这些些些些些些脏脏脏器衰竭之器衰竭之器衰竭之器衰竭之器衰竭之器衰竭之间间间的关系和的关系和的关系和的关系和的关系和的关系和顺顺顺序序序序序序.197319731973197319731973年年年年年年TilneyTilneyTilneyTilneyTilneyTilney对对对181818181818例腹主例腹主例腹主例腹主例腹主例腹主动动动脉瘤破裂脉瘤破裂脉瘤破裂脉瘤破裂脉瘤破裂脉瘤破裂手手手手手手术术术后的病人所出后的病人所出后的病人所出后的病人所出后的病人所出后的病人所出现现现的并的并的并的并的并的并发发发症症症症症症进进进行了分析行了分析行了分析行了分析行了分析行了分析,发现发现发现:1.1.1.1.1.1.许许许多多多多多多病人病人病人病人病人病人术术术后后后后后后发发发生生生生生生应应应激性激性激性激性激性激性溃疡溃疡溃疡出血和急性出血和急性出血和急性出血和急性出血和急性出血和急性肾肾肾功能功能功能功能功能功能衰竭衰竭衰竭衰竭衰竭衰竭,心、肝、肺、胃心、肝、肺、胃心、肝、肺、胃心、肝、肺、胃心、肝、肺、胃心、肝、肺、胃肠肠肠、中枢神、中枢神、中枢神、中枢神、中枢神、中枢神经经经系系系系系系统统统先后衰竭先后衰竭先后衰竭先后衰竭先后衰竭先后衰竭。而他而他而他而他而他而他们们们在在在在在在术术术前并没有消化性前并没有消化性前并没有消化性前并没有消化性前并没有消化性前并没有消化性溃疡溃疡溃疡和和和和和和肾肾肾功能不全的病史功能不全的病史功能不全的病史功能不全的病史功能不全的病史功能不全的病史.2.2.2.2.2.2.单单单一系一系一系一系一系一系统统统功能衰竭一般并不致死功能衰竭一般并不致死功能衰竭一般并不致死功能衰竭一般并不致死功能衰竭一般并不致死功能衰竭一般并不致死,但若两个系但若两个系但若两个系但若两个系但若两个系但若两个系统统统相相相相相相继发继发继发生功能衰竭可以激生功能衰竭可以激生功能衰竭可以激生功能衰竭可以激生功能衰竭可以激生功能衰竭可以激发发发起多个系起多个系起多个系起多个系起多个系起多个系统统统序序序序序序贯贯贯性地性地性地性地性地性地发发发生生生生生生功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭,其其其其其其危害危害危害危害危害危害远远远远远远大于几个大于几个大于几个大于几个大于几个大于几个单单单一系一系一系一系一系一系统统统衰竭的衰竭的衰竭的衰竭的衰竭的衰竭的总总总效效效效效效应应应该组该组该组病例死亡率高达病例死亡率高达病例死亡率高达病例死亡率高达病例死亡率高达病例死亡率高达90%90%90%90%90%90%197519751975197519751975年年年年年年BaueBaueBaueBaueBaueBaue提出提出提出提出提出提出序序序序序序贯贯贯性器官功能衰竭性器官功能衰竭性器官功能衰竭性器官功能衰竭性器官功能衰竭性器官功能衰竭综综综合症合症合症合症合症合症.一种新的一种新的一种新的一种新的临临床床床床综综合征在外科合征在外科合征在外科合征在外科领领域引起人域引起人域引起人域引起人们们的注意。的注意。的注意。的注意。197719771977197719771977年年年年年年 Eiseman Eiseman Eiseman Eiseman Eiseman Eiseman 多器官衰竭（多器官衰竭（多器官衰竭（多器官衰竭（多器官衰竭（多器官衰竭（MOFMOFMOFMOFMOFMOF）MOFMOFMOFMOFMOFMOF的提出是的提出是的提出是的提出是的提出是的提出是707070707070年代医学年代医学年代医学年代医学年代医学年代医学进进进展的一个展的一个展的一个展的一个展的一个展的一个标标标志志志志志志,所以有所以有所以有所以有所以有所以有人称人称人称人称人称人称 MOFMOFMOFMOFMOFMOF为为为Syndrome of seventy.Syndrome of seventy.Syndrome of seventy.Syndrome of seventy.Syndrome of seventy.Syndrome of seventy.多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭不是偶然的不是偶然的不是偶然的不是偶然的不是偶然的不是偶然的发现发现发现,而是在而是在而是在而是在而是在而是在过过过去去去去去去对创对创对创伤伤伤等危重病人治等危重病人治等危重病人治等危重病人治等危重病人治等危重病人治疗疗疗水平不高水平不高水平不高水平不高水平不高水平不高,患者患者患者患者患者患者伤伤伤后不久就死后不久就死后不久就死后不久就死后不久就死后不久就死于休克于休克于休克于休克于休克于休克,ARF,ARF,ARF,ARF,ARF,ARF或急性呼吸衰竭或急性呼吸衰竭或急性呼吸衰竭或急性呼吸衰竭或急性呼吸衰竭或急性呼吸衰竭.医学水平提高医学水平提高医学水平提高医学水平提高医学水平提高医学水平提高,各种各种各种各种各种各种脏脏脏器支持手段不断完善器支持手段不断完善器支持手段不断完善器支持手段不断完善器支持手段不断完善器支持手段不断完善,加加加加加加强强强医医医医医医疗疗疗病房建立病房建立病房建立病房建立病房建立病房建立,病病病病病病员员员生命得以延生命得以延生命得以延生命得以延生命得以延生命得以延长长长,才有机会表才有机会表才有机会表才有机会表才有机会表才有机会表现现现出出出出出出MOF,MOF,MOF,MOF,MOF,MOF,并加以研究并加以研究并加以研究并加以研究并加以研究并加以研究.MOFMOFMOFMOFMOFMOF已成已成已成已成已成已成为创伤为创伤为创伤,休克休克休克休克休克休克,感染等感染等感染等感染等感染等感染等外科外科外科外科外科外科临临临床和基床和基床和基床和基床和基床和基础础础研究研究研究研究研究研究的主要的主要的主要的主要的主要的主要课题课题课题.1991199119911991年年年年美国胸科医美国胸科医美国胸科医美国胸科医师师学会（学会（学会（学会（ACCPACCPACCPACCP）和）和）和）和危重病医学会（危重病医学会（危重病医学会（危重病医学会（SCCMSCCMSCCMSCCM）在芝加哥开会共同倡在芝加哥开会共同倡在芝加哥开会共同倡在芝加哥开会共同倡议议将将将将MOFMOFMOFMOF更名更名更名更名为为MODSMODSMODSMODS.MODS MOFMODS MOFMODS MOF强调临强调临强调临床床床床床床过过过程的程的程的程的程的程的变变变化；化；化；化；化；化；后者是前者的后者是前者的后者是前者的后者是前者的后者是前者的后者是前者的终终终末末末末末末变变变化。化。化。化。化。化。自自MODS提提出出以以后后发生生率率呈呈不不断断增增长的的趋势与与以以下下因因素素有有关关：1 1.各各种种生生命命支支持持措措施施的的改改善善；2 2.日日趋趋增增加加的的各各种种侵侵入入性性操操作作；3 3.人人类类抵抵御御感感染染的的能能力力；4 4.老老年年病病人人增增加加多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction Syndrome MODS）是指集体受到是指集体受到是指集体受到是指集体受到严严重重重重创伤创伤、休克、感染等打、休克、感染等打、休克、感染等打、休克、感染等打击击后，后，后，后，同同同同时时或序或序或序或序贯贯发发生的生的生的生的两个或两个以上两个或两个以上两个或两个以上两个或两个以上的器官的器官的器官的器官功能障碍以至衰竭的功能障碍以至衰竭的功能障碍以至衰竭的功能障碍以至衰竭的临临床床床床综综合征。合征。合征。合征。受受受受损损器官包括肺、器官包括肺、器官包括肺、器官包括肺、肾肾、肝、心、凝血、胃、肝、心、凝血、胃、肝、心、凝血、胃、肝、心、凝血、胃肠肠及代及代及代及代谢谢功能等。功能等。功能等。功能等。多器官功能障碍综合征概念病因任何引起全身炎症反病因任何引起全身炎症反病因任何引起全身炎症反病因任何引起全身炎症反应应的疾病均可能的疾病均可能的疾病均可能的疾病均可能发发生生生生MODSMODS，外科疾病常，外科疾病常，外科疾病常，外科疾病常见见于于于于:1.1.各种外科感染引起的各种外科感染引起的脓脓毒症毒症;2.2.严严重的重的创伤创伤、烧伤烧伤或大手或大手术术;3.3.各种原因的休克，心跳、呼吸各种原因的休克，心跳、呼吸骤骤停复停复苏苏后后;4.4.各种原因各种原因导导致肢体、大面致肢体、大面积积的的组织组织或器官缺血一再灌注或器官缺血一再灌注损伤损伤;5.5.合并合并脏脏器坏死或感染的急腹症器坏死或感染的急腹症;6.6.输输血、血、输输液、液、药药物或机械通气物或机械通气;7.7.患某些疾病的病人更易患某些疾病的病人更易发发生生MODSMODS，如心，如心脏脏、肝、肝、肾肾的慢性疾病，糖尿的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等病，免疫功能低下等二、病因二、病因诱发MODS 的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶尤其双重感染持续存在感染病灶尤其双重感染持续存在感染病灶尤其双重感染持续存在感染病灶尤其双重感染持续存在炎性病灶持续存在炎性病灶持续存在炎性病灶持续存在炎性病灶基础脏器功能失常（如肾衰竭）基础脏器功能失常（如肾衰竭）基础脏器功能失常（如肾衰竭）基础脏器功能失常（如肾衰竭）年龄年龄年龄年龄55555555岁岁岁岁嗜酒嗜酒嗜酒嗜酒大量反复输血大量反复输血大量反复输血大量反复输血创伤严重度评分创伤严重度评分创伤严重度评分创伤严重度评分ISS25ISS25ISS25ISS25营养不良营养不良营养不良营养不良肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤外科手术意外事故外科手术意外事故外科手术意外事故外科手术意外事故糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖皮质激素应用量大、时间长糖皮质激素应用量大、时间长糖皮质激素应用量大、时间长糖皮质激素应用量大、时间长恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物高血糖、高血钠、高渗血症、高高血糖、高血钠、高渗血症、高高血糖、高血钠、高渗血症、高高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症乳酸血症乳酸血症乳酸血症三、三、MODSMODS发发病机制病机制相相关关名名词词及及定定义义全全全全身身身身炎炎炎炎症症症症反反反反应应综综合合合合症症症症（S SI IR RS S）指指任任何何致致病病因因素素作作用用于于机机体体所所引引起起的的全全身身炎炎症症反反应应 以以下下4 4项项临临床床指指标标中中具具有有2 2项项或或2 2项项以以上上者者称称为为S SI IR RS S 1 1.体体温温3 38 8或或3 36 6 2 2.心心率率9 90 0次次/分分 3 3.呼呼吸吸2 20 0次次/分分或或P Pa aC CO O2 2 4 4.3 3k kP Pa a（3 32 2m mm mh hg g）4 4.外外周周血血WWB BC C 1 12 2.0 0 1 10 09 9/L L或或4 4.0 0 1 10 09 9/L L或或未未成成熟熟的的粒粒细细胞胞1 10 0%脓脓毒症（毒症（毒症（毒症（SepsisSepsis）指由感染引起的全身炎症反指由感染引起的全身炎症反应应，证实证实有有细细菌存在菌存在或有高度可疑病灶，其或有高度可疑病灶，其诊诊断断标标准同准同SIRSSIRS感染感染Sepsis全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎其他其他菌血症菌血症真菌血症真菌血症病毒血症病毒血症其他其他严严重重重重脓脓毒毒毒毒症症症症（s se ev ve er re e S Se ep ps si is s）指指脓脓毒毒症症伴伴有有器器官官功功能能障障碍碍、组组织织灌灌注注不不良良或或低低血血压压。低低灌灌注注或或灌灌注注不不良良包包括括乳乳酸酸酸酸中中毒毒、少少尿尿或或急急性性意意识识状状态态改改变变。脓脓毒性休克（毒性休克（毒性休克（毒性休克（Septic shockSeptic shock）指指严严重重脓脓毒症患者在毒症患者在给给予足量液体复予足量液体复苏苏后仍无后仍无法法纠纠正的持正的持续续性低血性低血压压，常伴有低灌注状，常伴有低灌注状态态（包（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意括乳酸酸中毒、少尿或急性意识识状状态态改改变变等）或等）或器官功能障碍。所器官功能障碍。所谓脓谓脓毒症引起的低血毒症引起的低血压压是指收是指收缩压缩压90mmHg90mmHg；或在无明确造成低血；或在无明确造成低血压压原因（如原因（如心源性休克、失血性休克）等情况下，血心源性休克、失血性休克）等情况下，血压压下降下降超超过过40mmHg40mmHgM MO OD DS S 指指机机体体遭遭受受严严重重创创伤伤、休休克克、感感染染及及外外科科大大手手术术等等急急性性损损害害2 24 4h h后后，同同时时或或序序贯贯出出现现2 2或或2 2个个以以上上的的系系统统或或器器官官功功能能障障碍碍或或衰衰竭竭，即即急急性性损损伤伤患患者者多多个个器器官官功功能能改改变变不不能能维维持持内内环环境境稳稳定定的的临临床床综综合合征征。感染+SIRS =SEPSISI SEPTIC SHOUKMODS近年来并且提出近年来并且提出近年来并且提出近年来并且提出许许多假多假多假多假说说。但比。但比。但比。但比较较全面的同全面的同全面的同全面的同时时也是主流的看也是主流的看也是主流的看也是主流的看法是：病理本法是：病理本法是：病理本法是：病理本质质机体在机体在机体在机体在严严重重重重损伤损伤打打打打击击下下下下,发发生的一种生的一种生的一种生的一种失控失控失控失控的全身炎症反的全身炎症反的全身炎症反的全身炎症反应应。炎症反炎症反应应是是double-edged sworddouble-edged sword，失控的炎症反，失控的炎症反应应可可产产生重要生重要的病理生理的病理生理变变化。化。一、炎症反一、炎症反一、炎症反一、炎症反一、炎症反一、炎症反应应应：MODSMODSMODS的的的的的的发发发病机制非常复病机制非常复病机制非常复病机制非常复病机制非常复病机制非常复杂杂杂，广泛涉及神，广泛涉及神，广泛涉及神，广泛涉及神，广泛涉及神，广泛涉及神经经经、体液、内分泌、体液、内分泌、体液、内分泌、体液、内分泌、体液、内分泌、体液、内分泌、免疫、免疫、免疫、免疫、免疫、免疫、营营营养代养代养代养代养代养代谢谢谢等方面。等方面。等方面。等方面。等方面。等方面。多种介多种介多种介多种介多种介多种介质质质参与全部病理参与全部病理参与全部病理参与全部病理参与全部病理参与全部病理过过过程是程是程是程是程是程是MODSMODSMODSMODSMODSMODS发发发病的关病的关病的关病的关病的关病的关键键键,在本在本在本在本在本在本质质质上是区上是区上是区上是区上是区上是区别别别于任何疾病的于任何疾病的于任何疾病的于任何疾病的于任何疾病的于任何疾病的.炎症介炎症介炎症介质质质在促在促在促进进进各免疫器官和各免疫器官和各免疫器官和细细细胞胞胞间间间的的的协调协调协调、提高机体免、提高机体免、提高机体免疫力方面疫力方面疫力方面发挥发挥发挥了了了积积积极的作用。极的作用。极的作用。SIRS和CARS失衡导致MODS的发展过程分为三个阶段局部炎症反应期有限的全身炎症反应阶段SIRS和CARS失衡阶段促炎/抗炎平衡失调局部炎症反应期促进病原微生物清除和组织的修复 局部感染或损伤导致炎症介质在组织局部释放诱导炎性细胞向局部聚集有限的全身炎症反应阶段少量的炎性介质进入循环诱发SIRS,诱导巨噬细胞和血小板向局部聚集抗炎症启动，内源性的抗炎症反应增加导致CARS。最早做出这种反应的是神经内分泌系统，该系统分泌肾上腺素、肾上腺皮质激素、等有强大的免疫负调节作用，使SIRS反应和CARS 反应处于平衡状态，炎症反应仍属于生理反应，目的是增强局部防御反应。代偿性抗炎症反应综合症代偿性抗炎症反应综合症正常状态正常状态正常状态正常状态SIRS SIRS 状态状态状态状态CARS CARS 状态状态状态状态MARS MARS 状态状态状态状态MODSMODS促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子促炎因子促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子炎症反应失控炎症反应失控代偿性抗炎症反应综合症代偿性抗炎症反应综合症InjuryTNF-IL-1Infection(Microbial Products)TraumaShock(Ischemia-Hypoxia)IL-8PAFIL-6Nitric OxideAcute phase reactants,(+CRP,2-MG,Fibrinogen),(Albumin,Transferrin)PGE-1,2PGs,TxA2,LTsCascade reaction of inflammatory mediatorsMODS O2 Radicals失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应低血压毛细血管渗漏心肌抑制凝血异常代谢异常创伤、休克、感染创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏通透性增加通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素细菌、内毒素 体循体循环环细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质肠道细菌与内毒素移位肠道细菌与内毒素移位胃肠道是MODS的始动器官缺血再灌注、自由基损伤缺血缺氧缺血缺氧缺血缺氧缺血缺氧导导致致致致组织细组织细胞受胞受胞受胞受损损和氧利用障碍和氧利用障碍和氧利用障碍和氧利用障碍 当氧当氧输输送低于一定的送低于一定的临临界界值时值时，必然引起，必然引起组织组织器官的缺血器官的缺血缺氧。缺氧。导导致器官功能致器官功能损损害。害。缺血再灌注、自由基缺血再灌注、自由基缺血再灌注、自由基缺血再灌注、自由基损伤损伤；组织组织的缺血再灌注可以的缺血再灌注可以导导致大量的氧自由基的致大量的氧自由基的释释放；血管放；血管内皮内皮细细胞和中性粒胞和中性粒细细胞相互作用而促胞相互作用而促进进免疫炎症反免疫炎症反应应。炎症细胞激活炎症细胞激活炎性介质释放炎性介质释放组织细胞缺血组织细胞缺血内皮细胞损伤内皮细胞损伤肠道屏障障碍肠道屏障障碍毒素和细菌移位毒素和细菌移位持续的异常的炎症反应从本质上来看，感染和创伤是MODS的促发因素，炎症反应失控、SIRS/CARS失衡是产生MODS的根本机制。组织的缺血、缺氧、内皮细胞和再灌注损伤、肠道屏障功能破坏和细菌毒素的移位既是机体炎症反应失控的表现和结果又是进一步促进炎症细胞激活炎症介质释放和炎症反应加剧的重要因素。这些机制之间相互作用促进MODS病情进展，构成MODS炎症反应失控的相互重叠的发病机制学说。两次打击假说 第一次打第一次打击休克、休克、创伤、感染、感染、烧伤第二次打击第二次打击休克、感染、休克、感染、缺氧、手术、缺氧、手术、创伤创伤SIRSSIRS康康复复MODS 致敏状态致敏状态 MODS分类原发性MODS 是指有明确的损伤直接引起的器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起在损伤早期出现。在原发性MODS中SIRS在发病过程中所占比例较小。继发性MODS 并非损伤本生所致，而是与SIRS引起自身破坏关系密切。对于原发性的MODS患者，当机体发生原发性的器官功能障碍后，如果能够存活，则原发性的损伤原发性的器官功能损害将刺激机体免疫炎症反应，导致全身炎症反应，又可进一步加重器官功能障碍或引起新的严重的器官功能障碍。实际上，MODS就是从原发性转变为继发性。（一）特征性临床表现1 1循循环环不不稳稳定定由于各种炎性介由于各种炎性介质对质对心血管系心血管系统统均有作用，循均有作用，循环环是最易受累的器官：是最易受累的器官：高排低阻高排低阻 四、四、MODS的临床特征的临床特征2 2高代高代谢谢 (1)(1)持持续续性高代性高代谢谢（2 2）耗能异常；）耗能异常；（3 3）对对外源外源营营养底物反养底物反应应差：差：补补充外源充外源营营养并养并 不能有效阻止自身消耗不能有效阻止自身消耗自噬代自噬代谢谢3 3组织细组织细胞缺氧胞缺氧高代高代谢谢和循和循环环功能功能为为乱往往造成氧供和氧需不匹配，乱往往造成氧供和氧需不匹配，组织组织缺氧缺氧血流机制分配的紊乱，血流机制分配的紊乱，线线粒体的粒体的损损害、害、组织组织水水肿肿，摄摄氧障碍。氧障碍。如果持如果持续摄续摄氧障碍，氧障碍，预预后不良后不良（二）（二）（二）（二）MODSMODS的的的的临临床特征的概述床特征的概述床特征的概述床特征的概述 1 1并非所有的病人都有并非所有的病人都有并非所有的病人都有并非所有的病人都有细细菌学菌学菌学菌学证证据；据；据；据；2 2MODSMODS可以累及本来完全健康的器官；可以累及本来完全健康的器官；可以累及本来完全健康的器官；可以累及本来完全健康的器官；3 3在病理学上，在病理学上，在病理学上，在病理学上，MODSMODS缺乏特征性缺乏特征性缺乏特征性缺乏特征性；4 4MODSMODS与休克和感染、与休克和感染、与休克和感染、与休克和感染、损伤损伤的关系密切；的关系密切；的关系密切；的关系密切；5 5.MODS.MODS往往来往往来往往来往往来势势凶猛凶猛凶猛凶猛,病情病情病情病情发发展急展急展急展急剧剧,死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高;6 6.多可多可多可多可导导致致致致远远隔隔隔隔脏脏器的功能障碍器的功能障碍器的功能障碍器的功能障碍 7.7.只要治愈就不留痕迹只要治愈就不留痕迹只要治愈就不留痕迹只要治愈就不留痕迹器官衰竭特点器官衰竭特点 MODSMODS器官器官发发生的生的顺顺序序不同病因引起的不同病因引起的不同病因引起的不同病因引起的不同病因引起的不同病因引起的MODSMODSMODSMODSMODSMODS顺顺顺序不一致序不一致序不一致序不一致序不一致序不一致.妇产妇产妇产科的羊水栓塞科的羊水栓塞科的羊水栓塞科的羊水栓塞科的羊水栓塞科的羊水栓塞引起引起引起引起引起引起损伤损伤损伤的首的首的首的首的首的首发脏发脏发脏器是器是器是器是器是器是血液血液血液血液血液血液(DIC)(DIC)(DIC)(DIC)(DIC)(DIC)和肺和肺和肺和肺和肺和肺(ARDS).(ARDS).(ARDS).(ARDS).(ARDS).(ARDS).颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤所所所所所所导导导致致致致致致的的的的的的MODS,MODS,MODS,MODS,MODS,MODS,首首首首首首发脏发脏发脏器是器是器是器是器是器是肺肺肺肺肺肺(ARDS)(ARDS)(ARDS)(ARDS)(ARDS)(ARDS)和胃和胃和胃和胃和胃和胃肠肠肠道功能衰竭道功能衰竭道功能衰竭道功能衰竭道功能衰竭道功能衰竭,应应应激性激性激性激性激性激性溃疡溃疡溃疡,消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血.MODSMODS器官器官发发生的生的顺顺序序创伤创伤创伤后后后后后后MODSMODSMODSMODSMODSMODS的器官衰竭的器官衰竭的器官衰竭的器官衰竭的器官衰竭的器官衰竭顺顺顺序序序序序序为为为:早期休克早期休克早期休克早期休克早期休克早期休克 循循循循循循环环环不不不不不不稳稳稳定定定定定定 肾肾肾ARDS,DICARDS,DICARDS,DICARDS,DICARDS,DICARDS,DIC循循循循循循环环环或胃或胃或胃或胃或胃或胃肠肠肠功功功功功功能衰竭能衰竭能衰竭能衰竭能衰竭能衰竭肝肝肝肝肝肝肾肾肾.ARFARF在在MODSMODS中的地位中的地位A A AR R RF F F是是是是是是多多多多多多器器器器器器官官官官官官功功功功功功能能能能能能不不不不不不全全全全全全最最最最最最后后后后后后一一一一一一个个个个个个衰衰衰衰衰衰竭竭竭竭竭竭的的的的的的脏脏脏器器器器器器,A A AR R RF F F的的的的的的出出出出出出现现现意意意意意意味味味味味味着着着着着着病病病病病病情情情情情情已已已已已已进进进入入入入入入到到到到到到晚晚晚晚晚晚期期期期期期,说说说明明明明明明在在在在在在多多多多多多器器器器器器官官官官官官功功功功功功能能能能能能衰衰衰衰衰衰竭竭竭竭竭竭的的的的的的早早早早早早期期期期期期应应应积积积极极极极极极预预预防防防防防防A A AR R RF F F 五五、MODS MODS 的的 诊诊 断断 完整的完整的完整的完整的MODSMODSMODSMODS诊诊断依据：断依据：断依据：断依据：诱发诱发因素因素因素因素 +全身性反全身性反全身性反全身性反应综应综合症合症合症合症 +多个器官功能障碍多个器官功能障碍多个器官功能障碍多个器官功能障碍MODS诊断标准系统与器官系统与器官系统与器官系统与器官器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能衰竭器官功能衰竭器官功能衰竭器官功能衰竭肺肺肺肺脏脏心血管系心血管系心血管系心血管系统统收收收收缩压缩压（mmHgmmHg）多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺(g/kg.min(g/kg.min）尿量（尿量（尿量（尿量（ml/hml/h）心率（心率（心率（心率（bpmbpm）心律失常心律失常心律失常心律失常急性肺急性肺急性肺急性肺损伤损伤PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300 300 mmHgmmHg轻轻度休克度休克度休克度休克 8080，10010010102020 3030130130 150150室上速室上速室上速室上速急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综合征合征合征合征PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200 mmHg 200 mmHg重度休克重度休克重度休克重度休克80 101020 150150或或或或 5454室速或室室速或室室速或室室速或室颤颤系统与器官系统与器官系统与器官系统与器官器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能衰竭器官功能衰竭器官功能衰竭器官功能衰竭肾脏肾脏尿量（尿量（尿量（尿量（ml/hml/h）血肌血肌血肌血肌酐酐（mol/Lmol/L）肝肝肝肝脏脏血清胆血清胆血清胆血清胆红红素（素（素（素（mol/Lmol/L）ALT,AST ALT,AST 胃胃胃胃肠肠道道道道肠肠蠕蠕蠕蠕动动出血量（出血量（出血量（出血量（ml/dml/d）20 201771773434 6060 正常正常正常正常值值2 2倍倍倍倍肠胀肠胀气气气气肠鸣肠鸣音减弱音减弱音减弱音减弱100 6060肝昏迷肝昏迷肝昏迷肝昏迷麻痹性麻痹性麻痹性麻痹性肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻 100100器官或系器官或系器官或系器官或系统统功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能血小板血小板血小板血小板计计数数数数PTPT和和和和PTTPTT延延延延长长中枢神中枢神中枢神中枢神经经系系系系统