中成药的临床合理应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中成药的临床合理应用,安徽省立医院,陈象青,主要内容,一、中成药的由来和定义,二、正确的诊断,三、严格掌握适应证,四、选择合适的剂型和给药途径,五、关注药物相互作用,六、合理的剂量疗程,七、选择合理的服药时间,八、注意配伍禁忌,九、监测不良反应,十、考虑药物经济学,一、中成药的由来和定义,帛书,五十二病方,是现知中国最古的,传统医学方书，卷首列有目录，目录后有“,凡五十二”字样，现存医方总数,283,个，用,药达,247,种，书中提到的病名有,103,个，所治,包括内、外、妇、儿、五官各科,疾病。,一、中成药的由来和定义,中国最早的中成药制药厂是“和剂局”,建于,1076,年。开始称“熟药所”,经营制药和,卖药。,1103,年扩充为七所。二所制药,名“,和剂局”,五所卖药,名“惠民局”。“和剂,局”后改“医药和剂局”,不久又改名“惠民和,剂局”。“和剂局”制药,有配方,有监造,有,检验等责任制。这种检验制度,是中国药品检,验的起源。其中配方编成,太平惠民和剂局,方,它正是一部中国最早的国家制药规范。,一、中成药的由来和定义,“,熟药所”配制成药时,多按当时各医,家验方和秘方来配制的。这些验方不独在,当时广泛地应用,即是在今日有不少的方子,仍有现实的实用价值,如四物汤、四君子汤,、紫雪丹、,至宝丹（凉开三宝）等即是。,一、中成药的由来和定义,和剂局中的验方历年都有总结,并编成,局方,专书,今日所存的,太平惠民和剂,局方,就是当时和剂局历年验方总结。这,部局方比英国最,早的局方还要早上五百余,年。现在日本国药典的名称是,日本药局,方,，也是沿袭此书的名称而来的。,一、中成药的由来和定义,在历经百年风雨的胡庆余堂，收藏着,一套制药工具,金铲银锅。这,套工具被,列为国家一级文物，并誉为中华药业第一,国宝。,当年胡雪岩开设的胡庆余堂为了制作,“,局方紫雪丹”，不惜花巨资铸成金铲银,锅,(,黄金,133,克、白银,1835,克,),。,一、中成药的由来和定义,中成药是在中医药理论指导下，以中,药材为主要原料，遵循方剂的组成原则配,伍，按照一定的制备工艺生产而成的中药,制品。,中成药有着悠久历史和丰富内容，是,历代医家在千百年来的临床实践中总结配,制而成。它以疗效显著，服用、保存、携,带方便，副作用小而著称。,二、正确的诊断,二、正确的诊断,国家基本药物目录,基药总数,西药,中成药,2009,版,2012,版,307,520,205,317,102,203,二、正确的诊断,七成中药方由西医开出,30%,70%,2008,年由北京市中医药管理局与北京市中医药学会组织的西医使用中成,药现状的大规模调查研究发现，北京市综合性医院西医开中成药处方量高达,60%,以上,临床中成药不合理使用率最高达四成。,二、正确的诊断,卫生部北京医院的一项调查显示：,某年门诊,4802,张治疗心,血管疾病的中,成药处方中，有,3619,张处方是西医开,具的，是中医处方的,3,倍。,二、正确的诊断,一些西医不懂得中医辨证论治，导致,开出的中成药疗效不能保证，甚至引发用,药安全问题。主要有同类药物多种并开、,大处方重复开药、诊断与用药不符、药物,之间产生拮抗作用及处方质量等五个方面,的问题。卫生部和国家中医药管理局,2010,年出台的,中成药临床应用指导原则,，,就是为了进一步规范中成药在医疗过程中,的使用。,二、正确的诊断,中医基本理论的特点,整体观念,辨证论治,二、正确的诊断,中医学认为人体是一个有机整体，各组织器,官是不可分割的，功能上互相协调、互相为用，,病理上互相影响。同时认为人类生活在自然界中,，人体生理功能和病理变化，直接或间接地必然,受到自然环境、地理和气候的影响。所以中医在,诊断疾病时非常强调整体观念，临床中要根据病,情的具体表现，因时、因地、因人制宜，全面考,虑，不能孤立的用一个任何症状而概括疾病。,二、正确的诊断,辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则,，是中医在治疗疾病中常称的理、法、方、药的,高度概括。中医认为同一种病可以包括不同的证,，不同的病在其发展过程中可以出现相同的证，,因此中医诊治特别强调采用“同病异治”或“异,病同治”的方法。,二、正确的诊断,同病异治：,感 冒,西医使用中成药：,“,我一般都用双黄连，药物,说明书上写得很清楚，这个药有广谱抑菌抗病毒,作用和消炎解热作用。,”,西医：感冒清热颗粒,中医：风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒、少阳感,冒、体虚感冒,二、正确的诊断,特殊人群,:,1,、小儿感冒：可分为风寒、风热、暑邪，,其特点是热症多于寒症，辩证选用祛痰,止咳，消食导滞，安神震惊为主，选用,小儿感冒颗粒，小儿退热糖浆。,2,、老人及虚人感冒：需选用祛邪加扶正药物，如参苏丸、玉,屏风颗粒。,3,、女性三期感冒：经期避免用寒凉之品，孕期注意休息，多,喝白开水，尽量不使用药物，产后则避免用发汗力强的药物。,感冒类型,症状,辩证施治,用药,风寒感冒,发热轻，恶寒，头痛，鼻塞，,时流清涕，喉痒，咳吐稀白痰,应选择性偏温，发汗力强,的性温解表药,感冒清热颗粒、感冒软胶,囊、正柴胡饮颗粒,风热感冒,发热，汗出不畅，头胀痛,，鼻塞，流黄鼻涕，咽喉,肿痛，痰黄,应选择药性偏寒凉，善透,表散热的辛凉解表药,银翘解毒丸、羚羊感冒片,、双黄连口服液、银黄口,服液,暑湿感冒,发热，无汗，头昏头沉，,脘腹胀满，呕吐，泄泻,应选择药性偏温，既能发,表散寒，又能化湿和中解,暑的祛湿解表类药,暑热感冒颗粒、藿香正气,软胶囊、保济丸,燥邪感冒,干咳，无痰或有少量黏痰,，不易咳出，唇鼻口咽均,干，身热头,应选择兼有宣肺或润燥之,功效的药物,桑菊感冒片、川贝枇杷露,流行性感冒,突然恶寒，高热，周身酸,痛，头痛剧烈，乏力，口,干渴。,可选择兼有抗病毒作用的,中成药,清开灵口服液、甘露解热,口服液、清瘟解毒丸、维,C,银翘片、强力银翘片,二、正确的诊断,二、正确的诊断,以制止或减轻咳嗽或喘息为主要作用的药,物称止咳平喘药。因化痰药兼止咳平喘作用，,而止咳平喘药又兼化痰作用且病症上痰、,喘、咳三者相互兼杂故将止咳平喘类中成,药归类划分的同时一大部分中成药同时兼,有化痰的功效，有些药物还同时具有解表清,热、顺气消积、化痰健胃等作用。,类型,症状,辩证施治,用药,宣肺止咳类,风寒感冒咳嗽，咳痰不,畅，发热恶寒，鼻塞流,涕，头痛无汗，肢体酸,痛。,宣散肺气而止咳，又兼,疏卫表而解除表邪,通宣理肺丸、止咳青果,丸、蛇胆陈皮胶囊,清肺止咳类,咳嗽频繁，或见黄色稠,痰，面红咽干，发热不,恶寒舌红苔黄,清肺润燥、止嗽化痰,止咳橘红丸、羚羊清肺,丸、复方鲜竹沥液、肺,力咳合剂,润肺止咳类,干咳无痰，身不甚热，,咽干口渴，舌红苔少,养阴润肺清热利咽,养阴清肺丸、强力枇杷,露、百合固金口服液,温肺止咳类,痰饮咳嗽，症见咳嗽痰,多，色自或如泡沫，舌,淡苔白腻,温肺化饮，止咳平喘、,燥湿化痰理气和胃,苓桂咳喘宁胶囊、二陈,丸,泻肺止咳类,肺胃积热、肺气上逆之,证。临床表现为气促喘,憋胸闷或频频呛咳,早晚咳甚,降气化痰、温肾纳气,苏子降气丸,补肺止咳类,久咳伤肺、咳嗽痰稀,气短懒言说话声音低,微，喜温怕冷自汗,容易感冒,益气固表，健脾补肾,固本咳喘片,二、正确的诊断,二、正确的诊断,异病同治,:,补中益气,妇科：子宫脱,垂,外科：肛门脱出,消化科：胃下垂,脾气虚弱，中气,下陷，不能升举,补中益气丸,健脾益气，升阳举陷,二、正确的诊断,红楼梦,第,3,回，黛玉初进荣国府，贾府的人问她,“常服何药？如何不急为疗治？”，黛玉回答说：“如,今还是吃人参养荣丸。”贾母道：“正好，我这里正配丸,药呢。叫他们多配一料就是了。”,“人参养荣丸”是出自宋代的,太平惠民和剂局方,，“这味药具有益气养血的作用，用于治疗积劳虚损、四,肢沉滞、少气心悸、小腹拘急、腰背强痛、咽干唇燥等症,。”不过，虽然林黛玉和贾母都服用人参养荣丸，但追求,的功效却是不一样的，“黛玉用人参养荣丸益气养血，治,体弱多病的虚损之疾；贾母服用人参养荣丸滋养气血，延,年益寿，这正是中医异病同治的典型医案。,三、严格掌握适应证,辨病辨证结合用药,辨病用药是针对中医的疾病或西医诊,断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的,中成药。临床使用中成药时，可将中医辨,证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨,证相结合，选用相应的中成药，但不能仅,根据西医诊断选用中成药。,三、严格掌握适应证,老百姓对中成药存在不少误解，以为,中成药药性平和、无毒副作用，可以放心,服用；“有病治病，无病健身”，将中成,药当做“保健品”、“补药”；仅凭字面,意义选购、为尽快治愈随意增大用药量,中成药成了药中“万金油”。这样的,误解已导致中成药滥用的情况越来越严重,，已引起关注。,三、严格掌握适应证,在中成药中，补益剂占有一定比例。,使用补益剂时应根据人体气血、阴阳、脏,腑、经络的自身特点，遵循“虚则补之”,的用药法则。但在现实生活中很多人对补,益药的认识存在误区，认为补益药即是营,养药，是滋补品，甚至将其视为保健食品,，这是非常错误的。,三、严格掌握适应证,阴虚：潮热、舌红、脉数、口干、咽燥、尿,少色黄、心烦失眠等。,宜多吃些清补类食物，宜食甘凉滋润、生津,养阴的食品，宜吃新鲜蔬菜水果或纤维素及维生,素较高的食物，宜吃含优质蛋白质丰富的食品。,(,六味地黄丸，大补阴丸）,三、严格掌握适应证,阳虚：心悸、舌白、胸闷、阳痿、面,色苍白、四肢厥冷、小便清长、大便清稀,等。,宜适当多吃一些温肾壮阳的食物，常,用补阳的食物可选用羊肉、猪肚、鸡肉、,带鱼、狗肉、麻雀肉、鹿肉、黄鳝、虾、,刀豆、核桃、韭菜、茴香等。（左归丸，,全鹿丸，金桂肾气丸）。,四、选择合适的剂型和给药途径,中药剂型与疗效的关系十分密切，古,有“效与不效，全在剂型”之说。在临证,选药时，必须要根据患者的病情、个体差,异等选用适宜剂型的中成药进行治疗，才,能充分发挥疗效，避免不必要的浪费及不,良反应造成的不良后果。,四、选择合适的剂型和给药途径,一般疾病多采用口服给药的方法，重、急症,疾病应采用口服加静脉注射的给药方式；,皮肤病、外科疾病可采用口服加外用的给,药方式；,某些妇科疾病和肛门疾病可采用腔道该药的,方式；,气管炎、支气管哮喘等疾病可选择气雾剂吸,入的给药方法。,四、选择合适的剂型和给药途径,外用有效的病症，不考虑口服给药；,能口服给药的，不采用注射给药；,能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴,注给药。,四、选择合适的剂型和给药途径,注射液的滥用,2009,年中国医疗输液,104,亿瓶，相当于,13,亿人每人输了,8,瓶液，远远高于国际上人,均,2.5,至,3.3,瓶的水平。全国每年因不安全,注射致,39,万人死亡,其中约全,20,万人死于药,物不良反应,保守估计每年最少有,10,万人输,液后丧命。,四、选择合适的剂型和给药途径,在西方国家，输液是仅对急救患者、,重症患者和不能进食的患者使用的,“,最后,给药方式,”,；而在中国，输液简直成了一,种就医文化,很多乡镇卫生院、村卫生室几,乎等同于,“,输液室,”,。,四、选择合适的剂型和给药途径,原因：,1.,将药物直接送进血液，满足患者急功近利心理；,2.,中国抗生素使用率超英美,3,倍，成输液兴盛推手。,安全风险：,1.,注射剂微粒会在体内积蓄，常输液体内会长“肉芽,肿”；,2.,输液药物直接进入血液，易将病毒细菌带入体内；,3.,输液药物的不良反应强烈，严重会导致休克甚至死,亡。,四、选择合适的剂型和给药途径,中药注射剂临床使用基本原则,(2008.12.24):,选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药,途径。,辨证施药，严格掌握功能主治。,严禁混合配伍，谨慎联合用药。,用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。,对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初,次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。,加强用药监护。,五、关注药物相互作用,中成药的联合使用,当疾病复杂，一个中成药不能满足所,有证候时，可以联合应用多种中成药。,多种中成药的联合应用，应遵循药效,互补原则及增效减毒原则。功能相同或基,本相同的中成药原则上不宜叠加使用。,药性峻烈的或含毒性成分的药物应避,免重复使用。,五、关注药物相互作用,合并用药时，注意中成药的各药味、,各成分间的配伍禁忌。,一些病证可采用中成药的内服与外用,药联合使用。,需同时使用两种或两种以上中药注射,剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特,殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上,品种同时共用一条通道。,五、关注药物相互作用,中成药与西药的联合使用,中西药联用必须谨慎，不能简单机械,叠加，应研究中西药间的相互作用及配伍,规律，使合理使用率提高。,针对具体疾病制定用药方案时，考虑,中西药物的主辅地位确定给药剂量、给药,时间、给药途径。,中成药与西药如无明确禁忌，可以联,合应用，给药途径相同的，应分开使用。,五、关注药物相互作用,中成药与西药合用可增强疗效，降低,副作用：金匮肾气丸与强的松同用，可增,强治疗肾炎的疗效，有利于消除蛋白尿与,水肿，而且能降低强的松的副作用。抗肿,瘤药物氟尿嘧啶、环磷酰胺与中成药强力,升白安配伍可减轻抗肿瘤药物降低血细胞,的副作用。,五、关注药物相互作用,应避免副作用相似的中西药联合使用,，也应避免有不良相互作用的中西药联合,使用。,中西注射剂联用时，尽可能选择不同,的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。,必须同一途径用药时，应将中西药分开使,用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间,以及药物相互作用，严禁混合配伍。,五、关注药物相互作用,含西药成分的中成药更需提防,常见的如抗感冒药中多含有对乙酰氨基酚,和扑尔敏，降血压药中多含有氢氯噻嗪，降,糖药中多含有格列本脲，止咳平喘药中多含,麻黄碱等，这些中成药在临床的使用中常常,出现问题。,五、关注药物相互作用,五、关注药物相互作用,我国食品药品监督管理局于,2010,年,9,月发布,了第,32,期,药品不良反应信息通报,，其中公布,了这样一个病例：,8,岁的男孩，因“发热、咽痛”,口服维,C,银翘片和百服宁,3,天后,出现双唇糜烂，,伴疼痛，躯干、四肢出现散在红斑伴瘙痒,体温升,高至,39,。,维,C,银翘片是含有对乙酰氨基酚等,13,种成分,的中西药复方制剂，百服宁的主要成分就是对乙,酰氨基酚。这个病例就是同时服用含对乙酰氨基,酚的西药和中成药后引起不良反应的典型病例。,五、关注药物相互作用,FDA,对于对乙酰氨基酚的管制非常严,格。,2011,年,4,月份，,FDA,发布公告表示，每,单剂,量中对乙酰氨基酚的含量不能超过,325mg,。在英国，,1998,年,9,月已经立法限,制了对乙酰氨基酚每盒包装片剂的数量，,作为,OTC,药品售卖。,根据,FDA,统计，在,1998,年至,2003,年间,，对乙酰氨基酚过量服用是导致病人肝衰,竭的主要原因，全美每年有,1600,起急性肝,功能衰竭，其中对乙酰氨基酚过量服用是,最大缘由。,五、关注药物相互作用,2014,年,1,月,14,日,FDA,宣布，感冒药中常,见的成分对乙酰氨基酚（扑热息痛）会对人,体造成肝损伤甚至致死，未来将采取行动整,顿该成分超过每单位,325,毫克的药物。,FDA,警告，过量服用对乙酰氨基酚药,物将会导致肝功能衰竭甚至死亡，高危人群,包括在,24,小时内服用超过处方规定剂量药物,的患者，同时服用超过一种含对乙酰氨基酚,成分药物的患者，以及在服用含对乙酰氨基,酚成分药物时饮用含酒精饮料的患者。,五、关注药物相互作用,泰诺、百服宁、必理通的对乙酰氨基,酚含量高于每单位,325,毫克，如新康泰克,、,百服宁的对乙酰氨基酚的含量为,500,毫克，,超标近,54%,。,药品说明书上都有提示：服用,35,（,7,）天未见效的应停止使用，咨询医师。,五、关注药物相互作用,六神丸、救心丹、麝香保心丸（含蟾,酥等强心苷成分）与洋地黄、地高辛、毒,毛旋花子苷,K,等强心苷合用。,六、合理的剂量疗程,常言道“是药三分毒”，中药学理论,也早有“中病即止”的说法，这就说明了,一个道理，就是服药不能过量，以防中毒,。如九分散中以马钱子为主要成分，极易,引起中毒。,六、合理的剂量疗程,有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是,某些疾病的有效治疗药物，但如果治病求,愈心切而一味地提高药物的剂量和延长用,药的时间，就容易引起严重的后果。诸多,中药的不良反应都与超剂量、长期使用有,关。,六、合理的剂量疗程,日本的小柴胡汤事件,1990,年，日本厚生省宣布首先对小柴胡汤应用现代医学,、药学的再评价方法确认其安全性和有效性。经过大量研,究，,1994,年厚生省对小柴胡汤改善肝病患者的肝功能障,碍之功效予以认可，于是该方作为肝病用药被正式收入国,家药典，日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小,柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物，且贯穿治疗全程，例,如，一患者连续三年服用，累积服用了,7.5,公斤小柴胡汤,制剂。,1995,年，小柴胡汤制剂的年销售额超过当年日本,医疗保险范围,147,种汉方制剂总销售额的,25%,。,1994,年,1,月,1999,年,12,月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了,188,例间质性肺炎，其中,22,人死亡。结果津村顺天堂,1997,年破产，,2000,年津村顺天堂社长津村昭被判刑,3,年。是谓,小柴胡汤事件。,六、合理的剂量疗程,欧洲的马兜铃酸事件,在比利时，,1990-1992,年有,1741,人服用同一家诊,所开出的减肥药“苗条丸”，一般服用都在一年,以上，有的长达三年。,150,名女性服用者中有,70,个被查出肾脏受到损害，其中严重的还需要做血,透治疗和肾移植。一家比利时研究机构指出：是,马兜铃酸中毒所致。一些媒体便以“马兜铃酸肾,病”为题进行报道。该国卫生部于是发布文告，,劝所有近十年来服用过中药制剂的人去检查他们,的肾功能。,1998,年，英国报告两例服用含马兜铃酸的中药引,起肾衰。,2002,年,6,月，美国食品药品管理局宣布,禁售,70,多种含马兜铃酸的龙胆泻肝丸等中成药,。,六、合理的剂量疗程,2003,年,2,月，新华社记者朱玉,龙胆泻肝丸是清,火良药还是“致病”根源？,等系列报道，顿时,震惊了国家药监局和众多的“龙胆泻肝丸”受害,者（包括崇文医院的老中医）！,马兜铃酸肾病患者准确的数字已难以统计。,新华社曾报道：全国有,200,多家药厂都曾生产龙,胆泻肝丸，致病人数约,10,万人。,六、合理的剂量疗程,90,版药,典只留下关木通。,北京中日友好医院肾内科自,1998,年,10,月起收治的,马兜铃酸肾病病人达,100,多例，北京东直门医院,从,2001,年起接诊的怀疑服用龙胆泻肝丸致肾衰的,患者达,40,多名，北京协和医院、北京朝阳医院等,亦多次有此类病例报告。,2000,年,张,伯礼教授提议关木通替换为不含马兜铃,酸的木通。未引起企业重视，悲剧发生。,六、合理的剂量疗程,2003,年,2,月,28,日，国家药品监督管理局发出通知,，对含关木通的“龙胆泻肝丸”严格按处方药管,理；,4,月,1,日再次发出通知，要求生产龙胆泻肝丸,(,含浓缩丸、水丸,),、龙胆泻肝胶囊,(,含软胶囊,),、龙,胆泻肝颗粒、龙胆泻肝片的企业，务必于,4,月,30,日前将处方中的关木通替换为不含马兜铃酸的木,通。,2004,年,08,月,25,日国家食品药品监督检验检药局正,式发布通知：含有马兜铃酸成分的,6,种中药材,(,广,防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂,莲,),，被禁止入药。,六、合理的剂量疗程,云南白药超量中毒致死事件,04,年,10,月,12,日华南农大的一位学生，因内服扶他林,片而致胃出血入住广州某三甲医院，经,13,、,14,日,的积极治疗胃出血基本控制。,15,日主治医师（西医）给予云南白药内服，每次,4,克，一日,3,次，病人从中午,12,点开始到晚上,10,点,共服大约,11,克。,16,日凌晨,4,点出现危象,，经抢救无效，病人一直昏,迷,3,天,后死亡。,市医学会首次鉴定：失血过多而致；省医学会再次鉴定：云南白药中毒,所致。,六、合理的剂量疗程,超剂量使用：,广,州市某三甲医院一例云,南白药中毒致死原因，其用量是：,10,个小,时之内服用云南白药,11,克。严重超剂量使,用（而,且是一个身体极度虚弱的人）。,云南白药,药,品使用说明书：,每次,0.250.5g,，每日,34,次，每日用量超,过,2,（,4,）克时,可引起中毒。,七、选择合理的服药时间,任何药品都有毒副作用，药典收录的,就有,80,多种,含毒药材，但是中药讲究的恰,恰是,“,去毒存效,”,。尽管草乌被中医定为,“,大毒,”,类中药，但经过水煮、腌制等炮,制手段，是可以降低其毒性的。,七、选择合理的服药时间,中成药药效与服用时问有密切的关系,，科学的给药时间，既可使药物产生最大,疗效，又能减少药物用量。还可降低药物,的一些不良反应。,七、选择合理的服药时间,空腹服利于药物的充分吸收，或直接,在胃肠发挥作用。滋补类药宜空腹服用，,有利于吸收完全；峻下逐水药宜清晨空腹,给予。驱虫药清晨空腹或晚上睡前服用，,服药期间应忌油腻食物，以利于虫体与药,物充分接触而发挥作用。祛痰药宜空腹服,，使支气管分泌增加，从而稀释痰液，便,于排痰。制酸药、健脾开胃药宜空腹服用,。润肠通便药空腹服，以利于清除胃肠积,滞。,七、选择合理的服药时间,饭后服：一些对胃有刺激性的药物可于饭,后服用以减少胃肠道刺激。,发病前服：治疟药、平喘药宜在发作前服,用。,频服：咽喉疾患的药，不拘时频服，缓缓,咽下，令药液持续作用于疾患部位。,睡前服：镇静安神药宜睡前服，涩精止遗,药宜早、晚各服一次。,八、注意配伍禁忌,按目前,2010,年版,中国药典,的规定,，“十八反”“十九畏”仍作为中药配伍,应用的禁忌，临床实践中应贯彻执行。此,外，还有些药物配伍应用时会降低疗效，,甚至产生剧烈的毒性反应，引起药源性疾,病，必须禁止同用。,八、注意配伍禁忌,大活络丹、尪痹冲剂、天麻丸、金匮肾气,丸中含有,附子,川贝枇杷露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸,-,止咳化痰,-,川贝、半夏,尿毒清冲剂中含有,半夏,八、注意配伍禁忌,石榴皮、地榆、诃子、五味子与红霉素,联用，易发生药物中毒性肝炎；中药川乌,、草乌、附子以及含有这类药物和生物碱,的中成药，如小活络丹、三七片、元胡止,痛片、黄连素等与氨基糖苷类药物合用，,可增强对听神经的毒性。,八、注意配伍禁忌,复方丹参注射液与抗癌药物配伍，如环磷酰,胺、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、丝裂霉素等，配伍应,用后对肿瘤细胞不仅无抑制作用，反而会促进恶,性肿瘤的转移；阿托品具有解除迷走神经对心脏,的抑制作用而使心率加速，与丹参及其制剂配伍,后，丹参所具有的降低血压功效，可被阿托品所,阻断，从而使丹参的药效降低。丹参中所含的活,性成分丹参酮能拮抗雄性激素的作用，若与甲基,睾丸素、丙酸睾丸素等雄性激素配伍，可以降低,雄性激素的活性，影响其疗效。,八、注意配伍禁忌,含乙醇的中成药如国公酒、藿香正气,水、风湿止痛药酒、人参酒等与苯巴比妥,、苯妥英钠、安乃近及降血糖西药合用，,则因乙醇的药酶诱导作用，增加对肝药酶,的活性，使上述西药在体内的代谢加快、,半衰期缩短，以致显著降低疗效。,八、注意配伍禁忌,含蛋白质及其水解产物的中成药，如,珍珠丸、清热解毒丸、牛黄解毒丸等，不,宜与黄连素同服，因所含蛋白质等成分可,拮抗黄连素的抗菌作用。血余炭、艾叶炭,、煅瓦楞能吸附多种抗生素，减少其在胃,肠道内的有效浓度。茵陈可拮抗氯霉素的,抗感染能力。,八、注意配伍禁忌,含牛黄的中成药，如牛黄解毒丸、安,宫牛黄丸等，不宜与水合氯醛、吗啡、苯,巴比妥等西药联用，因为牛黄能增加水合,氯醛、吗啡、苯巴比妥的中枢神经抑制作,用，可能出现急性中毒，如昏睡、呼吸中,枢抑制、低血压等。,八、注意配伍禁忌,麻仁石甘片、止咳定喘膏、防风通圣,丸、哮喘冲剂、通宣理肺丸等含有麻黄的,中成药与降血压药同服，可因麻黄中的有,效成分麻黄素的收缩动脉血管作用而致血,压升高，会抵消降压药的疗效，甚至会升,高血压；也不宜与强心药合用，麻黄碱可,兴奋心肌,受体，加强心肌收缩力，因而可,使洋地黄类强心药的作用增强、毒性增加,，易致心律失常及心衰等不良反应。,八、注意配伍禁忌,还不宜与单胺氧化酶抑制剂痢特灵、优,降宁、苯乙肼、甲基苄肼、异烟肼等合用,，因单胺氧化酶抑制剂，可抑制单胺氧化,酶的活性，使肾上腺素神经末梢贮存的递,质灭活受阻，而使麻黄及其制剂中的麻黄,碱升压作用加强，有导致高血压危象和脑,出血的危险。,八、注意配伍禁忌,甘草、复方甘草合剂等甘草制剂和鹿,茸、首乌及其制剂不能与阿司匹林及降血,糖药物合用。与阿司匹林合用，可增加胃,肠道不良反应，甚至诱发或加重消化道溃,疡。甘草可拮抗降血糖药如胰岛素、降糖,灵等的作用。,八、注意配伍禁忌,金银花、连翘、黄芩、鱼腥草等，不,宜与乳酶生、整肠生、胃酶制剂等合用，,因为这些中药在抵抗病菌的同时也抑制或,降低了后者的活力。,八、注意配伍禁忌,中药桃仁、白果、杏仁与安定类等镇,静催眠药合用会抑制呼吸中枢、损害肝脏,。抗癫痫药与苍耳子、雷公藤合用可加重,肝脏损害。元胡止痛片、健胃片、大活络,丸等，不宜与阿托品、麻黄碱等生物碱类,配伍，以免加重其毒副反应。,八、注意配伍禁忌,含有酸性成分的山楂、五味子、乌梅、山茱,萸、女贞子等中药均可酸化尿液，影响一些西药,在肾小管内的重吸收和排泄，如碳酸氢钠、氧化,镁、碳酸铋等。上述中药也不宜与口服红霉素制,剂、利福平、磺胺类、呋喃妥因配伍应用，因其,可使红霉素分解加快，可加重呋喃妥因、利福平,、磺胺类的肾脏毒性。含碱性成分的煅龙骨、煅,牡蛎、硼砂与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药,可发生中和反应，使二者作用互受影响。,八、注意配伍禁忌,含钙、镁、铝等矿物性成分的中药，,如石膏、海螵蛸、石决明、龙骨、龙齿、,牡蛎、蛤壳、瓦楞子、明矾、磁石、代赭,石、赤石脂、钟乳石等，不宜与四环素类,和诺氟沙星等抗菌药同服，因为多价金属,离子能与其药物分子结合，生成在肠道内,难以吸收的络合物，从而降低生物利用度,，使疗效降低。,八、注意配伍禁忌,含有槲皮素的柴胡、旋覆草、桑叶、,槐花、槐角、山楂、侧柏叶及含芦丁的中,药应避免与碳酸钙、维丁胶性钙、硫酸镁,、硫酸亚铁、氢氧化铝和碳酸铋类药物合,用，因其能形成络合物而相互影响疗效。,八、注意配伍禁忌,牛黄解毒片、麻黄丸、四季青片、清,宁片等中成药和地榆、大黄、山茱萸、石,榴皮、五倍子、虎杖等中药不宜与胰酶、,淀粉酶、胃蛋白酶、洋地黄类、麻黄素、,硫酸亚铁、维生素,B1,等合用，因前者中所,含大量鞣质与上述西药能相互结合，生成,鞣酸盐沉淀，可引起多发性神经炎、消化,不良、食欲不振等。,八、注意配伍禁忌,甘草及其制剂含甘草酸，不宜与多元,环碱性较强的生物碱如奎宁、麻黄碱、利,舍平等配伍，因其可产生沉淀使机体吸收,减少而降低疗效。人参、三七、远志、桔,梗等不宜与酸性较强的药物配伍，因为在,酸性环境中，皂苷易在酶的作用下水解而,失效。,八、注意配伍禁忌,丹参及含丹参的中成药不宜与抗酸药,同服，它可与抗酸药中的金属离子结合成,络合物，从而降低丹参的生物利用度，影,响疗效。,九、监测不良反应,中成药因其标本兼治，副作用小的特,点而被人们广泛接受，随中成药新品种不,断开发及其临床应用增多，不良反应也日,益增多，引起了人们的高度重视。,九、监测不良反应,淮南子,修务训,中这样记载：“神农,尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就,。当此之时，一日而遇七十二毒。”,素问,异法方宜论,说：,“,其病生于内，其,治宜毒药。”,医圣张仲景：“药，谓草、木、虫、鱼、禽,、兽之类，以能治病，皆谓之毒。”,在古人看来，是药三分毒，实际上是指药物,的特性；后来才用以专指毒性较大的药物。,九、监测不良反应,国家药品不良反应监测年度报告（,2013,年）,1.2013,年药品不良反应,/,事件报告涉及的怀疑药品，化学,药,占,81.3%,、中药占,17.3%,、生物制品占,1.4%,；,2.2013,年药品不良反应,/,事件报告涉及的药品剂型分布中，,注射剂占,58.7%,、口服制剂占,37.3%,、其他制剂占,4.0%,。注射剂的比例再次出现上升，与,2012,年相比升高了,2,个,百分点；,3.2013,年全国药品不良反应监测网络共收到中药注射剂报,告,12.1,万例次，其中严重报告占,5.6%,。与,2012,年相比，,中药注射剂报告数量增长,17.0%,，高于总体报告增长率,；严重报告数量增长,22.3%,，与总体严重报告增长率基,本持平。,九、监测不良反应,4.2013,年中药注射剂严重不良反应,/,事件报告前,十位的药品为：清开灵注射剂、参麦注射剂,、丹参注射剂、双黄连注射剂、香丹注射剂,、血塞通注射剂、脉络宁注射剂、舒血宁注,射剂、生脉注射剂和黄芪注射液。,5.,通过对,2013,年中药注射剂不良反应,/,事件报,告数量排名前,20,位的药品合并用药情况进行,分析，其总体报告涉及合并用药的占,41.0%,，严重报告涉及合并用药的占,54.1%,。,九、监测不良反应,关注中成药的不良反应，特殊人群（,老人、儿童、肝肾功能不全、孕妇）尤其,要谨慎、甚至避免使用某些中成药。,药理分类,清热类,作用,清热解毒、泻火祛瘀,药品,牛黄解毒丸、片仔癀、犀,黄丸、败毒膏、消炎解毒,丸,对孕妇影响,因其攻下、泻下之力较强,易致孕妇流产,祛风湿痹症类,消导类,泻下类,理气类,祛瘀类,开窍类,驱虫类,祛湿类,疮疡剂,祛风、散寒、除湿上痛,消食、导滞、化积作用,通道大便、攻逐水饮、润,肠通便,疏畅气机、降气行气,活血祛瘀、理气通络、止,血功能,开窍醒脑,驱虫、消炎、止痛,化湿利水、通淋泻浊,解毒消肿，排脓生肌,虎骨木瓜丸、大活络丸、,天麻丸、华佗再造丸,槟榔四消丸、九制大黄丸,、香砂养胃丸、大山楂丸,十枣丸、舟车丸、麻仁丸,、润肠丸,木香顺气丸、十香止痛丸,、气滞胃痛冲剂,七厘散、小金丹、云南,白药、脑血栓片、三七片,冠心苏合丸、安宫牛黄丸,、苏冰滴丸,驱虫片、化虫丸,利胆片、胆石通、,百灵膏、消炎膏,攻下、破血、损胎气,活气行血、攻下、易导致,流产,因之攻下力甚强，有损胎,气,其多下气破气、行气解郁,力强而被列为孕妇禁忌药,其祛瘀活血力过强，易致,流产,内含麝香，易损伤胎气,为攻伐有毒之品，易流产,致畸形,泻下利湿、损胎气,通经活络，含有毒之品,十、考虑药物经济学,中医毁于中药，中药死于贪婪,精品太子参,=,普通太子参,+,硫黄！,枇杷叶，腐,烂,，不去毛；,麦冬使用壮根灵，党参使用激,素农药；,当归头止血，当归身补血，当归尾破血，不,能乱用。一整根，都啃光也不会出事情；,伏龙肝可治腹痛泄泻、便血（结肠炎）。,十、考虑药物经济学,在选择中成药时必须考虑药物的经济,学效果，在满足治疗要求的前提下，充分,考虑到病人的经济支出，最大限度地降低,病人的开销，减轻病人的医疗负担，并以,此为指导制定合理的治疗方案。,十、考虑药物经济学,近年来，我国的医疗费用每年以,30,的速度,增长，增长过快严重,影响了国家经济的整体发展,和人民物质、文化生活水平的提高，由于药品费,用是医疗费用的重要组成部分，因而医疗费用的,控制焦点之一就是如何遏制药品费用的迅猛增长,，药物经济学就其本质而言，不只注重药物治疗,的结果，而且更关注药物的治疗成本，所以在控,制药品费用的问题上它有较强的科学性和可接受,性。,十、考虑药物经济学,通过药物经济学研究，指导医院尽可,能使用临床上疗效好、价格低的药物，将,其纳入医院的基本用药目录中，以使药物,费用的增长速度控制在政策规定的范围之,内；同时，医院用药目录的制订可规范医,生的用药行为，阻止不合理用药。,十、考虑药物经济学,通过对中成药上市后的再评价，在疗效、不,良反应、用药方案、稳定性及费用等进行全面、,综合的评估，以对其是否符合安全、有效及经济,诸原则作出科学的结论。通过对成本和效益两方,面进行鉴别、比较，筛选出最佳治疗方案，最大,限度地充分利用现有的药学资源，最终让患者以,最小的代价享受到最优的医疗服务。这对控制目,前的药品价格增长过快，减轻社会沉重的医疗负,担具有非常现实的意义。,请批评指正！,谢谢！,