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1、全新的事故理念 科学的事故预防——赴英国HSE培训体会——引言（1） 现代的工业文明是当今社会的发展动力，它一方面给人类带来进步和效益，另一方面也人经人类带来灾难与事故。随着人类文明程度的提高，人们越来越关注事故的发生以及造成的影响，因此各国对事故的界定、分析、处理都建立了一套严格、科学的管理程序，而我国也逐步向先进、规范化的管理制度迈进。2002年10月，我们随中国石油股份有限公司化工与销售分公司HSE培训团赴英国学习，对英国的事故管理有了进一步了解，在这方面他们有许多地方值得我们借鉴，现将这方面的学习体会介绍如下。 全新的事故理念 科学的事故预防——赴英国HSE培训体会——事
2、故的分类（2） 英国政府对事故的分类充分体现了以人为本的理念。我们将事故分为火灾爆炸事故、人身伤亡事故、生产事故、设备事故、交通事故，而在英国没有这些类别，只是按人员伤亡来定义事故。我们与他们的根本差别就在于他们没有经济损失这一概念，只要人员不受到伤害，政府HSE管理委员会就不过问，至于事故造成的经济损失则由企业自己承担或由保险公司负责赔偿。其主要区别见表1： 英国事故等级 中国石油事故等级 等级 内 容 等级 内 容 轻伤事故 对人员轻微伤害，在家休息3天以内的事故 一般事故 一次重伤1-2人（含2人）； 一次轻伤1-10人（含10人）； 一次直接经济
3、损失30万元以下（含30万元） 一次漏油0.2-10t（含10t）； 一次泄漏危险化学品10t以下（含10t）。 重大事故 对1人永久性伤残，或6人身体外部受伤害，在医院停留24小时以上的事故 重大事故 一次死亡1-2人（含2人）； 一次重伤3-10人（含10人）； 一次轻伤11人以上（含11人）； 一次直接经济损失30万元至500万元（含500万元）； 一次漏油10-50t（含50t）； 一次泄漏危险化学品10-50t（含50t）。 致命事故 造成人员死亡的事故 特大事故 一次死亡3人以上（含3人）； 一次重伤11人以上（含11人）； 一次直接经济损失500
4、万元； 一次漏油50t以上； 一次泄漏危险化学品50t以上。 新的事故理念 科学的事故预防——赴英国HSE培训体会——事故的调查与报告（3） 英国政府及欧共体对造成人员死亡的事故要求比较严格，而对其它事故关注较少。Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂发生轻伤事故由厂内调查，写出事故分析报告，2小时内由工厂自己解决；发生重大事故（永久致残）由公司调查，写出事故分析报告，24小时内交公司上级相关管理部门；发生致命事故由第三方的独立机构进行调查，写出事故分析报告，2周内得出结论。同时报英国HSE管理委员会，再由英国HSE管理委员会报欧共体HSE管理委员会。
5、 Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂制定了一套事故调查流程图，首先确定人为因素，如是否去了不该去的地方；是否有违章作业，违章作业是故意违章还是无意违章等等。其次确定环境因素，如作业环境是否危险，疏散系统是否畅通，防护系统是否发生故障等等。 全新的事故理念 科学的事故预防——赴英国HSE培训体会——事故原因的分析（4） Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂制定了一张事故原因顺序框架图，较清晰的分析了事故责任（见图1）。 从图1可以看出，事故发生的根本原因在于高层决策者和管理人员、设计人员、计划人员，这类人员的错误决策及潜在故障会导致事故的发生，
6、而事故的直接原因在于基层管理人员、操作人员、维修人员、司机等，这类人员的误操作、违章操作也都会导致事故的发生。 Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂非常注重事故的统计分析，根据可能造成事故的原因把事故分为11种类型，并将不同类型的事故发生的频次进行了以下排序： （1）计算机硬件缺陷或故障； 图1 事故原因顺序框架图 （2）设计错误； （3）设备维修问题； （4）工艺过程发生错误； （5）环境条件的不利因素； （6）作业现场杂乱无章； （7）工作目标或任务超过了人或设备的极限；
7、 （8）信息传递发生错误； （9）责任不清； （10）培训教育不够、劳动防护问题； （11）防护措施不到位。 从他们的排序中可以发现，Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂事故类型发生频次较少的事故，往往是我们最容易出现的事故，如缺乏自我保护意识、安全知识贫乏、安全生产责任制不落实等，而设计错误、设备维修问题这类发生频率较多的事故现在也成为他们的多发事故，而我们并未引起足够的重视。尤其是“工作目标或任务超过了人或设备的极限”这类事故原因，更要引起我们各级领导的高度重视，所以应警惕诸如“冲击极限指标”、“向极限挑战”的提法，在英国这种向人或设备
8、的安全系数挑战的做法视为安全隐患和导致事故产生的原因。 全新的事故理念 科学的事故预防——赴英国HSE培训体会——事故的预防（5） 英国企业将风险管理作为有效预防事故的一种手段，例如他们非常注重对新改扩装置的风险管理，英国帝国化学公司（ICI）提出一套对新改扩建装置的六步风险性研究步骤： （1）设计的安全性。确定关键设计，按照相关的安全法律规范确定装置的安全位置、工艺过程，并考虑过程中的内在安全性。 （2）应用关键词分析流程。使用诸如“火灾”、“爆炸”、“毒气泄漏”等关键词来识别简要流程图上的风险、危害。 （3）危险与可操作性分析（HAZOP分析）
9、使用“压力”、“温度”、“流量”等关键词来评定PID图中的危险性和可操作性。 （4）开工前对设计进行检查。检查是否有设计漏项，是否有不符合安全规范的地方，是否有的工艺流程不合理等等。 （5）开工前对设备进行检查确认检查旋转机械、管线、阀门等设备是否符合设计要求。 （6）装置开工后，对设备运行安全评价结果进行跟踪检查。 Shell石油公司Stanlow炼油化工联合工厂在评价企业风险时采用了矩阵表法，该方法非常简单实用。将该表制成一个卡片，所有决策层、管理人员、设计人员、技术人员、操作者、维修人员都可以用该卡片进行风险评价。Stanlow炼油化工联合工厂风
10、险评价矩阵表法见表2。 表2 发生事故的严重性 发生事故的可能性 人 安全风险 财产 经济风险 环境 环境风险 声誉 声誉风险 不可能 可能 本企业每10年1次 本企业每1-2年1次 本企业每年数次 无健康影响或伤害 无损失 无影响 无影响 0 A B C D E 轻微伤害 轻微损失 ＜7500英镑 轻微影响 轻微影响 1 轻度伤害 较小损失 7500-75000英镑 较小影响 较大影响 2 严重伤害 局部损失 75000-375000
11、英镑 局部影响 严重影响 3 1人死亡 重大损失 375000-7.5百万英镑 重大影响 重大国内影响 4 多人死亡 巨大损失 ＞7.5百万英镑 巨大影响 重大国际影响 5 编者注：按2003年3月12日外汇牌价1英镑约合13.30元人民币。 他们对于事故的严重性的定义见表3、表4、表5、表6。 人的安全风险 数值 伤害程度 伤 害 内 容 0 无伤害 无 1 轻微伤害 不影响工作表现，或没有导致能力丧失 2 轻度伤害
12、 影响工作表现，活动受限或需要一段时间才能恢复 3 严重伤害 长期影响工作能力，无生命危险但不可恢复的健康损害 4 1人死亡 一次事故导致1人死亡或职业病导致3人无法恢复的严重时能死亡 5 多人死亡 一次事故或职业病造成多人死亡 环境风险 数值 影响程度 损 失 内 容 0 无影响 无 1 轻微影响 在厂区和系统内的轻微影响 2 较小影响 污染和排放对环境造成破坏，但不能造成持久影响，违反规定一次或被控诉一次 3 局部影响 影响邻近区域，对环境造成局部破坏，重复违反规定或多次被控诉 4 重大影响 对环境造成严重破坏，需要采取
13、大量措施才能恢复环境，严重违反规定或引起公众广泛不满 5 巨大影响 持续的严重环境破坏或引起广泛的强烈不满，造成严重的经济后果 声誉影响 数值 影响程度 损 失 内 容 0 无影响 不引起公众注意 1 轻微影响 可能产生公众注意，但没引起关注 2 较大影响 引起当地一些公众关注和当地媒体和政治上的注意 3 严重影响 引起区域性的公众关注和当地媒体的极大关注 4 重大国内影响 引起国内公众关注和国内媒体的极大关注，对国内政治造成影响，对经营产生影响 5 重大国际影响 引起国际公众关注和国际媒体的极大关注，对国内、国际政治造成严重影响，对经营产生严重影响 英国企业评价出各种风险后，采取相应对策，制定削减风险措施，是将事后处理变成事前预防。进入新的世纪后，可持续发展将是这一时代的主旋律，而安全生产、安全生存、平安健康、减少灾害都是可持续发展的重要内涵，面对新的挑战，人们需要更加努力地发展安全科学技术，提高安全管理水平，创造安全的生存环境，减少各类事故发生。因此我们要在现有行这有效安全管理的基础上，学习吸收国外先进的安全技术和管理方法，逐步实现与国际接轨
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