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膀胱膀胱结核核大大头医生医生编辑编辑整理整理1 1.英文名称英文名称tuberculosis of bladdertuberculosis of bladder 2 2.类别泌尿外科泌尿外科/泌尿生殖系特异性感染泌尿生殖系特异性感染/泌尿生殖系泌尿生殖系结结核核3 3.ICD号号A18.8A18.84 4.概述概述 泌尿生殖系泌尿生殖系结结核系核系继发继发于肺及肺外器官于肺及肺外器官(胃、小胃、小肠肠、淋巴、淋巴结结)的的结结核病灶核病灶,肾结肾结核占肺外核占肺外结结核大核大约约20%20%。而膀胱。而膀胱结结核核(tuberculosis(tuberculosis of bladder)of bladder)是泌尿系是泌尿系结结核的一部分，多由核的一部分，多由肾结肾结核尿核尿污污染以及从黏染以及从黏膜上沿膜上沿输输尿管蔓延尿管蔓延继发继发所致，故膀胱所致，故膀胱结结核与泌尿生殖系核与泌尿生殖系结结核同核同时时存在，病存在，病变轻变轻重关系到泌尿系重关系到泌尿系结结核的核的预预后。卡介苗后。卡介苗(Bacillus(Bacillus Calmette-GuerinCalmette-Guerin，BCG)BCG)膀胱灌注治膀胱灌注治疗疗浅表性膀胱癌是最常浅表性膀胱癌是最常见见的的医源性感染原因。医源性感染原因。5 5.流行病学流行病学 肾结肾结核的核的发发病率在男性泌尿生殖系病率在男性泌尿生殖系结结核病中占首位，据国内核病中占首位，据国内外外统计资统计资料表明，料表明，20204040岁发岁发病者占病者占70.9%70.9%83.1%83.1%。泌尿系。泌尿系统统中其他器官中其他器官结结核病的核病的发发生多数都起源于生多数都起源于肾结肾结核，而核，而肾结肾结核多由核多由于血源性再感染引起，然后再由于血源性再感染引起，然后再由肾脏肾脏蔓延到蔓延到输输尿管、膀胱、尿尿管、膀胱、尿道及生殖系道及生殖系统统。膀胱。膀胱结结核主要核主要继发继发于于肾结肾结核，少数病例可由前核，少数病例可由前列腺列腺结结核蔓延而来。核蔓延而来。6 6.病因病因 膀胱膀胱结结核是泌尿系核是泌尿系统结统结核的一部分，多来自核的一部分，多来自肾结肾结核，由于核，由于结结核尿的核尿的污污染以及从黏膜下沿染以及从黏膜下沿输输尿管蔓延所致。尿管蔓延所致。7 7.发病机制病机制 肾结肾结核尿的核尿的污污染，以及染，以及输输尿管尿管结结核沿黏膜下的蔓延，使膀胱核沿黏膜下的蔓延，使膀胱三角区很快出三角区很快出现现充血、水充血、水肿肿，逐，逐渐渐出出现结现结核核结节结节。三角区首先。三角区首先受累，并很快蔓延到膀胱全壁，受累，并很快蔓延到膀胱全壁，结结核核结节结节融合，豆渣化，形成融合，豆渣化，形成溃疡溃疡。溃疡溃疡如果广泛侵入膀胱肌如果广泛侵入膀胱肌层层，即使切除患，即使切除患肾肾之后，膀胱之后，膀胱肌肌层层中仍会中仍会发发生生严严重的重的纤维纤维化。化。这这就使膀胱肌肉就使膀胱肌肉丧丧失伸失伸张张能力，能力，容量减少，形成容量减少，形成结结核性小膀胱核性小膀胱膀胱膀胱挛缩挛缩。膀胱。膀胱结结核性核性溃溃性性溃疡严溃疡严重重时时，少数病例可穿透膀胱全，少数病例可穿透膀胱全层层，侵入及穿透其他器官，侵入及穿透其他器官组织组织，形成，形成结结核性膀胱瘘，如膀胱阴道瘘、膀胱直核性膀胱瘘，如膀胱阴道瘘、膀胱直肠肠瘘等。瘘等。8 8.发病机制病机制也有在膀胱也有在膀胱顶顶部穿孔，尿液流入腹腔，形成急腹症。膀胱部穿孔，尿液流入腹腔，形成急腹症。膀胱挛缩挛缩后，由于膀胱的容量后，由于膀胱的容量缩缩小，失去小，失去调节调节膀胱内膀胱内压压的能力，内的能力，内压经压经常常处处于相于相对对增高的状增高的状态态，再加容量减少，内，再加容量减少，内压压反复加反复加强强，造成，造成上尿路上尿路积积水。另外，膀胱水。另外，膀胱结结核形成的瘢痕核形成的瘢痕组织组织，可致，可致输输尿管口尿管口狭窄；狭窄；还还有，膀胱有，膀胱组织纤维组织纤维化，失去括化，失去括约约作用而使作用而使输输尿管口尿管口闭闭合不全，亦是造成上尿路合不全，亦是造成上尿路积积水改水改变变的因素。的因素。这这些情况可在膀胱些情况可在膀胱病病变变活活动动期出期出现现，亦可在，亦可在应应用抗用抗结结核核药药物之后，物之后，结结核病核病变趋变趋向向痊愈而痊愈而组织纤维组织纤维化之后化之后发发生。生。9 9.发病机制病机制 膀胱膀胱结结核累及尿道，致尿道黏膜核累及尿道，致尿道黏膜溃疡溃疡、糜、糜烂烂。患者排尿。患者排尿终终末末时时尿道尿道剧剧烈灼痛，烈灼痛，严严重者可形成重者可形成结结核性尿道狭窄或尿道瘘。核性尿道狭窄或尿道瘘。1010.临床表床表现 除尿除尿频频外，多伴有尿痛、外，多伴有尿痛、脓脓尿、血尿等，尿、血尿等，经经抗抗结结核治核治疗疗后可后可以好以好转转。而膀胱。而膀胱挛缩挛缩的症状除尿的症状除尿频频及尿失禁外，常无尿痛、及尿失禁外，常无尿痛、脓脓尿、血尿等，尿、血尿等，经经抗抗结结核治核治疗疗后症状不能好后症状不能好转转，有，有时时由于膀胱病由于膀胱病变进变进一步一步纤维纤维化，症状反而加重。化，症状反而加重。1111.并并发症症 严严重膀胱重膀胱结结核的并核的并发发症包括膀胱症包括膀胱挛缩挛缩、对侧肾积对侧肾积水，水，结结核性核性膀胱自膀胱自发发破裂，破裂，结结核性膀胱瘘核性膀胱瘘(膀胱直膀胱直肠肠瘘、膀胱阴道瘘瘘、膀胱阴道瘘)以及以及尿道狭窄或尿道瘘。尿道狭窄或尿道瘘。1212.实验室室检查 尿液尿液检查检查：尿常尿常规规可可见较见较多多脓细脓细胞、胞、红细红细胞。炎症性胞。炎症性痉挛时痉挛时，脓脓尿及血尿及血尿的程度与尿尿的程度与尿频频基本一致，而膀胱基本一致，而膀胱挛缩时挛缩时尿尿频虽显频虽显著，但尿内著，但尿内炎性炎性细细胞并不多。尿液胞并不多。尿液检查检查找抗酸杆菌常阳性，聚合找抗酸杆菌常阳性，聚合酶链酶链反反应应(PCR)(PCR)技技术术可提高可提高检查检查阳性率且快速。阳性率且快速。1313.其他其他辅助助检查 1.1.膀胱膀胱镜检查镜检查 见见膀胱黏膜充血、水膀胱黏膜充血、水肿肿；结结核核结节结节或或溃疡溃疡形形成；并可成；并可见见膀胱容量膀胱容量变变小，活小，活检检可可证实为结证实为结核。核。2.2.膀胱造影膀胱造影 炎症性炎症性痉挛痉挛在注入造影在注入造影剂时剂时感疼痛，膀胱形状可感疼痛，膀胱形状可正常，或呈折叠状且有膀胱正常，或呈折叠状且有膀胱颈颈部部痉挛痉挛；而膀胱；而膀胱挛缩挛缩患者注入造患者注入造影影剂时剂时不痛，不痛，仅仅有有胀胀感，膀胱甚小呈感，膀胱甚小呈圆圆形，形，边缘边缘不光滑，不呈不光滑，不呈折叠状，重者膀胱折叠状，重者膀胱颈颈部部张张开，后尿道开，后尿道扩张扩张。必要。必要时时可用鞍麻作可用鞍麻作鉴别鉴别：炎症性炎症性痉挛痉挛在鞍麻后膀胱容量可在鞍麻后膀胱容量可扩扩大，而膀胱大，而膀胱挛缩则挛缩则仍不能仍不能扩扩大。大。1414.其他其他辅助助检查 3.3.结结核性膀胱自核性膀胱自发发破裂破裂时时有突有突发发腹痛，腹穿可腹痛，腹穿可见见黄色尿液，黄色尿液，膀胱造影有助于膀胱造影有助于诊诊断。断。4.4.晚期有晚期有贫贫血、水血、水肿肿、肾肾功能不全等表功能不全等表现现，IVUIVU检查检查可可见肾输见肾输尿管尿管结结核表核表现现及膀胱容量及膀胱容量变变小。小。5.CT5.CT检查检查 近年来，近年来，CTCT检查检查已被广泛已被广泛应应用于泌尿生殖系用于泌尿生殖系结结核的核的诊诊断，其断，其优优点是点是对钙对钙化、化、肾脏肾脏的功能性异常和的功能性异常和肾肾周周扩张较为扩张较为敏敏感，感，还还能能显显示示实质实质瘢痕和表瘢痕和表现为现为低密度的干酪低密度的干酪样样坏死灶。晚期坏死灶。晚期肾脏肾脏病病变变均可均可显显示示肾积肾积水，水，肾肾萎萎缩缩和和肾钙肾钙化。化。6.6.几种新的几种新的诊诊断方法断方法 (1)(1)放射性核素放射性核素检查对肾结检查对肾结核的核的诊诊断也断也有一定价有一定价值值。1515.其他其他辅助助检查KoziaKozia用用间间接放射性核素接放射性核素药药物造影法物造影法观观察察结结核患者血管状况，以核患者血管状况，以决定治决定治疗疗方案及判断治方案及判断治疗疗效果。效果。(2)Mochalova(2)Mochalova报报道了一种道了一种诊诊断断肾结肾结核的新方法核的新方法 ：先在患者皮下注射先在患者皮下注射结结核菌素核菌素50U50U，24h24h及及72h72h分分别测别测定定肾脏肾脏的的特异性特异性酶酶转脒转脒基基酶酶，若其活性增加，若其活性增加2 2倍或倍或2 2倍以上，即可倍以上，即可诊诊断断为肾结为肾结核。核。(3)(3)对结对结核核诊诊断的研究正着重于血清学断的研究正着重于血清学检测检测方法，如抗方法，如抗PPD-PPD-IgGIgG的的检测检测，SlatkinSlatkin等也充分肯定了等也充分肯定了该该方法的方法的诊诊断价断价值值，但各种，但各种血清学血清学检测检测手段都有一定的假阳性率及假阴性率。手段都有一定的假阳性率及假阴性率。1616.其他其他辅助助检查即使被公即使被公认为认为比比较较敏感的敏感的酶联酶联法和放免法的法和放免法的检测检测，其阳性率亦，其阳性率亦仅为仅为70%70%80%80%，特异性，特异性为为97.5%97.5%，正确性，正确性为为75%75%左右。左右。(4)(4)目前目前较较先先进进的的诊诊断方法当推基因断方法当推基因诊诊断技断技术术，包括核酸探，包括核酸探针针、转转印指印指纹纹和聚合和聚合酶链酶链反反应应。最大。最大优优点是高敏感、高特异性和快点是高敏感、高特异性和快速，速，还还能能检检出低活力的出低活力的结结核杆菌和一些非杆菌异型核杆菌和一些非杆菌异型结结核杆菌。核杆菌。该该技技术术尚尚处处于初于初级级研究研究阶阶段，有待于段，有待于进进一步完善与推广。一步完善与推广。1717.诊断断 分析病史与分析病史与临临床表床表现现：1.1.有慢性膀胱炎刺激症状，有慢性膀胱炎刺激症状，经经抗生素治抗生素治疗疗无明无明显显效果者。效果者。2.2.尿液呈酸性，有尿液呈酸性，有脓细脓细胞，而普通培养无胞，而普通培养无细细菌生菌生长长者。者。3.3.有肺有肺结结核或其他泌尿系以外核或其他泌尿系以外结结核病灶，尿液出核病灶，尿液出现现少量蛋白，少量蛋白，尿液尿液镜检镜检有有红细红细胞者。胞者。4.4.附睾、精囊、精索或前列腺附睾、精囊、精索或前列腺发现发现硬硬结结，阴囊有慢性，阴囊有慢性窦窦道者。道者。首先确定患者患有泌尿系首先确定患者患有泌尿系结结核常有的表核常有的表现现，再，再结结合合临临床表床表现现可以确定膀胱可以确定膀胱结结核。但核。但临临床上多不典型，需要与其他疾病相床上多不典型，需要与其他疾病相鉴鉴别别。1818.诊断断虽虽然然结结核菌素核菌素试验试验并不可靠，但并不可靠，但诊诊断泌尿生殖系断泌尿生殖系结结核仍有一定核仍有一定价价值值，特，特别别是以前是以前结结核菌素核菌素试验试验阴性的病人突然阴性的病人突然转为转为阳性，阳性，应应引起重引起重视视。另外血沉也。另外血沉也应应作作为筛选为筛选病人的常病人的常规检查规检查。1919.鉴别诊断断 1.1.慢性膀胱炎慢性膀胱炎 也常表也常表现为现为尿尿频频、尿急、尿痛、血尿和、尿急、尿痛、血尿和脓脓尿。尿。但尿但尿频频的程度的程度较较膀胱膀胱结结核者核者轻轻，IVUIVU表表现现也基本正常，无也基本正常，无肾积肾积水水和和肾脏肾脏破坏性病破坏性病变变，中段尿，中段尿细细菌培养阳性，而且无抗酸杆菌生菌培养阳性，而且无抗酸杆菌生长长，经经抗菌治抗菌治疗疗后症状可后症状可缓缓解。解。2.2.尿道尿道综综合征合征 主要主要见见于女性，也常表于女性，也常表现为现为尿尿频频、尿急、尿痛。、尿急、尿痛。多伴有下腹部和耻骨上疼痛，尿中无白多伴有下腹部和耻骨上疼痛，尿中无白细细胞，无抗酸杆菌生胞，无抗酸杆菌生长长，IVUIVU示无示无肾积肾积水和水和肾脏肾脏破坏性病破坏性病变变。3.3.尿道炎尿道炎 也常表也常表现为现为尿尿频频、尿急、尿痛。、尿急、尿痛。2020.鉴别诊断断严严重者尿道口有重者尿道口有脓脓性分泌物及初始血尿。尿中可有白性分泌物及初始血尿。尿中可有白细细胞，但胞，但无抗酸杆菌生无抗酸杆菌生长长，用抗生素治，用抗生素治疗疗效果明效果明显显，IVUIVU示无示无肾积肾积水和水和肾肾脏脏破坏性病破坏性病变变。4.4.间质间质性膀胱炎性膀胱炎 也主要表也主要表现为现为尿尿频频、尿急、尿痛等尿路刺激、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但耻骨上膀胱区疼痛与症状。但耻骨上膀胱区疼痛与压压痛尤其明痛尤其明显显。尿常。尿常规检查规检查多数多数正常，极少正常，极少脓细脓细胞，无抗酸杆菌生胞，无抗酸杆菌生长长，IVUIVU示无示无肾积肾积水和水和肾脏肾脏破破坏性病坏性病变变。可与之。可与之鉴别鉴别。5.5.腺性膀胱炎腺性膀胱炎 临临床表床表现为现为尿尿频频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但但IVUIVU无无肾积肾积水和水和肾脏肾脏破坏性病破坏性病变变，膀胱，膀胱镜检查镜检查无无结结核核结节结节形成形成和黏膜活和黏膜活组织检查组织检查可有助于可有助于鉴别诊鉴别诊断。断。2121.治治疗 膀胱膀胱结结核的治核的治疗疗,与与肾结肾结核治核治疗疗一一样样。4040年代以后年代以后链链霉素、霉素、对对氨水氨水杨杨杨杨杨杨酸相酸相继问继问世，逐世，逐渐渐被人被人们发现们发现用用药药物治物治疗疗可使可使结结核核病灶病灶获获得得临临床上的治愈。手床上的治愈。手术术治治疗疗日日趋趋减少，而膀胱减少，而膀胱结结核手核手术术治治疗疗就更加减少。就更加减少。5050年代以后，年代以后，疗疗效高，毒性低，价格廉的异效高，毒性低，价格廉的异烟烟肼肼出出现现。经过实验经过实验研究，采用研究，采用联联合用合用药药的方法大大提高了的方法大大提高了疗疗效，几乎可以治愈全部早期病效，几乎可以治愈全部早期病变变，膀胱，膀胱结结核的治核的治疗疗方法从而起方法从而起了巨大的了巨大的变变化。化。19661966年利福平年利福平问问世以来，由于其世以来，由于其疗疗效高，副作效高，副作用少，与其他用少，与其他药药物物联联合合应应用在膀胱用在膀胱结结核的治核的治疗疗中的中的疗疗效更有所效更有所提高。提高。2222.治治疗膀胱膀胱结结核是核是肾结肾结核的一部分，是全身性疾病的局部表核的一部分，是全身性疾病的局部表现现，治，治疗疗中中还还必必须须注意提高病人的抵抗力，如增加注意提高病人的抵抗力，如增加营营养，适当休息等。养，适当休息等。不不论论膀胱膀胱结结核病核病变严变严重程度如何，都重程度如何，都应应先先给给予抗予抗结结核核药药物治物治疗疗，然后再考然后再考虑虑有否指征有否指征进进行外科治行外科治疗疗。1.1.药药物治物治疗疗 目前有目前有临临床床应应用价用价值值的的药药物物较较多，但以异烟多，但以异烟肼肼、链链霉素、霉素、对对氨水氨水杨杨杨杨杨杨酸的酸的疗疗效效较较好，毒性好，毒性较较小，被称小，被称为为第一第一线药线药物。其他如氨硫物。其他如氨硫脲脲(thiosemicarbazide)(thiosemicarbazide)吡吡嗪酰嗪酰胺胺(pyrazinamide)(pyrazinamide)、卡那霉素、卡那霉素(kanamycin)(kanamycin)、环丝环丝氨酸氨酸(cycloserine)(cycloserine)、紫霉素紫霉素(viomycin)(viomycin)等，等，这这些些药药物效果不及第一物效果不及第一线药线药物，毒性亦物，毒性亦较较大，大，仅仅在在结结核菌核菌对对第一第一线药线药物物产产生抗生抗药药性性时时方始采用，故称方始采用，故称为为第二第二线药线药物。物。2323.治治疗利福平利福平(Rifampicipicin)(Rifampicipicin)、乙胺丁醇、乙胺丁醇(Ethambutol)(Ethambutol)系系较较新的新的药药物，物，由于其由于其疗疗效效较较高，毒性高，毒性较较小，近年来已小，近年来已倾倾向于取代向于取代对对氨水氨水杨杨杨杨杨杨酸而列酸而列为为第一第一线药线药物。物。(1)(1)常用抗常用抗结结核核药药物，物，简单简单介介绍绍如下：如下：异烟异烟肼肼(isoniazid(isoniazid，INH)INH)：口服后口服后1 12h2h血清血清浓浓度达最高峰，半衰期度达最高峰，半衰期为为6h6h，24h24h血中仍可血中仍可测测到有效抑菌到有效抑菌浓浓度，由于度，由于结结核杆菌生核杆菌生长长繁殖周期繁殖周期较长较长，又，又经证经证明明药药物物疗疗效和血清高峰效和血清高峰浓浓度有关，而与持度有关，而与持续浓续浓度关系不大，故度关系不大，故一般用一般用药剂药剂量以每天量以每天300mg300mg，1 1次次顿顿服服为为宜。宜。2424.治治疗此此剂剂量很少引起不良反量很少引起不良反应应，故可，故可长长期服用甚至期服用甚至连续连续服用数年。服用数年。异烟异烟肼肼吸收后迅速渗入吸收后迅速渗入组织组织，对纤维对纤维化及干酪化病化及干酪化病变变亦易渗入亦易渗入透透过过，其主要副作用，其主要副作用为为多多发发性末梢神性末梢神经经炎。据炎。据认为认为与与维维生素生素B6B6排出增加或干排出增加或干扰维扰维生素生素B6(B6(吡哆醇吡哆醇)代代谢谢有关。因此服用异烟有关。因此服用异烟肼肼应应同同时时服用服用维维生素生素B6 5B6 510mg10mg，以防副作用。，以防副作用。链链霉素霉素(streptomycin)(streptomycin)：肌内注射后肌内注射后1h1h血清血清浓浓度最大，度最大，3h3h后下降后下降50%50%，约约60%60%90%90%经经肾肾自尿内排出，在自尿内排出，在pH 7.7pH 7.77.87.8时时作用最作用最强强，pHpH低于低于5.55.56.06.0时时作用明作用明显显减弱，如同减弱，如同时时服用碳酸服用碳酸氢钠氢钠碱化尿液可增碱化尿液可增强强其其疗疗效。效。2525.治治疗经链经链霉素治霉素治疗疗的的结结核病灶易核病灶易倾倾向于向于纤维纤维化。其主要副作用是化。其主要副作用是对对第第对脑对脑神神经经的影响，尤其是前庭支。有的用的影响，尤其是前庭支。有的用药药后可出后可出现过现过敏敏性休克，性休克，抢抢救比救比较较困困难难，亦，亦难难以采用皮肤以采用皮肤试验试验加以加以预测预测。对对氨水氨水杨杨杨杨杨杨酸酸(p-aminosalicylic acid)(p-aminosalicylic acid)：服服药药后后1 12h2h血血浆浓浆浓度可达高峰，度可达高峰，4 46h6h后血中后血中仅仅存微量，每存微量，每天天剂剂量量8 812g12g，分，分3 34 4次服用。本次服用。本药单药单独独应应用用疗疗效效较较差，但能差，但能加加强链强链霉素及异烟霉素及异烟肼肼抗抗结结核杆菌的作用，并能使抗核杆菌的作用，并能使抗药药性延性延迟发迟发生，三者生，三者联联合合应应用有利于用有利于发挥发挥治治疗疗作用。作用。2626.治治疗本本药对肾药对肾功能影响小，其主要副作用功能影响小，其主要副作用为为胃胃肠肠道症状，如道症状，如恶恶心、心、呕吐、腹泻。由于呕吐、腹泻。由于单单独独应应用用疗疗效差，并有胃效差，并有胃肠肠道反道反应应，现现有逐有逐渐渐被利福平、乙胺丁醇取代的被利福平、乙胺丁醇取代的趋势趋势。PASPAS不宜与利福平合用。不宜与利福平合用。利福平利福平(Rifampicipicin(Rifampicipicin，RFP)RFP)：此此药对细药对细胞内外旺盛生胞内外旺盛生长长的的结结核杆菌均有作用，核杆菌均有作用，杀杀菌力菌力强强。其抗其抗结结核杆菌的作用比核杆菌的作用比链链霉素、霉素、对对氨水氨水杨杨杨杨杨杨酸及乙胺丁醇酸及乙胺丁醇强强，和异烟和异烟肼肼的作用近似。由胃的作用近似。由胃肠肠道吸收，道吸收，单单次口服次口服600mg600mg后后2 24h4h出出现现峰峰值值，12h12h血清血清浓浓度仍度仍较较高，其主要排泄途径是胆道，又可高，其主要排泄途径是胆道，又可在在肠肠内重吸收，因此血清内半衰期内重吸收，因此血清内半衰期长长。2727.治治疗3 0%3 0%由由肾脏肾脏排出。与其他抗排出。与其他抗结结核核药药无交叉抗无交叉抗药药性，副作用性，副作用为为肝肝功能功能损损害、害、转转氨氨酶酶增高、黄疸等。一般与异烟增高、黄疸等。一般与异烟肼肼或乙胺丁醇合或乙胺丁醇合用，可相互增用，可相互增强强作用，且能延作用，且能延迟结迟结核杆菌耐核杆菌耐药药性的性的发发生。此生。此药药必必须须空腹服用，不宜与其他空腹服用，不宜与其他饮饮料或食品同服，服料或食品同服，服药药后后1h1h方可方可进进食。食。乙胺丁醇乙胺丁醇(Ethambutol(Ethambutol，EMB)EMB)：对对各型各型结结核杆菌均有抑菌作用。从胃核杆菌均有抑菌作用。从胃肠肠道吸收道吸收较较快，口服后快，口服后2 24h4h血血浆浓浆浓度出度出现现峰峰值值，在血中存留，在血中存留时间较长时间较长，24h24h后由后由肾脏肾脏排出排出50%50%。但很少在。但很少在组织组织内内积积聚，因此比聚，因此比较较安全。安全。2828.治治疗该药该药吸收及吸收及组织组织渗透性渗透性较较好，即使干酪好，即使干酪纤维纤维灶也能透入。耐灶也能透入。耐药药菌株菌株产产生生较较慢，慢，约约需数月。与异烟需数月。与异烟肼肼或利福平同用，可延或利福平同用，可延长长使使用期。其主要副作用用期。其主要副作用为迟发为迟发的球后的球后视视神神经经炎，但炎，但为为可逆性并与可逆性并与剂剂量有关。量有关。剂剂量一般量一般为为每天每天25mg/kg25mg/kg，1 1次口服或分服，次口服或分服，2 2个月个月后减少至后减少至15mg/kg15mg/kg，这这一一剂剂量很少出量很少出现现毒性作用。毒性作用。该药对该药对其他其他抗抗结结核核药药无交叉耐无交叉耐药药性，目前性，目前趋趋向于取代向于取代对对氨水氨水杨杨杨杨杨杨酸，作酸，作为为利福平的配伍利福平的配伍药药。(2)(2)抗抗结结核核药药物治物治疗疗方案的方案的选择选择：根据国根据国际际防防痨协痨协会会(IVAT)(IVAT)和我国和我国结结核病防治会核病防治会议议推荐，按照下推荐，按照下述原述原则则用用药药，效果将更，效果将更为满为满意。意。2929.治治疗 按照按照规规律用律用药药(每天或每天或间间歇，歇，1 1次服用或分次服用次服用或分次服用规规定定剂剂量，量，饭饭前或前或饭饭后后)。联联合合应应用用药药物。物。持持续续足足够够的的时间时间。常常规疗规疗法的缺点是法的缺点是疗疗程程较长较长，少数患者不能，少数患者不能坚坚持用持用药药及及规规律律用用药药，而，而导导致病致病变变复复发发，或尿，或尿检查结检查结核杆菌及核杆菌及脓脓尿持尿持续续阳性。阳性。由于利福平及异烟由于利福平及异烟肼为肼为完全的完全的杀杀菌菌药药，应应用利福平及异烟用利福平及异烟肼肼的的两期两期疗疗法，即开始法，即开始强强化化阶阶段，随后段，随后继续继续巩固巩固阶阶段，段，疗疗效很高，效很高，用用药药期少于期少于1212个月也是如此，展个月也是如此，展现现出短期出短期疗疗法的新局面。美国法的新局面。美国胸科学会胸科学会19791979年提出了年提出了9 9个月个月为为1 1疗疗程的二程的二联联用用药药方案，第方案，第1 1个个月每天用月每天用药药：3030.治治疗异烟异烟肼肼300mg300mg，利福平，利福平600mg600mg，以后，以后8 8个月每周个月每周2 2次，每次用量，次，每次用量，异烟异烟肼肼900mg900mg，利福平，利福平600mg600mg，他，他们们用以治用以治疗疗肺肺结结核核500500例，例，96%96%治愈。此方案同治愈。此方案同样样适于泌尿生殖系适于泌尿生殖系结结核，并核，并认为疗认为疗效会更效会更佳。一般用佳。一般用药药期限在期限在1212个月以内，根据个月以内，根据临临床床结结果决定停果决定停药药或或进进行外科治行外科治疗疗。目前停目前停药药的的标标准如下：准如下：全身情况明全身情况明显显改善，血沉正常，体温正常；改善，血沉正常，体温正常；排尿症状排尿症状完全消失；完全消失；反复多次尿液常反复多次尿液常规检查规检查正常；正常；尿尿浓缩浓缩法法查查抗抗酸杆菌酸杆菌长长期多次期多次检查检查皆属阴性；皆属阴性；X X线线泌尿系造影泌尿系造影检查检查或膀胱或膀胱镜检查镜检查病灶病灶稳稳定或已愈合；定或已愈合；尿培养、尿尿培养、尿动动物接种物接种查结查结核杆菌核杆菌示阴性；示阴性；全身全身检查检查无其他无其他结结核病灶。核病灶。3131.治治疗用用药药至少至少1 1年方可达到此年方可达到此项标项标准，用准，用药药两年比两年比较较安全可靠。在停安全可靠。在停药药后后应应作作长长期期观观察，定期察，定期检查检查尿液及泌尿系造影，至少随尿液及泌尿系造影，至少随访访5 5年。年。2.2.手手术术治治疗疗 有效的有效的药药物治物治疗疗，使手，使手术术治治疗疗的地位有所改的地位有所改变变，以往以往许许多必多必须进须进行手行手术术治治疗疗的病例的病例现现在可通在可通过过非手非手术疗术疗法。但法。但是是FischerFischer的一的一项项回回顾顾性研究性研究发现发现，即使，即使经过经过平均平均9 9个月的抗个月的抗结结核核治治疗疗，仍有，仍有52%52%的外科的外科标标本可本可见见到新到新鲜鲜的的结结核病核病变变。因此，外。因此，外科手科手术术仍有着重要的地位。至于手仍有着重要的地位。至于手术时术时机机问题问题，比，比较较公公认认的是的是正正规规抗抗结结核治核治疗疗4 46 6周后周后进进行。行。3232.治治疗手手术术方式也多种多方式也多种多样样，从，从Gow 1981Gow 1981年年统计统计的的资资料看，在所有料看，在所有术术式中，切除性手式中，切除性手术术逐逐渐渐减少，重建手减少，重建手术术相相应应增多。手增多。手术术方式根方式根据病据病肾肾破坏情况可考破坏情况可考虑虑：病灶清除病灶清除术术、肾肾部分切除部分切除术术、肾肾切除切除术术等。不等。不论论采用何种手采用何种手术术，术术后仍后仍应继续应继续用用药药，参照前述，参照前述标标准停准停药药。3333.预后后 早期治早期治疗肾结疗肾结核，防止膀胱核，防止膀胱发发生生严严重重结结核病核病变变，并在治，并在治疗过疗过程中注意程中注意这这一并一并发发症的症的发发生，生，则则可取得可取得较较好的效果。好的效果。3434.预防防 预预防泌尿生殖系防泌尿生殖系结结核的根本措施是核的根本措施是预预防肺防肺结结核，由于近年来核，由于近年来分子生物学的分子生物学的进进展，美国防病中心展，美国防病中心(1989)(1989)提出提出2020年内消除年内消除结结核核病的病的战战略略规规划，人划，人类类可能运用新的可能运用新的预预防、防、诊诊断及治断及治疗疗方法来消方法来消灭结灭结核病，主要的措施如下：核病，主要的措施如下：防止感染状防止感染状态发态发展成展成临临床疾病，以往采用异烟床疾病，以往采用异烟肼肼每天每天300mg300mg对对新近与新近与结结核病患者有核病患者有紧紧密接触及其他有可能密接触及其他有可能发发展成展成结结核病的群众核病的群众进进行行预预防治防治疗疗，用后，用后结结核病核病发发病率下降，减少了疾病率下降，减少了疾病的病的传传播。通播。通过过短程化短程化疗疗的的应应用，用，发现间发现间歇用歇用药药亦可取得亦可取得类类似似每天用每天用药药的效果，的效果，实验实验研究采用利福平与吡研究采用利福平与吡嗪酰嗪酰胺每周胺每周2 2次，用次，用药药2 2个月即能有效地防止感染个月即能有效地防止感染发发展成展成结结核病，如采用核病，如采用这这种方法种方法进进行行预预防治防治疗疗，则仅则仅用用药药1010余次即可大量减少余次即可大量减少结结核病的核病的传传播。播。3535.预防防研究研究结结核菌的种、属特异性核菌的种、属特异性(genus-species specific)(genus-species specific)、表面抗、表面抗原，制造原，制造单单克隆抗体并生克隆抗体并生产结产结核菌特异性核菌特异性DNADNA探探针针以便以便对结对结核核病作出早期病作出早期诊诊断。断。19981998年年ColeCole等确定了等确定了结结核杆菌核杆菌DNADNA的序列，的序列，以以结结核杆菌核杆菌DNADNA制作的疫苗在鼠的制作的疫苗在鼠的实验实验中，不中，不仅仅具有具有预预防防结结核核的作用，并可用作治的作用，并可用作治疗疗，消，消灭药灭药物治物治疗疗后残留下来的后残留下来的结结核杆菌，核杆菌，这这一突破性一突破性进进展，将加速控制并消除人展，将加速控制并消除人类类的的结结核感染。核感染。3636.基本介基本介绍 膀胱膀胱结结核常由核常由肾结肾结核演核演变变而来。而来。结结核性膀胱炎多数患者的最核性膀胱炎多数患者的最初症状初症状为为尿尿频频，以后尿，以后尿频频逐逐渐渐加重并伴有尿急、尿痛、血尿。加重并伴有尿急、尿痛、血尿。排尿从排尿从3-53-5次次/日逐日逐渐渐增加到增加到10-2010-20余次余次/日，如果膀胱症状加重，日，如果膀胱症状加重，粘膜有广泛粘膜有广泛溃疡溃疡或膀胱或膀胱挛缩挛缩，容量，容量缩缩小，小，则则排尿每日达数十次，排尿每日达数十次，甚至尿失禁，病人十分痛苦。甚至尿失禁，病人十分痛苦。诊诊断膀胱断膀胱结结核核须须具具备备以下几点：膀胱以下几点：膀胱结结核核 1 1、肾结肾结核病史；核病史；2 2、显显著尿著尿频频，每次尿量甚少，重者有尿失禁；，每次尿量甚少，重者有尿失禁；3 3、上腹部可触及、上腹部可触及肿肿大大肾脏肾脏；3737.基本介基本介绍 4 4、晚期慢性、晚期慢性肾肾功能不全症状；功能不全症状；5 5、膀胱造影示膀胱容量、膀胱造影示膀胱容量缩缩小，呈园形，小，呈园形，边缘边缘不不规则规则，造影，造影剂剂可可经输经输尿管口返流到尿管口返流到输输尿管和尿管和肾肾盂。盂。3838.诊断依据断依据 1 1膀胱刺激症状尿膀胱刺激症状尿频频、尿急、尿痛、血尿和、尿急、尿痛、血尿和脓脓尿。尿尿。尿频为进频为进行性逐行性逐渐渐加重。早期加重。早期终终末血尿，末血尿，严严重重时时全程血尿。全程血尿。脓脓尿有尿有时时呈呈米米汤样汤样。2 2尿液尿液检查检查 尿液中有大量尿液中有大量红细红细胞和胞和脓细脓细胞。如无混合感染，胞。如无混合感染，中段尿中段尿细细菌培养阴性，菌培养阴性，结结核菌培养核菌培养6060阳性。阳性。3 3X X线检查线检查 排泄性尿路造影，排泄性尿路造影，8585显显示一示一侧肾脏结侧肾脏结核病核病变变。晚期病例有晚期病例有对侧肾积对侧肾积水，水，肾肾功能减退。膀胱造影功能减退。膀胱造影见见膀胱膀胱边缘边缘毛毛糙，不光滑。膀胱造影糙，不光滑。膀胱造影见见膀胱容量膀胱容量缩缩小膀胱小膀胱结结核在核在5050毫升以下，毫升以下，部分病人部分病人对侧对侧有膀胱有膀胱输输尿管回流。尿管回流。3939.诊断依据断依据 4 4膀胱膀胱镜检查镜检查早期早期输输尿管口周尿管口周围围有水有水肿肿充血和充血和结结核核结节结节，逐，逐渐渐蔓延到三角区和蔓延到三角区和对侧输对侧输尿管口，甚至到全膀胱。尿管口，甚至到全膀胱。结结核核结节结节破破溃溃，形成肉芽，形成肉芽创创面，有坏死出血。病面，有坏死出血。病变变粘膜与正常膀胱粘膜之粘膜与正常膀胱粘膜之间间有明有明显显界界线线。4040.治治疗方法方法 膀胱膀胱结结核的治核的治疗疗，与，与肾结肾结核治核治疗疗健康搜索一健康搜索一样样。4040年代以后年代以后链链霉素、霉素、对对氨水氨水杨杨酸相酸相继问继问世，逐世，逐渐渐被人被人们发现们发现用用药药物治物治疗疗可可使使结结核病灶核病灶获获得得临临床上的治愈。手床上的治愈。手术术治治疗疗日日趋趋减少，而膀胱减少，而膀胱结结核手核手术术治治疗疗就更加减少就更加减少5050年代以后年代以后疗疗效高毒性低，价格廉的异效高毒性低，价格廉的异烟烟肼肼出出现经过实验现经过实验研究采用研究采用联联合用合用药药的方法大大提高了的方法大大提高了疗疗效健效健康搜索，几乎可以治愈全部早期病康搜索，几乎可以治愈全部早期病变变膀胱膀胱结结核的治核的治疗疗方法从而方法从而起了巨大健康搜索的起了巨大健康搜索的变变化健康搜索。化健康搜索。19661966年利福平年利福平问问世以来由世以来由于其于其疗疗效高，副作用少与其他效高，副作用少与其他药药物物联联合合应应用，在膀胱用，在膀胱结结核的治核的治疗疗中的中的疗疗效更有所提高。效更有所提高。4141.治治疗方法方法膀胱膀胱结结核健康搜索是核健康搜索是肾结肾结核的一部分健康搜索，是全身性疾病，核的一部分健康搜索，是全身性疾病，的局部表的局部表现现，治，治疗疗中中还还必必须须注意提高病人的抵抗力，如增加注意提高病人的抵抗力，如增加营营养，适当休息等不养，适当休息等不论论膀胱膀胱结结核病核病变严变严重程度如何，都重程度如何，都应应先先给给予予抗抗结结核核药药物治物治疗疗，然后再考，然后再考虑虑有否指征有否指征进进行外科治行外科治疗疗。1 1、药药物治物治疗疗目前有目前有临临床床应应用价用价值值的的药药物物较较多，但以异烟膀胱多，但以异烟膀胱结结核核肼肼、链链霉素霉素对对氨水氨水杨杨酸的酸的疗疗效效较较好，毒性好，毒性较较小健康搜索，小健康搜索，被称被称为为第一第一线药线药物，其他如氨硫物，其他如氨硫脲脲(thiosemicarbazide)(thiosemicarbazide)吡吡嗪酰嗪酰胺胺(pyrazinamide)(pyrazinamide)、卡那霉素、卡那霉素(kanamycin)(kanamycin)、环丝环丝氨酸氨酸(cycloserine)(cycloserine)紫紫霉素霉素(viomycin)(viomycin)等，等，这这些些药药物效果，不及第一物效果，不及第一线药线药物毒性亦物毒性亦较较大，大，仅仅在在结结核菌核菌对对第健康搜索一第健康搜索一线药线药物物产产生抗生抗药药性性时时方始采用故称方始采用故称为为第二第二线药线药物利福平物利福平(Rifampicin)(Rifampicin)乙胺丁醇乙胺丁醇(Ethambutol)(Ethambutol)系系较较新的新的药药物由于其物由于其疗疗效效较较高毒性高毒性较较小健康搜索，近年来已小健康搜索，近年来已倾倾向于取代向于取代对对氨水氨水杨杨酸而列酸而列为为第一第一线药线药物。物。4242.治治疗方法方法 (1)(1)常用抗常用抗结结核核药药物物简单简单介介绍绍如下：如下：异烟异烟肼肼(isoniazid(isoniazid，INH)INH)健康搜索：口服后健康搜索：口服后1 12h2h血清血清浓浓度度达最高峰，半衰期达最高峰，半衰期为为6h6h，24h24h血中仍可血中仍可测测到有效抑菌到有效抑菌浓浓度由于度由于结结核杆菌生核杆菌生长长繁殖周期繁殖周期较长较长又又经证经证明明药药物物疗疗效和血清高峰效和血清高峰浓浓度度有关，而与持有关，而与持续浓续浓度关系健康搜索不大，故一般用度关系健康搜索不大，故一般用药剂药剂量以每量以每天天300mg300mg，1 1次次顿顿服服为为宜此宜此剂剂量很少引起不良反量很少引起不良反应应故可故可长长期服用期服用甚至甚至连续连续服用数年。异烟服用数年。异烟肼肼吸收后迅速渗入吸收后迅速渗入组织对纤维组织对纤维化及干化及干酪化病酪化病变变亦易渗入透亦易渗入透过过健康搜索其主要副作用健康搜索其主要副作用为为多多发发性末梢神性末梢神经经炎据炎据认为认为与与维维生素生素B6B6排出增加或干排出增加或干扰维扰维生素生素B6(B6(吡哆醇吡哆醇)代代谢谢有关。有关。4343.治治疗方法方法因此服用异烟因此服用异烟肼应肼应同同时时服用服用维维生素生素B65B6510mg10mg以防副作用以防副作用 链链霉素霉素(streptomycin)(streptomy