HBV相关HCC抗病毒治疗ppt课件.ppt

HBV相关HCC抗病毒治疗陶开山西京医院肝胆外科HCC是全球第六位最常见恶性肿瘤第三位最常见肿瘤相关性死亡原因瘤种瘤种新发病例（万）新发病例（万）2002 2002 20082008排名排名死亡病例（万）死亡病例（万）2002 2002 20082008排名排名肺癌肺癌135.0 160.91118.0 137.81乳腺癌乳腺癌115.0 138.3241.1 45.85结直肠癌结直肠癌100.0 123.4352.9 60.94胃癌胃癌93.4 99.0470.0 73.72前列腺癌前列腺癌67.9 90.4522.1 25.89肝癌肝癌*62.6 74.9659.8 69.53 Parkin DM,et al.CA Cancer J Clin 2005;55:74-108 Jemal A,et al.CA Cancer J Clin 2011;61:69-90 *包括包括HCC及胆管及胆管细胞癌（胞癌（10%）3中国是肝癌高发重灾区 GLOBOCAN 2008(IARC),Section of Cancer Information(19/10/2010)http:/globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/liver.asp0 3.0 5.3 8.3 17.6 117 Age-standardised incidence rates per 100,000 男性发病率男性发病率:34.7/100,000（292,966例）例）女性发病率女性发病率:13.7/100,000（109,242 例）例）男性死亡率男性死亡率:34.1/100,000（266,830例）例）女性死亡率女性死亡率:13.1/100,000（105,249例）例）占全球病人的占全球病人的54%我国常见肿瘤发病构成4我国常见肿瘤死亡构成55-y:12%-25%5-y:5%-15%HCCHCC的危险因素及进展的危险因素及进展Diagrammatic representation of various pathological changes associated with liver disease progressionRamakrishna G,et al.Liver Cancer 2013;2:367-383原发性肝癌综合治疗必要性肿瘤异质性，进展快肿瘤异质性，进展快肝内肝内播散播散和远处和远处转移转移手术手术切除切除率低率低(20%)(20%)术后术后复发复发率高率高肝硬化肝硬化-肝功能失代偿肝功能失代偿肝炎病毒复制与激活肝炎病毒复制与激活原发性肝癌的治疗l肝切除术肝切除术l肝移植术肝移植术l介入治疗介入治疗-肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞l消融治疗消融治疗l放射治疗放射治疗l化学药物治疗化学药物治疗l生物治疗、分子靶向治疗生物治疗、分子靶向治疗l中医药治疗中医药治疗l抗病毒治疗抗病毒治疗肝细胞癌抗病毒治疗专家共识乙肝防治指南-肝细胞癌HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。丙肝防治指南-肝细胞癌lHCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%-3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者l输血后丙肝患者HCC发生率相对较高lIFN治疗后完全应答者HCC发生率较低l肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因肝癌诊疗规范强调基础肝病治疗在HCC选择治疗方法时，应该强调对于基础肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍）的治疗在进行手术切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放疗以及系统治疗（分子靶向药物治疗和化疗）时，宜注意检查和监测病毒载量，可以考虑预防性应用抗病毒药物；同时，在肝切除术后，也提倡进行规范的抗病毒治疗肝癌诊疗规范-抗病毒治疗p具有乙型肝炎和/或丙型病毒性肝炎背景的HCC，应特别注意检查和监测病毒载量(HBV DNA/HCV RNA)及肝炎活动p抗肿瘤药物治疗（包括TACE,分子靶向治疗和化疗等），均有激活肝炎病毒的潜在可能性；病毒复制活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能，并明显影响抗肿瘤治疗的实施和效果p如检查发现肝炎病毒复制活跃，必须及时积极地进行抗病毒治疗，可选用核苷类似物、干扰素及其长效制剂和胸腺肽1等HBV载量及肝硬化与HCC相关REVEAL:long-term follow-up(mean:11.4 yrs)of untreated HBsAg-positive individuals in Taiwan(N=3653)HBV DNA(copies/mL)HCC(%per Yr)Chen CJ,et al.JAMA.2006;295:65-73.300300-999910,000-99,999100,000-999,999 1 million1.41.21.00.80.60.40.207.06.05.04.03.02.01.00No cirrhosisCirrhosisHBV 持续感染增加 HCC 风险*Cox proportional hazards models.Risk is relative to 104 copies/mL at entry/not tested at follow-up.Data adjusted for sex,age,cigarette smoking,and alcohol consumption.Adjusted Hazard Ratio*for HCC(95%CI)Low 104Mid 104-105High 105HBV DNA(copies/mL)High 105High 105High 105DNA at entry:DNA at follow-up:10.17.33.80481216n=146120537Chen CJ,et al.JAMA.2006;295:65-73.肝癌抗病毒治疗专家共识HBV/HCVHBV/HCV相关性相关性HCCHCC抗病毒治疗总体目标抗病毒治疗总体目标lHBV/HCV相关性相关性HCC患者患者应用抗病毒治用抗病毒治疗的的总体目体目标是：在是：在针对HCC的的综合治合治疗基基础上，上，通通过抗病毒治抗病毒治疗将将HBV/HCV的复制抑制至最的复制抑制至最低水平，旨在减少低水平，旨在减少HCC的复的复发，减少，减少HBV/HCV的再激活，控制疾病的再激活，控制疾病进展，改善生展，改善生命命质量，延量，延长生存期生存期；抗病毒治；抗病毒治疗可改善肝可改善肝脏功能，减少功能，减少终末期肝病事件的末期肝病事件的发生，生，为HCC的的综合治合治疗创造条件。造条件。肝癌抗病毒治疗专家共识HCCHCC的二级预防的二级预防 对HBV、HCV慢性感染者予以抗病慢性感染者予以抗病毒治毒治疗是是防治防治HBV/HCV相关性相关性HCC发生的重要的二生的重要的二级预防措施防措施。根治术后抗病毒治疗减少HCC复发Lamivudine(n=16)vs no therapy(n=33)following resection or RFA for HCC1Improved treatment eligibility following recurrence among those receiving lamivudine(P=.005)Lamivudine after resection2Significant improvement in tumor-free survival vs untreated controls(P=.0086)Retrospective study(N=103)3Radiofrequency ablation for initial HCCMultivariate analysis:high HBV DNA(HR:2.67;95%CI:1.31-5.47;P=.007),absence of antiviral therapy(HR:2.57;95%CI:1.34-4.94;P=.005)independent risk factors for HCC recurrence1.Kuzuya T,et al.J Gastroenterol Hepatol.2007;22:1929-1935.2.Kubo S,et al.Hepatol Res.2007;37:94-100.3.Chuma M,et al.J Gastroenterol.2009;44:991-999.NA治疗改善HBV相关HCC的生存率Koda M,et al.Intern Med,2009;48:11-7.NAs降低HCC根治术后复发率和病死率Meta-AnalysisRecurrenceP valueMortalityP valueNAs(n=204)55%0.0438%0.001Control(n=347)58%OR 0.5942%OR 0.27TaiwanRecurrenceP valueMortalityP valueNAs(n=518)20.5%P0.00110.6%P0.001Control(n=4051)43.6%28.3%6-y Follow upRecurrenceP valueMortalityP valueNas(n=518)45.6%P0.00129.0%P0.001Control(n=4051)54.6%42.4%Wong JS,et al.Aliment Pharmacol Ther,2011;33:1104-12Wu CY,et al.JAMA,2012;308:1906-13患者生存结局抗病毒治疗改善抗病毒治疗改善HBVHBV相关相关HCCHCC患者术后生存患者术后生存Yin J,et al.J Clin Oncol 2013;31:4167 预防性抗病毒治疗改善预防性抗病毒治疗改善HBVHBV相关相关HCCHCC患者患者术后生存术后生存OSHuang G,et al.Ann Surg 2013;257:490-505PFS对照抗病毒抗病毒对照术前术前HBV DNA2000 IU/mLHBV DNA2000 IU/mLHCC治疗方法激活HBV DNAl根治术根治术 2%lTACETACE 15%30%30%l放疗放疗 21.8%21.8%l全身化疗全身化疗 36%36%专家共识-HBV相关HCC核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物(NAs)(NAs)应用建议应用建议lHBV相关性相关性HCC患者患者应用用NAs可可选择拉米夫定拉米夫定（LAM）、阿德福）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定）、替比夫定（LdT）和恩替卡）和恩替卡韦（ETV），替），替诺福福韦酯（TDF）上市后也可）上市后也可选择。建。建议优先先选择强效高耐效高耐药屏障屏障药物物（ETV或或TDF）专家共识-HBV相关HCC核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物(NAs)(NAs)应用建议应用建议lHBV相关性相关性HCC患者患者检测HBV DNA阳性阳性，在，在HCC综合治合治疗方案基方案基础上，均上，均应给予予NAs抗病毒抗病毒治治疗。建。建议选择NAs长期服用期服用。患者在接受抗。患者在接受抗肿瘤治瘤治疗中，宜中，宜尽早予以尽早予以NAs治治疗，降低，降低HBV DNA水平，以减少水平，以减少HBV的再激活。的再激活。专家共识-HBV相关HCClHBV相关性相关性HCC确确诊后后检测HBV DNA阴性阴性接受接受TACE、放射治、放射治疗或全身化或全身化疗者，建者，建议治治疗前及前及时开始加用开始加用NAs治治疗，以，以避免避免HBV再激活再激活。治。治疗期期间和治和治疗后需密切后需密切监测HBV DNA，如治，如治疗期期间和治和治疗后二次后二次检查（相隔一个月）（相隔一个月）HBV DNA均均为阴性阴性者可以根据病情停止者可以根据病情停止NAs治治疗或持或持续治治疗6个月；个月；如如监测过程中程中HBV DNA出出现阳阳转，则患者需要患者需要长期治期治疗。HBV相关性相关性HCC检测HBV DNA阴性接受阴性接受手手术或或消融治消融治疗者，者，应高度重高度重视HBV再激活再激活，并密，并密切切监测HBV DNA；如；如监测过程中程中HBV DNA阳性且阳性且间隔隔2周复周复查仍仍为阳性，阳性，则可可选择NAs长期治期治疗。专家共识-HBV相关HCClHBV相关性相关性HCC确确诊符合符合肝移植肝移植标准且准且拟进行肝行肝移植患者，如移植患者，如HBV DNA检测结果果为阳性阳性，应于于术前前给予予NAs尽可能降低患者尽可能降低患者HBV DNA水平。水平。肝移植肝移植术前尽早服用前尽早服用LAM，如，如术前前DNA高高载量或量或已耐已耐药，则应及及时选择其它其它NAs；术中无肝期中无肝期给予予HBV高效价免疫球蛋白（高效价免疫球蛋白（HBIG）；）；术后后长期期使用使用LAM和和HBIG预防防HBV再激活。再激活。对于于发生生LAM耐耐药者，可加用者，可加用ADV联合治合治疗。单用用ETV或或TDF，联合或不合或不联合低合低剂量量HBIG也可也可较好的好的预防肝移植后防肝移植后HBV复复发。专家共识-HBV相关HCC干扰素应用建议干扰素应用建议lHBV相关性相关性HCC患者患者综合治合治疗方案中，如方案中，如无无应用禁忌用禁忌，可，可选择IFN辅助治助治疗。肝功能。肝功能代代偿期期患患者建者建议按常按常规剂量量应用用IFN；Child-Pugh评分分B级患者宜自小患者宜自小剂量开始量开始应用，逐步提高至用，逐步提高至5 MU，每周，每周3次，次，疗程程618个月个月。IFN治治疗至至12周，周，如如检测患者患者HBV DNA仍阳性，建仍阳性，建议加用加用NAs（除（除LdT外），或外），或改用改用NAs治治疗。治。治疗过程中程中监测项目、副作用及目、副作用及处理原理原则等均参照慢性乙型等均参照慢性乙型肝炎防治指南（肝炎防治指南（2010版）版）执行。如患者行。如患者证实无无肝硬化肝硬化背景，可背景，可选择聚乙二醇（聚乙二醇（Peg）IFN治治疗。专家共识-尚待解决的问题l病毒复制被抑制是否与病毒复制被抑制是否与HCC远期复期复发减少减少具有因果关系具有因果关系lHBV DNA阴性阴性HCC抗病毒治抗病毒治疗的指征及的指征及优化方案的化方案的选择和和疗程程l如何提高如何提高肝硬化背景肝硬化背景HCC患者患者IFN应用的用的耐受性和安全性耐受性和安全性l无无IFN（IFN-free）治）治疗方案在方案在HCV相关性相关性HCC患者群治患者群治疗的有效性的有效性lHCC抗病毒治抗病毒治疗的的长期期综合管理合管理。总 结l1、加、加强HBV相关的相关的HCC抗病毒治抗病毒治疗l2、HBV DNA（+）的）的HCC术术前前术术后要正后要正规规l 抗病毒治抗病毒治疗疗l3、HBV DNA（-）的）的HCC术术前开始至前开始至术术后要后要l 抗病毒治抗病毒治疗疗 1 月月l4、抗病毒治、抗病毒治疗疗首首选疗选疗效好的效好的NAs