心血管急诊治疗.ppt

,-,-,湖南中医附一院,龙云,心血管急症的处理,1,-,心血管急症,心脏骤停,急症心律失常,(,严重缓慢心律失常和,快速心律失常）,急性冠脉综合征,急性肺水肿,主动脉夹层,急性,心包填塞,高血压危象,肺栓塞,高钾血症,地高辛中毒和过量,2,-,一、心脏骤停,3,-,心脏骤停的分类,心脏骤停时，根据心电图表现可分为三类：,.,心室颤动,4,-,.,无脉搏电活动（电机械分离）,.,心脏或心室停顿,三种类型急救方法有所不同，须熟练掌握。,5,-,心室颤动,1,、在除颤器到达前应持续进行心肺复苏。,2,、可进行,3,次或以上除颤，能量分别为,200J,、,300J,和,360J,。,3,、继续进行心肺复苏及气管插管。,4,、肾上腺素,1mg,静脉推注，并以,360J,除颤。,5,、每,3-5,分钟重复一次步骤,4,。,6,、反复发作或难治性心室颤动或室性心动过速，可给予利多卡因（,1-1.5mg/kg,静脉推注、接以,1-4mg/min,静脉点滴）、胺碘酮（,10,分钟内推注,150mg,后，以,1mg/min,维持,6,小时，随后,0.5mg/min,维持）。,7,、纠正心肌缺血、电解质和酸碱平衡失调等诱发因素。,6,-,电机械分离,1,、心肺复苏。,2,、心管插管。,3,、急诊超声心动图检查以确定有无心包填塞并评估心室功能。,4,、寻找继发性电机械分离的原因，并尽可能将其纠正：,心包填塞；张力性气胸，巨大肺栓塞；低体温；高血钾；酸中毒；低血容量、低氧血症等。,7,-,电机械分离,5,、每,3-5,分钟静脉推注肾上腺素,1mg,。,6,、每,3,分钟静脉推注阿托品,1mg,，总量可达,3mg,。,7,、每,3-5,分钟静脉推注大剂量肾上腺素,2-5mg,。,8,、静,脉推碳酸氢钠,1mmol,kg,，心肺复苏每延长,10,分钟，重复首剂量的一半。,8,-,心脏或心室停顿,1,、在除颤器到达前应持续进行心肺复苏。,2,、即使只有极轻微的心肌电活动（细微心室颤动）也应积极除颤。,3,、气管插管。,4,、每,3-5,分钟静脉推注肾上腺素,1mg,。,5,、每,3-5,分钟静脉推注阿托品,1mg,，最大剂量为,3mg,。,6,、密切观察有无心室颤动，必要时进行除颤。,7,、大剂量肾上腺素,2-5mg,，每,3-5,分钟静脉推注一次。,8,、碳酸氢钠,1mmol,kg,，心肺复苏每延长,10,分钟，重复首剂量的一半。,9,、立即行经皮心室起搏术。,10,、急诊行超声心动图以确定有无心包填塞并评估心室功能,9,-,二 急症心律失常,10,-,急症心律失常,问题：,宽,QRS,心动过速的鉴别诊断？,房扑的分型与治疗？,尖端扭转性室速的心电图特点？,PSVT,腺苷使用的禁忌症？,心动过速同步电复律的指征？,旁道前传心动过速的心电图特点及药物治疗？,快速心律失常,RFCA,的指征？,缓慢心律失常,PM,的指征？,房颤抗凝治疗的指征？,11,-,严重,缓慢心律失常,严重缓慢心律失常包括持续而显著的窦性心动过缓，窦性停搏与窦房阻滞，高度和完全房室传导阻滞。可出现胸闷、头昏、四肢乏力、严重者晕厥和猝死。,12,-,严重,缓慢心律失常,治疗：,1.,保持气道通畅，给予辅助呼吸、吸氧。,2.,起搏治疗。,3.,等待起搏治疗的同时给予：,a.,阿托品：每,3-5,分钟静脉给,0.5mg,，最大剂量,3mg,b.,异丙肾上腺素：静脉内给,2-10mg/min,c.,多巴胺：,2-10mg/Kg*min,4.,胰高血糖素 静脉给予,3mg,，随后,3mg/H,，适于,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量而对阿托品没有反应的患者。,5.,治疗诱发因素。,13,-,缓慢心律失常,起搏器植入,起搏器植入种类：,单腔起搏器：抢救生命,双腔起搏器：抢救生命，提高生活质量。,14,-,快速室上性心律失常,快速室上性心律失常,包括阵发性,室上性心动过速（,WPW,综合征伴折返性心动过速）,，,伴快速心室率的心房扑动或心房颤动。,药物治疗可终止快速室上性心律失常急性发作。但快速室上性心律失常常反复发作，射频消融介入治疗可,根治,快速室上性心律失常。,15,-,阵发性,室上性心动过速,1.,兴奋迷走神经的手法。,2.,药物治疗：,心律平,10,分钟内静脉应用,75mg,，接以,6,小时内静脉点滴,210mg.,可达龙，,10,分钟内静脉应用,150mg,，接以,6,小时内静脉点滴,360mg,，之后以,0.5mg/min,进行静脉维持，,24,小时内最大剂量为,2.2g,异搏定，,5-10mg,静脉注射，可重复一次。,西地兰，,0.4mg,静脉推注。,硫氮唑酮，,2,分钟内静脉推注,0.25-0.3mg/kg,，接以静脉点滴,5-15mg/h,。,腺苷，,6-12mg,静脉推注。,艾司洛尔，,1,分钟内静脉推注,500g/kg,，其后以,50-200g/,（,kg,min,）维持。,3.TEAP,终止心动过速。,4.,血流动力学不稳定行同步直流电复律（,50-100J,，应予基础麻醉）。,16,-,1,、血流动力学不稳定时行同步直流电复律。,2,、血流动力学稳定的顺传型心动过速（窄,QRS,波型）可静脉给予腺苷（注意观察折返性心动过速是否转变为心房颤动）；心房颤动伴快速心室率时，可能需要进行急诊同步直流电复律。可使用心律平，可达龙静脉注射。,3,、药物治疗无效且血流动力学稳定者，可考虑行直流电复律。,4,、,W-P-W,旁道前传的逆传型心动过速（宽,QRS,波型）、心房扑动或心房颤动患者禁用腺苷，硫氮唑酮、异搏定和洋地黄。因为这些药物能加快冲动在旁道内的前传，故可增加心动过速时的心室率。应采用直流电复律或静脉推注心律平、可达龙。,W-P-W,综合征伴发折返性心动过速,17,-,伴快速心室率的心房扑动或心房颤动,1.,控制快速心室率,a,药物治疗,维拉帕米：,2.3-5mg,静脉应用，,2-3min,以上，每,15-30,分钟重复给予,5-10mg,，总剂量不超过,20mg,。,地尔硫卓：,0.25mg/kg,静脉应用，,2min,以上，在,15,分钟内重复给予,0.35mg/Kg,，然后,5-15mg/h,，根据心率调整滴速。,艾司洛尔：,0.5mg/Kg,静脉应用，,1min,以上，然后,50-200ug/Kg*min,。,阿替洛尔：,5mg,静脉应用，,5min,以上，,10-15,分钟内可给予总量,10mg,。,美托洛尔：每,5min,静脉给予,5mg,，,15min,以上总量为,15mg,。,普萘洛尔：缓慢静脉内给予,0.1mg/Kg,，以,2-3min,为间隔，分,3,次等量给予。,西地兰：,0.4,0.8mg,静脉应用,，以后每,2,4,小时再给,0.2,0.4mg,，总量,1,1.6mg,。,b,选择性同步直流电复律（,50-100J,）,18,-,伴快速心室率的心房扑动或心房颤动,2,恢复窦性心律,a,肝素：没有抗凝治疗的患者应当给予肝素，如果患者病情稳定，应行食道内超声排除心腔内血栓。,b,伊布利特：,1mg,静脉注射,10min,以上，,10min,以后可重复给予,1,次，注意尖端扭转型室性心动过速，在给药前纠正低钾血症和低镁血症。,胺碘酮：,150mg,静脉注射，,10min,以上，然后,1mg/min,持续,6,小时，随后,0.5mg/min,超过,18,小时。,c,同步直流电复律（,100-120J,双相）,d,型心房扑动可给予快速心房起搏或经食管起搏。,e,腺苷对于心房颤动或心房扑动没有治疗效果。,f,复律后应当持续进行抗凝治疗。,g,为预防复发，应当给予抗心律失常药物，比如普罗帕酮（结构正常的心脏）、素他洛尔（缺血性心脏病）或胺碘酮（左心室功能不全）。,19,-,多源性房性心动过速,1.,治疗原发病（常为肺疾患和低氧血症）,2.,停可诱发房性心动过速的药物，如,受体激动剂或茶碱,3.,有基础气管和肺部疾病时，避免应用,受体阻滞剂,4.,即使血钾和血镁浓度正常，也应静脉补充钾剂和镁剂,（静脉推硫酸镁,1-2g,，,10min,以上，而后,1-2g/h,维持,5h,）,5.,常用维拉帕米口服或静脉推注,（静脉推注,5-10mg,，可重复使用，总量最大为,20mg,）。,6.,因存在起搏点异常，所以地高辛和心脏复律治疗该心律失常无效,.,7.,阵发性房性心动过速伴传导阻滞时，常为地高辛中毒所致,20,-,快速室性心律失常,原则：,无器质性心脏病者发生非持续性,VT,，如无症状、无需进行治疗；,有器质性心脏病者发生非持续性,VT,，应考虑治疗。,持续性,VT,发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗。,无器质性心脏病的特发性,VT,射频消融介入治疗可,根治。,器质性心脏病伴反复,VT,发生，可植入,ICD,起搏器。,21,-,单形性室性心动过速,1,、血流动力学状况不稳定时，应行同步直流电复律。,2,、血流动力学状况稳定时，应采取药物治疗：,利多卡因，,1-1.5mg/kg,静脉推注，随后,1-2mg/min,静脉点滴，最大剂量为,3mg/kg,（对老年人、充血性心力衰竭及肝功能不良者，点滴速度应减慢，以免出现利多卡因中毒）,胺碘酮，,10,分钟内静脉应用,150mg,，接以,6,小时内静脉点滴,360mg,，之后以,0.5mg/min,进行静脉维持。,3,、经药物治疗无法转复为窦性节律且血流动力学状况稳定者，可择期行同步直流电复律（初始能量可为,100J,，应予基础麻醉）。,4,、快速地拳击胸骨可能对血流动力学不稳定者有效。,5,、纠正室性心动过速的诱发因素，包括心肌缺血、电解质和酸碱平衡紊乱。,22,-,多形性室性心动过速,一）,QT,间期延长的多形性室性心动过速（尖端扭转型室性心动过速）,1.,如果患者血流动力学不稳定，使用非同步直流电复律（,150-200J,双相、,360J,单相）,2.,给予硫酸镁,1-2g,用,5%,葡萄糖注射液稀释，静脉给予,5-60,分钟，即使血浆中镁离子在正常范围内时也可使用。,3.,通过下列措施使心率增加至,100-120,次,/,分，缩短,QT,间期和避免触发长,-,短,RR,间期。,a,异丙肾上腺素输注（起始剂量,1ug/,分、最大,20ug/,分）。,b,临时起搏。,4.,纠正电解质异常 例如低钾血症和低镁血症。,23,-,多形性室性心动过速,5.,停止所有可引起,QT,间期延长的药物。,抗心律失常药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、索他洛尔、伊布利特、胺碘酮。,抗精神病药物：氟哌啶醇、硫利哒嗪、达哌啶醇。,抗生素：琥乙红霉素。,抗病毒和抗原虫药：,amantidine,、喷他眯。,抗真菌剂：氟康唑、伊曲康唑。,抗阻按类药：特非那定、阿斯咪唑。,动力药：西沙必利。,降脂药：普罗布考。,6.,受体阻滞剂可预防先天性长,QT,间期综合征患者发生尖端扭转型室性心动过速。,24,-,多形性室性心动过速,二）,QT,间期正常的多形性室性心动过速,1.,血流动力学不稳定 直流电复律（,100J,、,200J,双相）,2.,血流动力学稳定,胺碘酮（,150mg,静脉内注射，,10,分钟以上，然后以,1mg/min,持续,6,小时，随后,0.5mg/min,维持）,利多卡因,1-1.5mg/Kg,负荷，随后,1-4mg/min,维持。,纠正心肌缺血或电解质紊乱,25,-,室性心动过速,三）电风暴,反复发作、药物难以控制、血流动力学不稳定的持续性室性心动过速或是心室颤动（室性心动过速风暴），可能在急性心肌梗死后发生，其原因为难以控制的缺血和（或）交感张力增加，可能需要反复的心脏复律或除颤。,26,-,室性心动过速,三）电风暴,交感神经阻滞：,1.,普萘洛尔（,0.15mg/Kg,静脉应用，,10min,以上，然后每,6,小时给予,3-5mg,以维持窦性心律，除非心率小于,45,次,/,分）,2.,艾司洛尔（,500ug/Kg,静脉应用，,1min,以上，然后静脉内给予,50-250ug/Kg*min,，每,5-10,分钟调定滴速，最大剂量为,250ug/Kg*min,）,3.,左侧星状神经节阻滞（对于难治性心律失常）,4.,完全镇静状态下的通气支持。,5.,胺碘酮（,150mg,静脉应用，,10,分钟以上，然后,1mg/min,维持,6,小时，随后,0.5mg/min,维持）,主动脉内球囊反博。,急诊血管重建。,27,-,起搏器介导的心动过速,起搏器介导的心动过速是发生于双腔（,DDD,）起搏模式下的折返性心动过速，存在室房逆向传导。心室除极（心室起搏或室性期前收缩）经由室房传导逆向激动心房。心房除极被心房电极感知从而触发起搏器起搏心室，心室冲动又再次逆传心房形成折返环，从而造成连续的心动过速，其心室率为起搏器上限频率或接近上限频率（通常设定为,120,次,/,分）。,28,-,起搏器介导的心动过速,1.,增加逆向房室传导时间或造成房室传导阻滞。,*刺激迷走神经（,Valsalva,动作或颈动脉窦按摩）。,*腺苷、维拉帕米或,受体阻滞剂。,2.,使心房电极对逆向,P,波丧失感知能力,*应用磁铁使心房感知能力丧失（尤其在不知道起搏模式或起搏程序无效时）,*增加心室后心房不应期。,*将,DDD,程控为,DVI,或,VVI,。,新式起搏器有识别和干预起搏器介导的心动过速的功能，通过在心室感知到非心房冲动（如室性期前收缩）后，自动延长起搏的心室后心房不应期，或在起搏器以设定的最高心率起搏一段时间后，脱落一次起搏或缩短一次起搏的,AV,间期，以造成逆行,AV,阻滞而中止心动过速。,29,-,三,急性冠脉综合征,30,-,急性冠脉综合征,问题：,1.,急性下壁,MI,右手血压,150/80mmHg,，,左手血压,60/30mmHg,，什么原因？,2.ACS,时急诊,PCI,的时机？,3.STEMI,合并上消化道出血的治疗？,4.ACS,时,IABP,的指征？,5.ACS,合并心力衰竭时洋地黄使用的指征？,6.STEMI,合并室间隔穿孔的诊断与治疗？,7.AMI,室壁瘤的诊断与治疗？,31,-,急性冠脉综合征,控制冠心病危险因素,阿司匹林他汀类抗心肌缺血治疗,PTCA,CABG,加强抗血小板治疗抗凝治疗稳定型心绞痛治疗,止痛,再灌注治疗不稳定型心绞痛治疗抗休克、心衰、心律失常治疗,。,32,-,UA and NSTEMI,1.,吸氧,4L/min,，血氧饱和度保持在,90%,以上。,2.,口服阿司匹林（,100mg,）。,3.,硝酸甘油,3,片舌下含服或气雾吸入,3-5min,，随后静脉给予（,5-10ug/min,，每,3-5,分钟增加,10ug/min,，最大剂量为,200ug/min,）。收缩压小于,90mmHg,或是,24,小时内使用过磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起障碍的患者避免使用。,4.,镇静或止痛（硫酸吗啡，静脉给予,2-4mg,，如能耐受每,5-10min,给予一次）。,5.,受体阻滞剂：如无禁忌，应口服或静脉给予（美托洛尔，静脉注射,5mg,，可重复,3,次，其后以,50-100mg,口服，,2,次,/,日；或艾司洛尔，初始剂量为,0.5mg/Kg/min,，维持剂量为,50-200ug/Kg/min,）。,6.,考虑给予氯吡格雷口服，,300mg,。,33,-,UA and NSTEMI,7.,肝素 一次弹丸式静脉注射普通肝素,60u/Kg,，随后以,12u/Kg/h,输注维持，使,APTT,保持在,60-70s,或应用低分子肝素。,8.,考虑给予糖蛋白,b/a,受体阻滞剂。,9.,应用主动脉内球囊反博使部分患者在行冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术之前病情稳定。,10.,药物治疗无效时（持续胸痛、反复性,ST,段偏移、血流动力学不稳定、室性心动过速、心力衰竭），应行急诊冠状动脉造影和（或）介入治疗。,11.,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。,12.,他丁类药物。,34,-,1.,吸氧,4L/min,，血氧饱和度保持在,90%,以上。,2.,口服阿司匹林（,160-325mg,）。,3.,硝酸甘油,舌下含服或气雾吸入，随后静脉用药（,5-10ug/min,，每,3-5min,增加,10ug/min,，最大剂量为,200ug/min,）收缩压小于,90mmHg,应避免使用。,4.,镇静或止痛,（硫酸吗啡，静脉给予,2-4mg,，如能耐受每,5-10min,给予一次）,5.,受体阻滞剂,如无禁忌，应口服或静脉用药。美托洛尔，静脉注射,5mg,，可重复,3,次，其后以,50-100mg,口服，,2,次,/,日；艾司洛尔，初始剂量为,0.5mg/Kg*min,，维持剂量为,50-200ug/Kg*min,，如果可以，避免同时使用钙通道阻滞剂。,6.,氯吡格雷口服,300mg-600mg,。,7.,肝素,一次弹丸式静脉注射普通肝素,60u/Kg,，随后以,12u/Kg*h,维持，使,aPTT,保持在,60-70s,或应用低分子肝素。,STEMI,35,-,STEMI,8.,再灌注治疗。,胸痛发作小于或等于,12,小时,。,溶栓（患者就诊至给予溶栓药物的间隔小于,30min,）或急诊冠状动脉介入治疗（患者就诊至球囊扩张的时间小于,90min,）。,下列情况考虑溶栓：,a.,发病早期：症状发作小于,3h,。,b.,不能选择急诊冠状动脉介入治疗或时间延迟大于,90min,。,c.,无溶栓禁忌。,溶栓治疗的绝对禁忌,*脑组织损伤或颅内有新生物,*脑出血病史,*,3,月内缺血性脑卒中，除外发病,3,小时内的急性脑卒中。,*怀疑主动脉夹层,*,3,月内有严重的闭合性颅脑或颜面部损伤。,*,3,周有过大的外科手术或创伤（包括创伤性心肺复苏术）。,*有活动性出血或出血体质。,36,-,STEMI,9.,心源性休克时可应用正性变力药物。,多巴酚丁胺，,2-15ug/Kg*min,多巴胺，,0.5-10ug/Kg*min,（低于,2 ug/Kg*min,仅增加肾血流量）,氨力农，,0.75mg/Kg,静脉注射后以,5-10 ug/Kg*min,维持,10.,部分低血压患者可行主动脉内球囊反博，部分心源性休克患者可行急诊冠状动脉介入治疗。,11.,右心室梗死，给予静脉补液,（避免应用硝酸脂类及利尿剂）,12.,存在室性心动过速可用利多卡因、可达龙，但不能作为预防用药。,13.,他丁类药物。,14.,低血镁者应使用硫酸镁。,15.,无禁忌症时，应使用血管紧张素转换酶抑制剂，口服卡托普利的初始剂量为,6.25mg,，若能耐受可增加至,50mg,，,2,次,/,日）。,37,-,右心室缺血或梗死,补充液体（静脉输注盐水）以增加循环血量并保证右室前负荷，避免使用硝酸脂类和利尿剂，因为他们能降低前负荷；尽量保持房室同步，存在高度房室传导阻滞并对阿托品治疗无反应时，可进行临时起搏；血流动力学不稳定的室上性心动过速须实行紧急复律，这一点非常重要（有,30%,左右的患者会出现心房颤动，易发心律失常）。,正性变力药物支持,-,若补充,1-2,升生理盐水后仍不能提高心排血量，则应静脉使用多巴酚丁胺，即使存在严重的右心室游离壁运动功能障碍，正性变力药物也可通过增加室间隔运动来提高心排血量。,38,-,四 急性肺水肿,39,-,问题：,1.,单纯二尖瓣狭窄诱发的肺水肿应如何处理？,2.,急性肺水肿时洋地黄的使用指征？,3.,急性肺水肿合并室上性心动过速或快速房颤应如何处理？,4.,急性肺水肿低血压经多巴胺、多巴酚丁胺处理无 效，下一步应如何处理？,急性肺水肿,40,-,诊断要点：,1,、病史,有心脏病或输液过量过快病史，常见于大面积心肌梗死、急性乳头肌功能不全、急性心肌炎、急进型高血压、左房黏液瘤突然嵌顿二尖瓣口和严重心率失常等。,2,、症状,突发严重呼吸困难，端坐呼吸，伴有恐惧、窒息感。患者面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓、皮肤湿冷、咳嗽，或伴有哮鸣音，并可咳出大量粉红色泡沫痰。,3,、体征,两肺对称性布满湿啰音及哮鸣音，心率快，心尖部舒张期奔马律，可伴有休克。,4,、,X,线检查,示全肺血管模糊，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透光度下降，如云雾状，其间有小斑片阴影，肺尖则相对清晰。,诊断,41,-,治疗,1,、尽可能发现和治疗肺水肿的诱发因素。,2,、使病人保持坐位以改善肺功能。,3,、面罩或鼻导管充分给氧，使,血,氧饱和度,90%,。,4,、若无法完全纠正病人的低氧血症和（或）高碳酸血症，应及时行气管插管并予,机械通气,。,5,、静脉给予硫酸吗啡,2-5mg,，必要时每,10-25,分钟重复一次（如果病人能耐受）。,6,、给予襻利尿剂，如速尿,20-80mg,静脉注射。,42,-,治疗,7,、静脉给予硝酸甘油或,硝普钠,：,硝酸甘油是一种能显著减低心脏前负荷的血管扩张剂（初始剂量为,5g/min,；每,3-5min,增加,5-10g/min,的剂量，如果能耐受，最大剂量可达,200g/min,）。,硝普钠可同时扩张动脉和静脉，因此能减低心脏前、后负荷。硝普钠特别适用于高血压和急性二尖瓣、主动脉瓣关闭不全引起的肺水肿。初始剂量为,0.3g/,（,kgmin,），必要时可增加至,10g/,（,kgmin,）。,8,、正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）对低血压、心源性休克诱发的肺水肿有效。多巴胺的剂量为,0.5-10g/,（,kgmin,）；多巴酚丁胺的剂量为,2-15g/,（,kgmin,）。,9,、主动脉内气囊反搏对部分病人有效。,43,-,五、,五 主动脉夹层,44,-,主动脉夹层,问题：,1.,主动脉夹层的分型？,2.,单侧脉搏缺乏的原因？,3.,胸痛的原因？,4.,主动脉夹层的胸痛特点？,5.,主动脉夹层的特异性诊断？,45,-,主动脉夹层,如果患者主诉为胸痛，且一开始即达到最大疼痛程度，伴有神经系统体征或单侧脉搏缺乏时应高度怀疑主动脉夹层。主动脉夹层不典型的病例可表现为卒中、晕厥、心力衰竭，急性下壁,MI,，单侧肢体缺血或麻木、腹部不适、腹痛、急性肾衰或胃肠道出血。,体格检查可有心包填塞引起的颈静脉怒张，肢体间血压差异超过,20mmHg,，主动脉反流等。,医生应在应用抗血小板和抗凝治疗前尽快鉴别主动脉夹层和,ACS,。没有单一的发现可以排除主动脉夹层。但是，一系列的临床特征如突发胸痛、撕裂或刀割痛一开始即达到高峰，脉搏或血压差异和纵膈增宽能够识别,96,的病例。,46,-,主动脉夹层,1,、升主动脉夹层应尽量争取手术治疗。,2,、降主动脉夹层可以进行药物，,介入,或手术治疗。,3,、应将体循环收缩压降至,100-120mmHg,或降至能保证器官灌注的最低血压。可静脉联合应用硝普钠,（初始剂量为,0.3g/,（,kg,min,），并逐渐增加至,10g/,（,kg,min,）,和艾司洛尔,（,esmolol,，初始剂量为,500g/,（,kg,min,），,1,分钟后逐渐增加剂，最高可达到,250-300g/,（,kg,min,），使心率控制在,60-70/min,。,4,、升主动脉弓夹层时，应密切观察有无急性主动脉瓣关闭不全、夹层延展到右冠状动脉所致的下壁心肌梗死、夹层累及主动脉弓分支时出现的神经系统症状及上肢缺血的症状。（每日进行,B-UCG,监测）。,47,-,六、急性心包填塞,48,-,心包填塞：,问题：,1.PCI,术后低血压的原因？,2.RFCA,术后低血压的原因？,3.,主动脉夹层出现急性,心包填塞的临床表现？,49,-,心包填塞：,任何原因的心包炎均可导致心包腔内大量液体渗出。心脏破裂（外伤性、医源性或,AMI,）主动脉夹层或,CABG,术后，心包腔内可充满血性渗出物。心包积液也可由心力衰竭和淋巴引流异常所致。心包渗出过程比较缓慢时，心包的顺应性可不受影响，即使积液量较大，病人也可以无症状。若心包渗出速度较快，即使较小量（,50,100ml,）的液体或血液也可引起心包填塞。心包填塞的原因是心包腔内液体聚集使心包腔压力明显升高。,50,-,心包填塞,：,1,、非外伤性或介入所致心包填塞的治疗方法是超声心动图或介入引导下的心包穿刺抽液术。,2,、外伤或主动脉夹层引起的心包填塞应行急诊开胸手术。,3,、无论是采用穿刺引流还是开胸引流，均须以生理盐水、全血、血浆进行扩容。,4,、避免使用机械通气和,受体阻滞剂。,5,、禁用利尿剂和硝酸甘油制剂。,51,-,七、高血压危象,52,-,高血压危象：,短期内血压急剧升高，舒张压超过,120,或,130mmHg,并伴一系列严重症状，甚至危及生命，需要紧急降血压的状态，称之为高血压危象。其中最重的伴有,IV,级眼底病变（乳头水肿），称恶性高血压，属高血压危象，常需要,1,个小时内将血压降至安全水平。较重而伴有,III,级眼底病变（火焰形出血和软性渗液）者，称急进型高血压，属高血压急症，也需数小时内将血压降至安全水平。,53,-,高血压危象：,高血压脑病,突发重度持久的高血压，超过大脑自主调节的限度，伴大脑功能短暂丧失，但血压降低后，在,12,小时内大脑功能可恢复者。,54,-,高血压危象：,55,-,高血压危,象,1,、硝普钠，初始剂量为,0.3g/,（,kg,min,），可逐渐增至,10g/,（,kg,min,）。,2,、硝酸甘油，,10-400g/min,。,3,、艾司洛尔，初始剂量为,1,分钟内应用,200g/kg,，其后以,25-300g/,（,kg,min,）维持。,4,、卡托普利，每隔,1,小时予,6.25-50mg,口服，或每,6,小时静脉应用依那普利,0.625-1.25mg,。,5,、硝普钠的应用须在重症监护病房内，同时还要进行动脉内血压的监测。,6,、硝普钠适用于：高血压脑病、脑出血、可乐定停药综合征及主动脉夹层（与,受体阻滞剂合用）。,7,、卡托普利或硝酸甘油适用于心肌梗死后或左心室功能衰竭时。,8,、酚妥拉明适用于治疗肾上腺素能危象（可卡因过量、单胺氧化酶抑制剂诱发的高血压危象、嗜铬细胞瘤）。,56,-,高血压危,象,57,-,八、肺栓塞,58,-,急性,肺栓塞,问题：,1.,肺栓塞胸痛的特点？,2.,肺栓塞的临床症状有哪些？,3.,肺栓塞的,溶栓治疗指征？,59,-,急性,肺栓塞,肺栓塞是急性胸痛常见、威胁生命和经常容易误诊的疾病。患者可表现为胸膜性质胸痛或缺血性胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血,/,或心脏骤停（经常只有一，两个症状）。危险因素包括老年、不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤和既往血栓栓塞病史。体格检查发现可能很少。正常的氧分压和体温不高不能排除肺栓塞的诊断。呼吸频率增加是肺栓塞最常见的征象。心电图显示急性肺动脉高压和右心负荷过重或正常。胸片可显示肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。应用酶联免疫吸附试验检测的,D,dimer,在低危患者排除肺栓塞中有重要意义。确诊有赖肺通气灌注显像和肺动脉造影。,60,-,治疗,1,、吸氧。,2,、静脉应用肝素,7500-10000U,弹丸式注射，维持剂量为,20U/,（,kg,h,），使,aPTT,保持在,60-80,。,3,、对于血流动力学不稳定者或大面积栓塞伴重度低氧血症者,(,除非有禁忌证、如手术后状态,),应予溶栓剂治疗：,链激酶,25,万,U,弹丸式注射,维持量为,10,万,U/h,持续应用,24-72,小时；,尿激酶，,2000U/kg,弹丸式注射，维持量为,2000U/,（,kg,h,），持续应用,24-72,小时；,rt-PA,，,15mg,弹丸式注射，其后,30,分钟内应用,50mg,，之后,1,小时内予,35mg,。,应用溶栓剂的同时应给予全量的肝素抗凝。,4,、低血压者应积极进行补液、正性肌力药物和升压药治疗。,5,、外科血栓内膜切除术（只适用于溶栓禁忌或无效且有严重血流动力学损害者）,61,-,九、高钾血症,62,-,高血钾：,问题：,高血钾的心电图表现？,63,-,高血钾：,钾浓度增高对心肌有抑制作用，可使心脏停搏于舒张期。病人心率缓慢，心率失常如室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停。,64,-,1,、连续心电监护。,2,、葡萄糖酸钙或氯化钙（,10,分钟内静脉注入,10mL,的,10%,溶液）。,3,、葡萄糖,+,胰岛素（,50mL,的,50%,高渗糖,+5-10U,普通胰岛素）。,4,、碳酸氢钠。,5,、利尿剂。,6,、聚苯乙烯磺酸钠口服（,20-30g,与等量山梨醇同时口服）或保留灌肠（,50-100g,加入,200mL,的水和山梨醇中）。,7,、纠正基础疾病（肾功能衰竭、保钾利尿剂或肾上腺功能不全）。,8,、持续性高血钾时可能需要进行透析。,治疗,65,-,地高辛中毒和过量,特殊的心律失常包括：室性心动过速（特别是双向性室性心动过速）、窦性心动过缓、传导阻滞以及阵发性房性心动过速伴传导阻滞。还可出现恶心、呕吐及嗜睡。,治疗：,1.,地高辛过量时可进行导泻或洗胃，并给予活性炭以减少地高辛的进一步吸收。,2.,应用地高辛抗体片段 首先以,10ug,做过敏试验，其后最多可用,20,支，（如果知道体内的地高辛负荷，可计算个体用量），通过,0.22um,的过滤膜给药。用于治疗：,1).,室性心动过速或心室颤动；,2).,阿托品和补钾治疗无效的高度房室传导阻滞；,3).,一次服用地高辛,10mg,以上的；,4).,血清地高辛浓度大于等于,10ng/ml,或重度高血钾。,66,-,地高辛中毒和过量,3.,地高辛过量时可导致严重了的高血钾，常规治疗方法是应用胰岛素、葡萄糖及碳酸氢钠等，禁用葡萄糖酸钙，因为钙剂会加重地高辛中毒。,4.,高度房室传导阻滞应给予阿托品，必要时可行临时起搏。,5.,室性心动过速时应给予利多卡因、苯妥英钠艾司洛尔或补充镁剂。血流动力学不稳定时可行直流电复律。,6.,纠正低血钾或低血镁。,67,-,THANKS,68,-,