内镜鼻窦手术并发症的预防与处理.doc

内镜鼻窦手术并发症的预防与处理内镜鼻窦手术并发症的预防与处理 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(11): 884-889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002鼻内镜外科技术始于20世纪80年代初，由奥地利学者Messerklinger所创立。该技术是在鼻腔鼻窦解剖和病理生理学研究不断取得进展的基础上发展起来的，它的出现彻底改变了鼻科学领域的治疗方式和治疗范围。随着基础和临床研究以及临床实践的不断深入，加之影像技术特别是螺旋CT的广泛应用，手术设备的不断改进，鼻科医生手术技巧的提高，其应用范围已不仅局限于鼻腔鼻窦疾病的治疗，业已向泪道系统、眶内、眶尖、翼腭窝、颞下窝及颅底甚至颅内等相邻区域拓宽，并取得了较之传统手术方式更好的疗效。目前，鼻内镜手术已广泛应用于慢性鼻-鼻窦炎的治疗，并取得了良好的疗效，已成为慢性鼻-鼻窦炎的主要治疗手段1,2。鼻内镜技术极大地提高了慢性鼻-鼻窦炎的手术疗效，但另一方面，内镜鼻窦手术的并发症和传统手术方式相比，不但没有降低，反而有增加的趋势，特别是严重手术并发症报道的增加趋势更加明显。有学者认为，手术范围的扩大，对过去不敢触及的危险区域(如蝶窦区域、眶尖、颅底)病变的处理增加了手术并发症发生的机会，但更多的原因在于缺乏解剖训练、手术设备差、术前CT对解剖的评估不足、缺乏有效的控制术中术野出血的措施和良好的外科技巧等。鼻窦毗邻复杂，与很多重要的解剖结构如眼眶、颅底、视神经、颈内动脉和海绵窦等关系密切。术中对解剖结构辨认不清和错误的操作都可能造成严重的并发症。一、内镜鼻窦手术常见并发症的分类对并发症的分类目前仍存在着不同的方法。按并发症的严重程度可分为轻微并发症和严重并发症。May等3认为，应将需要治疗以防止发展为严重后果和虽经治疗仍不可避免发展为严重后果者纳入严重并发症。他强调，眶内损伤、颅内损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严重并发症的范畴。按并发症发生的部位可分为局部并发症和全身并发症两类。局部并发症又可分为鼻部并发症、血管损伤、眼部并发症、颅底颅内并发症等。常见的全身并发症有哮喘发作、麻醉意外、下肢血栓形成、心肌梗死或脑梗死、偏瘫、植物人、死亡等。鼻部并发症包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅觉减退、鼻腔粘连、鼻窦黏液囊肿等。眼部并发症包括：眶周淤血、眶周气肿、眶内血肿、内直肌损伤、鼻泪管损伤、视神经损伤、视力下降、视野缺损、眼底动脉痉挛或栓塞、眶内感染、眼睑或眶内脂质肉芽肿等。血管损伤包括筛前、筛后动脉、蝶腭动脉和颈内动脉损伤。颅内并发症包括脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等。二、内镜鼻窦手术并发症的发生率内镜鼻窦手术并发症的发生率文献报道有较大差异，这种差异的原因主要有：统计报道的年代不同，术者的手术技术不同，病变的严重程度存在差异，对并发症的定义存在不同认识，特别是对严重并发症的纳入标准存在差异等。部分文献中内镜鼻窦手术并发症的发生率见表14,5,6,7,8,9,10,11。三、内镜鼻窦手术并发症发生的影响因素并发症发生的原因错综复杂，与多种因素有关。鼻窦解剖关系复杂，结构变异较大，与很多重要的解剖结构如眼眶、颅底毗邻，是造成并发症发生的解剖学基础。即使是手术技术很高的鼻科医生，术中虽然小心仔细操作，仍有发生并发症的可能。并发症的发生与术者经验、手术技巧和有关知识的掌握有关，存在着学习曲线，即初学者容易发生并发症8。内镜鼻窦手术并发症多发生于右侧即右侧现象，这可能与多数术者为右手优势有关12。鼻内镜手术的麻醉方式对术中严重并发症的发生同样具有一定的影响，即采用局部麻醉者术后严重并发症的发生率要低于采用全身麻醉者。局部麻醉下手术在避免眼部并发症，尤其是避免眼部严重并发症方面具有重要意义。因为患者在清醒状态下接受手术，如果损伤眶壁或挤压眶内壁造成眶内压增高时，患者会立即做出反应，提示术者停止手术、避免继续操作可能出现的不良后果，而全身麻醉手术时患者则没有这种报警能力9。在手术中，关注患者的体位和麻醉状态都有助于减少并发症的发生。有研究表明，并发症的发生与疾病的病程和病变范围、CT的Lund-Mackay评分、前期手术史相关。在鼻窦修正手术中，由于解剖标志的缺失，容易迷失方向，误入眶内和损伤颅底13。瘢痕形成和骨质增生硬化使得术中出血增加，视野不清，而且也会对术者的心理造成不良影响，增加并发症发生的概率。四、内镜鼻窦手术常见并发症的预防与处理1眼部并发症从解剖上看，鼻窦和眼眶关系非常密切，眼眶2/3被鼻窦包绕，眼眶的内上方、内侧、下方及眶尖部均被鼻窦包绕，而两者相邻的骨壁却非常菲薄，最薄处筛骨纸样板的厚度仅为0.20.4 mm。眶内侧汇集了血管、神经和眼外肌等众多重要的组织结构，这些结构或与鼻窦仅相隔菲薄的骨壁，或附着于骨壁之上，或在骨壁内穿行。这种毗邻关系是发生眼眶并发症的解剖学基础。根据眼眶解剖特点与内镜鼻窦手术常见并发症的关系，将眼眶内壁分为A、B、C 3个带。分别相当于眶内眼球、球后和眶尖3个区域。A带为眶纸样板前部，B带为后筛薄层骨质，与球后软组织特别是内直肌相邻。C带包括Onodi气房和蝶窦外侧壁，紧邻视神经14。由于鼻窦与眼眶关系极为密切，眶并发症在各类并发症中发生率最高。2眶纸样板损伤的预防和处理眶纸样板损伤是内镜鼻窦手术最常见也是最轻微的并发症，其发生率为1.8 %2.1%15。钩突外移导致与纸样板过于靠近，上颌窦自然开口扩大时过于向上，纸样板过薄和内移，筛窦向眶上和眶下气化致使纸样板位置发生变异，额隐窝前部开放时过于向外用力操作，这些都容易造成眶纸样板的损伤。在筛窦开放中，避免纸样板损伤的最好办法是首先识别纸样板，而不是躲避它。这样眶纸样板才能被关注和加以保护。这和腮腺手术中保护面神经的道理是一样的，即先识别才能保护，而不是盲目地躲避。纸样板的解剖标志有二个，一个是筛泡外侧壁，另一个则是上颌窦口。一般情况下，上颌窦口与纸样板处于同一垂直线上。暴露上颌窦口可以帮助辨认眶下壁，进而识别纸样板。术中如怀疑纸样板损伤，可挤压眼球确认是否损伤和损伤的部位，术中最好不要遮盖双眼以便观察眼部的情况。术中如确认发生了眶纸样板的损伤或眶脂肪暴露，应避免过度吸引和谨慎使用动力系统。手术结束后应尽量不填塞或少填塞。术后给予糖皮质激素治疗以减轻眶内水肿。嘱患者避免用力擤鼻，延缓鼻腔冲洗。虽然损伤眶纸样板并不总是出现眶周淤血和气肿，而且一般不会造成严重后果，但是，内直肌损伤和其他一些眶内并发症的发生都是在损伤纸样板的基础上发生的，因此，对眶纸样板损伤仍然要给予足够的重视。3鼻泪管损伤的预防和处理由于泪道、泪囊与钩突在解剖结构上联系紧密，避免鼻泪管损伤的最好方法就是全面了解鼻泪管与钩突以及上颌窦前内壁的关系。鼻泪管距离其后的钩突18 mm，与上颌窦自然开口之间的距离为0.518.0 mm。泪囊位于泪囊窝内，泪囊窝是由前方的上颌骨额突和后方的泪骨构成，向下延伸到达鼻泪管。鼻泪管位于骨管内，这个骨管由前方的上颌骨和后方的泪骨组成，其骨管沿上颌窦前内侧走行，开口于下鼻道末端形成Hasner瓣，距离下鼻甲前端附着处3.510.0 mm处。在鼻内，鼻泪管的标志为上颌线，即从上方的中鼻甲附着处最前端到下方的下鼻甲根部的连线。在行钩突切除、上颌窦窦口开放(特别是使用反咬钳)时，对鼻泪管隐匿性的损伤是非常常见的。行上颌窦自然口开放时，如果用反咬钳扩大窦口前缘，很容易损伤到鼻泪管。向后囟扩大，保留前囟边缘作为手术的前界，不仅可以保留窦口黏膜缘的完整，最大程度地减少术后狭窄，还可以避免损伤鼻泪管。目前，下鼻道开窗造成鼻泪管损伤已较为少见。鼻泪管损伤并不一定都会产生临床症状，大多数可以自愈或者引流于中鼻道。一旦损伤鼻泪管而引起临床表现，通常即刻或在术后23周内出现临床症状。这些症状可能在数周内随着鼻腔内炎症的消失而缓解16。损伤鼻泪管后持续性溢泪的发生率为0.1%1.7%16,17。对于持续性的溢泪，判断鼻泪管阻塞部位是决定治疗的关键。如果阻塞在鼻泪管，可行鼻腔泪囊造口手术。4眶内血肿的预防和处理眼眶是一个约为4 cm5 cm大小的圆锥形腔，由7块骨构成，分别是上颌骨、泪骨、筛骨、额骨、颧骨、蝶骨和颚骨。眼球除了前方以外，四周均被骨壁包绕，眶筋膜层使眼球固定在其位置上。眼球被眼外肌所支持，由附着在眶壁上的几条韧带所悬吊。眶内压力增加会引起眼球突出，但是由于这些筋膜和韧带的作用，其向前突出的程度是有限的。眶内血肿的主要危害是使眶内压力增加，一旦发生眶内出血，形成血肿会导致眶内压力快速升高，眶内压力增加可引起视网膜缺血或视神经缺血导致失明，永久性失明发生在缺血后1 h内。筛前动脉多数位于额隐窝后缘附近。前筛孔位于眶内侧壁上眶前缘向后24 mm处，而后筛孔在其后12 mm，视神经孔在后筛孔后方6 mm。视神经孔内有眼动脉和视神经穿过，眼动脉位于视神经的下外侧。尸体标本研究显示，91%的筛前动脉位于颅底或低于颅底12 mm，9%的筛前动脉明显低于颅底悬于筛窦气房内。在冠状位CT扫描中可观察到筛前动脉的准确位置，呈鸟嘴状，位于内直肌和上斜肌之间。筛后动脉往往穿行于颅底的骨管内。临床上有两种类型的眶内血肿18。第一种是动脉性出血导致的急性眶内血肿，是由FESS术中切断筛前动脉或筛后动脉而血管断端回缩至眶内所引发的，也是引起眶内血肿最常见的原因。由于这种出血是快速的，术中即刻就可以出现眶内血肿和眼球突出。第二种是静脉性出血导致的延迟性眶内血肿，原因是损伤眶内侧壁进而损伤眶内脂肪中的小静脉或眼外肌，造成眶内出血，导致术后延迟发生的眶内血肿。术前仔细阅读CT片，辨别和确认筛前动脉的位置和与颅底的关系至关重要。在手术中，如果出现眶内侧壁破损，眶内脂肪暴露，或沿着颅底或额隐窝后部有明显出血时术者应提高警惕。为避免损伤筛前动脉，术中可先确定蝶窦和后筛的颅底结构，然后逆向沿着颅底向前切除，以便仔细辨认和保护筛前和筛后动脉。一旦损伤筛前动脉，应即刻使用双极电凝进行止血。如果持续出血则有必要行筛前动脉结扎。一旦出现眶内出血或血肿，患者会出现眼疼、结膜水肿或出血、眼睑肿胀或淤血、复视、眼球突出或者视力下降，应该立即去除或减少鼻腔填塞并请眼科医师紧急会诊。眼科检查包括眼压测量及视网膜检查。因为眶内出血是一个持续的过程，所以以上检查应该重复进行。使用药物治疗可以降低眶内压力。甘露醇和大剂量糖皮质激素静脉使用，可以快速起效。乙酰唑胺(500 mg，静脉给药)缓慢起效，可以降低眼房水的产生。噻吗洛尔滴眼液(0.5%，12滴，每日2次)也能够减少眼房水的生成。如果眶内压持续升高，则必须进行进一步的手术干预。外科干预的指征包括眶内压力大于40 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，Marcus-Gunn样瞳孔，视力下降进一步恶化，严重的眼痛，或视网膜苍白伴有樱桃红斑。通过外眦切开术或者眶减压术可以快速降低眶内压，外眦切开术可降低压力1430 mmHg。眶减压术也可以降低10 mmHg的压力，但术后会导致眼球陷没和复视。5内直肌损伤的预防和处理内直肌损伤发生率很低，其发生率约为0.136%19。内直肌损伤是最常见的眼眶严重并发症，致残率接近100%，且眶内壁损伤与内直肌损伤两者伴随出现。在鼻内镜手术中，内直肌损伤在眼外肌损伤中是最常见的，其次是下直肌损伤。先天或后天性的眶壁缺损的发生率为0.5%。术前对眶内壁的位置和完整性进行评估以及术中避免眶纸样板的损伤，能够预防内直肌损伤。及早发现内直肌和与其相关的眶内组织的损伤是非常关键的。尽早做出诊断并及时进行手术干预对患者的预后有很大影响。内直肌损伤分为四种类型：完全截断型、部分截断型、轻度挫伤型和受压型19。损伤类型与术后的眼部症状和预后相关。及早发现眶纸样板损伤和可能的脂肪组织暴露是进一步预防更严重并发症产生的关键。沿眶内壁使用吸切钻要非常小心，刀头应与眶纸样板成直角方向将游离的黏膜、息肉和薄骨片清除。当眶内侧壁骨质缺失或脂肪暴露时，不要或小心使用动力系统进行吸切。吸切不仅能吸入脂肪组织而且能损伤内直肌。内镜鼻窦手术中，在眶纸样板附近使用等离子射频、激光或电凝时，也可出现内直肌暂时性损伤的情况。内直肌损伤会导致术后眼球内收受限，如同时出现眶内血肿，可出现相应的症状和体征。需要立即请眼科医生会诊，进行眼压和眼底的检查，并评估内直肌损伤的性质和程度。影像学检查特别是增强MRI，为确定损伤性质提供了一个关键的工具。对受压型的病例要立即行眶内检查，明确肌肉自身活动受限还是受骨片压迫。如果存在骨片压迫要立即清除，并放置修复物，自体组织如鼻中隔软骨是很好的选择，将其贴于眶壁避免再次受压。完全截断型或部分截断型的病例，术后会出现大角度外斜视，可考虑在术后3个月由眼科医生行眼肌手术，可改善眼位，增加内转的幅度，获得正前方双眼单视20。6视神经损伤视神经眶内段大约25 mm，周围被眶脂肪包裹；管内段视神经长611 mm，被视神经鞘膜和视神经管紧紧包裹，走行在后组筛窦和蝶窦外侧壁，视神经骨管裂隙发生率为4%，视神经表面仅覆盖黏膜，而78%的病例中骨管厚度小于0.5 mm。最后筛房向后外扩展包绕视神经或者延伸至视神经上方，在最后筛房外壁形成视神经隆起，称为Onodi气房，又称蝶上筛房，出现率为9%12%。此气房的存在改变了最后筛房与蝶窦以及视神经的原有解剖关系，增加了损伤视神经的风险。视神经损伤可分为直接和间接损伤两种。直接损伤常见于下列情况：手术直接在蝶窦和Onodi气房外侧壁进行，直接钳夹、吸引器戳碰和破碎骨质压迫损伤了视神经；手术中误将视神经隆突当成后筛气房，用器械挤压时造成局部骨折外移，压迫视神经；手术误入到眶内，将眶脂肪当成鼻息肉进行切割，损伤眶内段视神经。间接的视神经损伤常由眶内出血所引起。眶内出血致使眶内压增高，引起视网膜中央动脉痉挛、栓塞和视神经周围静脉回流障碍，导致视神经缺血。鼻窦手术时对眼眶区域使用电凝止血及使用肾上腺素等血管收缩剂，都有可能造成视网膜中央动脉痉挛甚至闭塞。一旦出现严重的视力下降、瞳孔散大、直接对光反射迟钝或消失，而间接对光反射存在(Marcus-Gunn瞳孔)，应高度怀疑视神经损伤。为除外视网膜中央动脉痉挛和栓塞，应进行眼底检查，必要时行眼底血管造影。静脉注射糖皮质激素和行视神经减压术是外伤性视神经病变的有效处理方法，但尚无足够的证据证实其对鼻内镜手术中神经损伤有效。一旦损伤，处理方法取决于损伤程度，如果神经已明显切断则无法补救。视神经减压术主要用于存在骨片压迫的直接损伤。视力丧失的严重程度及治疗是否及时与预后有显著的关系。鼻内镜手术中视神经损伤、眶内出血和眼底动脉栓塞导致的失明，治疗困难，预后极差；如果有残存视力，预后较好21。7眼睑或眶内脂质肉芽肿脂质肉芽肿(lipogranuloma)又称石蜡瘤(paraffinoma)。内镜鼻窦手术中损伤眶壁和眶筋膜，手术后用含石蜡油的填塞材料填塞于术腔，石蜡油进入到眶周或眶内脂肪组织，在眶内或眼睑形成肉芽肿。脂质肉芽肿可引起术后突眼和复视。术中如怀疑或确认有眶壁损伤，应避免使用含有石蜡油的填塞材料，如凡士林纱条和含抗生素软膏的纱条。眶内脂质肉芽肿可采用手术方法切除，但易复发22。主张切除的另一个理由是石蜡油具有潜在的致癌性23。8脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏是鼻内镜手术中最常见的颅内并发症，Eviatar等11报道的1 190例手术，脑脊液鼻漏是唯一的严重并发症，发生率为0.31%，多数文献报道发生率为0.2%0.8%。Keros分级可以了解筛顶和筛板的高度差，根据筛顶和筛板的高度差，分为13 mm(Keros )、37 mm(Keros )、716 mm(Keros )。在Keros对450例尸体标本进行解剖研究后发现，12%是Keros 型，70%是Keros 型，18%是Keros 型。术前CT可以观察筛顶和筛板的高度差。高度差越大，筛凹内侧壁的骨质越薄，损伤的概率越大。两侧筛顶的解剖形态也常常不对称。术前CT扫描可以评估低位颅底的状态，Stankiewicz和Chow24在先前研究的基础上拓展了基于颅底和眶水平线关系的安全区域的概念。当沿筛顶的水平线穿过眶上1/3处时，通常考虑其解剖形态是最安全的，如果经筛顶水平线通过低于眶中段水平时，则为低位颅底，增加了损伤的概率，术中就应该加以注意。最常见的脑脊液鼻漏的位置是筛凹的内侧骨壁，是筛前动脉进入颅内的位置。另外，处理额隐窝时误将额隐窝当成额窦底加以开放，打开前组筛窦时过于向上，把筛顶当成筛窦间隔切除、开放蝶窦时位置过高等都是发生脑脊液鼻漏的常见原因。术中出血导致视野不清，盲目操作也是主要诱因之一。在靠近颅底处应避免使用单极电凝止血，以免发生脑脊液漏。内镜鼻窦手术有两种不同的手术方式即Messerklinger术式和Wigand术式。Wigand术式可以在手术早期较易识别颅底。因为及早发现识别颅底，而且颅底向下的角度会提醒术者自后向前切除，避免无意的损伤颅底。如果损伤颅底进入颅内导致脑脊液漏发生，应立即进行处理。颅底损伤部位的鼻窦黏膜需要彻底清除，以备进行修补。可以采用自体移植物或异体移植物对其修补。中鼻甲黏膜和鼻中隔黏膜是常用的修补材料。如果在术后发现脑脊液鼻漏，可先保守治疗，可以采用腰穿引流，卧床休息，头位抬高，使用抗生素预防感染。如2周后仍未痊愈，应行鼻窦高分辨率薄层CT检查或MRI检查以及CT脑池造影，以确定脑脊液鼻漏的位置。充分准备后行内镜下脑脊液鼻漏修补术。脑脊液鼻漏如果未能及早诊断，可导致严重的后遗症，包括脑膜炎、颅腔积气，甚至昏迷或死亡。9颈内动脉损伤颈内动脉出血是内镜鼻窦手术最严重的并发症之一。常规内镜鼻窦手术中很少发生，多发生于鼻颅底手术中。当颈内动脉发生大出血时，最重要的处理步骤是迅速以干纱条或凡士林纱条填塞蝶窦腔以阻止进一步出血。同时快速补充血容量，立即请介入科会诊，尽快进行血管造影检查，如能确诊则应及时进行血管栓塞治疗25,26。常用的方法有可脱性球囊、弹簧圈血管内栓塞及覆膜支架植入等。10黏液囊肿继发性黏液囊肿是内镜下鼻窦手术的一个远期并发症27。最常见的黏液囊肿的位置是额隐窝。额窦口由于瘢痕组织或骨质增生导致狭窄或闭锁，或筛窦分隔没有全部切除，瘢痕组织阻碍残余气房引流，此时黏膜正常分泌物流出受阻，形成额窦或筛窦的黏液囊肿，可直接压迫眶壁和颅底。当鼻丘气房和筛泡的残余黏膜形成粘连，也可能导致继发的额窦堵塞。中鼻甲粘连也是继发性黏液囊肿形成的重要原因。术中应仔细清除残存气房的骨质，特别是在额隐窝区域。活动的或不稳定的骨分隔都应该切除，以免移位、粘连。仔细的术后清理也可避免瘢痕组织生长形成狭窄和粘连。蝶窦或上颌窦由于术后瘢痕组织导致窦口狭窄和堵塞也可形成黏液囊肿28。术后继发性的黏液囊肿可发生在术后114年，平均为6.5年27。黏液囊肿的治疗可采用鼻内镜下的造袋术或切除术，造袋要充分，窦口要充分扩大，额窦手术应采用Draf或Draf 型手术，以免再次狭窄或闭锁。（文献略）