中成药的合理应用2015.ppt

中成药的合理应用中成药的合理应用深圳市中医院药学部深圳市中医院药学部陈陈军军2015年年6月月主要内容主要内容中成药不合理应用的现状中成药不合理应用的现状中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则中药注射剂临床应用指导原则中药注射剂临床应用指导原则中成药临床应用的管理中成药临床应用的管理背背景景品种繁多，管理混乱品种繁多，管理混乱目目前前获获批批的的中中成成药药品品种种近近万万种种，但但临临床床常常用用中中成成药药不不过过几几百百种种，中中成成药品种低水平重复及无序竞争问题突出。药品种低水平重复及无序竞争问题突出。2002年年国家基本药物国家基本药物（中成药）收载国家基本中成药（中成药）收载国家基本中成药1779种。种。2010年年版版中中华华人人民民共共和和国国药药典典.临临床床用用药药须须知知（中中药药成成方方制制剂剂卷卷）收录收录2855个品种。个品种。中中成成药药剂剂型型40余余种种，科科别别涉涉及及内内、外外、妇妇、儿儿、骨骨伤伤、皮皮肤肤、五五官官等等科科。随随着着我我国国中中药药制制药药企企业业的的发发展展,中中成成药药的的品品种种越越来来越越多多，应用日益普及，不合理应用亦凸显出来。应用日益普及，不合理应用亦凸显出来。背背景景品种繁多，管理混乱品种繁多，管理混乱中成药不合理使用的现状中成药不合理使用的现状1.缺乏辨证用药缺乏辨证用药如如鱼鱼腥腥草草性性凉凉，能能清清热热解解毒毒，消消痈痈排排脓脓。鱼鱼腥腥草草注注射射液液适适用用于于痰热咳喘、痈肿疮毒等症，用于寒性病证就属于药证不符。痰热咳喘、痈肿疮毒等症，用于寒性病证就属于药证不符。西西医医院院还还广广泛泛存存在在着着把把中中医医药药的的某某一一功功能能主主治治与与西西医医的的某某个个作作用等同的用药情况。如清热解毒消炎用等同的用药情况。如清热解毒消炎中成药不合理使用的现状中成药不合理使用的现状1.缺乏辨证用药缺乏辨证用药发烧用清开灵针发烧用清开灵针感染用双黄连粉针感染用双黄连粉针心血管病用香丹针心血管病用香丹针中成药不合理使用的现状中成药不合理使用的现状2.用法用量不当，剂量随意用法用量不当，剂量随意是是药药三三分分毒毒，即即使使是是毒毒性性小小或或一一般般认认为为无无毒毒的的药药物物，用用量量过过大也会出现不良事件。大也会出现不良事件。有有学学者者研研究究了了3414例例中中药药注注射射剂剂不不良良事事件件，其其中中超超剂剂量量用用药药者者为为730例例，占占不不良良事事件件总总例例数数的的21.38%，占占儿儿童童总总例例数数的的39.76%，可可见见超超剂剂量量用用药可加大不良事件发生概率。药可加大不良事件发生概率。中成药不合理使用的现状中成药不合理使用的现状3.把补益类中成药当营养品把补益类中成药当营养品4.认为中成药没有副作用认为中成药没有副作用药品广告：本品系纯天然药物，无毒副作用药品广告：本品系纯天然药物，无毒副作用5.联合用药不合理等联合用药不合理等中中药药注注射射剂剂不不当当的的联联合合用用药药因因化化学学成成分分、药药液液pH值值等等的的变变化化可可能能使使注注射射液液中中微微粒粒数数剧剧增增，大大量量不不溶溶性性微微粒粒沉沉积积在在人人体体毛毛细细血血管管中中，引引起起毛毛细细血血管管阻阻塞塞、缺缺血血、缺缺氧氧，导致静脉炎、水肿，产生微血管炎性反应、抗炎反应等，还可引起发热、过敏等。导致静脉炎、水肿，产生微血管炎性反应、抗炎反应等，还可引起发热、过敏等。中成药不合理使用的现状中成药不合理使用的现状5联合用药不合理等联合用药不合理等2006年年“鱼鱼腥腥草草注注射射剂剂事事件件”中中报报道道的的222例例严严重重不不良良反反应应病病例例中中，就有绝大部分病例有与其他药物在同一容器中混合使用情况。就有绝大部分病例有与其他药物在同一容器中混合使用情况。2009年年“双双黄黄连连注注射射液液事事件件”，双双黄黄连连注注射射剂剂死死亡亡病病例例报报告告分分析析显显示示，80%的的死死亡亡病病例例患患者者存存在在合合并并用用药药现现象象，多多数数合合并并使使用用了了14种种的的注注射射剂剂，主主要要为为利利巴巴韦韦林林、青青霉霉素素、地地塞塞米米松松、头头孢孢曲曲松松、清清开开灵灵等等。死死亡亡的的主主要要原原因因为为过过敏敏性性休休克克和和过过敏敏样样反反应应，不不排排除除原原患患疾疾病病进进展展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或救治不当等原因。合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或救治不当等原因。背背景景为为提提高高中中成成药药的的临临床床疗疗效效，规规范范中中成成药药使使用用，减减少少中中成成药药不不良良反反应应发发生生，降降低低患患者者医医疗疗费费用用，保保障障患患者者用用药药安安全全，国国家家卫卫生生计计生生委委、国国家家中中医医药药管管理理局局等等组组织织制制定定发发布布一一系系列列的的指指导导原原则则，供供各各级级医医疗疗机机构构在在临临床使用中成药时参考。床使用中成药时参考。中成药合理应用的依据中成药合理应用的依据中药注射剂临床应用指导原则中药注射剂临床应用指导原则(2008年年12月月,国家卫生部国家卫生部)卫医政发卫医政发200820087171号号中中成成药药临临床床应应用用指指导导原原则则(2010年年6月月,国国家家中中医医药药管管理理局局)国国中中医医药药医医政政发发201030号号国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南.中成药中成药（2012年版）年版）药品说明书药品说明书中华人民共和国药典中华人民共和国药典中华人民共和国药典中华人民共和国药典-临床用药须知临床用药须知-中药成方制剂卷（中药成方制剂卷（20102010年版）年版）中成药合理应用中成药合理应用中中成成药药临临床床应应用用指指导导原原则则(2010年年6月月,国国家家中中医医药药管管理理局局)国中医药医政发国中医药医政发201030号号中中药药注注射射剂剂临临床床应应用用指指导导原原则则(2008年年12月月,国国家家卫卫生生部部)卫医政发卫医政发200820087171号号中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则国中医药医政发国中医药医政发201030号号第一部分：中成药概述第一部分：中成药概述第二部分：中成药临床应用原则第二部分：中成药临床应用原则第三部分：第三部分：各类中成药的特点、适应证及注意事项各类中成药的特点、适应证及注意事项第四部分：中成药临床应用的管理第四部分：中成药临床应用的管理中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则第一部分第一部分中中成成药药概概述述中成药的常用剂型中成药的常用剂型中成药分类中成药分类中成药安全性：中成药出现不良反应的原因、类型，预防的措施等。中成药安全性：中成药出现不良反应的原因、类型，预防的措施等。中成药是在中医药理论的指导下，以中药材中成药是在中医药理论的指导下，以中药材(饮片饮片)为原料，按照国家药品管理为原料，按照国家药品管理部门规定的处方、生产工艺和质量标准制成具有一定剂型的药品。部门规定的处方、生产工艺和质量标准制成具有一定剂型的药品。中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。概概述述中中成成药药具具有有特特定定的的名名称称和和剂剂型型，在在标标签签和和说说明明书书上上注注明明了了批批准准文文号号、品品名名、规规格格、处处方方成成分分、功功效效和和适适应应证证、用用法法用用量量、禁禁忌忌、注注意意事事项项、生生产产批批号号、有有效效期等内容。期等内容。相相对对于于中中药药汤汤剂剂来来说说，中中成成药药无无需需煎煎煮煮，可可直直接接使使用用，尤尤其其方方便便急急危危病病症症患患者者的的治治疗疗及及需需要要长长期期治治疗疗的的患患者者使使用用，且且体体积积小小，有有特特定定的的包包装装，存存贮贮、携携带带方方便。便。概概述述散剂、颗粒剂、片剂、丸剂、胶囊剂、滴丸剂、胶剂、栓剂、丹剂、贴膏剂、涂膜剂等固体制剂固体制剂半固体剂型半固体剂型气体剂型气体剂型液体制剂液体制剂煎膏剂、软膏剂、凝胶剂等合剂、口服液、酒剂、糖浆剂、注射剂等气雾剂中成药的剂型不同，使用后产生的疗效、持续的时间、作用的特点会有中成药的剂型不同，使用后产生的疗效、持续的时间、作用的特点会有所不同。因此，正确选用中成药应首先了解中成药的常用剂型所不同。因此，正确选用中成药应首先了解中成药的常用剂型。一、中药的常用剂型一、中药的常用剂型中成药分类的方法较多，按中成药的功效可分为以下中成药分类的方法较多，按中成药的功效可分为以下20类：类：1.解表剂解表剂辛温解表、辛凉解表、扶正解表。辛温解表、辛凉解表、扶正解表。2.泻下剂泻下剂寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。3.和解剂和解剂和解少阳、调和肝脾、调和胃肠。和解少阳、调和肝脾、调和胃肠。4.清热剂清热剂清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清退虚热、气血两清。清退虚热、气血两清。5.祛暑剂祛暑剂祛暑清热、祛暑解表、祛暑利湿、清暑益气。祛暑清热、祛暑解表、祛暑利湿、清暑益气。6.温里剂温里剂温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。二、中成药的分类二、中成药的分类7.表里双解剂表里双解剂解表攻里、解表清里、解表温里。解表攻里、解表清里、解表温里。8.补益剂补益剂补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。9.安神剂安神剂重镇安神、滋养安神。重镇安神、滋养安神。10.开窍剂开窍剂凉开、温开。凉开、温开。11.固涩剂固涩剂固表止汗、涩肠止泻固脱、涩精止遗、敛肺止血、固表止汗、涩肠止泻固脱、涩精止遗、敛肺止血、固崩止带。固崩止带。12.理气剂理气剂理气疏肝、疏肝散结、理气和中、理气止痛、降气。理气疏肝、疏肝散结、理气和中、理气止痛、降气。13.理血剂理血剂活血（活血化瘀、益气活血、温经活血、养血活血、活血（活血化瘀、益气活血、温经活血、养血活血、凉血散瘀、化瘀消癥、散瘀止痛、活血通络、接筋续骨）、凉血散瘀、化瘀消癥、散瘀止痛、活血通络、接筋续骨）、止血（凉血止血、收涩止血、化瘀止血、温经止血）。止血（凉血止血、收涩止血、化瘀止血、温经止血）。14.治风剂治风剂疏散外风、平熄内风疏散外风、平熄内风15.治燥剂治燥剂清宣润燥、滋阴润燥。清宣润燥、滋阴润燥。16.祛湿剂祛湿剂燥湿和中、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、燥湿和中、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛风胜湿。祛风胜湿。17.祛痰剂祛痰剂燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰、燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰、化痰熄风。化痰熄风。18.止咳平喘剂止咳平喘剂清肺止咳、温肺止咳、补肺止咳、化痰止咳、清肺止咳、温肺止咳、补肺止咳、化痰止咳、温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平喘。温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平喘。19.消导化积剂消导化积剂消食导滞、健脾消食。消食导滞、健脾消食。20.杀虫剂杀虫剂驱虫止痛、杀虫止痒。驱虫止痛、杀虫止痒。中成药的历史悠久，应用广泛，大量研究和临床实践表明，在合理使用的情况下，中成药的安全性是较高的。v合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌症、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件。v合理用药是中成药应用安全的重要保证三、中成药的安全性三、中成药的安全性（1）中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应）中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应;（2）特异性体质对某些药物的不耐受、过敏等）特异性体质对某些药物的不耐受、过敏等;（3）方药证候不符，如辨证不当或适应证把握不准确）方药证候不符，如辨证不当或适应证把握不准确;（4）长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的）长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的中成药，如朱砂、中成药，如朱砂、雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、北豆根等，过量服用即可中毒雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、北豆根等，过量服用即可中毒;（5）不适当的中药或中西药的联合应用。）不适当的中药或中西药的联合应用。1、中成药使用中出现不良反应的主要原因：、中成药使用中出现不良反应的主要原因：2、中成药使用中出现的不良反应有多种类型：、中成药使用中出现的不良反应有多种类型：临床可见以消化系统消化系统症状、皮肤粘膜系统皮肤粘膜系统症状、泌尿系统泌尿系统症状、神经系统神经系统症状、循环系统循环系统症状、呼吸系统呼吸系统症状、血液系血液系统统症状、精神症状精神症状或过敏性休克过敏性休克等为主要表现的不良反应。v可表现为其中一种或几种症状。（1 1）加强用药观察及中药不良反应监测，完善中药不良反应报告制度。）加强用药观察及中药不良反应监测，完善中药不良反应报告制度。（2 2）注注意意药药物物过过敏敏史史。对对有有药药物物过过敏敏史史的的患患者者应应密密切切观观察察其其服服药药后后的的反反应应，如如有有过过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果。敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果。（3 3）辨辨证证用用药药，采采用用合合理理的的剂剂量量和和疗疗程程。尤尤其其是是对对特特殊殊人人群群，如如婴婴幼幼儿儿、老老年年人人、孕妇以及原有脏器损害功能不全的患者，更应注意用药方案。孕妇以及原有脏器损害功能不全的患者，更应注意用药方案。（4 4）注注意意药药物物间间的的相相互互作作用用，中中、西西药药并并用用时时尤尤其其要要注注意意避避免免因因药药物物之之间间相相互互作作用用而可能引起的不良反应。而可能引起的不良反应。（5 5）需长期服药的患者要加强安全性指标的监测。）需长期服药的患者要加强安全性指标的监测。3 3、临床上预防中成药不良反应，要注意以下几个方面、临床上预防中成药不良反应，要注意以下几个方面:第二部分第二部分中成药临床应用原则中成药临床应用原则中成药临床应用基本原则中成药临床应用基本原则联合用药原则孕妇使用中成药的基本原则儿童使用中成药的基本原则一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则1.辨证用药辨证用药依依据据中中医医理理论论，辨辨认认、分分析析疾疾病病的的证证候候，针针对对证证候候确确定定具具体体治治法法，依依据据治治法法，选选定适宜的中成药。定适宜的中成药。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则1.辨证用药辨证用药中药具有寒、热、温、凉四种特性，反映出药物在影响人体阴阳盛衰、寒热变化方面的作用倾向。素问.至真要大论所谓“寒者热之，热者寒之”，提出了以病证寒热作为用药依据的基本治疗原则。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨证用药辨证用药1.辨证用药辨证用药在选择用药前首先要明确两个问题，二者缺一不可一是病情证候的阴阳性质；二是拟用药物的寒热属性中医病证临床证型较多，若分证太细，不利于西医人员临床应用，所以临床强调需抓住本质，分清病证“寒”、“热”属性。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨证用药辨证用药寒证：患者恶寒喜暖，面色白，四肢不温，小便清长，舌淡苔白滑，脉迟或紧。热证：患者恶热喜凉，渴喜冷饮，面色红赤，四肢灼热，大便干结，尿少色黄，舌红苔黄，脉数。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨证用药辨证用药辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既要看到同一疾病在不同的发展阶段，可以出现不同的证型；又要看到不同的疾病在其发展过程中又可能出现同样的证型。因此在治疗疾病时就可以分别采取“同病异治”或“异病同治”的原则。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨证用药辨证用药同病异治：同病异治：感冒，由于四时受邪不同，外感风寒、风热、挟暑、挟湿的区分感冒，由于四时受邪不同，外感风寒、风热、挟暑、挟湿的区分风寒感冒，治宜发汗解表、疏散风寒。可选感冒清热颗粒、正柴胡饮颗粒等。风寒感冒，治宜发汗解表、疏散风寒。可选感冒清热颗粒、正柴胡饮颗粒等。风热感冒：治宜疏散风热、清热解毒。可选银翘解毒片、芎菊上清丸等。风热感冒：治宜疏散风热、清热解毒。可选银翘解毒片、芎菊上清丸等。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨证用药辨证用药感感冒冒挟挟湿湿，治治宜宜解解表表祛祛湿湿，可可选用九味羌活丸等；选用九味羌活丸等；感感冒冒挟挟暑暑挟挟湿湿，治治宜宜解解表表化化湿湿祛祛暑暑，选选用用藿藿香香正正气气丸丸（口口服服液）等。液）等。小小儿儿外外感感挟挟食食、挟挟痰痰、挟挟惊惊，治治宜宜解解表表、消消食食、化化痰痰、定定惊惊，可选用小儿宝泰康颗粒。可选用小儿宝泰康颗粒。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨证论治辨证论治异病同治异病同治如六味地黄丸，滋阴补肾，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴等。现代医学诊断为高血压、糖尿病、更年期综合征、支气管哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证，则均可选用本品治疗。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨证用药辨证用药异病同治异病同治逍遥丸，疏肝健脾，养血调经，用于肝郁脾虚所致的郁闷不舒，胸胁胀痛，头晕目眩，食欲减退，月经不调。现代医学诊断为慢性胃炎、功能性消化不良、抑郁症、月经不调、更年期综合征、乳腺增生等属于中医肝郁脾虚证时，均可选用本品治疗。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨病辨证结合用药辨病辨证结合用药2.辨病辨证结合用药辨病辨证结合用药辨辨病病用用药药是是针针对对中中医医的的疾疾病病或或西西医医诊诊断断明明确确的的疾疾病病，根根据据疾疾病病特特点点选选用用相相应应的的中中成成药药。临临床床使使用用中中成成药药时时，可可将将中中医医辨辨证证与与中中医医辨辨病病相相结结合合、西西医医辨辨病病与与中中医医辨辨证证相相结结合合，选选用用相相应应的的中中成成药药，但但不不能能仅仅根根据据西西医诊断选用中成药。医诊断选用中成药。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨病辨证结合用药辨病辨证结合用药目前上市的不少中成药在主治病治的西医病名基础上增加了中医证候属性，对此类药物可采用辨病辨证相结合的方法，合理使用。如注射用丹参多酚盐说明书，功能主治活血、化瘀、通脉。用于冠心病稳定型心绞痛分级为I、II级者，心绞痛症状表现为轻、中度，中医辨证为心血瘀阻证者，症见胸痛、胸闷、心悸。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨病辨证结合用药辨病辨证结合用药冠心病心绞痛属于中医胸痹范畴主要病机：心脉痹阻，证候分型：瘀血阻络、气滞血瘀、寒凝心脉、心气不足、气阴两虚。因此临床应用时需在明确冠心病心绞痛诊断的基础上，根据中医的证候表现不同对证选药。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨病辨证结合用药辨病辨证结合用药（1）瘀血阻络证，症见胸部刺痛，痛有定处，心悸失眠，舌质紫暗，脉沉涩，可选用银杏叶胶囊、灯盏花素片、注射用丹参多酚酸盐等。（2）气滞血瘀证，症见胸部憋闷，刺痛，心悸失眠，舌见瘀斑，脉沉弦等。可选用心可舒胶囊、血府逐瘀丸等行气活血、通络止痛的药物。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则辨病辨证结合用药辨病辨证结合用药（3）寒凝心脉证，症见胸闷心痛，形寒肢冷，舌质淡，有瘀斑。可选用冠心苏合丸等。（4）心气不足证，症见胸闷憋气，心前区刺痛，心悸自汗，气短乏力，少气懒言，舌质淡有瘀斑，脉细涩或结代。可选用血栓心脉宁胶囊等。（5）气阴两虚证，症见心悸气短，胸闷心痛，神疲倦怠，五心烦热，夜眠不安，舌红少苔，脉细数。可选用生脉饮等。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则3.合理选择适宜的剂型合理选择适宜的剂型应应根根据据患患者者的的体体质质强强弱弱、病病情情轻轻重重缓缓急急及及各各种种剂剂型型的的特特点点，选择适宜的剂型。选择适宜的剂型。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则3.合理选择适宜的剂型合理选择适宜的剂型蜜蜜丸丸分分为为大大蜜蜜丸丸、小小蜜蜜丸丸，水水蜜蜜丸丸的的含含蜜蜜量量较较少少；水水丸丸崩崩解解较较蜜蜜丸丸快快，便便于于吸吸收收；糊糊丸丸释释药药缓缓慢慢，适适用用于于含含毒毒性性成成分分或或药药性性剧剧烈烈成成分分的的处处方方；蜡蜡丸丸缓缓释释、长长效效，且且可可达达到到肠肠溶溶效效果果，适适合合毒毒性性和和刺刺激激性性较较大大药药物物的的处方；浓缩丸服用剂量较小。处方；浓缩丸服用剂量较小。滴滴丸丸剂剂服服用用方方便便，可可含含化化或或吞吞服，起效迅速。服，起效迅速。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则3.合理选择适宜的剂型合理选择适宜的剂型煎煎膏膏剂剂：系系指指将将药药材材加加水水煎煎煮煮，取取煎煎煮煮液液浓浓缩缩，加加炼炼蜜蜜或或糖糖（或或转转化化糖糖）制制成成的的稠稠厚厚状状半半流流体体制制剂剂。适适用用于于慢慢性性病病或或需需要要长长期期连连续续服服药药的的疾疾病病，传传统统的的膏膏滋滋也也属属于此剂型，以滋补作用为主而兼治疗作用。于此剂型，以滋补作用为主而兼治疗作用。注：我院每月大约注：我院每月大约120个患者制膏方，冬季更多，约个患者制膏方，冬季更多，约200人人/月。月。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则3.合理选择适宜的剂型合理选择适宜的剂型酊酊剂剂：系系指指将将药药材材用用规规定定浓浓度度的的乙乙醇醇提提取取而而制制成成的的澄澄清清液液体体制制剂剂。有有效效成成分分含含量量高高，使使用用剂剂量量小小，不不易易霉霉败败。小小儿儿、孕孕妇妇及及酒酒精精过过敏敏者者不不宜宜服服用用。如如藿香正气水。藿香正气水。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则3.合理选择适宜的剂型合理选择适宜的剂型注注射射剂剂：系系指指药药材材经经提提取取、纯纯化化后后制制成成的的供供注注入入体体内内的的溶溶液液、乳乳状状液液及及供供临临用用前前配配制制成成溶溶液液的的粉粉末末或或浓浓溶溶液液的的无无菌菌制制剂剂。药药效效迅迅速速，便便于于昏昏迷迷、急急症症、重重症症、不不能吞咽或消化系统障碍患者使用。能吞咽或消化系统障碍患者使用。一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则4.合理选择使用剂量合理选择使用剂量对对于于有有明明确确使使用用剂剂量量的的，慎慎重重超超剂剂量量使使用用。有有使使用用剂剂量量范范围围的的中中成成药药，老老年年人人使使用用剂剂量量应应取偏小值。取偏小值。如如 灯灯 盏盏 细细 辛辛 注注 射射 液液:剂剂 量量2040ml痰热清注射液痰热清注射液:剂量剂量2040ml一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则5.合理选择给药途径合理选择给药途径能能口口服服给给药药的的，不不采采用用注注射射给给药药；能能肌肌内内注注射射给给药药的的，不不选选用静脉注射或滴注给药。用静脉注射或滴注给药。6.使用中药注射剂还应做到：使用中药注射剂还应做到：（1）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。（2）严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用）严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。药。（3）中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使）中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。（4）中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，）中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。在每疗程间要有一定的时间间隔。（5）加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，）加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。一、一、中成药临床应用基本原则中成药临床应用基本原则（一）中成药之间的配伍（一）中成药之间的配伍中成药与汤药的配伍中成药与汤药的配伍中成药与药引子的配伍中成药与药引子的配伍二、联合用药原则二、联合用药原则二、联合用药原则二、联合用药原则1.当当疾疾病病复复杂杂，一一个个中中成成药药不不能能满满足足所所有有证证候候时时，可可以以联联合合应应用用多多种种中中成成药药。例例如如中中气气下下陷陷，久久泻泻脱脱肛肛，又又兼兼见见肾肾阳阳不不足足，腰腰膝膝冷冷痛痛者者，可可用用补补中中益益气气丸丸配配合合金金匮匮肾气丸。肾气丸。2.多多种种中中成成药药的的联联合合应应用用，应应遵遵循循药药效效互互补补原原则则及及增增效效减减毒毒原原则则。功功能能相相同同或或基基本本相相同同的的中中成成药药原原则则上上不不宜宜叠叠加加使使用用。如如外外感感风风寒寒或或脾脾胃胃虚虚寒寒之之呕呕吐吐泄泄泻泻，常常用用生姜、大枣煎汤送服中成药，以增强散风寒、和脾胃之功。生姜、大枣煎汤送服中成药，以增强散风寒、和脾胃之功。二、联合用药原则二、联合用药原则3.药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。4.合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。5.一一些些病病证证可可采采用用中中成成药药的的内内服服与与外外用用药药联联合合使使用用。如如火火毒毒上上攻攻，咽咽喉喉肿肿痛痛，可可内内服服一一清清颗颗粒粒，外外用用冰冰硼硼散散吹吹喉喉，共共奏奏清清热热解解毒毒、消消肿肿利利咽咽之之效效；筋筋骨骨折折伤伤者者，可可内内服服舒舒筋筋活活血血丸丸，外外敷敷七七厘厘散散，共共奏奏活活血血伸伸筋筋，疗疗伤止痛之效。伤止痛之效。（二）中成药与西药的联合使用（二）中成药与西药的联合使用针针对对具具体体疾疾病病制制定定用用药药方方案案时时，考考虑虑中中西西药药物物的的主主辅辅地地位位确确定定给药剂量、给药时间、给药途径。给药剂量、给药时间、给药途径。1.中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。2.应应避避免免副副作作用用相相似似的的中中西西药药联联合合使使用用，也也应应避避免免有有不不良良相相互互作作用用的的中中西西药药联联合合使用。使用。中成药配伍禁忌表翟胜利人民卫生出版社2008-4版本表依据中华人民共和国药典（2005年版）中不宜同用的品种，及北京市中药调剂规程配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”为准，以表格的形式清楚地介绍常见中成药的配伍禁忌情况。中西药合用配伍禁忌一览表中西药合用配伍禁忌一览表（梅全喜，等梅全喜，等.中西药的不合理联用）中西药的不合理联用）该表首次发表于2007年3期中国执业药师杂志 1925页。2008年3月被列入北京地区药学人员继续教育学习资料115127页。2008年10月被载入广东省药学人员初中级专业技术资格考试指导用书中药学专业实践能力237245页。2009年6月收载入化学工业出版社出版的现代医院 中 药 管 理 学 421429页。可以作为中西药配伍禁忌处方点评的参考依据1.妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。2.妊妊娠娠期期妇妇女女使使用用中中成成药药，尽尽量量采采取取口口服服途途径径给给药药，应应慎慎重重使使用用中中药药注注射射剂剂；根根据据中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。三、孕妇使用中成药的原则三、孕妇使用中成药的原则3.可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。此此类类药药物物多多为为含含有有毒毒性性较较强强或或药药性性猛猛烈烈的的药药物物组组份份，如如砒砒霜霜、雄雄黄黄、轻轻粉粉、斑斑蝥蝥、蟾蟾酥酥、麝麝香香、马马钱钱子子、乌乌头头、附附子子、土土蟞蟞虫虫、水水蛭蛭、虻虻虫虫、三三棱棱、莪莪术术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。孕妇使用中成药的原则孕妇使用中成药的原则4.可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。如：可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。如：通经祛瘀类通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等；柏、三七等；行气破滞类行气破滞类的枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁的枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等；等；辛热燥烈类辛热燥烈类的干姜、肉桂等；的干姜、肉桂等；滑利通窍类滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。孕妇使用中成药的原则孕妇使用中成药的原则1.儿儿童童使使用用中中成成药药应应注注意意生生理理特特殊殊性性，根根据据不不同同年年龄龄阶阶段段儿儿童童生生理理特特点点，选选择择恰恰当当的的药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。2.宜宜优优先先选选用用儿儿童童专专用用药药，儿儿童童专专用用中中成成药药一一般般情情况况下下说说明明书书都都列列有有与与儿儿童童年年龄龄或或体体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。四、儿童使用中成药的原则四、儿童使用中成药的原则3.非非儿儿童童专专用用中中成成药药应应结结合合具具体体病病情情，在在保保证证有有效效性性和和安安全全性性的的前前提提下下，根根据据儿儿童童年年龄龄与与体体重重选择相应药量。选择相应药量。F一一般般情情况况3岁岁以以内内服服1/4成成人人量量，35岁岁的的可可服服1/3成成人人量量，510岁岁的的可可服服1/2成成人人量量，10岁岁以上与成人量相差不大即可。以上与成人量相差不大即可。儿童使用中成药的原则儿童使用中成药的原则4.含含有有较较大大的的毒毒副副作作用用成成分分的的中中成成药药，或或者者含含有有对对小小儿儿有有特特殊殊毒毒副副作作用用成成分分的的中中成成药药，应应充充分分衡衡量量其其风风险险/收收益益，除除没没有有其其它它治治疗疗药药物物或或方方法法而必须使用外，其它情况下不应使用。而必须使用外，其它情况下不应使用。5.儿儿童童患患者者使使用用中中成成药药的的种种类类不不宜宜多多，应应尽尽量量采采取取口口服服或或外外用用途途径径给给药药，慎重使用中药注射剂。慎重使用中药注射剂。6.根据治疗效果，应尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。根据治疗效果，应尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。注：我院目录中儿科用中成药注：我院目录中儿科用中成药16种种儿童使用中成药的原则儿童使用中成药的原则中药注射剂的合理应用中药注射剂的合理应用2008年12月，国家卫生部、国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局联合发布了关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知，强调中药注射剂临床合理使用基本原则。中药注射剂的合理应用中药注射剂的合理应用1.选用中药注射剂应严格掌握适应证，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的，应加强监测。2.辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程等使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。中药注射剂的合理应用中药注射剂的合理应用4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。需长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟内。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。中药注射剂的合理使用规范中药注射剂的合理使用规范一、辨证用药因人制宜二、溶媒恰当单独配制溶媒恰当：溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。微粒的增加与稀释后药液pH的改变有较大关系。偏酸性的药物宜选5%葡萄糖注射液稀释，而药物主要成分在酸性条件下易析出的注射剂宜选用0.9%氯化钠注射液稀释。如：参麦注射剂、复方丹参注射剂、舒血宁注射剂、血塞通注射剂等适宜采用5%GS为溶媒。而复方苦参注射剂、灯盏花注射剂、双黄连注射剂、清开灵注射剂等宜用0.9%NS为溶媒。中药注射剂的合理使用规范中药注射剂的合理使用规范二.溶媒恰当单独配制单独配制：中药注射剂成分复杂，如与其他注射剂配伍，会产生一系列理化性质的变化，包括pH改变、澄明度变化、颜色改变、药物成分以及药物代谢的改变等。中药注射剂与多种注射剂存在配伍禁忌，混合应用会使不良反应的发生机会及严重程度增加。中药注射剂的合理使用规范中药注射剂的合理使用规范三、性状检查规范操作微粒是引起输液反应的重要因素。目前发现的不溶性微粒有活性炭、橡胶屑和药物残渣等，输入人体会引起肉芽肿、局部组织出现血栓和坏死等。这些不溶性微粒的产生除了药物质量问题外，与配液操作有很大关系。中药注射剂的合理使用规范中药注射剂的合理使用规范为减少中药注射剂中微粒的产生，配液操作时应注意：1.净化配制环境，加强无菌操作2.安瓿的正确锯割与抽吸操作使用安瓿制剂时，提倡选用“易折型”；对“非易折型”安瓿锯割痕长应小于安瓿颈周的1/4，并在锯割后用75%乙醇溶液擦拭1次，倾斜45度掰开安瓿，用小号针头正确抽吸。应避免采用敲击开瓶，以防玻璃碎屑增加。抽吸药液时应将针头置于安瓿的中下部抽吸药液，可减少微粒污染。中药注射剂的合理使用规范中药注射剂的合理使用规范3.胶塞穿刺操作橡胶微粒在配液穿刺瓶塞时产生。胶塞微粒的多少与针头的大小、插入瓶塞的角度、次数有关。应尽量减少对输液瓶塞的穿刺次数，针头不宜过粗，插入瓶塞固定使用1枚针头，以减少橡皮屑的脱落。中药注射剂的合理使用规范中药注射剂的合理使用规范4.加药方法和配制时间配液时应注意药液配制顺序、加药方法。尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入输液中；直接用输液溶解，易导致溶解不充分、微粒数增加。如双黄连粉针应先以注射用水充分溶解，再加入到输液中。配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性，放置时间越长越会增加污染的机会。有些药品对配液时间有明确规定，如灯盏花素注射液要求用氯化钠注射液稀释后在4小时内使用；清开灵注射液稀释后应在4小时以内使用。因此，应尽可能缩短药物配液后搁置的时间，最好现配现用，切忌为了工作方便，而将大量液体一次性全部配好待用。中药注射剂的合理使用规范中药注射剂的合理使用规范5.选用带终端的输液器输液器终端可有效截留各种途径产生的输液微粒，是避免直径较大微粒进入人体的最后关卡。所以，选用合格的输液器非常重要。中药注射剂的合理使用规范中药注射剂的合理使用规范四、严格剂量控制速度超量使用是造成中药注射剂引起药源性疾病的原因之一。输液反应是输液疗法中经常遇见的事情，输液速度不当是其主要原因之一。输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负荷，引起心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾病的患者或年老患者。血药浓度升高过快，超过安全范围，即可产生毒性作用。输液速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，则达不到抢救要求和治疗效果。中药注射剂的合理使用规范中药注射剂的合理使用规范有研究