心血管病概论.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,导读,心血管系统的解剖和生理基础,高血压,慢性心力衰竭,第一章,心血管系统的解剖和生理基础,心 脏,体循环与肺循环,心脏的血液供应,左冠状动脉,右冠状动脉,心脏的传导系统,心脏的功能,心脏的生物电活动,心脏的泵血功能,心脏的生物电活动,心肌细胞的跨膜电位,静息电位：大多数心肌细胞在精息状态时，细胞膜内外的电位差约为,90mV,，如果以细胞外液的电位为,0,，则细胞内外电位为,-90mV,，这被称为心肌细胞的静息电位。,动作电位：是心肌细胞兴奋时所产生的瞬间电位变化，包括除极化与复极化两个阶段，分为,4,个时相，即,0,、,1,、,2,及第,3,相。舒张期为第,4,期。,特点,不同类型心肌细胞的跨膜电位不一样,心脏的泵血功能,心动周期,定义：心脏一次收缩和舒张构成的一个机械活动周期,组成：收缩期和舒张期,影响心输出量的因素,心动周期,定义：心脏一次收缩和舒张构成的一个机械活动周期,组成：收缩期和舒张期,心率,每搏量,前负荷：心室收缩前左心室的血液充盈压,后负荷：血液由左心室泵入主动脉所受的阻力,动脉压力,收缩力：左心室收缩所产生的,“,挤压力,”,（又称正性肌力）,心脏泵血功能的评价,定义,每搏输出量：一侧心室在一次心搏中射出的血液量,70ml,射血分数：搏出量与心室舒张末期容积的百分比,55%65%,每分输出量：一侧心室每分钟射出的血液总量，等于心率与每搏输出量的乘积,4.56.0L/min,心指数：以体表面积计算心输出量,3.03.5L/(min,m,2,),血管,血管,分类,动脉,静脉,微动脉,微静脉,毛细血管,动脉和静脉的基本结构,外膜,平滑肌层,弹力层,内膜（内皮）,血压的定义,血液作用于单位面积动脉壁上的压力,两个测量值,收缩压,舒张压,若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准,类 别,收缩压,（,mm Hg,）,舒张压,（,mm Hg,）,正常血压,正常高值,120,120,139,80,80,89,2005,年中国高血压防治指南指出,血压的测量,偶测血压（诊所血压）,动态血压监测,血压,（,mm Hg,）,心输出量（,L/min,）,总外周血管阻力,（,mm Hg/L,）,心率（,bpm,）,每搏输出量（,cc,）,影响血压的,血液动力,的因素,血液泵入动脉,心脏内血容量,心脏的收缩力,肾脏,动脉硬化,血管平滑肌的收缩性,内皮细胞功能,血管平滑肌细胞基质结构,影响血压的调节机制,血压调节,神经调节,感受器调节,体液调节,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）,最重要的长期调控血压的机制,近球细胞感知入球小动脉的压力下降,近球细胞释放肾素入血,肾素作用于血管紧张素原，使之转变为血管紧张素,-I,肺内的血管紧张素转换酶使血管紧张素,-I,转变为血管紧张素,-II,血管紧张素,-II,与血管紧张素受体结合收缩小动脉，刺激肾上腺释放醛固酮,醛固酮作用于肾小管增加钠水的重吸收，,血中高浓度的钠使组织间的液体大量弥散入血,血容量扩大,血压恢复正常,当近球细胞感知血压恢复正常时，停止释放肾素,血管紧张素,I,形成,许多因素促进肾素从肾脏释放,血管紧张素,II,作用于肾上腺皮质以促进醛固酮的释放,血管紧张素,II,作用于小动脉引起血管收缩和血压升高,血管紧张素转化酶（来源于肺）将血管紧张素,I,转化为血管紧张素,II,肾素释放,肾素作用于血管紧张素原,(,底物来源于肝脏,),水、钠的重吸收能增加血容量和升高血压,水、钠的重吸收能增加血容量和升高血压,血管紧张素原,肾素 激肽,（由,JG,细胞释放）,血管紧张素,I ACE,（血管紧张素转换酶,）,血管紧张素,II,缓激肽,(,结合于,AT1,受体）,血管收缩活动,醛固酮分泌,总外周阻力,钠和水潴留,血压增加,血管紧张素,II,受体,拮抗剂的作用部位,第二章 高血压,高血压的概述,高血压的定义,2005,年中国高血压防治指南定义高血压为收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,（,85mmHg,）。,高血压的分类,原发性高血压，,90%-95%,继发性高血压,类 别,收缩压（,mm Hg,）,舒张压（,mm Hg,）,正常血压,正常高值,高血压,1,级高血压（轻度）,2,级高血压（中度）,3,级高血压（重度）,单纯收缩期高血压,120,120,139,140,140,159,160,179,180,140,80,80,89,90,90,99,100,109,110,90,高血压的分级,2005,年中国高血压防治指南提出,若患者的收缩压愈舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准,高血压可能的形成机制,电解质紊乱,交感神经系统（,SNS,）活性改变,肾素,血管紧张素,醛固酮系统（,RAAS,）异常,高血压可能的形成机制,电解质紊乱,钠,-,液体潴留、血管收缩,钾,-,血管扩张,交感神经系统（,SNS,）活性改变,压力感受器不能感受动脉血管壁张力的异常增加,去甲肾上腺素的水平升高,肾素,血管紧张素,醛固酮系统异常,肾素,血管紧张素,醛固酮系统不能适时终止其自身反应,左心室肥厚（心电图、超声心动图或,X,线）,蛋白尿和,/,或血浆肌酐轻度升高至,106-177mmol/L,（,1.2-2.0mg/dl,）,超声或,X,线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）,视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,高血压对机体的影响,动脉,脂肪和细胞碎片堆积,长期堆积影响血流,高血压对脑的影响,高血压是引起脑卒中的主要原因,高血压 动脉瘤 脑出血,长期高血压,攻击动脉壁的,薄弱部位,动脉瘤,高血压对肾脏的影响,肾硬化 肾脏萎缩 肾脏功能衰竭,并存的临床情况,脑血管疾病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功能衰竭（血肌酐,177mmol/L,或,2.0mg/dL,）,血管疾病,主动脉夹层,有症状的动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,知晓率 治疗率 控制率,_ _,30.2%24.7%6.1%,_,高血压的治疗,治疗目标：,最大限度降低心血管病的死亡和死亡的总危险；,干预所有可逆性危险因素如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病；,适当处理同时存在的各种临床情况；,降低血压,血压降至,140/90mmHg,以下,老年患者,SBP,降至,150mmHg,以下,年轻人或糖尿病及肾病患者降至,130/80mmHg,以下,高血压的非药物疗法,适应症：,轻症高血压,早期诊断的轻中度高血压,尚未发生器质性损害,高血压的非药物疗法,减重,建议体重指数（,kg/m2,）应控制在,24,以下,合理膳食,减少钠盐：,WHO,建议每人每日食盐量不超过,6,克,/,天,减少膳食脂肪：总脂肪,总热量的,30%,，饱和脂肪酸,10%,注意补充钾和钙,多吃蔬菜和水果,限制饮酒：不提倡饮酒,增加体力活动,减轻精神压力、保持平衡心理,其他：戒烟,高血压的药物治疗,适应症：,血压水平升高，,存在器官损害，,存在临床心血管疾病或其它危险因素,降压药物治疗原则,从较小的有效剂量开始，逐步增加剂量；,每天,24,小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而又持续,24,小时的药物。,采用两种或者多种降压药物联合治疗，避免药物不良反应,。,特殊病人群体的降压考虑,老年人：建议降压目标为,150mmHg,冠心病,心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病高血压,慢性肾病,治疗相关危险因素,降脂治疗,抗血小板治疗,血糖控制：治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖,6.1mmol/L,或,HbA1c6.5%,抗高血压药物的分类,利尿剂,受体阻滞剂,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶（,ACE,）抑制剂,血管紧张素,II,受体拮抗剂,血管扩张剂和外周,阻滞剂,中枢,2-,激动剂,5类一线,降压药物,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）：*普利,ARB,（血 管 紧张素受体抑制剂）：*沙坦,受 体 阻 滞 剂,(,BLOCK),钙 离 子 拮 抗 剂（,CCB):*,地平,利尿剂,(Diuretic),复合制剂,谷峰比值（,trough to peak ratio),：,是美国,FDA,首先推荐的评价降压药物的一项重要指标,反应两次用药期间药物作用维持时间的长短一般要求,50%,降压药物第二次给药前血压下降值,T/P,比值,=,100%,降压药物疗效最大时的血压下降值,第三章,慢性心力衰竭的诊断与治疗,心力衰竭概述,是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下,是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展,心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿,据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20，但死亡率却占40，提示预后严重,广泛的冠脉病变,限制了血液供应,心功能下降导致慢性缺血,虽未达到心肌细胞不可逆损伤或静息时胸痛的程度，但影响心脏收缩能力，导致心室代偿性肥厚。,可能的原因,1,心功能,心功能 可能不是慢性缺血,而是反复、短暂缺血发生,缓慢形成缺血后心室功能,心肌顿抑,可能的原因,2,心功能分级,一级：体力活动不受限制，日常活动不引起 心功能不,全的表现。二级,(,即心衰,度,),：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、,心悸和呼吸困难等症状。三级,(,即心衰,度,),：体力活动明显受限制，轻度活动即可引起乏力、,心悸和呼吸困难等症状 四级,(,即心衰,度,),：体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动，,即使在休息时也可出现心衰的各种症状和体征。,心力衰竭治疗原则,去处或缓解基本病因,瓣膜性心脏病,缺血性心肌病,其它：甲亢、室壁瘤等,去除诱发因素,控制感染,治疗心律失常,纠正贫血、电解质紊乱,注意是否并发肺梗死,改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性,戒烟、戒酒、减轻体重,控制高血压、高血脂、糖尿病,低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重,适当运动,预防感冒或感染,密切观察病情演变及定期随访,了解患者的依从性,了解药物的不良反应,及时发现病情变化并采取措施,关于心肌能量药物的应用问题,对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证,不推荐应用营养制剂或激素治疗,注意避免应用的药物,非甾体抗炎药物，如消炎痛等,类抗心律失常药,心力衰竭药物治疗,肯定为标准治疗的药物,利尿剂,ACEI,-,受体阻滞剂,洋地黄制剂,其它药物,醛固酮拮抗剂,ARB,钙拮抗剂,cAMP,依赖性正性肌力药的静脉应用,ARB,在心力衰竭的应用要点,目前原则上先用,ACE,抑制剂，有副作用可改用,ARB,ARB,与,ACEI,相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化？,心力衰竭患者对,-,受体阻滞剂有禁忌证时，可,ARB,与,ACEI,合用,ACE,抑制剂和,ARB,合用，阻断,AngII,的作用更完全，同时保持增加,KKS,（缓激肽旁路系统）作用,cAMP,依赖性药物的,静脉应用,由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药,对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的急性心衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用35,d,推荐剂量：多巴酚丁胺25,g/kg/min；,米力农50,g/kg,负荷量，继以0.3750.750,g/kg/min,cAMP,依赖性药物与猝死的问题,ATP,腺苷酸环化酶活化,cAMP,-,受体激动剂,5,-,AMP,磷酸二脂酶,多巴酚丁胺,多巴胺,安力农,米力农,降,解,磷酸,+,腺苷,环磷腺苷,-,葡胺,钙超载,cAMP,依赖性药物,cAMP,异常高浓度,钙超载,cAMP,补充类药物,cAMP,正常浓度,钙超载,谢谢,