危重病人的液体管理ppt.ppt

危重病人的液体管理,廉江市人民医院,ICU,杨 根,ICU,对于每一个繁忙的,ICU,，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为,“,a real challenge.”,Durairaj L,et al.,CHEST 2008;133:252263,什么是液体管理？,对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度的管理。,液体管理的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量,改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能,维持水、电解质和酸碱平衡,维持体液的正常渗透压,供应脑组织需要的能量,给药通路,危重病人的特点,器官功能障碍,代偿能力下降,液体失衡,内环境紊乱,需要量化、精细的液体管理！,（一）体液容量、分布及生理作用,体液容量,男性：,60%BW(60,岁，50,BW,）,女性：55,BW,（,60,岁，45,.5%BW,）,新生儿：,80,BW,婴幼儿：,70,BW,12,岁：,65,BW,体液的分布,(70kg),体内液,42L,体总量,BW0.6,细胞内液体,28L,（,ICF,）,BW0.4,细胞外液体,14L,（,ECF,）,BW0.2,细胞间液,10.5L,BW0.15,血管内液体,3.5L,BW0.05,正常血容量,体重：,70kg,血容量：,5000ml,红细胞比容,45%,红细胞,2300ml,血浆,2700ml,决定液体分布的因素,晶体渗透压,小分子物质构成,正常体液渗透压为,290-310mOsm/L,；,细胞内外主要晶体（,K,、,Na,、,Cl,、,Mg,、,HCO3,、,P,）不能自由透过细胞膜；,水分子、,Glu,、尿素可以自由通过；,细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；,决定,细胞内外,液体分布的关键因素是晶体渗透压；,决定液体分布的因素,胶体渗透压,大分子物质（,10000,道尔顿）,晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；,胶体物质不能通过血管内皮间隙；,血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（,1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L,）,胶体渗透压阻止血管内液向组织转移,决定液体分布的因素,静水压,液体对周围组织的压力；,心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（,25mmHg vs 5mmHg,）；,静水压促进血管内液体向组织转移,血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用,Starling,公式：,Jv,（,Pc,Pi,）,（,c,i,）,体液的生理功能,1,、结合水：生命物质的组成成分,2,、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性,3,、构成内环境：生命基本单元,-,细胞的生存和代谢需要稳定的环境,4,、运输：维系能量和新陈代谢,5,、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数,6,、保护作用：吸收能量,正常成人每日体液的平衡表,摄入水 排出水,饮水 ,显性,：尿,1.5L/d,食物 粪,0.1L/d,“,内生水,”,(300ml/d),非显性,：,皮肤,0.5L/d,气道,0.3L/d,基本,2.02.5L/d 2.4L/d,体温升高,1.0,皮肤蒸发,0.3L/d,不同状态下每日失水量（,ml),正常活动,正常体温,正常活动,体温升高,长时大运,动量活动,尿量,1400,1200,500,出汗,100,1400,5000,大便,100,100,100,非显性丧失,700,600,1000,总量,2300,3300,6600,（二）病理状态下体液变化特点,容量异常,失血,送氧能力下降,失液,摄入不足、丢失过量,失血浆,烧伤,水中毒,医源性、肾功能障碍,导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍,病理状态下体液变化特点,分布异常：,细胞内水肿或脱水,组织水肿或脱水,低血容量或容量负荷过重,第,3,间隙,病理状态下体液变化特点,性质异常,代谢性酸中毒,电解质紊乱,血液稀释或浓缩,病理状态下体液变化特点,毛细血管渗漏,炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；,血管内大分子物质漏出到组织；,血管内胶体渗透压下降；,血管内液体随同漏出；,血浆容量减少,组织水肿形成,病理状态下体液变化特点,第三腔隙积液,是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；,炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；,第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失；,大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；,病理状态下体液变化特点,Tissue,Hypoxia,Inflammation,Volume,Perfusion,Micro-,circulation,Multi Organ,Failure,生理盐水,林格氏液,贺斯万汶,明胶,右旋糖酐,晶体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,输液的种类,晶体液,扩充功能性细胞外液,补充电解质,增加肾小球滤过率,价廉,时效短,等张晶体液,平衡液,(,林格氏液,),：,1880,年,Sydney Ringer,首次提出这一概念，因而得名，上世纪,30,年代，,Alexis Hartmann,在,Ringger,氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近,电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近,不引起免疫反应,能增加血容量，补充组织间隙的液体,缺点：,维持时间短，约,30,分钟后血管内外达到平衡,仅,20-30%,存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入,4-5,倍的液体,，增加组织,水肿,，肺水肿和颅内压风险,生理盐水,Na 150mmol/L,Cl 150mmol/L,电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致,高氯性酸中毒,输入后,30,分钟,内达到平衡,1/4,留在血管内，,3/4,在细胞间隙，不进入细胞内,血浆增容率,25%,葡萄糖液,快速达到细胞内外平衡，,1000ml,输入后,700ml,进入细胞内,250ml,进入细胞间隙,50ml,停留在血管中,葡萄糖溶液,没有扩容,作用！,补充水分,补充能量,作为溶媒,高张晶体液,3-10%,，常用,7.5%,生理盐水,优点：,增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约,2,小时,降低脑损伤患者的颅内压,增加心肌收缩力、改善微循环,缺点：,电解质紊乱,适应症：,各种原因的低血容量状态,脑水肿,高危患者,胶体液（分子量,10000,道尔顿）,优点：,扩容效果好，增加血容量,增加心输出量,增加氧转运量,增加营养性血流量,组织水肿少,缺点：,价高,安全性？,1980,New Generation HES,1915,World War,1945,World War,1960,War In Vietnam,明胶,GELATI,右旋糖苷,DEXTRAN,羟乙基淀粉,HES,贺斯,HAES-steril,2000,A Class of Its Own,人工胶体发展简史,常用胶体液组成成分,溶液 成分 分子量 取代级,Na Cl,半衰期 血浆增容率,右旋糖酐 多聚糖,4-7,万,154 154 6-12,小时,20-50%,羟乙基淀粉 淀粉,10-30,万,0.3-0.7,154 154 3-4,小时,80-100%,明胶 多肽,3-5,万,154 154 4-6,小时,20-50%,人血白蛋白 白蛋白,7,万,18,天,18ml/g,右旋糖酐,根据分子量大小分类：,小分子（,MV,10000D,）,低分子,（,MV,20000-40000,）,中分子（,MV,60000-80000,）,扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；,不良反应：,肾损害,抑制凝血,抑制血小板功能,抑制吞噬细胞功能,过敏,羟乙基淀粉,依据分子量分类：,低分子（,MW,100000,）,中分子（,MW100000-300000,）,高分子（,MW,300000,）,依据取代级划分为：,低取代级,SD 0.3-0.5,中取代级,SD 0.5-0.6,高取代级大于,0.7,代谢：,经,-,淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于,50000,的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用,扩容作用与分子量相关,影响代谢的因素：,取代级,C2/C6,不良反应：,羟乙基淀粉分子结构示意图,明胶制剂（,Gelatins,）,是一种蛋白质，由动物,胶原,水解后提取的多肽类物质,药代学特点：,对凝血机制无影响,其电解质含量，,pH,值、胶体渗透压与血浆相似,过敏反应发生率较高,人血白蛋白,成分：,人血类制品,代谢：,经溶酶体蛋白酶水解,药理作用：,增加血浆容量,消除组织水肿,营养？,缺点：,过敏反应,价格高,来源困难,液体种类的选择,不同类型液体的功效,等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；,高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；,胶体液对维持血管内容量具有重要意义,葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态,高渗液与等渗液,高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群,现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实,有适应症的患者可以尝试给药，,7.5%,生理盐水，单次剂量,2-4ml/kg,，每日,2-3,次,平衡液与非平衡液,大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致,平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低,大量补液时，应选择平衡液,液体选择,复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效果更好,液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有特别推荐，需根据具体情况应用,胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常,2,倍时（非肾前性），不建议使用,白蛋白,不适用于有明显毛细血管渗漏综合症,的情况,（四）如何进行液体管理,系统评估,方案制定,全程监测,随时调整,系统评估,评估内容,容量,是否存在容量不足或负荷过重；,循环,泵功能状态，血管张力、微循环状态；,呼吸,氧和状态、肺功能；,血液,血液氧输送能力；,组织灌注,有无灌注不足；,器官功能,有无重要脏器功能障碍,原发病、基础病、及病情评估,评估和监测指标,传统指标,HR,，,BP,，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（,CVP,）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性,现代指标,脉氧，氧输送，组织氧和（,NIRS,），血乳酸，呼末,CO2,需要综合分析，不能根据,单一指标,的变化，得出结论,失血性休克评估,指 标 失血量,(ml),脉搏,(,次,/,分,),90,100 120 1000,收缩压,(mmHg),80 0.3 1000,1000,中心静脉压,(CMH,2,O),1000,以血浆丢失为主的失液量估算,以水盐丢失为主的,失液量估算,失液量,%=1001-Ht,1,(100-Ht,2,)/Ht,2,(100-Ht,1,),Ht,1,与,Ht,2,分别为正常与实测红细胞比积。,失液量,%=1001-(Pr,1,/,Pr,2,),，,Pr,1,与,Pr,2,分别,为正常与实测血清蛋,白浓度。,急性失液的评估,毛细血管渗漏综合症,评估,突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿,特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足,方案制定,原则：,依据评估的结果,确定治疗目标,有针对性的确定液体量、种类、速度、次序,监测,个体化方案,方案制定,液体复苏,快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。,以,恢复组织灌注,为目的，不单纯以,丢失量,作为指标,方案制定,创伤性休克液体复苏,上世纪六七十年代，,Shires,等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的,3,倍，在重症休克时甚至可以达到,8,倍,方案制定,充分复苏,与,限制性复苏,1992,年以来，,Copone,、,Stern,和,Bickell,等经过动物和临床研究观察到，在活动性,出血控制前,积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加,在有活动性出血存在的情况下：（,1,）提升血压会使保护性血管痉挛解除，,扩张血管,，加重出血（,2,）大量补液可因,稀释凝血因子,而使出血加重（,3,）体液复苏使脉压增加，也可机械,破坏已形成的血凝块,，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念,方案制定,限制性液体复苏,限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（,收缩压,90mmHg,，,MAP50-60mmHg,），,直至彻底止血,方案制定,限制性液体复苏的原则,“限制性”和“延迟”都是相对的,组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤,低灌注的时间不超过“治疗时间窗”,方案制定,何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？,出血未控制的失血性休克,非颅脑的创伤,合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏,老年和原有高血压的患者需谨慎,关键是迅速止血和消除病因！,时机,延迟还是及时？,创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持,贯通伤延迟液体复苏的预后较好,钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足,低血容量休克液体复苏,感染性休克早期液体复苏,1,、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。,2,、复苏的,头,6,个小时,要达到以下目标：,CVP,：,8-12mmHg,；,MAP65mmhg,；尿量,0.5ml/kg/hr,；,SvO270%,。,3,、如果,CVP,已经达到,8-12mmHg,而,SvO2,没有达到,70%,，则可以输血使红细胞压积,30%,，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到,20g/kg/min,液体复苏方案制定,目标导向治疗,（,GDT Therapy,）,目的：优化输液量确保,组织灌注,偏振光谱成像,微循环像,器官灌注监测,心、脑、肾、肝、微循环,传统指标,HR,，,BP,，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（,CVP,）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性,现代指标,氧供,、,氧输送，组织氧，碱缺失（,BE,），血乳酸，呼末,CO2,需要综合分析，不能根据,单一指标,的变化，得出结论,感染性休克液体复苏,GDT Therapy,1,、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。,2,、复苏的,头,6,个小时,要达到以下,目标,：,CVP,：,8-12mmHg,；,MAP65mmhg,；尿量,0.5ml/kg/hr,；,SvO270%,。,3,、如果,CVP,已经达到,8-12mmHg,而,SvO2,没有达到,70%,，则可以输血使红细胞压积,30%,，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到,20g/kg/min,目标导向治疗的,方法,（,GDT Therapy,）,监测相关的,容量指标（,CVP,、,PAWP,、,GEDV,、,PPV,、,SVV,）,确立个体化的,目标值,通过液体治疗快速达到,目标,持续的治疗以,维持目标,同时进行,病因治疗,观察治疗,效果,Tabelle 8,Postoperative Komplikationen assoziiert mit einer bermigen perioperativen Flssigkeitsgabe.,Ischemie,Arrhythmia,Myocardial insufficiency,24,120P,Lung-function,121,134P,Edema,3R,Function,11 U,Interstitial fluid,22,129,135T,P,Bowel movement,24,134 P,Anastomotic leakage?,24,89 P,R,Ileus?,91 P,Body weight,5,24 P,(10-20%oder 3-6 lg of pre-op.KG),Wound healing,24 P,ICU-stay,23 R,Hospital stay,83,134P,Mortality,5 P,P:Prospektive,teilweise verblindete,klinische Studie.R:Retrospektive klinische Studie.,T:tierexperimentelle Studie.U:Uebersichtsarbeit.,GIT:Gastro-Intestinal-Trakt.KG:Krpergewicht.,:erhht.:vermindert.,?,:,keine gesicherten Daten.,液体补充并非越多越好,毛细血管渗漏,如何保持液体平衡？,当持续存在的或复发的,低血容量或心动过速或少尿,，关于输注液体是否有益的问题就会再现。,ICU,医师应该评估,输注液体危害性,的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。而对于另外一些病人，危害是显而易见的，,肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿,都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。,Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263,液体平衡,目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡,方法：,普通情况下,35 mL/kg/day,非显性失水,=700 mL/day,体温每增加,1,增加,2-4 ml/kg/day,，每天补液量,=,非显性失水,+,尿量,精确管理需要准确容量监测,容量监测的现状,心脏前负荷：,VEDV(,心室舒张末容积,),容量监测：,TEE(,经食管超声心动图,),，,CT，,核素扫描，,PICCO,临床表现:血压、心率、尿量、皮肤粘膜等,压力监测：漂浮导管(,CVP/PAWP),压力指标,AP,CVP,RAP,RVP,PAP,PAWP,PPV,容量指标,ITBV,EVLW,GEDV,RVEDV,LVEDA,流量指标,CO,CI,SV,SVV,容量监测的现状,压力,容,量，前负荷的量化值是,LVEDV,（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。,判断容量常用的临床容量指标,全心舒张末期容积,(GEDV),胸腔内血管容量(,ITBV),血管外肺水(,EVLW),搏出量变异率(,SVV),关于,CVP,影响,CVP,的因素,血容量,血管容量,肺动脉压,胸腔内压,心脏顺应性,根据,CVP,判断容量状态,低,CVP,低血容量,血管扩张,补液,高,CVP,血管收缩,肺动脉高压,右心功能衰竭如,COPD,胸腔内压升高,补液,?,CVP,不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med,1992;,18:142-147,容量负荷试验,为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法。,应用,有必要改善灌注指标,怀疑存在低血容量时,短时间内快速输液,观察预定指标的反应,如果容量负荷试验证明存在低血容量，增加输液的速度,!,容量负荷试验,输液速度,确定一定时间内的输液量,没有硬性规定,使用输液泵,600 1000 ml/hr,SSC,指南,晶体液,500 1000 ml/30 min,胶体液,300 500 ml/30 min,Vincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34,Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873,容量负荷试验,判断标准,每,10,分钟测定,CVP,CVP,2 mmHg,继续快速补液,CVP 2 5 mmHg,暂停快速补液,等待,10,分钟后再次评估,CVP 5 mmHg,停止快速补液,每,10,分钟测定,PAWP,PAWP 3 mmHg,继续快速补液,PAWP 3 7 mmHg,暂停快速补液,等待,10,分钟后再次评估,PAWP 7 mmHg,停止快速补液,Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.,Anesth Analg,1979;58:124132,容量负荷试验,判断标准,Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.,Anesth Analg,1979;58:124132,0,10,5,2,0,10,7,3,CVP,2,5 rule,PAWP,3,7 rule,被动抬腿实验,PLR,）,被动抬腿实验由于没有过多的副作用而在很多研究中被广泛应用，最大的一个研究是包括,74,个接受机械通气的患者，一些患者有自主呼吸，另一些没有，如果,PLR,使主动脉血流速增加大于,10%,，表明具有扩容潜力，在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则,PPV,大于,12%,表明有扩容潜力，但如果有自主呼吸，,PPV,的特异性只有,46%,。但是由于,PLR,需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。,Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407,Maizel,J,Airapetian,N,Lorne,E,et al Intensive Care Med 2007;,Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X,et al Intensive Care Med 2007,Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,et al.Crit Care 2006;10,R132,3,次热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW*,肺血管通透性指数,PVPI*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,对心肺功能进行评价,两部分参数,PiCCO,PiCCO,前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实,ITBV(,胸腔内血容积,),和,GEDV(,全心舒张末期容积,),不但优于,CVP,及,PAWP,也优于,RVEDV(,右室舒张末期容积,),ITBV,和,GEDV,最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息,经由,GEDV,和,SV,计算得到的全心射血分数,(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能,GEF=4 x SV/GEDV,SVV,和,PPV,预测容量负荷反应,SV,、,SP,和,PP,的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量,(CO),就会增加。,因而,SPV,、,SVV,和,PPV,具有预测心脏对容量负荷反应的能力，反映了循环系统对液体负荷的敏感性,由于,PPV,和,SVV,作为动态监测指标的简单正确及可行性，在危重患者的液体管理中是一种理想的办法。而,超声心动,在心室功能的评价及液体应答方面是对其有益的补充。然而没有哪一个临床参数可以被孤立的评价，每一个数据都应该在临床病人的背景之下被解释，如结合病人的胸片，氧合指数，尿量，肾功能及液体出入量。,Paul E.Marik,MD,FCCM,FCCP.J Intensive Care Med.,2009 Sep-Oct;24(5):329-37,PPV,和,SVV,全心舒张末期血容量（,GEDV,）,巨大主动脉瘤会造成数值偏高,左向右分流时，无法进行测量,数值偏大，当血管内容量严重不足时,血管外肺水（,EVLW,）,巨大肺栓塞的时候，数据偏大,左向右分流时，无法进行测量,每博量变异（,SVV,）,只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少,6-8ml/kg),，并且没有心率失常,脉搏轮廓分析所得参数,当病人使用,IABP,时皆不可测得,严重心率不齐,哪些情况会造成,PiCCO,参数准确性偏差？,容量监测,总结,目前压力指标反映容量变化有局限性,压力指标需要慎重对待，动态评价,容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态,GEDV,、,SVV,、,ITBV,和,RVEDV,比充盈压能更好地反映前负荷，,CVP,和,PAOP,不能识别容量状态,呼吁更多的研究及监测手段,全程监测,为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应,动态监测,，随时调整补液方案,治疗,再评估,调整治疗,评估,复苏有效的指标,心率：,100-120 bpm,尿量：,儿童,=1.0 ml/kg/hr,成人,=0.5 ml/kg/hr,血乳酸：下降,碱基缺失：改善,压力指标、容量指标变化,血压不是敏感指标！,全程监测,总结,1,、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解,2,、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整,3,、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应,4,、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断,5,、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案,ICU,是临床研究最好的基地，有很多需要动态监测的技术和方法，有更深入的病理生理学层面可以探究。从临床发现问题，提到基础医学水平去研究，再回到临床求证，这是每位医学科技工作者应树立的科学信念。,-,陈德昌,谢谢倾听！,