气管镜检查及介入治疗大全(指南解读／适应症／禁忌症／经典图谱／立体图谱／镜下表现／治疗).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气管镜检查及经气管镜介入治疗大全,指南解读,适应症详解,并发症处理,经典图谱,立体图谱,镜下表现,整理人：畅享呼吸,电子支气管镜检查,是呼吸系统疾病重要的诊治手段之一，它对于气管,支气管病变、肺部占位，尤其是肺门占位、肺结核、肺不张、肺感染、气管,支气管内异物等疾病诊断及治疗具有十分重要的价值。,第一章节：,诊断性可弯曲支气管镜应用指南,解读,可弯曲支气管镜,(,包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜,),检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。,本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级,(,表,1),，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。,证据级别,证据类型,a,来源于随机对照试验的荟萃分析,b,至少有,1,项随机对照试验,a,至少有,1,项虽非随机化但设计完备的对照试验,b,至少有,1,项设计完备的其他实验性研究,来源于设计完备的非实验性的描述性研究，如相似性研究、平行研究、病例对照研究等,来源于专业委员会的报告、意见或权威专家的临床经验,推荐等级,推荐类型,A(a,、,b,水平,),要求文献中至少有,1,项随机对照试验，且总体质量高、有连贯性，并与所推荐内容直接相关,B(a,、,b,、,水平,),要求有严格实施的临床研究，但不一定是随机化临床试验，与所推荐内容有关,C(,水平,),要求证据来源于专业委员会的报告、意见或权威专家的临床经验，但缺乏直接的高质量应用研究,表,1,证据级别及推荐等级,一、支气管镜检查的适应症与禁忌症,适应证,(1),不明原因的慢性咳嗽。,支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。,不明原因的咯血或痰中带血。,尤其是,40,岁以上的患者，持续,1,周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。,适应证,(2),不明原因的局限性哮鸣音。,支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。,痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。,适应证,(3),X,线胸片和,(,或,)CT,检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和,(,或,),纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。,肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。,适应证,(4),胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。,肺或支气管感染性疾病,(,包括免疫抑制患者支气管肺部感染,),的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗,(BAL),获取标本进行培养等。,适应证,(5),机械通气时的气道管理。,疑有气管、支气管瘘的确诊。,禁忌证,(1),支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。,禁忌证,(2),活动性大咯血。,若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。,严重的高血压及心律失常,。,新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。,严重心、肺功能障碍。,禁忌证,(3),不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。,严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。,疑有主动脉瘤。,多发性肺大疱。,全身情况极度衰竭。,二、支气管镜检查的术前准备及特殊患者的注意事项,(,一,),患者的告知及知情同意,将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。,B,所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。,C,检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。,C,(,二,),术前准备,检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。,C,每位患者必须拍摄,X,线正和,(,或,),侧位胸片,必要时行胸部,CT,检查，以确定病变部位。,C,支气管镜检查前,4h,开始禁食，检查前,2h,开始禁饮水。,需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。,C,阿托品在检查前无需常规应用。,B,对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。,C,(,三,),特殊患者的处理,对疑有慢性阻塞性肺疾病,(COPD),的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降,FEV,1,40%,预计值和,(,或,)SaO,2,14 cmH,2,O(1 cmH,2,0=0.098,kPa),、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；,(2),颅内压高；,(3)PT,的,INR1.5,；,(4),血小板,20X10,9,/L,(5),气管套管直径,7.5mm,。,C,五、术后处理,部分患者,(,特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者,),在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。,B,一般应在,2h,后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。,C,对于行,TBLB,的患者，应在活检,1 h,后进行胸部影像学检查，以排除气胸。,B),应通过口头及书面形式告知已行,TBLB,的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。,C,对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在,24h,内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。,C,使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行,TBLB,的高危患者，当日应有人在家中陪夜。,C,部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。,B,六、支气管镜的清洗和消毒,检查开始前、所有检查完成后及,2,位受检者之间，都应对支气管镜进行清洗和消毒。,B,支气管镜的清洗和消毒应由受过训练的专业人员在专用房间内进行。,C,如果是使用现配的消毒剂或消毒剂需要反复使用多日，必须常规检测消毒剂的浓度。,C,清洁过程的第一步也是最重要的一步，应用洗涤剂彻底清洗支气管镜。,B,每次使用后要更换清洗剂，清洁毛刷要使用一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平的清洁处理。,C,戊二醛对分枝杆菌起效较慢，过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则起效较快,(5min),，且较戊二醛的刺激性小，但较容易损伤支气管镜和清洗用具，稳定性也较差，且价格较贵。,B,采用,2%,戊二醛进行手工或自动消毒时，支气管镜的浸泡时间不得少于,20min,。,B,对于已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者及有呼吸系统症状的人类免疫缺陷病毒,(HIV),阳性者，在检查完成后，支气管镜的浸泡时间应延长至,60min,。,B,一些在水中生长的分枝杆菌,(,如龟分枝杆菌,),对戊二醛耐受性极强，必须使用可释放氯的消毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。,B,对乙型肝炎、,H,阳性以及怀疑结核的患者，应安排在每次检查的最后进行检查。,C,为最大限度减少工作人员与消毒剂及消毒剂挥发气体的接触，推荐使用自动清洗消毒机对支气管镜进行清洗和消毒。,B,自动清洗消毒机必须设有消毒槽、浸洗盘和各种液体通道，并常规对自动洗镜机及其配件进行检测和消毒。,B,最后冲洗支气管镜时，必须使用灭菌水或无菌水，也可以用过滤水,(,使用,0.2,m,过滤器过滤,),。,B,若冲洗用水的质量难以保证时，应采用,70%,的乙醇擦洗支气管镜的外表面，并冲洗管腔，这样可以杀灭包括分枝杆菌在内的非芽胞菌，且乙醇挥发后管腔会迅速干燥。在每次检查完毕及支气管镜存放前，也推荐使用这种方法。,B,对于热稳定的部件或配件,(,如活检钳,),需用机械清洗装置,(,如超声清洗机,),进行清洗，然后进行高压灭菌或其他灭菌处理。,C,所有冲洗用水通道,(,水槽、过滤器及管道,),的设计都应方便常规清洗和消毒。,B,支气管镜室应建立内镜清洗消毒登记制度，登记内容应当包括患者姓名、使用内镜及其他重复使用的器械编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。,C,储存支气管镜前须在专门的地点进行干燥，最好要有空气干燥设备。,C,支气管镜必须悬挂储存，并且要保持环境干燥。,C,建立工作人员培训制度，当引进新型号的支气管镜或处理设备时，一定要准备相应的技术说明书。,C,对处理过程中的每个环节要分别进行常规微生物学检测，以便一旦发生感染暴发可找到相关环节。当怀疑有污染时，培养范围必须包括支气管镜及其器械、自来水及清洗、消毒处理设备。,C,当怀疑有感染或假性感染发生时，要向感染监控机构、支气管镜生产商、疾病预防和控制中心及卫生行政部门通报情况。,C,七、医务人员的防护,所有医务人员应接种乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当的时候检测机体的免疫状态，并行结核菌素纯蛋白衍生物试验。,B,在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具,(,包括隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套,),。,C,对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。,C,医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。,B,针状活检钳等锐利附件的清洗应格外小心，以防止医务人员被刺伤。,C,工作中可能与醛类物质接触的所有医务人员均应在参加工作前进行体检；参加工作后，职业保健部门应定期检查其肺功能，了解其有无不适主诉。,C,为了尽可能避免医务人员与消毒剂接触，支气管镜最好在装有自动通风系统的专用房间内消毒，有条件者在烟尘柜中进行更好。,C,在清洗和消毒器械过程中，医务人员应穿戴防护用具,靛质手套,(nitrile gloves),、能保护双眼及呼吸道的口罩及塑料隔离衣，以免受到溅出的污水、雾化液和蒸气的侵害。,C,使用一次性附件,(,尤其是注射针,),可以减少医务人员在清洁器械过程中被感染的危险。,C,为了避免医务人员与消毒剂接触，应尽可能使用高压蒸汽灭菌器械或一次性器械。,C,从事支气管镜操作的专业人员，应该接受有关患者护理、感染控制、器械清洁,(,包括醛类物质的安全使用及在器械清洁过程中可能危害健康的因素,),等知识的培训。,C,支气管镜检查的适应症,详解,1,、明确肺部肿块的性质,目前影像学诊断对肺部肿块的大小、部位能做出肯定诊断，但对肿块性质诊断较为困难，应用纤维支气管镜检查，结合活检和刷片检查技术，可使肺部肿块性质诊断阳性率显著提高。,中央型肺癌,右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒,S,状改变,毛刺 分叶征,2,、顽固性咳嗽,咳嗽一般为吸烟及支气管炎、肺结核、支气管内膜结核、肺炎、异物、肺部肿物等疾病所致，如果发生了难以解释的咳嗽加重征象和对治疗欠佳的咳嗽，宜作纤支镜检查以明确病因。,40,岁以上，有长期吸烟史、刺激性干咳,3,、寻找可疑和阳性痰细胞的起源,痰细胞学检查发现肿瘤细胞，而影像学检查无异常发现，这类病人在临床上称之为隐匿性肺肿瘤，通过纤维支气管镜检查，观察支气管内的微妙异常征象，结合活检和刷检技术，能使患者早期确诊，早期治疗。,4,、不明原因的喘鸣,一般慢性支气管炎、支气管哮喘均可发生喘鸣，出现在呼气相，如病人无类似的病史，且出现吸气相喘鸣，此种情况多提示气管、大的支气管局部性狭窄，原因可能是气管或支气管肿瘤、结核、异物、炎症、痉挛等，应尽早行纤支镜检查以确诊。,5,、原因不明的咯血及痰中带血,咯血常见的病因有支气管扩张、肺肿瘤、支气管内膜结核、肺结核、支气管炎、肺脓肿、肉芽肿、外伤、肺血管异常等，行纤支镜检查可查明,出血,原因及部位，还可经纤支镜吸出血块，局部注入止血药止血，必要时可于镜下作局部填塞治疗。,6,、肺不张,肺不张病因为肿瘤、炎症、异物等阻塞支气管致相应的肺组织萎缩，所以一旦发生肺不张，应尽早行纤支镜检查以探明原因，对炎症、异物、痰栓、血块等所致之肺不张，经纤支镜治疗大部分人可复张。,7,、清除气管、支气管分泌物,支气管扩张及肺脓肿病人，部分危重，年老体弱病人，咳嗽咯痰能力差，常致痰液阻塞气道引起通气功能障碍，并继发肺部感染或加重肺部感染，纤支镜可清除气道分泌物，并能取痰做细菌培养，局部注射抗生素进行治疗。,8,、取异物,气管、支气管异物好发于儿童，也常见于老年人，经纤支镜取异物可避免硬镜及手术取异物给患者带来的痛苦。,9,、,弥漫性肺部病变,运用纤支镜作肺活检及支气管肺泡灌洗有助于间质性疾病（肺间质纤维化、肺泡炎、结节病等）诊断。,10,、肺泡蛋白沉着症,经纤支镜肺活检可以确诊此病，同时，用纤支镜进行冲洗除去肺泡内磷脂类物质，改善肺泡的换气功能。,11,、对可疑肺结核的诊断,对,X,线胸片显示不典型阴影而病人无痰或反复查痰均未找到抗酸杆菌情况下，也用纤支镜进行支气管肺泡灌洗和刷片来诊断，此外，纤支镜检查可诊断出支气管内膜结核。,12,不明原因的胸腔积液,发生原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹时,13,、术前常规检查,协助肺肿瘤术前分期及决定切除范围，纤支镜检查了解支气管内的病变情况，特别要确定病变边缘距隆凸的最近距离，决定支气管和肺切除的范围。,14,、,肺肿瘤治疗中及治疗后随诊,应用纤支镜检查对肺肿瘤手术和放化疗患者进行随诊，可了解治疗效果及治疗后有无复发。,15,、,其它,经纤支镜行气管内支架置入术，纤支镜下应用激光、高频电灼、冷冻等治疗气管内阻塞性疾病，纤支镜下行肺肿瘤腔内放疗、化疗。代替胸腔镜做胸腔检查，选择性支气管碘油造影术等。,纤维支气管镜检查的禁忌症,1,、一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者。,2,、有精神不正常，不能配合检查。,3,、有慢性心血管疾病，如不稳定性,心绞痛,、心肌梗塞、严重,心律失常,、严重,心功能不全,、,高血压,病、检查前血压仍高于,160/100mmhg,、主动脉瘤，有破裂危险等。,4,、有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，若需要检查时，可在供氧和机械通气下进行。,5,、麻醉药物过敏，不能用其它药物代替者。,6,、有严重出血倾向及凝血机制障碍者。,7,、呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行。,纤支镜的检查方法,病人准备,术前禁食水,6,8,小时；向患者本人及家属告知行纤维支气管镜检查的必要性及风险并签署知情同意书。,术前准备,完善相关检查：心电、凝血功能、乙丙肝、梅毒、艾滋,签手术知情同意书,术前用药（予,2%,的利多卡因,4ml,喷雾吸入,15-20,分钟麻醉咽喉部）。,2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部,纤支镜的插入途径,经鼻腔插入,经口腔插入,洗手、戴手套，帽子，检查器械经鼻，会厌，进入声门，动作要轻柔,术后事项,告知病患三小时以后进食、水。,行肺活检者应注意观察有无咯血和气胸。,发热者，给抗菌素治疗。,支气管镜,图 谱,参考资料,1,、李强等编著,呼吸内镜学,2,、,Broncho,软件,3,、,Olympus,支气管镜图,4,、其他网络资源,支气管镜检查与治疗的应用解剖学基础,一、可曲支气管镜的插入径路,1.,经鼻插入,下鼻道,中鼻道,2.,经口插入,1.,经鼻插入：,（,1,）下鼻道经路,（,2,）中鼻道经路,注意：黎氏动脉丛,2.,经口插入,鼻咽,口咽,喉咽,二、喉的解剖结构,环甲膜：穿刺麻醉,喉的内部结构,三、气管、支气管及其分支,包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。,分为,24,级,常规支气管镜可窥及,0,5,级支气管,超细支气管镜可窥及,7,级支气管,（一）气管,为扁园形的中空管道，由开口向后的“,C,”形透明软骨环为支架，软骨环具有弹性，从而维持管腔的通畅。,根据中国人的体质调查资料，气管软骨环的数目在,12,19,环之间，其中以,14,17,环居多。临床上气管切开多在,2,3,或,3,5,气管软骨环处沿正中切开。,C,型软骨环缺口朝后，缺口部由结缔组织及平滑肌与软骨环连接，称为气管膜部。平滑肌控制气管管径的舒缩。,气管的横径，成年男性平均为,2.01cm,；女性平均为,1.79cm,。,（二）支气管及其分支,右主支气管,粗、短、陡直,长度,1.9 2.1cm,夹角,25,30,左主支气管,细长、水平,长度,4.5 4.8cm,夹角,45,50,检查体位：仰卧位,图像方向：以握持镜子的正前方为镜下前胸方向,前方,镜下图像前后左右,支气管镜可调节方向的键只有上下按钮，因此操作过程中操作者需通过改变自身站立体位或者转动手腕，从而达到前后左右调节方向的目的。,当操作者旋转镜头后，镜下所见图像的上下左右位置与患者自身的解剖位置并不一致，为了与解剖对应建立三维立体印象，我试图以患者解剖位置前方为镜下图像前方做标识。,左 肺,右 肺,常规检查顺序：,咽喉壁,声门,气管、隆突,右主支气管,右上叶尖段、后端、前段,右中间段支气管,右中叶外侧段、内侧段,右下叶背段,右下叶内、前、外、后基底段,左主支气管,左上叶尖后段、前段,左上叶上舌段、下舌段,左下叶背段,左下叶前、外、后基底段,右上叶支气管,尖段（,RB1,）,后段（,RB2,）,前段（,RB3,）,上支,尖后段（,LB1+2,）,前段（,LB3,）,舌支,上舌段（,LB4,）,下舌段（,LB5,）,左上叶支气管,右中叶支气管,外侧段（,RB4,）,内侧段（,RB5,）,右下叶支气管,背段（,RB6,）,内基底段（,RB7,）,前基底段（,RB8,）,外基底段（,RB9,）,后基底段（,RB10,）,左下叶支气管,背段（,LB6,）,前基底段（,LB8,）,外基底段（,LB9,）,后基底段（,LB10,）,个人观点,右侧支气管亚段命名顺序规律：从上向下，逆时针方向,左侧支气管亚段命名顺序规律：从上向下，顺时针方向,右上叶支气管,尖段（,RB1,）,后段（,RB2,）,前段（,RB3,）,右中叶支气管,外侧段（,RB4,）,内侧段（,RB5,）,右下叶支气管,背段（,RB6,）,内基底段（,RB7,）,前基底段（,RB8,）,外基底段（,RB9,）,后基底段（,RB10,）,B1a:,尖支；,B1b:,前支,B2a:,后支；,B2b:,水平支,B3a:,外侧支；,B3b:,内侧支,B4a:,外侧支；,B4b:,内侧支,B5a:,外侧支；,B5b:,内侧支,B6a:,上支,B6b:,外侧支,B6c:,内侧支,B7a:,前支,B7b:,后支,B9a:,外侧支,B9b:,基底支,B8a:,外侧支,B8b:,基底支,B10a:,后侧支,B10b:,外侧支,B10c:,内侧支,从上向下，逆时针方向,上支,尖后段（,LB1+2,）,前段（,LB3,）,舌支,上舌段（,LB4,）,下舌段（,LB5,）,左上叶支气管,左下叶支气管,背段（,LB6,）,前基底段（,LB8,）,外基底段（,LB9,）,后基底段（,LB10,）,B1/2a:,尖支,;B1/2b:,后支,;B1/2c:,水平支,B3a:,外侧支,;B3b:,内侧支,;,B3c:,上支,B4a:,外侧支,;B4b:,前支,B6a:,上支,;B6b:,外侧支,;,B6c:,内侧支,B8a:,外侧支,;B8b:,基底支,B9a:,外侧支,;B9b:,基底支,B10a:,后支,;B10b:,外侧支,;,B10c:,内侧支,B5a:,外侧支,;B5b:,内侧支,从上向下，顺时针方向,内侧基底段支气管,内前基底段,后基底段支气管,外侧基底段,外侧基底段支气管,后基底段,尖段支气管,尖后段支气管,后段支气管,前段支气管,前段支气管,外侧段支气管,内侧段支气管,上舌段支气管,下舌段支气管,背段,背段,注意有的文献资料认为左下叶没有,B7,，而有的认为,B7+8,组合在一处,右上叶,左上叶上支,左下叶,左上叶舌支,右下叶,右中叶,背,背,背,左上叶上支,左下叶,左上叶舌支,背,右上叶,右下叶,右中叶,平均长度,平均直径,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,尖段（,RB1,）,后段（,RB2,）,前段,（,RB3,）,支气管镜手柄前胸方,右上叶支气管,前支,(RB1b),尖支（,RB1a,）,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,右上叶尖段,后支（,RB2a,）,水平支（,RB2b,）,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,内侧支（,RB3b,）,外侧支（,RB3a,）,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,中叶支气管（,RB4-5,）,基底段（,RB7-10,）,背段（,RB6,）,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,内侧段外侧支（,RB5a,）,支气管镜手柄前胸方,内侧段内侧支（,RB5b,）,外侧段内侧支（,RB4b,）,外侧段外侧支（,RB4a,）,支气管镜手柄前胸方,内侧支（,RB6c,）,支气管镜手柄前胸方,上支（,RB6a,）,外侧支（,RB6b,）,支气管镜手柄前胸方,内基底段前支,(RB7a),前基底段,(RB8),外基底段,(RB9),后基底段,(RB10),支气管镜手柄前胸方,内基底段后支,(RB7b),外侧支,(RB8a),基底支,(RB8b),支气管镜手柄前方,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,外侧支,(RB9a),基底支,(RB9b),支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前方,外侧支,(RB10b),后支,(RB10a),内侧支,(RB10c,）,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,背段（,LB6,）,基底段,(LB8-10,）,舌支,(LB4-5),固有支,(LB1+2-3),支气管镜手柄前胸方,前段,(LB3),上舌段,(LB4),支气管镜手柄前胸方,尖后段,(LB1+2),下舌段,(LB5),尖支,(LB1+2a),水平支,(LB1+2c),后支,(LB1+2b),前段,(LB3),支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,上支,(LB3c),外侧支,(LB3a),内侧支,(LB3b),尖后段,LB1+2c,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,下舌段,(LB5),上舌段,前支,(LB4b),支气管镜手柄前胸方,上舌段,外侧支,(LB4a),支气管镜手柄前胸方,LB6,LB10,LB8,LB9,支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,上支,(LB6a),内侧支,(LB6c),外侧支,(LB6b),支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,外基底段,(LB9),前基底段外侧支,(LB8a),基底支,(LB8b),LB10a,后基底段,(LB10),支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,外侧支,(LB8a),基底支,(LB8b),支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,外侧支,(LB9a),基底支,(LB9b),支气管镜手柄前胸方,支气管镜手柄前胸方,内侧支,(LB10c),外侧支,(LB10b),后分支,(LB10a),支气管镜手柄前胸方,下面章节为最经典的气管镜图谱,电子支气管镜,电子支气管镜主机,电子支气管镜的临床应用,-,诊断应,用,一、中央型肺癌的诊断,二、周围型肺癌的诊断,三、气道内结核病的诊断,四、气道狭窄的诊断,五、咯血的诊断,六、经支气管针吸活检术,七、肺不张的诊断,一、冷冻治疗,二、,球囊扩张技术,三、,氩气刀,四、气管内支架置入术,五、,气道内疾病的综合治疗,电子支气管镜的临床应用,-,治疗应,用,支气管镜操作方法,支气管分支命名,右肺,左肺,上叶,B1,尖段,上叶,上叶分支,B1+2,尖后段,B2,后段,B3,前段,B3,前段,中叶,B4,外段,舌叶,B4,上舌段,B5,内段,B5,下舌段,下叶,B6,背段,下叶,B6,背段,B7,内基底段,B8,前基底段,B8,前基底段,B9,外基底段,B9,外基底段,B10,后基底段,B10,后基底段,Group 1 Exercises,Step 1:nose to larynx,The scope is advanced from the nose to the larynx.,This step includes local anesthesia,Step 2:larynx to subglottis,From the larynx the trachea is entered to the subglottic area.,If from the head:,once the vocal cords are passed the scope is slightly flexed downwards.,If from the front:,once the vocal cords are passed the scope is slightly flexed upwards.,Step 3:Follow the curve to the carina,The Trachea is not a,“,straight pipe,”,;,It deviates posteriorly and slightly to the right when approaching the main carina.,Step 4a:Carina to left main bronchus,From the neutral position the LMB is entered just by twisting the wrist to the left and advancing for 1-2 cm.,Step 4b:Carina to right main bronchus,From the neutral position the RMB is entered just by twisting the wrist to the right and advancing the scope for 1-2 cm,From the neutral position the left and right main bronchi are entered alternatively just by twisting the wrist and advancing the scope for few cm.,Step 4c:Left-right-neutral,Step 5a:Down-up-left main bronchus,The scope is slowly advanced the pulled back up the LMB while always keeping it in the middle of the airway lumen.,Step 5b:Down-up right main bronchus,The scope is slowly advanced down the RMB to RLL and pulled back upwards while always keeping it in the middle of the airway lumen.,Group 2 Exercises,Step 6a:Left main to left upper lobe bronchus,From the LMB the scope is advanced to the entrance of the LUL bronchus.,Step 6b:Left main to left lower lobe bronchus,The scope is advanced down the LMB to the entrance of the LLL bronchus.,Step 6c:Right main to right upper lobe bronchus,The scope is advanced down the RMB then with the wrist twisted 60 degrees from midline the scope is flexed up to the entrance of RUL.,Step 6d:Right main to bronchus intermedius,From the carina advance the scope down the RMB to the distal bronchus intermedius and visualize the entrance to RB456 and the basal pyramid.,Step 6e:Right main to right lower lobe bronchus,Advance the scope from the carina to the entrance of the RLL while always keeping it in the midline.,Group 3 Exercises,Step 7a:Left upper lobe uno dos,From the carina,the scope is advanced to LUL entrance;there,just by thumb movement,the lingula and upper division bronchus are visualized.,Step 7b:Left before five six(LB 456),From the LMB,the lingula is entered,then the scope is pulled back into the distal LMB and the scope is advanced into the superior segment of the LLL.,!Wrist movements are,“,in the mirror,”,Step 7c:Left B6-8,9,10,With the scope at the LLL bronchus entrance,the superior segment is entered,then alternately,the antero,lateral and postero-basal segments of the LLL are entered.,Step 7d:Right upper lobe uno-dos-tres,From the RMB the scope is advanced and flexed up into the RUL bronchus where just by wrist and thumb movements the three segments are visualized;then the scope is withdrawn to the main carina.,Step 7e:Right before five six(RB 4,5,6),From the distal bronchus intermedius,the RML and superior segment are entered alternatively;,!Wrist movements are,“,in the mirror,”,.,Step 7f:Right medial basal(RB7)(d”Artagnan),From the distal bronchus intermedius the scope is advanced and the medio-basal segment is entered.,Step 8a:Left lower lobe basal pyramid,From the entrance of the LLL bronchus go in and out of the 3 basal segments,then withdraw the scope to the carina.,Step 8b:Right lower lobe basal pyramid(DArtagnan and the three musketeers),From the carina advance the scope to the RLL bronchus entrance and then enter the medial-basal segment,pull back and then examine the other three segments of the basal pyramid.,38,岁女性，咳嗽、咳黄痰伴发热,3,天,（右肺中间支气管活检）镜下主要见干酪样坏死物，可见少许炎细胞及类上皮细胞，结合特染结果诊断为结核。,特染：抗酸染色阳性。,TBNA,的概念,T,rans,B,ronchoscopic,N,eedle,A,spiration,经支气管镜针吸引活检术,是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针通过气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气管壁对气管、支气管腔外病变进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行细胞学或病理学检查的一种新技术,。,TBNA,理解容易，操作有技巧，需过几个关口。,259,第一关：阅读胸部,CT,片，明确病灶部位。,260,第二关：参照,CT,，进行,TBNA,穿刺点定位,第一层面：隆突层面,前隆突淋巴结,后隆突淋巴结,右气管旁淋巴结,左气管旁淋巴结,右主支气管淋巴结,左主支气管淋巴结,第二层面：右主支气管层面,右上肺门淋巴结,隆突下淋巴结,第三层面：中间支气管层面,右下肺门淋巴结,隆突远端淋巴结,第四层面：左主支气管层面,左肺门淋巴结,261,Station 1,Anterior Carina,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,定位,：,左右主支气交汇点的前上方。,穿刺,：,气管下端第,1-2,气管环间，,12,点。,（气管环从隆突向声门处数）,262,第三关：穿刺针透过定位点管壁,263,单人操作,助手配合,进针,264,各种穿刺法,265,第四关：获得穿刺物（标本）并固定,266,涂片固定：,267,小细胞癌,268,鳞癌,269,腺癌,270,TBNA,技术的意义,广泛运用于肺内占位性疾病的诊断，对于在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，在气管周围、隆突下及肺门区淋巴结针吸活检，可用于纵隔和或者肺门区域的肿瘤（定性检查）诊断和分期，尤其早期肿瘤有很大的意义；,可用于支气管粘膜下病变、外周淋巴结肿块淋巴瘤及良性肿瘤的诊断；,TBNA,盲穿,精确率低,最佳的解决办法是,EBUS-TBNA,！,期待一个即可减少创伤、又有高精确率的方法!,超声支气管内镜,（,EBUS,）,引导下的,经支气管针吸引活检,（,TBNA,）,EBUS-TBNA,在清晰查看到针头与血管的位置的状态下，使用支气管镜取样淋巴结组织,EBUS-TBNA,的设备：,超声光纤电子支气管镜,穿刺吸引针,NA-201SX-4022,多普勒功能显示血管的分布状况：,血 管,易确认血管的分布,73,岁女性 憋喘,10,天,。,（淋巴结穿刺活检）倾向转移性低分化癌,66,岁男性，咯血,6,天。,支气管镜在呼吸疾病治疗中的应用,女性，,56,岁，反复咳嗽、咳痰伴发热,3,个月,支气管镜,治疗前后,异物,治疗前 治疗后,气管镜下冷冻治疗,目前最常使用一氧化二氮作为冷冻剂，使探头温度达,-80,，组织温度达,-30,，既达到冷冻的目的，又不会对组织影响太大。正常组织细胞或恶性肿瘤细胞在,-20,下持续,1,分钟以上，即可引起细胞坏死。在冷冻作用下使冷冻区血管痉挛，微血栓形成，血流速度减慢。,气管镜下冷冻治疗,对于不能手术治疗的支气管肿瘤是一种姑息治疗，当肺癌在支气管腔生长，严重阻塞气道可考虑冷冻治疗。,对于气管、支气管内良性病变，如良性肿瘤、炎症、手术后瘢痕狭窄、肉芽肿性病变，经冷冻治疗可