全新的事故理念科学的事故预防——赴英国HSE培训体会.doc

全新的事故理念 科学的事故预防——赴英国HSE培训体会——引言（1）
    现代的工业文明是当今社会的发展动力，它一方面给人类带来进步和效益，另一方面也人经人类带来灾难与事故。随着人类文明程度的提高，人们越来越关注事故的发生以及造成的影响，因此各国对事故的界定、分析、处理都建立了一套严格、科学的管理程序，而我国也逐步向先进、规范化的管理制度迈进。2002年10月，我们随中国石油股份有限公司化工与销售分公司HSE培训团赴英国学习，对英国的事故管理有了进一步了解，在这方面他们有许多地方值得我们借鉴，现将这方面的学习体会介绍如下。
全新的事故理念 科学的事故预防——赴英国HSE培训体会——事故的分类（2）
    英国政府对事故的分类充分体现了以人为本的理念。我们将事故分为火灾爆炸事故、人身伤亡事故、生产事故、设备事故、交通事故，而在英国没有这些类别，只是按人员伤亡来定义事故。我们与他们的根本差别就在于他们没有经济损失这一概念，只要人员不受到伤害，政府HSE管理委员会就不过问，至于事故造成的经济损失则由企业自己承担或由保险公司负责赔偿。其主要区别见表1：
英国事故等级
中国石油事故等级
等级
内 容
等级
内 容
轻伤事故
对人员轻微伤害，在家休息3天以内的事故
一般事故
一次重伤1-2人（含2人）；
一次轻伤1-10人（含10人）；
一次直接经济损失30万元以下（含30万元）
一次漏油0.2-10t（含10t）；
一次泄漏危险化学品10t以下（含10t）。
重大事故
对1人永久性伤残，或6人身体外部受伤害，在医院停留24小时以上的事故
重大事故
一次死亡1-2人（含2人）；
一次重伤3-10人（含10人）；
一次轻伤11人以上（含11人）；
一次直接经济损失30万元至500万元（含500万元）；
一次漏油10-50t（含50t）；
一次泄漏危险化学品10-50t（含50t）。
致命事故
造成人员死亡的事故
特大事故
一次死亡3人以上（含3人）；
一次重伤11人以上（含11人）；
一次直接经济损失500万元；
一次漏油50t以上；
一次泄漏危险化学品50t以上。
 新的事故理念 科学的事故预防——赴英国HSE培训体会——事故的调查与报告（3）

    英国政府及欧共体对造成人员死亡的事故要求比较严格，而对其它事故关注较少。Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂发生轻伤事故由厂内调查，写出事故分析报告，2小时内由工厂自己解决；发生重大事故（永久致残）由公司调查，写出事故分析报告，24小时内交公司上级相关管理部门；发生致命事故由第三方的独立机构进行调查，写出事故分析报告，2周内得出结论。同时报英国HSE管理委员会，再由英国HSE管理委员会报欧共体HSE管理委员会。
    Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂制定了一套事故调查流程图，首先确定人为因素，如是否去了不该去的地方；是否有违章作业，违章作业是故意违章还是无意违章等等。其次确定环境因素，如作业环境是否危险，疏散系统是否畅通，防护系统是否发生故障等等。
全新的事故理念 科学的事故预防——赴英国HSE培训体会——事故原因的分析（4）
    Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂制定了一张事故原因顺序框架图，较清晰的分析了事故责任（见图1）。
    从图1可以看出，事故发生的根本原因在于高层决策者和管理人员、设计人员、计划人员，这类人员的错误决策及潜在故障会导致事故的发生，而事故的直接原因在于基层管理人员、操作人员、维修人员、司机等，这类人员的误操作、违章操作也都会导致事故的发生。
    Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂非常注重事故的统计分析，根据可能造成事故的原因把事故分为11种类型，并将不同类型的事故发生的频次进行了以下排序：
    （1）计算机硬件缺陷或故障；

    图1 事故原因顺序框架图
    （2）设计错误；
    （3）设备维修问题；
    （4）工艺过程发生错误；
    （5）环境条件的不利因素；
    （6）作业现场杂乱无章；
    （7）工作目标或任务超过了人或设备的极限；
   （8）信息传递发生错误；
    （9）责任不清；
    （10）培训教育不够、劳动防护问题；
    （11）防护措施不到位。
    从他们的排序中可以发现，Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂事故类型发生频次较少的事故，往往是我们最容易出现的事故，如缺乏自我保护意识、安全知识贫乏、安全生产责任制不落实等，而设计错误、设备维修问题这类发生频率较多的事故现在也成为他们的多发事故，而我们并未引起足够的重视。尤其是“工作目标或任务超过了人或设备的极限”这类事故原因，更要引起我们各级领导的高度重视，所以应警惕诸如“冲击极限指标”、“向极限挑战”的提法，在英国这种向人或设备的安全系数挑战的做法视为安全隐患和导致事故产生的原因。

全新的事故理念 科学的事故预防——赴英国HSE培训体会——事故的预防（5）
 英国企业将风险管理作为有效预防事故的一种手段，例如他们非常注重对新改扩装置的风险管理，英国帝国化学公司（ICI）提出一套对新改扩建装置的六步风险性研究步骤：
    （1）设计的安全性。确定关键设计，按照相关的安全法律规范确定装置的安全位置、工艺过程，并考虑过程中的内在安全性。
    （2）应用关键词分析流程。使用诸如“火灾”、“爆炸”、“毒气泄漏”等关键词来识别简要流程图上的风险、危害。
    （3）危险与可操作性分析（HAZOP分析）。使用“压力”、“温度”、“流量”等关键词来评定PID图中的危险性和可操作性。
    （4）开工前对设计进行检查。检查是否有设计漏项，是否有不符合安全规范的地方，是否有的工艺流程不合理等等。
    （5）开工前对设备进行检查确认检查旋转机械、管线、阀门等设备是否符合设计要求。
    （6）装置开工后，对设备运行安全评价结果进行跟踪检查。
    Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂在评价企业风险时采用了矩阵表法，该方法非常简单实用。将该表制成一个卡片，所有决策层、管理人员、设计人员、技术人员、操作者、维修人员都可以用该卡片进行风险评价。Stanlow炼油化工联合工厂风险评价矩阵表法见表2。
    表2

发生事故的严重性
发生事故的可能性
人
安全风险
财产
经济风险
环境
环境风险
声誉
声誉风险

不可能
可能
本企业每10年1次
本企业每1-2年1次
本企业每年数次
无健康影响或伤害
无损失
无影响
无影响
0
A
B
C
D
E
轻微伤害
轻微损失
＜7500英镑
轻微影响
轻微影响
1

轻度伤害
较小损失
7500-75000英镑
较小影响
较大影响
2

严重伤害
局部损失
75000-375000英镑
局部影响
严重影响
3

1人死亡
重大损失
375000-7.5百万英镑
重大影响
重大国内影响
4

多人死亡
巨大损失
＞7.5百万英镑
巨大影响
重大国际影响
5

    编者注：按2003年3月12日外汇牌价1英镑约合13.30元人民币。
    他们对于事故的严重性的定义见表3、表4、表5、表6。
人的安全风险
数值
伤害程度
伤 害 内 容
0
无伤害
无
1
轻微伤害
不影响工作表现，或没有导致能力丧失
2
轻度伤害
影响工作表现，活动受限或需要一段时间才能恢复
3
严重伤害
长期影响工作能力，无生命危险但不可恢复的健康损害
4
1人死亡
一次事故导致1人死亡或职业病导致3人无法恢复的严重时能死亡
5
多人死亡
一次事故或职业病造成多人死亡

环境风险
数值
影响程度
损 失 内 容
0
无影响
无
1
轻微影响
在厂区和系统内的轻微影响
2
较小影响
污染和排放对环境造成破坏，但不能造成持久影响，违反规定一次或被控诉一次
3
局部影响
影响邻近区域，对环境造成局部破坏，重复违反规定或多次被控诉
4
重大影响
对环境造成严重破坏，需要采取大量措施才能恢复环境，严重违反规定或引起公众广泛不满
5
巨大影响
持续的严重环境破坏或引起广泛的强烈不满，造成严重的经济后果

声誉影响
数值
影响程度
损 失 内 容
0
无影响
不引起公众注意
1
轻微影响
可能产生公众注意，但没引起关注
2
较大影响
引起当地一些公众关注和当地媒体和政治上的注意
3
严重影响
引起区域性的公众关注和当地媒体的极大关注
4
重大国内影响
引起国内公众关注和国内媒体的极大关注，对国内政治造成影响，对经营产生影响
5
重大国际影响
引起国际公众关注和国际媒体的极大关注，对国内、国际政治造成严重影响，对经营产生严重影响

    英国企业评价出各种风险后，采取相应对策，制定削减风险措施，是将事后处理变成事前预防。进入新的世纪后，可持续发展将是这一时代的主旋律，而安全生产、安全生存、平安健康、减少灾害都是可持续发展的重要内涵，面对新的挑战，人们需要更加努力地发展安全科学技术，提高安全管理水平，创造安全的生存环境，减少各类事故发生。因此我们要在现有行这有效安全管理的基础上，学习吸收国外先进的安全技术和管理方法，逐步实现与国际接轨