睡眠障碍的临床与诊治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,睡眠障碍的临床与诊治,1/11/2025,1,杨其兴,睡 眠,是正常生理活动，占人生的,30%,是生物学的选择,是必需的生理过程,是维持人体生理变化必不可少的环节。,1/11/2025,2,睡 眠 障 碍,现代化社会中最常见的问题,发生率正逐年增高,生活节奏不断加快,社会竞争日益激烈,工作压力与日俱增,人际关系日趋复杂,1/11/2025,3,国内外睡眠障碍流行病学研究,美国：调查,1950,人,36%,曾经有过睡眠问题,27%,偶尔失眠,9%,慢性睡眠困难,35%,成年人一年内遭受失眠折磨,18%,失眠较严重,1/11/2025,4,国内外睡眠障碍流行病学研究,中国：北京,上海,广州,南京,山东,:1,万人,平均年龄,36.8,岁,性别：男性,52%,，女性,48%,失眠患者,25%,，轻度失眠,18.4%,总患病率,43.4%,平均失眠,4,年：,23.3%,1/11/2025,5,世界睡眠日的制定,目的：唤起全民对睡眠重要性的认识,发起者：国际精神卫生和神经科学基金会,时间：,2001.03.21,（春季第,1,天）,2003,中国睡眠研究会把,“,世界睡眠日,”,正式引入中国,世界睡眠日,”,之所以定在每年初春第一天，,是因为季节变换的周期性和睡眠的昼夜交替规律,都与我们的日常生活息息相关。,1/11/2025,6,睡眠的分期与周期,眼快动睡眠相,(REM):,全部睡眠的,20-25%,成人,:100-120,分钟,特征：全身肌肉松弛,肌张力消失,体温升高，代谢率升高,心率、呼吸、,BP,有明显变化,脑细胞的活动明显增加,做梦、勃起、梦遗，,80%,的人醒来，诉有梦境,1/11/2025,7,睡眠的分期与周期,人有睡眠的感觉通常在眼快动睡眠之后,国外研究,:REM,期脑细胞的蛋白质制造明显增高,记忆有赖于蛋白质的合成,37%,是在此阶段完成,1/11/2025,8,睡眠的分期与周期,非眼快动睡眠（,NREM,）占全部睡眠的,75%,左右,特征：,NREM,分四个期：浅睡期,S,1,中睡期,S,2,深睡期,S,3,S,4,5-10%50%20%,生理,:,大部分机能,心跳,呼吸体温逐步降低,成为歇息状态,睡眠的质量与非眼快动睡眠,-,深睡期有密切的联系,只有经过这一阶段的人才会觉得打过瞌睡,似乎睡过一会,1/11/2025,9,新生儿睡眠时间,16h,眼快动睡眠,60-75%,青少年睡眠时间,9h,眼快动睡眠,20%,成年人睡眠时间,8h,眼快动睡眠,20%,老年人睡眠时间,8h,眼快动睡眠,18-20%,不同的年龄与睡眠的关系,1/11/2025,10,对于人体，并非是一种被动，消极、静止的生理过程，而是有积极意义的生理过程，保证足够的睡眠时间及睡眠各个周期的有规律的变化,对于工作、学习、认知、记忆都有一定关联,及时解决睡眠障碍有关的问题极其重要,睡眠的重要性,1/11/2025,11,睡眠障碍分类,失眠症,睡眠过度,睡眠相关的功能障碍,1/11/2025,12,失 眠 症概念,是主观主诉,尽管有相当舒适的良好的睡眠条件,但依然发生睡眠时间的不足及睡眠质量相当差,伴有疲劳及种种的躯体不适症状,也有人认为各种原因引起的睡眠不足包括睡眠时间，睡眠深度及体力恢复不足，均视为失眠,1/11/2025,13,失 眠症：病因,生理性失眠：环境因素，饮用兴奋性饮料,躯体性失眠：躯体疾病和躯体不适,精神性失眠：精神疾病产生焦虑、紧张、恐惧、兴奋、抑郁,药源性失眠：中枢神经兴奋剂：苯丙胺，利他灵、氨茶碱,某些激素等,1/11/2025,14,失 眠 症：临床表现,主要有三种形式,A,：入睡困难,B,：频繁醒转,C,：早醒,1/11/2025,15,A.,入睡困难,:,就寝后,0.5-2,小时依然难以入睡 原因：心理因素,压力：长期以来的工作、学习、生活压力,暗示：不良的心理暗示,习惯：不良的生活习惯,事件：突如其来不良的生活事件,1/11/2025,16,B.,频繁醒转,:,睡眠表浅，每晚醒,3-4,次不宜再度入睡，再次入睡常需半小时左右，梦多，梦境生动，难以维持睡眠,环境：睡眠的环境不良,饮食：睡前饮食过量,疾病：躯体疾患,1/11/2025,17,C.,早醒,;,清晨即醒，比正常人早醒,2-4,小时，凌晨醒来辗转不宁，不能再次入睡,抑郁：抑郁症病人较为典型,心理：清晨上火车，夜间为小孩把尿,生理：老年人多见,1/11/2025,18,失 眠 症：,诊断,失眠不能以主观感觉的睡眠为唯一依据，仅有夜间睡眠量的减少，而无日间不适症状者，不能视为失眠。,1/11/2025,19,国际通用的诊断标准（,1,）睡眠诱导期延长,30,分钟（自身对照）（,2,）睡眠实际时间减少,6.5,小时,（无正当原因）,（,3,）觉醒次数增加,2-3,次 或觉醒时间增多每夜,30-40,分钟,（非生理原因）,1/11/2025,20,每,24,小时左右，每个人都不可避免地需要睡觉。我们需要入睡，有一种强烈地驱动力迫使我们入睡，这说明睡眠对生命功能非常重要，没有睡眠，我们无法在地球上生活下去。研究表明，失眠有害于健康，包括精神与躯体。,失眠的危害,1/11/2025,21,日本厚生劳动省研究调查表明，自杀者有,70%,至,80%,睡眠不足，每天睡眠时间只有,4,至,5,小时。,调查时间从,2003,年,8,月至,2004,年,12,月。,调查对象是被送到日本多摩永山医院急救中心的自杀未遂、接受精神治疗的,311,人。,1/11/2025,22,其中初次自杀者为,135,人，多次自杀者为,176,人。睡眠不足的初次自杀者占,84%,，平均睡眠时间每天为,4.6,小时。,多次自杀者睡眠不足为,72%,，平均睡眠时间为,5.7,小时。,1/11/2025,23,短期失眠：疲乏嗜睡，注意力不集中，记忆力下降，处理问题犹豫不决，情绪不稳定，烦躁，对外界失去兴趣。失眠,60,小时：错觉、幻觉、思维缓慢、联想困难、言语罗嗦，时而中断，词不达意。失眠,100,小时：丰富的幻觉体验，有片段的被害妄想，被监视感，认知功能明显下降，定向困难，谵妄状态，可出现神经系统症状。,1/11/2025,24,1-2,周左右，,1,周称之为一过性失眠,25%,伴有轻微环境因素：洲际旅行 患有急性病 意外生活事件,失眠的分类急性失眠,1/11/2025,25,2,月，在,1,月左右称之为短期失眠,30%:,环境压力,-,夫妻不和,经济拮据,住宿环境不良,40%:,多原发性失眠，精神病性，酒精成瘾或药物,成瘾,不良生活习惯，或与年龄有关,5%:,生理性失眠,睡眠性呼吸暂停，肌阵挛,失眠的分类慢性失眠,1/11/2025,26,失眠的分类,睡眠时间,:,瞬时失眠、短期失眠、长期失眠,失眠特点,:,起始失眠、间断性失眠、终点失眠,失眠性质,:,生理性失眠和病理性失眠 生理性失眠,:,环境因素,如生活习惯改变、,更换住所、声音嘈杂、夜饮,咖啡浓茶、长途旅行,病理性失眠,:,躯体疼痛、哮喘发作、,全身瘙痒等,1/11/2025,27,失眠的诊断标准：,CCMD-3,1.,几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、失眠不深、多梦、早醒、或醒后不宜再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦。,2.,具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念,3.,对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼和社会功能受损。,4.,至少每周发生,3,次，并至少以,1,个月。,5.,排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠,1/11/2025,28,如何评价失眠：,失眠自何时开始,失眠因何原因产生,失眠的主要表现形式,失眠相伴的其它症状,失眠与生活事件的关系,失眠的既往史及治疗,其它,1/11/2025,29,失眠疾病征兆,多 数 人：失眠是生活事件导致的一过性反应,部分人群：失眠是一种严重疾病的征兆 躯体疾病,:,心理疾病,高血压,脑功能硬化,甲亢等 精神疾病,:,精神分裂症,躁狂抑郁症,神经症等,1/11/2025,30,失眠的治疗,原发疾病治疗,心理治疗,药物治疗,中医治疗,睡眠卫生,1/11/2025,31,失眠的治疗：,原发疾病治疗,失眠常与躯体疾病、精神疾病有关,必须对病因进行治疗,否则难以取得预期疗效,哮喘引起的失眠,精神分裂症引起的失眠,1/11/2025,32,失眠的治疗：,心理治疗,医生指导下寻找失眠的困惑,应用心理学方法消除心理障碍,改变对社会，家庭及自身的不良行为方式,重建心理平衡,1/11/2025,33,失眠的治疗：,心理治疗 ,值得重视的观点,(1),失眠是一种特殊的疾病，必须医患双方共同努力治疗,医师的职责：选择治疗药物,进行心理疏导,病人的职责：要,“,有意识的学会,”,调节和控制自己的情绪,（尤其是入睡之前一段时间）,1/11/2025,34,失眠的治疗：,心理治疗 ,值得重视的观点,(2),失眠,:,大脑受到外界刺激或自身不稳定,部分神经处于高度兴奋状态,调节,:,以积极的心态,自我抑制这种刺激,使神经兴奋逐渐趋于平缓或减弱,失眠久治不愈者,:,恶性循环,用复述的方法不断强化这种刺激,使神经始终保持高度兴奋状态,1/11/2025,35,失眠的治疗：,药物治疗,WHO:,全球每年死亡,5200,万人,其中,1/7,的人不是死于自然衰老或疾病,而死于不合理用药。,1/11/2025,36,1.,第一代镇静催眠药物,-,苯巴比妥类,作用机制 选择性抑制脑干网状上行激动系统，抑制多突触反应，降低大脑皮质兴奋性,1/11/2025,37,特点：,易产生耐受性和依赖性,药物之间相互作用大,中等剂量即可抑制呼吸,治疗剂量与中毒剂量相近,易发生过度镇静或中毒,某些药物长期使用,在体内积蓄、中毒、死亡,长期使用具有耐受性,易致依赖和成瘾,1/11/2025,38,第二代镇静催眠药物,-,苯二氮卓类,作用机制：,GABA,受体与,CI,-,通道相偶联，激动受体，引起抑制,性后电位,减少中枢某些神经元的放电,产生镇静、催眠、抗焦虑药理作用,.,特点：迅速诱导入睡、减少夜间觉醒次数，延长睡眠时,间和提高睡眠质量。但有宿醉作用、耐受性、依,赖性、戒断症状、记忆损害、过量中毒,1/11/2025,39,1.,三唑氯安定（舒乐安定）,口服吸收后,T 1/2,：,17,小时,Tmax 1-2,小时,镇静，催眠，抗惊厥，抗焦虑作用,2.,阿普唑仑（佳静安定）,口服吸收,T 1/2,：,12-15,小时,Tmax 1-2,小时，血浆蛋白结合率：,80%,镇静作用是安定的,25-30,倍，催眠作用 是安定的,3.5-11,倍,1/11/2025,40,3.,氯硝西泮（氯硝安定）,口服吸收后,T,1/2,:20-40,小时,Tmax:1-2,小时血浆蛋白结合率,87%,镇静，催眠，抗焦虑，控制精神运动性 兴奋，持续失眠可达,7-10,小时,4.,多美康（咪唑安定）起效快（,T,1/2,:80,分钟）血浆蛋白结合率,:96%,，生物利用度,:40%,给药,7,小时后体内无任何残留 消除半衰期,2,小时，醒后无残留作用 对肝肾功能不全及老年人几无影响 具有抗焦虑，镇静，安眠，松弛肌肉的作用,1/11/2025,41,第三代镇静催眠药物,-,新型的抗精神病药物 思诺思（乐坦）,口服吸收后,T 1/2,：,1.6,小时,Tmax 0.52,小时吸收，最高为,1.6,小时,安眠、降低清醒次数,增加总睡眠时间,改善睡眠 质量 忆梦返（奥贝舒欣）,半衰期,56,小时，血浆浓度,30,分钟达到高峰,清醒后无不适感和宿醉感,1/11/2025,42,美抒玉,化学名：盐酸曲唑酮，商品名：美抒玉,为三唑吡啶衍生物,化学结构与其他抗抑郁药不同,性能独特，治疗范围广泛，相对安全,有效的抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药及勃起障碍治疗药,1/11/2025,43,美抒玉的药代动力学,口服吸收好，空腹给药约一小时达峰，进食为二小时,蛋白结合,89-95%,，半衰期：,5-9h,，老人：,11.6h,，,4,天内达稳态,肝脏代谢，代谢途径为羟基化和,N-,氧化；,1%,以原药形式从尿和粪排出,活性代谢产物为,m-CPP,，清除较母药慢，半衰期为,4-14h,1/11/2025,44,美抒玉的作用机制,5-HT,再摄取抑制剂,消除抑郁症、控制焦虑,5-HT,2,拮抗剂,改善睡眠、控制焦虑、避免,SSRI,副作用,-,肾上腺素阻滞剂,改善性功能,1/11/2025,45,美抒玉的临床应用,抗焦虑，治疗,BDZ,依赖的戒断症状,改善睡眠作用良好，无药物依赖性,缓解抑郁症状,改善性功能，治疗勃起障碍,1/11/2025,46,美抒玉全面提升睡眠品质,改善早醒醒失眠,减少入睡时间和睡间易醒的次数,增加第三、第四期深度睡眠,改善整体睡眠效率,1/11/2025,47,美抒玉治疗,BDZ,依赖,方法：,100mg,曲唑酮，,1,日,3,次,结果：随访,1,年，所有患者戒断使用,BDZ,且无,曲唑酮滥用,结论：提示曲唑酮可作为患者有,BDZ,滥用风险,时的可选择使用的抗焦虑剂,1/11/2025,48,增加深度睡眠,改善早醒性失眠，延长总失眠时间,减少入睡时间和睡间易醒的次数,改善整体睡眠效率,长期服用无药物成瘾性,能有效戒断其它药物引起的药物依赖性和成瘾性,美抒玉 特点,1/11/2025,49,睡眠障碍如何选择用药,入睡困难,选择诱导入睡作用快速的药物，,如司可巴比妥、三唑伦、咪达唑伦、扎来普隆、唑吡坦、水合氯醛,夜间易醒,选择能够延长睡眠时间的中长半衰期的药物。如羟基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑伦,早醒,选择长效镇静催眠药物。如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮。,1/11/2025,50,用药的技术技巧,针对不同的病人，给予恰如其分的治疗，辅助于不同的药物治疗失眠，同时也不用忽视用药的一些细微的技术技巧，因为病人在治疗过程中也会有心理问题存在，而这些心理问题对于增加治疗的依从性，减少药物的心理依赖性都有不同程度的影响。,1/11/2025,51,给药：初发病人以小剂量递增为主 老病人则以大剂量冲击为主合并用药：入睡困难且有早醒者,多美康,+,氯硝 入睡困难且有焦虑者,多美康,+,太尔登减药停药：逐步、缓慢减药,1/11/2025,52,中医治疗：,辨证施治 枣仁安神丸 乌灵胶囊,1/11/2025,53,睡眠卫生,睡眠是生命必需的过程，是健康不可缺少的部分。人的大脑需要休息，在清醒状态下是得不到任何休息的，人如果丧失睡眠或剥夺睡眠，行为就会发生改变。神经元和相关组织恢复重建和再生需要机体的休息，只有睡眠状态能提供这种休息。睡眠质量是影响生活质量的关键因素，全球成千上万的人因为睡眠质量差而影响了生活质量，这对整个人来说是极大的痛苦。,1/11/2025,54,失眠症对生活质量的负面影响很大，但相当多的病人没有得到合理的诊断和治疗。最近的调查表明，美国只有,20%,的失眠症病人看过医生，,40%,的人寻求各种非处方药或用酒精来催眠，剩下,40%,的人根本没有采取任何措施。在欧洲，失眠症病人看医生的比例高一些，但不采取措施者的比例相似。,1/11/2025,55,造成这种情况的原因很多，例如，有些人不愿意承认失眠是一种疾病，有些人不能忍受长期用药，恐怕在生理或心理上对催眠药产生依赖。对许多慢性失眠症病人来说，使用催眠药仍然是基本的治疗方法，但应当尽可能联合其它的非药物治疗方法，例如改变饮食和生活习惯，促进正常睡眠。,1/11/2025,56,睡眠卫生与整体的生活习惯有关。只要遵照下列的一些方法，坚持不懈，即使不用其他治疗，部分失眠症也可以得到改善。这些建议我们大多熟悉，但可能对这些做法的重要性认识不够。,1/11/2025,57,1.,布置好卧房，使之成为安静和令人放松的地方；,2.,仔细选择睡床和床上用品，因为你生命中的,1/3,时 间将与它们共度；床太软或太硬都会引起腰背酸痛；床上用品也要保持舒适；,3.,避免外界打扰（光线和噪音）；卧房的温度应保持 在,16-184.,减少不必要的干扰，,BP,机、手机、电话机、时钟都 应藏起来。因为觉得睡眠时间不足的人特别容易因 干扰的出现而导致紧张。,失眠病人须知：,注意环境因素,1/11/2025,58,失眠病人须知：,调节生活规律,白天,1.,做些活动，但不要在傍晚的时候；,2.,注意你用的药物，如果不清楚请向药师或 医生咨询。,3.,午休时间不要太长，下午以后少服用刺 激性物品；,4.,避免紧张气氛，学会控制自己的紧张情绪,1/11/2025,59,晚上,1.,避免强烈的体力活动和过度的脑力活动；,2.,吃饭不能太多也不能太少，喝水不能过多，否则半夜要起床如厕；,3.,按照身体时钟的节律按时上床按时起床；,失眠病人须知：,调节生活规律,1/11/2025,60,失眠病人须知：,培养良好习惯,1.,上床就是睡觉，不是为了读书、看电视或吃东西；,2.,如果不能入睡，就先起床，做些事情（如读书），安静放松一下，等有睡意的时候在上床睡觉；,3.,养成诱导睡眠的好习惯，听音乐、看闲书。,4.,睡醒马上起床，如果在入睡，很有可能在一个睡 眠周期的中间被迫惊醒；,1/11/2025,61,失眠者来院就医有自己的信念、期望和对失眠的归因等认知观念，有时是正确的，有些是不适宜的，尤其是对睡眠不现实的期望一定要修正，许多报告指出，认知治疗对于慢性失眠症是行之有效的方法。,1/11/2025,62,谢谢！,1/11/2025,63,