临床药师与药物安全性监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,临床药师与药物安全性监护,主要内容,药物安全性概述,临床药师与药物安全性监护,药物安全性监护实例,药物安全性概述,药物安全性产生的原因,因生产、质量控制等环节监控不严等而产生,产品缺陷,药品固有属性，但可避免或降低,不良反应,不正确使用、调剂差错、用药过量，可干预,药物治疗错误,源于医生的药物安全性问题,1,无适应证用药,2,未能做到个体化给药,3,未注意药物的相互作用及配伍禁忌,4,重复用药及超剂量用药,5,不熟悉药品的药动学特点,1.,错发、漏发、延发口服药。,2.,配药前后查对不清或药物的混淆。,3.,给药频率或给药间隔不合理。,4.,溶媒选择错误。,5.,未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、滴速限制等。,6.,无菌操作不严格。,7.,未对病人进行用药教育或用药交代不清。,源于护士的药物安全性问题,全军药品不良反应监测先进个人,源于药师的药物安全性问题,处方,/,医嘱审核未能发现用药问题,相关医学知识不足,与医、患沟通不畅,源于患者的药物安全性问题,患者用药知识缺乏，特别是缺少安全用药的相关知识。,患者的依从性差，如自行调节输液速度、自行减少或加大药品剂量、错服、漏服、随意停药、换服药品等。,一张致命的处方,药物安全性的管理,1.,完善制度，多部门合作。,2.,合理用药分析、评价、考核与奖罚。,3.,实行临床药师制度，促进合理用药。,临床药师与药物安全性监护,临床药师的任务,1,临床查房、药学查房,2,会诊,3,治疗方案的制定与调整,4,用药咨询与用药教育,5,药物不良反应的监测,临床药师的作用,美国的研究表明：,每年因药源性疾病而入院治疗的达,880,万人次，死亡,19,万人，消耗资金,760,亿元。,临床药师开展药学监护后，因药源性疾病而入院治疗人次减至,350,万，死亡人数减至,7.9,万，费用降至,309,亿美元。,临床药师的作用,北卡罗来纳大学附属医院：,ICU,药师干预前后两年数据比较，患者人均药费下降,33%,。,Weant KA,et al.Cost effectiveness of a clinical pharmacist on a neurosurgical team.Neurosurgery 65:946951,2009,干预前后,ADE,发生率下降到原来的,1/3,每,100,张床位药师配备数由,1,名增至,5,名，其,ADR,发生率可减少,48%,。,Bond CA,et al.Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobial,prophylaxis in surgical patients.Am J Health-Syst Pharm.2007;64:1935-42,Bond CA,et al.Clinical Pharmacy Services,Pharmacy Staffing,and Hospital Mortality Rates.Pharmacotherapy 2007;27(4):481493,临床药师的作用,浙大一院,ICU,药师参与前后,ME,的对比研究,药师参与后，,ME,降低约,3.65,倍,我院临床药师的工作,住院患者的药学监护,初始方案的参与,治疗方案调整的参与,疗效及安全性的监护,用药教育与院外咨询,男性，,64,岁，,PCI,术后，双抗治疗。某日测,INR7.36,，考虑与舒普深用药,10,天有关，且患者纳差，建议补充维生素,K,，医师问是否用,20mg,维生素,K1,，药师建议,10mgVK1,静滴，医师采纳。第,2,日查,INR,降至,1.67,。,患者，,男,，,85,岁。因,“,胸闷、胸痛,1,天，再发加重,1,小时,”,由神经外科转入心内科。,2015,年,11,月,1,日患者因,“,车祸至全身多发伤,1,天,”,入神经外科,。,11,月,8,日,1,时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约,1,小时后自行缓解；,18,时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白,T 0.251ng/ml,、,NT-proBNP 1785pg/ml,，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。,转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）,100mg po qd,；硫酸氢氯吡格雷片（波立维）,75mg po qd,；,等等,，患者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：,ADP,激活后,CD62P,阳性率为,83.36%,，提示血小板抑制较差。,临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因,CYP2C19,的检测，医师采纳。检测结果显示：该患者,CYP2C19,基因型为：,*2/*2(636 GG,681 AA),，提示,CYP2C19,酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，,11,月,12,日起将硫酸氢氯吡格雷片更换为替格瑞洛片,90mg po bid,，患者未再述胸闷、胸痛等不适,。,CYP2C19,基因检测后,氯吡格雷更换为替格瑞洛,我院临床药师的工作,药学监护路径的制定,支气管哮喘、支气管扩张、,结核性胸膜炎、糖尿病、,肾病综合征、肾功不全、,乙型肝炎等疾病的,药学监护路径,全院质量查房,（联合质量管理科、感染控制科）,检查病历合理用药情况,及时点评、反馈,合理用药再评价,我院临床药师的工作,环孢素、他克莫司、西罗莫司、,地高辛、茶碱、丙戊酸、,卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等,（最长监护,20,余年）,特殊药物的药学监护,我院临床药师的工作,器官移植患者、,肾功异常、肝功异常、,妊娠期、哺乳期妇女,特殊人群的药学监护,我院临床药师的工作,对孕妇的用药监护,顾某，女，,30,岁，肾移植术后,4,年余，,2012,年,10,月,28,日因妊娠,38,周入院。平素服环孢素,+,赛可平,+,强的松三联免疫治疗。,10,月,30,日查环孢素浓度,116.6ng/ml,。,欲行剖宫产术，请临床药师会诊。,产后用药指导,患者,11,月,1,日行剖宫产术，娩出一男性活婴。,11,月,6,日复查环孢素浓度,194.3ng/ml,。,二次会诊意见：环孢素浓度高于治疗窗（,100-150ng/ml,），建议将环孢素减少至,150mg/,早，,125mg/,晚。一周后复查血浓度。,病危、,严重药源性疾病,、,院内或院外会诊等,特殊病种的药学监护,我院临床药师的工作,不良反应的表现,例数,皮疹,11,肝功能异常,5,肾功能异常,7,（急性肾衰,4,例）,胃肠道反应,2,发热,1,静脉炎,1,某年某院,19,例克林霉素不良反应的表现,药物安全性监测,5,例克林霉素相关严重,ADR,的情况,用法,不良反应名称,后果,克林霉素,1.8g+250ml NS,，,VD,，,1/,日,2,天,血尿；皮疹；肝功能损害,导致住院,克林霉素,+,帕珠沙星，静滴,3,天，剂量不详,急性肾衰,；皮疹,导致住院,克林霉素,1.8g,，,VD,，,1/,日,2,天，联用氨曲南,2g,，,VD,，,2/,日,2,天,急性肾衰,住院时间延长,克林霉素,1.8g,，,VD,，,1/,日,2,天,肝功异常、血尿、,急性肾衰,住院时间延长,克林霉素,1.8g+10%GS 250ml,，,VD,，,1/,日,1,天，联用头孢甲肟,2g,，,VD,，,2/,日,溶血性贫血，,急性肾衰,住院时间延长,药物安全性监护实例,典型病例,1,过敏性紫癜,急性肾功能衰竭,环丙沙星诺氟沙星,病情概述,患者，女，,67,岁。,急性胃肠炎入院。,晚间,23:00,用,0.2%,环丙沙星注射液,100ml,静滴，口服诺氟沙星,0.2g,，,3/,日。次日,8:00,再用环丙沙星静滴。,第,1,次输液时感手背及面部发痒，第,2,次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出血性紫癜，尿量减少,（,500ml/24h,）。,白细胞,12.3,10,9,/L,，中性,91%,，,Plt37,10,9,/L,BUN20.25mmol/L,，,Cr278.7mol/L,。,大便潜血试验阳性。,诊断：,药物性血小板减少性紫癜,急性肾功能衰竭,急性胃肠炎,分 析,喹诺酮,型变态反应（细胞毒型变态反应）,过敏性紫癜,累及皮肤、胃肠道、关节、肾,1,去除致敏原。,2,合理使用糖皮质激素：,大剂量、短疗程，快上快下。,3,抗过敏及对症治疗。,治疗原则,临床药师参与制定的治疗方案,停用喹诺酮类药物。,10%GS250ml+,地米,10mg,VD,1/,日,5d,。,10%GS250ml+Vc3g,，,VD,1/,日,14d,。,泼尼松,10mg,，,3/,日,14d,，,10mg,，,2/,日,3d,。,云南白药,0.5g,，,3/,日,12d,。,阿伐斯汀（新敏乐）,8mg,，,3/,日,14d,。,10%,枸橼酸钾,10ml,，,3/,日,14d,。,结果：,18d,皮疹消褪，血小板、肾功正常。,典型病例,2,病情概述,：患者，男，,72,岁，因左额顶枕部慢性硬膜下血肿急诊行,“,钻孔引流术,”,。,术后当日给予头孢哌酮舒巴坦钠、醋苷氨酸乙二胺注射液、三磷酸腺苷辅酶胰岛素静滴，苯巴比妥钠肌注。,术后第,2,日，输完头孢哌酮舒巴坦钠时感全身皮肤发痒，未见皮疹。输入三磷酸腺苷辅酶胰岛素后左臂出现大水疱，红、肿、起水疱疹。立即停止输液。,后皮肤损伤逐渐加重，四肢躯干出现多处大水疱，有的破溃，尼氏征阳性。,患者,50,年前因外伤用药发生过严重过敏反应，半年多才治愈，此后很少生病和用药。,诊断：大疱型表皮坏死性松解症,临床药师全程参与的治疗经过,1.,全身皮肤按烧伤常规清洁级换药及护理，支架烤灯床。,2.,氯雷他定,10mg,qd,；雷尼替丁,200mg,静滴，,qd,；复方氢氧化铝片,0.5g,，,tid,。,3.,甲强,1g,静滴，,qd,*,3,天，后改为地塞米松,10mg,静滴，,bid,3,天后改为,15,13,11,8,5,2mg/d,各用药,3,天，后改为口服地塞米松,0.75mg,0.375mg,各三天,。,1.,住院期间：,WBC15.73*10,9,/L,N 0.912,2.,住院期间发生血浆和鱼腥草过敏。,3.,未使用抗菌药物，未感染。,4.40,天后表皮脱落，长出新皮肤,。,临床药师全程参与的治疗经过,第,18,天手部,第,29,天手部,治疗团队与安全用药,加强医、药、护团队合作,全员全方位防范用药风险,促进合理用药,敬请批评指正！,