CRRT的原理和模式讲义稿(陈伟).ppt

CRRT的原理和模式的原理和模式上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属龙华医院陈陈 伟伟2概述:命名连续性肾脏替代治疗Continuous Renal Replacement Therapy（CRRT）连续性血液净化连续性血液净化Continuous Blood Purification（CBP）概述：延革n1977年 Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）n1995年 美国圣地亚哥首届国际性学术会命名持续性肾脏替代治疗（CRRT）n2000年 南京军区肾脏病研究所建议命名为持续性血液净化（CBP）概述：方法nCAVH(F)/CVVH(F)连续动（静）静脉血液滤过nCAVHD/CVVHD 连续动（静）静脉血液透析nCAVHDF/CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过n SCUF 缓慢连续超滤nCPFA 连续血浆滤过吸附nHVHF 大容量血液滤过n血浆置换(Plasma Exchange plasmahoresis，PECRRT包括的各种治疗方法包括的各种治疗方法概述：优点nCRRT优点n血流动力学稳定n容易根据需要控制液体量n个体化的置换液补充n持续而平稳地控制氮质水平n有效地消除组织水肿 概述:比较常规血透常规血透CRRT治疗方式间歇、快速疗法间歇、快速疗法缓慢、连续疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式弥散弥散对流为主对流为主等渗性消除水份否否是是中、大分子炎症介质清除不能不能能能血流动力学稳定性不好不好好好可调离子浓度的置换液无无有有溶质浓度反跳有有无无实施静脉高营养不能不能能能膜的生物相容性不好不好好好膜的吸附能力弱弱强强膜的通透性低低高高概述：涵意n“C”指时象：治疗是连续的非间断的n“AV或VV”指通路：血液的驱动由动脉至静脉或静脉至静脉n“HF、HD或HDF”指方式：滤过或透析概述：常用词汇n高血流量：300ml/minn高通量：单位面积膜超滤系数20n低通量：单位面积膜超滤系数10n高容量：置换液 42.8ml/hkg 60L/dn常规容量：置换液 2035ml/hkg n前稀释：置换液在滤器前输入n后稀释：置换液在滤器后输入基本原理n膜：血液经过富含高通透性膜的滤器n转动：水和溶质在膜内外跨膜转运n置换：输入生理浓度电解质的置换液基本原理：滤器n滤器工作原理基本原理：滤器n滤器基本原理：血流与透析液n血流blood inblood outdialysateindialysateoutOutside the Fiber(effluent)Inside the Fiber(blood)Cross Sectionhollow fiber membrane基本原理：血流与透析液n透析液基本原理：透析物的分子量n分子量 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050molecular weight,daltons“small”“middle”“large”基本原理：物理学机制n溶质清除机制1.超滤：压力2.弥散：浓度3.对流：压力4.吸附：膜基本原理超超 滤滤Ultrafiltration基本原理弥弥 散散Diffusion基本原理弥弥 散散Diffusion基本原理对对 流流Convection基本原理对对 流流Convection基本原理弥散运动弥散运动对流运动对流运动基本原理吸吸 附附Adsorption基本原理吸吸 附附Adsorption主要模式nCRRT技术命名nCAVHF:Continuous arteriovenous hemofiltrationnCVVHF:Continuous venovenous hemofiltration nCAVHD:Continuous arteriovenous hemodialysisnCVVHD:Continuous venovenous hemodialysis nCAVHDF:Continuous arteriovenous hemodiafiltrationnCVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltrationnSCUF:Slow continuous ultralfiltrationnHVHF:High vlolume hemofiltration nCHFD:Continuous high flux dialysisnCPFA:Continuous plasma filtration absorption 第一届国际第一届国际CRRTCRRT学术会议学术会议,1995 1995 主要模式CVVHF/CAVHF主要模式CVVH(F)/CAVH(F)主要模式CVVH/CAVHBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Repl.SolutionSolution主要模式SCUF主要模式SCUF主要模式SCUFBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReduction主要模式HVHF主要模式HVHF主要模式HVHFBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Repl.SolutionSolution主要模式CAVHD/CVVHD主要模式CAVHD/CVVHD主要模式CAVHD/CVVHDDialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC主要模式CAVHDF/CVVHDF主要模式CAVHDF/CVVHDF主要模式CAVHDF/CVVHDFRepl.Repl.SolutionSolutionDialysateDialysateSolutionSolutionBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONC主要模式CAVHDF/CVVHDFn临床主要用于nARF,MOF and sepsisn1995年BeHomo报道CVVHDF治疗败血症合并重症ARF，认为生存率提高原因是n清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症n滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化主要模式CPFA主要模式各种透析模式的比较各种透析模式的比较透析方式透析方式透析器透析器血管通路血管通路泵泵血流量血流量ml/min透析液透析液ml/min超滤量超滤量ml/min ml/h置换液置换液L/dCureaml/min费用费用(1-4)*SCUF低通量低通量A-V50-1002-51001.71低通量低通量V-V50-200100CAVH高通量高通量A-V50-1008-126001210.02CVVH高通量高通量V-V50-20010-2010002416.74CAVHD低通量低通量A-V50-10010-201-324.03CVVHD低通量低通量V-V50-20010-301-324.04CAVHDF高通量高通量A-V50-10010-208-126001226.73CVVHDF高通量高通量V-V50-20020-408-1580016.830.04HVHF高通量高通量1.6-2.0m2V-V250ml4-6L250ml/分分清除中分清除中分子物质子物质4*1最低，4最高适应征n肾脏1.急性肾衰（ARF）：复杂、严重的ARF，伴MODS的ARF2.溶血性尿素症综合征（Hemolytic uremic syndrome）3.肾移植严重排异反应适应征n水肿1.肾病综合症无法控制的水肿2.急性肺水肿3.充血性心衰伴严重水肿4.肝功能衰竭伴严重水肿5.心脏体外循环手术防止水负荷适应征n中毒1.多种药物中毒2.毒蛇咬伤，蜂螯伤3.鱼胆中毒，毒蕈中毒4.严重乳酸中毒适应征n感染1.败血症、严重感染2.SIRS3.感染性休克4.重症病毒感染早期（毒血症时期）5.CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS适应征n肝脏：1.急慢性肝功能衰竭2.肝移植围手术期处理3.肝肾综合症适应征n其它1.ARDS2.重症出血性胰腺炎3.多脏器功能衰竭4.各种严重电介质紊乱5.挤压综合症（Crush syndrome）6.急性溶血7.羊水栓塞8.严重烧伤、复合创伤9.高热、中署治疗时机及目标的差异n肾科常规血透须等到一定的指标才开始治疗,而ICU在内环境紊乱时就开始CRRT,比肾科早得多n基本治疗目标：控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避免并发症n现代还用于清除血清中过多的代谢产物，炎症介质，毒性物质，阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进展临床应用n维持内环境的相对稳定临床应用n处理危重病人时的液体平衡l液体平衡的目标l维持液体平衡的要求临床应用nARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定nARF伴脑水肿nARF伴高分解代谢nARF伴ARDSn慢性肾功能衰竭合并严重并发症 肾脏疾病的应用肾脏疾病的应用 临床应用n全身炎症反应综合征或全身性感染n急性呼吸窘迫综合征（ARDS）n心肺体外循环n充血性心力衰竭n肝功能衰竭与肝移植术后非肾脏疾病的应用非肾脏疾病的应用 临床应用n严重的电解质、酸碱失衡n挤压综合征与横纹肌溶解综合征n肿瘤溶解综合征n药物过量或中毒n高热非肾脏疾病的应用非肾脏疾病的应用 Thank you!